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LES INFECTIONS URINAIRES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

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Février 2007
Texte com­plet : http://afssaps.sante.fr (pdf) – Copie locale : [Lire] (pdf)

L’infection uri­naire (IU) est une des infec­tions bac­té­riennes les plus fré­quentes en pédia­trie. Elle est sou­vent asso­ciée à une ano­ma­lie fonc­tion­nelle ou ana­to­mique des voies uri­naires dont la plus fré­quente est le reflux vési­co-uré­té­ro-rénal. Son risque essen­tiel est la sur­ve­nue de cica­trices rénales pou­vant conduire à long terme à l’hypertension arté­rielle et à la réduc­tion néphronique.

 

MAJ 2014
Prise en charge des infec­tions uri­naires de l’enfant
Recom­man­da­tions du Groupe de Patho­lo­gie Infec­tieuse Pédia­trique (GPIP) de la Socié­té Fran­çaise de Pédia­trie & de la Socié­té de Patho­lo­gie Infec­tieuse de Langue Fran­çaise (SPILF)
[Extrait trai­te­ment] et [Texte com­plet]

Les signes et symp­tômes des IU sont sou­vent non spé­ci­fiques, en par­ti­cu­lier chez le nou­veau-né et le nour­ris­son, et le diag­nos­tic doit être sys­té­ma­ti­que­ment évo­qué devant toute fièvre sans foyer infec­tieux patent. Le diag­nos­tic repose sur l’examen cyto­bac­té­rio­lo­gique des urines qui impose des condi­tions rigou­reuses de pré­lè­ve­ment, de conser­va­tion et de réa­li­sa­tion. Les ban­de­lettes réac­tives recher­chant la pré­sence de leu­co­cytes et de nitrites dans l’urine, occupent, en dehors de la période néo-natale, une place impor­tante dans le dépis­tage des infec­tions urinaires.

L’antibiorésistance crois­sante des bac­té­ries impli­quées dans les IU limite le choix des antibiotiques.

BACTERIOLOGIE DES INFECTIONS URINAIRES

La flore diges­tive nor­male est habi­tuel­le­ment le réser­voir des bac­té­ries retrou­vées dans les IU. La viru­lence bac­té­rienne est un fac­teur impor­tant car cer­taines souches de E. coli pos­sèdent des fac­teurs spé­ci­fiques de viru­lence, leur confé­rant en par­ti­cu­lier une capa­ci­té d’adhésion uro­thé­liale. E. coli vient lar­ge­ment en tête des bac­té­ries impli­quées dans les IU (60 à 90% des cas selon les séries), puis viennent Pro­teus mira­bi­lis, les enté­ro­coques et Kleb­siel­la spp.1

Le niveau de résis­tance de E. coli aux anti­bio­tiques est par­ti­cu­liè­re­ment éle­vé chez l’enfant en France (Grade A) :

  • La moi­tié des souches sont résis­tantes aux péni­cil­lines A, essen­tiel­le­ment par pro­duc­tion de bêta­lac­ta­mases et l’acide cla­vu­la­nique ne res­taure que très par­tiel­le­ment l’activité de l’amoxicilline ;
  • Le pour­cen­tage de souches résis­tantes au cotri­moxa­zole avoi­sine 20% et peut être plus éle­vé en cas d’antibioprophylaxie préalable ;
  • La résis­tance aux cépha­lo­spo­rines de troi­sième géné­ra­tion (C3G) injec­tables, cef­triaxone ou céfo­taxime, reste limi­tée (< 2%) ;
  • La sen­si­bi­li­té au céfixime est géné­ra­le­ment extra­po­lée de celle des C3G injec­tables. En fait, cer­taines études montrent une sen­si­bi­li­té moindre du céfixime par rap­port à ces der­nières. Ceci doit conduire à tes­ter sys­té­ma­ti­que­ment cet antibiotique ;
  • Enfin, ces souches res­tent dans la grande majo­ri­té des cas sen­sibles aux ami­no­sides, dont la gentamicine.
  • Les enté­ro­coques sont natu­rel­le­ment résis­tants aux cépha­lo­spo­rines et aux ami­no­sides. La résis­tance natu­relle étant géné­ra­le­ment de bas niveau, l’utilisation des ami­no­sides en asso­cia­tion avec une ami­no­pé­ni­cil­line reste pos­sible en cas d’infection sévère du fait de la synergie.

TRAITEMENTS CURATIFS

Les recom­man­da­tions sur l’antibiothérapie des IU de l’adulte sont appli­cables à l’adolescent pubère.

