Antal­gique de palier 2 chez l’enfant

Un risque non négli­geable d’er­reurs médi­ca­men­teuses chez l’enfant,
Par Flo­rence Moulis
[Lien / bip31.fr]

Jus­qu’en 2013, deux médi­ca­ments étaient dis­po­nibles pour le trai­te­ment des dou­leurs modé­rées à sévères de l’en­fant : la codéine (dès l’âge de 1 an) et le tra­ma­dol (dès l’âge de 3 ans). La codéine est un pro-médi­ca­ment, méta­bo­li­sée au niveau hépa­tique par le CYP2D6 en morphine.

Dans la popu­la­tion géné­rale, il existe un poly­mor­phisme géné­tique du CYP2D6 qui expose envi­ron 5 % de la popu­la­tion (méta­bo­li­seurs ultra-rapides) à des effets indé­si­rables graves en rai­son d’une acti­vi­té plus impor­tante de ce cytochrome.

En 2012, un signal amé­ri­cain a mon­tré une aug­men­ta­tion du risque d’ef­fets indé­si­rables graves en post-opé­ra­toire chez des enfants ayant reçu de la codéine (3 dépres­sions res­pi­ra­toires et 10 décès entre 1969 et 2012 dont 3 méta­bo­li­seurs ultra-rapides du CYP2D6 sur 7 tes­tés (New Engl J Med, 2013;368,2155).

En avril 2013, le PRAC euro­péen (Phar­ma­co­vi­gi­lance Risk Assess­ment Com­mi­tee) puis l’ANSM ont alors res­treint l’u­ti­li­sa­tion de la codéine aux enfants de plus de 12 ans et l’ont contre-indi­quée quel que soit l’âge de l’en­fant en post-opé­ra­toire d’une amyg­da­lec­to­mie ou adé­noï­dec­to­mie ain­si que pen­dant l’al­lai­te­ment. [Lire]

Le chlor­hy­drate de tra­ma­dol Topal­gic®, Zal­diar®, Zamu­dol®… est un antal­gique opioïde qui agit à la fois comme ago­niste des récep­teurs µ et comme inhi­bi­teur de la recap­ture de la séro­to­nine et de la noradrénaline.

Le chlor­hy­drate de tra­ma­dol pos­sède une acti­vi­té phar­ma­co­lo­gique propre et est méta­bo­li­sé par le même cyto­chrome que la codéine (CYP2D6) en un méta­bo­lite 2 à 4 fois plus actif : le O‑desméthyltramadol expo­sant les méta­bo­li­seurs ultra-rapides à un risque majo­ré d’ef­fets indésirables.
Le pro­fil d’ef­fets indé­si­rables chez l’en­fant est essen­tiel­le­ment neu­ro­lo­gique (troubles de la conscience, convul­sions), res­pi­ra­toire (dépres­sions res­pi­ra­toires), et gas­tro-intes­ti­nal (nau­sées et vomis­se­ments). Chez l’en­fant, un seul cas de dépres­sion res­pi­ra­toire grave a pour le moment été publié après une prise unique d’une dose de tra­ma­dol chez un méta­bo­li­seur ultra-rapide du CYP2D6 (Pedia­trics, 2015, 135, 753).

Par ailleurs, le sui­vi natio­nal du tra­ma­dol entre 2011 et 2015, réa­li­sé par le CRPV de Tou­louse, met en évi­dence un risque non négli­geable d’er­reurs médi­ca­men­teuses chez l’en­fant, en par­ti­cu­lier en rai­son de l’u­ti­li­sa­tion de la solu­tion buvable en gouttes.

 L’er­reur la plus fré­quente signa­lée est due à l’ad­mi­nis­tra­tion de X gouttes/kg/prise au lieu de X gouttes/prise, soit une dose admi­nis­trée mul­ti­pliée par 10 ou 15 selon le poids de l’enfant.
Ces erreurs sont à l’o­ri­gine de sur­do­sages graves pou­vant mettre en jeu le pro­nos­tic vital.

Au total, le seul antal­gique de palier 2 dis­po­nible chez l’en­fant de 3 à 12 ans est le tra­ma­dol. Il faut gar­der à l’es­prit sa méta­bo­li­sa­tion par le CYP2D6, expo­sant quelques patients méta­bo­li­seurs ultra-rapides à un risque d’ef­fets indé­si­rables graves à doses nor­males d’u­ti­li­sa­tion, dès la pre­mière prise.

Par ailleurs, il faut res­ter vigi­lant lors de la pres­crip­tion et de la déli­vrance de tra­ma­dol en forme buvable à bien pré­ci­ser le nombre de goutte par prise par inter­valle de temps afin de limi­ter tout risque d’erreur.

TRAMADOL DCI (Contra­mal, Topalgic)100 mg/ml, solu­tion buvable

Indi­ca­tions thérapeutiques
Trai­te­ment des dou­leurs modé­rées à intenses.(Antalgique de niveau 2)
Réser­vé à l’en­fant à par­tir de 3 ans et à l’adolescent.

Fiche Mémo HAS Jan­vier 2016 Prise en charge médi­ca­men­teuse de la dou­leur chez l’enfant : alter­na­tives à la codéine [Lire]