Le phi­mo­sis est une patho­lo­gie qui touche par­ti­cu­liè­re­ment le sexe mas­cu­lin à la nais­sance (phi­mo­sis congé­ni­tal dit phy­sio­lo­gique) ou à l’âge adulte. En effet, le gland du pénis est cou­vert et pro­té­gé par un repli mobile de peau appe­lé le pré­puce. Sa rétrac­tion doit être nor­ma­le­ment pos­sible grâce à la crois­sance et aux érec­tions. Tou­te­fois, il peut arri­ver que l’extrémité du pré­puce se rétré­cisse et s’oppose à la rétrac­tion du gland. On parle alors du phi­mo­sis. Selon l’âge auquel il se mani­feste, le phi­mo­sis ne consti­tue pas for­cé­ment un véri­table pro­blème. Cepen­dant, s’il per­siste à cer­tains âges, il peut y avoir des com­pli­ca­tions. Zoom sur les causes, symp­tômes, com­pli­ca­tions et trai­te­ments du phimosis.

Phimosis : présentation

Le phi­mo­sis désigne un étré­cis­se­ment anor­mal (sté­nose) du pré­puce ou ori­fice pré­pu­tial qui empêche la rétrac­tion (déca­lot­tage) com­plète et facile du gland. Concrè­te­ment, le phi­mo­sis est l’impossibilité de reti­rer com­plè­te­ment et dou­ce­ment la peau du pré­puce en arrière du gland.

Cette patho­lo­gie touche la majo­ri­té des nou­veau-nés de sexe mas­cu­lin (96 %) à la nais­sance. En outre, elle dis­pa­raît nor­ma­le­ment dès les pre­mières années de l’enfant (avant l’âge de 5 ans dans la majo­ri­té des cas). En effet, l’évolution embryo­lo­gique du pré­puce se fait entre la 8^e et la 16^e semaine du nou­veau-né. À la nais­sance, le pré­puce est nor­ma­le­ment très étroit et peu souple. Avec la crois­sance et l’arrivée des érec­tions, il s’assouplit pro­gres­si­ve­ment et favo­rise ain­si le déca­lot­tage com­plet et facile du gland.

Par ailleurs, il peut arri­ver que la rétrac­tion du gland ait lieu plus tar­di­ve­ment dans l’enfance, voire la puber­té. Après l’âge de 5 ans, le déca­lot­tage du gland est encore pos­sible dans plus de 80 % des cas. Chez l’adulte, le phi­mo­sis est géné­ra­le­ment une patho­lo­gie exis­tante depuis l’enfance. Il ne touche que peu d’hommes et appa­raît sou­vent de façon spontanée.

On défi­nit réel­le­ment le phi­mo­sis à par­tir de l’âge de 3 ans pour cer­tains, et à par­tir de 6 ans pour d’autres. Dans ce der­nier cas, l’impact n’est que de 8 % même s’il reste encore des adhé­rences minimes du pré­puce sur le gland. À 18 ans, l’incidence est de 1 à 8 % et moins de 1 % à l’âge adulte.

Phimosis : causes

Les causes du phi­mo­sis sont diverses selon l’âge auquel il se mani­feste. En effet, les causes du phi­mo­sis chez les enfants sont dif­fé­rentes de celles des adultes. Le phi­mo­sis consti­tue un phé­no­mène nor­mal et récur­rent chez les enfants mâles. Tel n’est pas le cas chez les adultes.

Les causes du phimosis chez le nourrisson et le très jeune garçon

Dès leur nais­sance, les nour­ris­sons ont le pré­puce ser­ré et long avec un méat sou­vent étroit qui adhère au gland. Le phi­mo­sis est consi­dé­ré dans ce cas comme congé­ni­tal ou phy­sio­lo­gique, car il est déjà pré­sent dès la nais­sance. Dès les pre­mières années de la vie de l’enfant, le pré­puce devient plus souple. Géné­ra­le­ment, le phi­mo­sis congé­ni­tal dis­pa­raît avec l’évolution du pénis et l’apparition des pre­mières érec­tions. Dès lors, le gland se déca­lotte puis se reca­lotte avec douceur.

Les causes du phimosis chez l’adulte

Chez l’adulte, les causes du phi­mo­sis sont diverses. Dans un pre­mier temps, il peut s’agir d’une patho­lo­gie exis­tante depuis l’enfance qui ne s’est mani­fes­tée qu’à l’âge adulte. Dans cer­tains cas, le phi­mo­sis peut être acquis, c’est-à-dire que la patho­lo­gie appa­raît bien que le déca­lot­tage soit anté­rieu­re­ment facile. Ce phé­no­mène est favo­ri­sé par l’épaississement de la peau de l’extrémité du pré­puce à la suite d’un trau­ma­tisme (déca­lot­tage for­cé et répé­té du pré­puce par exemple).