TRAITEMENT DES CYSTITES AIGUËS (PETITE FILLE A PARTIR DE 3 ANS)

Dans la mesure où il s’agit d’une IU sans gra­vi­té poten­tielle, en l’absence d’uropathie, il n’est pas néces­saire d’utiliser des anti­mi­cro­biens injec­tables, sauf s’ils sont les seuls actifs sur la bac­té­rie impliquée.

Il est recom­man­dé d’utiliser le cotri­moxa­zole (30 mg/kg/j de sul­fa­mé­thoxa­zole et 6 mg/kg/j de tri­mé­tho­prime) (BACTRIM °) en deux prises quo­ti­diennes (contre-indi­qué avant l’âge d’1 mois) ou le céfixime, (OROKEN °) 8 mg/kg/j en deux prises quo­ti­diennes (indi­ca­tion AMM à par­tir de 3 ans), notam­ment en cas de résis­tance, d’intolérance ou de contre-indi­ca­tion au cotri­moxa­zole (Grade B).
Une durée de trai­te­ment de 3 à 5 jours est recom­man­dée chez l’enfant (Accord professionnel).

ANTIBIOTHERAPIE DES PYELONEPHRITES AIGUËS

Les pyé­lo­né­phrites doivent être trai­tées par des anti­bio­tiques se concen­trant bien dans les urines, le sang (du fait du risque de bac­té­rié­mie) et le paren­chyme rénal (pour limi­ter le risque de cica­trices rénales). Le trai­te­ment doit être immé­diat en cas de cer­ti­tude du diag­nos­tic, de syn­drome sep­tique, d’uropathie connue, d’immunodépression, et chez le nour­ris­son de moins de 3 mois.
En dehors de ces situa­tions et en cas de doute, dif­fé­rer de quelques heures le trai­te­ment afin d’établir le diag­nos­tic avec cer­ti­tude n’augmente pas les risques de bac­té­rié­mie et de sur­ve­nue de cicatrices.

En pre­mière inten­tion, avant les résul­tats de l’antibiogramme et du fait de l’évolution des résis­tances bac­té­riennes, seule­ment deux familles d’antibiotiques peuvent être uti­li­sées puisqu’elles res­tent actives sur la majo­ri­té des souches bac­té­riennes : les cépha­lo­spo­rines de troi­sième géné­ra­tion (orales ou paren­té­rales) et les ami­no­sides (Grade A).

  • Les C3G
    La sen­si­bi­li­té moindre du céfixime par rap­port aux C3G injec­tables, l’absence d’indication (AMM) en France dans le trai­te­ment ini­tial des pyé­lo­né­phrites aiguës, ain­si que des para­mètres phar­ma­co­lo­giques d’efficacité moins favo­rables font qu’il ne peut être recom­man­dé actuel­le­ment comme trai­te­ment ini­tial quel que soit l’âge.
    Par­mi les C3G injec­tables, la cef­triaxone (ROCEPHINE °) (pour les patients hos­pi­ta­li­sés et ambu­la­toires) et le céfo­taxime (pour les patients hos­pi­ta­li­sés) doivent être choisis
  • Les ami­no­sides
    Par­mi les ami­no­sides, il faut pri­vi­lé­gier la gen­ta­mi­cine pour son acti­vi­té sur les enté­ro­coques. L’administration des ami­no­sides en dose unique quo­ti­dienne (chez les sujets à fonc­tion rénale nor­male) doit être pri­vi­lé­giée car bien étayée tant en termes d’efficacité, au moins com­pa­rable aux modes d’administration conven­tion­nels en deux ou trois injec­tions, qu’en termes de tolérance.
  • Les asso­cia­tions incluant un aminoside
    Elles sont pro­po­sées dans les pyé­lo­né­phrites sévères ou dans les infec­tions dues à des bac­té­ries de moindre sen­si­bi­li­té, pour une courte durée, du fait de la bac­té­ri­ci­die rapide obte­nue avec les ami­no­sides, de leur dif­fu­sion rénale et de la syner­gie qu’ils pro­curent avec les bêta-lac­ta­mines (Accord pro­fes­sion­nel). De plus, du fait des rac­cour­cis­se­ments des durées de trai­te­ment, les toxi­ci­tés rénale et audi­tive de ces anti­bio­tiques ont été sen­si­ble­ment dimi­nuées. Par­mi les asso­cia­tions pos­sibles, seules celles avec les C3G et l’amoxicilline sont recom­man­dées. L‘association des ami­no­sides au co-amoxi­clav ou aux cépha­lo­spo­rines de pre­mière géné­ra­tion a été lar­ge­ment uti­li­sée mais n’a plus de place aujourd’hui dans la stra­té­gie thérapeutique.

Stra­té­gie thérapeutique
Il est recom­man­dé de pres­crire en pre­mière inten­tion, avant les résul­tats de l’antibiogramme (Grade A) :

  • la cef­triaxone (par voie IV ou IM), pour les patients hos­pi­ta­li­sés ou ambu­la­toires à dose quo­ti­dienne unique de 50 mg/kg, sans dépas­ser la dose adulte de 1 g/j ;
  • ou le céfo­taxime (par voie IV) uni­que­ment chez les patients hos­pi­ta­li­sés, à la dose de 100 mg/kg/j, en 3 ou 4 injec­tions, sans dépas­ser la dose adulte de 4 g/j.

Ces trai­te­ments sont pres­crits pour une durée de 2 à 4 jours, et sont sui­vis d’une anti­bio­thé­ra­pie orale par cotri­moxa­zole à la dose de 30 mg/kg/j de sul­fa­mé­thoxa­zole et 6 mg/kg/j de tri­mé­tho­prime en deux prises quo­ti­diennes (contre-indi­qué avant l’âge d’1 mois), ou céfixime à la dose de 8 mg/kg/j en deux prises quo­ti­diennes (indi­ca­tion AMM à par­tir de 6 mois), en fonc­tion des résul­tats de l’antibiogramme.

  • Les ami­no­sides (gen­ta­mi­cine à la dose de 3 mg/kg/j en injec­tion IV ou IM quo­ti­dienne unique) pour une durée brève de 2–4 jours peuvent éga­le­ment être uti­li­sés comme trai­te­ment d’attaque (Accord professionnel) :
    • en asso­cia­tion aux C3G injec­tables dans les pyé­lo­né­phrites sévères (enfant de moins de 3 mois, uro­pa­thie mal­for­ma­tive connue, syn­drome sep­ti­cé­mique, immunodéprimé) ;
    • en mono­thé­ra­pie dans les pyé­lo­né­phrites notam­ment en cas d’allergie aux bêta-lac­ta­mines chez le sujet à fonc­tion rénale normale ;
    • en asso­cia­tion à l’amoxicilline (100 mg/kg/j en 3–4 injec­tions sans dépas­ser 4 g/j) en cas d’infection à entérocoques.

Ce trai­te­ment d’attaque sera sui­vi d’un trai­te­ment de relais oral (cotri­moxa­zole ou céfixime). La durée totale du trai­te­ment est de 10 à 14 jours (Grade B).

En cas de résis­tance aux autres familles d’antibiotiques, la cipro­floxa­cine peut être envi­sa­gée chez l’enfant pré­pu­bère ; chez l’adolescent pubère les fluo­ro­qui­no­lones peuvent être uti­li­sées de la même manière que chez l’adulte.

ANTIBIOPROPHYLAXIE DANS LES INFECTIONS URINAIRES RECIDIVANTES

Elle a deux objectifs :

  • réduire la fré­quence des épi­sodes d’IU ;
  • pré­ve­nir ou au moins limi­ter les lésions rénales secon­daires aux épi­sodes répé­tés de pyé­lo­né­phrite aiguë.

• Stra­té­gie thé­ra­peu­tique et prise en charge

Les deux anti­bio­tiques pro­po­sés sont le cotri­moxa­zole (hors-AMM) et la nitrofurantoïne4 (Grade C)

Le cotri­moxa­zole (contre-indi­qué avant l’âge d’1 mois) est uti­li­sé à la poso­lo­gie de 1 à 2 mg/kg/j de tri­mé­tho­prime et de 5 à 10 mg/kg/j de sul­fa­mé­thoxa­zole, la nitro­fu­ran­toïne à la poso­lo­gie de 1 à 2 mg/kg/j. ( La nitro­fu­ran­toïne est contre-indi­quée chez l’en­fant de moins de 6 ans en rai­son de sa forme galé­nique (gélule ou comprimé).

Ceux-ci sont pres­crits en une prise quo­ti­dienne, au moment du pic de concen­tra­tion osmo­laire des urines
pour une meilleure effi­ca­ci­té, soit le matin chez les enfants de moins de 2 ans, soit le soir pour les autres. La durée du trai­te­ment pro­phy­lac­tique est de plu­sieurs mois en conti­nu, jusqu’à ce qu’une nou­velle stra­té­gie thé­ra­peu­tique ait mon­tré son intérêt.

Que l’antibioprophylaxie soit pres­crite ou pas, la prise en charge doit s’accompagner :
– d’un meilleur dépis­tage et trai­te­ment des fac­teurs de risque d’’infection ;
– d’une hygiène péri­néale adaptée ;
– d’une vigi­lance accrue pour per­mettre un diag­nos­tic pré­coce des pyé­lo­né­phrites aiguës, afin de main­te­nir une pré­ven­tion opti­male des cica­trices rénales et de leurs conséquences.

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