Le phi­mo­sis peut être éga­le­ment induit par des inflam­ma­tions ou des infec­tions récur­rentes. Plu­sieurs affec­tions peuvent être à l’origine du phi­mo­sis dans ce cas pré­cis. Concrè­te­ment, le phi­mo­sis peut résul­ter d’une bala­nite, d’une bala­no­pos­thite ou encore des infec­tions sexuel­le­ment trans­mis­sibles (la chla­my­diose, la syphi­lis, la gonor­rhée, l’herpès congé­ni­tal, etc.).

La balanite

Inflam­ma­tion de la tête du pénis, la bala­nite se ren­contre géné­ra­le­ment chez les mâles non cir­con­cis. Elle peut être cau­sée par une mala­die de la peau (eczé­ma, pso­ria­sis, lichen, etc.), une infec­tion ou un manque d’hygiène. La bala­nite peut être aiguë ou chro­nique comme c’est le cas chez les hommes dia­bé­tiques, por­teurs de lichen ou de condy­lomes. Cette affec­tion peut pro­vo­quer des symp­tômes comme un pré­puce ser­ré, une mic­tion dou­lou­reuse, un écou­le­ment épais, etc.

La balanoposthite

Inflam­ma­tion du pré­puce et de la muqueuse du gland, la bala­no­pos­thite peut être cau­sée par des affec­tions de la peau infec­tieuses ou non, ou par les tumeurs (mala­die de Bowen, éry­thro­pla­sie de Quey­rat, etc.). Plu­sieurs types d’infections peuvent pro­vo­quer la balanoposthite.

• La can­di­dose, une infec­tion due aux levures comme Candida.
• L’affection pro­ve­nant du bacille de Ducrey (géné­ra­le­ment contrac­té pen­dant le rap­port sexuel).
• La syphi­lis.
• Une infec­tion bac­té­rienne (la chla­my­dia, le gono­coque de Neis­ser), etc.

Par ailleurs, les mala­dies non infec­tieuses comme les lichens, le pso­ria­sis ou la der­mite sébor­rhéique peuvent éga­le­ment pro­vo­quer la bala­no­pos­thite. Elle est qua­li­fiée d’aiguë lorsqu’elle per­siste durant quatre semaines. Au-delà, la bala­no­pos­thite est consi­dé­rée comme chro­nique.

Phimosis : symptômes

Le phi­mo­sis est recon­nu grâce à son appa­rence proche d’une bande de peau autour du gland. Cette patho­lo­gie est carac­té­ri­sée par des symp­tômes divers et variés. Cepen­dant, le phi­mo­sis se mani­feste prin­ci­pa­le­ment par une dif­fi­cul­té, voire une impos­si­bi­li­té de reti­rer le pré­puce sur le gland. Bien que le rétré­cis­se­ment ne pro­voque géné­ra­le­ment pas de dou­leur, cer­tains signes cli­niques per­mettent de l’identifier.

• Une bala­no­pos­thite : il s’agit d’une infec­tion du gland et du pré­puce qui se mani­feste géné­ra­le­ment par des rou­geurs cuta­nées ain­si qu’un œdème du pré­puce et du gland. Cette infec­tion peut éga­le­ment pro­vo­quer des mic­tions dou­lou­reuses. Dans cer­tains cas, on peut éga­le­ment assis­ter à un écou­le­ment du pus. La bala­no­pos­thite peut être liée à une dif­fi­cul­té à main­te­nir l’hygiène.
• Des dou­leurs en érec­tion ou lors des rap­ports sexuels (chez les adultes).
• La stag­na­tion ou l’accumulation d’urine : elle se tra­duit par des dif­fi­cul­tés pour uri­ner (un jet très fin, un gon­fle­ment du prépuce).

Par ailleurs, le phi­mo­sis peut notam­ment entraî­ner le para­phi­mo­sis qui est consi­dé­ré comme une urgence chi­rur­gi­cale. Il s’agit en réa­li­té d’un pré­puce rétrac­té, œdé­ma­tié que l’on n’arrive pas à reca­lot­ter. Les symp­tômes de ce der­nier dif­fèrent de ceux du phi­mo­sis. Il se mani­feste géné­ra­le­ment par :

• une impos­si­bi­li­té à reca­lot­ter le gland suite à la rétrac­ta­tion du pré­puce (géné­ra­le­ment lors des pre­miers rap­ports sexuels) ;
• un gon­fle­ment et une dou­leur à l’extrémité de la verge ;
• une colo­ra­tion vio­lette au bout du pénis (sou­vent due à une dimi­nu­tion de la cir­cu­la­tion san­guine).

Dans le cadre d’un para­phi­mo­sis, le patient doit être immé­dia­te­ment pris en charge.

Phimosis : diagnostic

Le diag­nos­tic du phi­mo­sis se base en par­tie sur les symp­tômes. Lors de la consul­ta­tion, le méde­cin géné­ra­liste pro­cède d’abord à un inter­ro­ga­toire du patient. C’est ain­si qu’il se ren­seigne sur les anté­cé­dents et les symp­tômes du patient. Le pro­fes­sion­nel de la san­té réa­lise ensuite un exa­men cli­nique, car il est assez dif­fi­cile de faire la dif­fé­rence entre le phi­mo­sis vrai et les adhé­rences simples.

En effet, c’est lors d’un exa­men cli­nique que le méde­cin géné­ra­liste peut réel­le­ment faire la dif­fé­rence entre l’évolution nor­male de la zone géni­tale mas­cu­line, les simples adhé­rences, et le phi­mo­sis vrai. En cas de phi­mo­sis, l’orifice uré­tral n’est pas visible même lorsqu’il s’agit d’un déca­lot­tage doux. Par contre, dans le cadre des adhé­rences, celui-ci l’est faci­le­ment. Le diag­nos­tic du phi­mo­sis implique donc un exa­men cli­nique rigou­reux des par­ties géni­tales pour confir­mer la sté­nose du méat préputial.

Il est impor­tant de noter que l’examen tient compte de plu­sieurs élé­ments ana­to­miques. Il accorde une atten­tion par­ti­cu­lière au pré­puce, ses capa­ci­tés de rétrac­ta­tion, aux adhé­rences bala­no-pré­pu­tiales et à la recherche d’un hypo­spa­dias (mal­for­ma­tion congé­ni­tale). L’examen inclut éga­le­ment le diag­nos­tic de verge enfouie qui est dis­tinct de celui du pré­puce serré.

Par ailleurs, le méde­cin trai­tant devra s’assurer qu’il n’y ait pas de para­phi­mo­sis. Lorsque le pro­fes­sion­nel constate un écou­le­ment du pus, il effec­tue un pré­lè­ve­ment afin d’analyser l’échantillon. Suite à l’examen, le méde­cin pour­ra pré­sen­ter un trai­te­ment en adé­qua­tion avec les symp­tômes et l’âge du patient. Si une opé­ra­tion chi­rur­gi­cale est requise, le patient sera orien­té par le méde­cin trai­tant vers un uro­logue.

Phimosis : traitements

Le trai­te­ment du phi­mo­sis va dépendre de son carac­tère pri­maire ou secon­daire et de l’âge du patient. Dans le cas d’un phi­mo­sis congé­ni­tal bien tolé­ré, il est recom­man­dé de ne rien faire. Les manœuvres bru­tales sont à exclure au risque de bles­ser le pré­puce et d’engendrer des complications.

Une approche de décalottage doux et régulier

Dans le cadre d’un phi­mo­sis congé­ni­tal, il est deman­dé à la maman de ten­ter une approche de déca­lot­tage doux, et donc sans dou­leur à chaque toi­lette, sans pour autant for­cer. Cette démarche régu­lière va per­mettre de déca­lot­ter faci­le­ment et com­plè­te­ment le prépuce.

Tou­te­fois, si le phi­mo­sis per­siste jusqu’à l’âge de 2 ans, un avis chi­rur­gi­cal est requis. Il convient donc de consul­ter un méde­cin géné­ra­liste pour un exa­men rigou­reux. Une fois le diag­nos­tic réa­li­sé, le méde­cin va pro­po­ser des solu­tions en fonc­tion du carac­tère pri­maire ou secon­daire du phimosis.

Traitement médicamenteux

Dans le cas d’un phi­mo­sis pri­maire avé­ré chez un enfant, on peut recou­rir à un trai­te­ment médi­ca­men­teux. Une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale n’est pas encore néces­saire à ce degré du phi­mo­sis. Il faut ten­ter d’abord le trai­te­ment médi­ca­men­teux en uti­li­sant les der­mo­cor­ti­coïdes de classe 2 ou 3. Une appli­ca­tion sur la face interne du pré­puce tous les jours durant quatre semaines est recom­man­dée. Il est notam­ment pos­sible de renou­ve­ler ce trai­te­ment si cela s’avère nécessaire.

Traitement chirurgical

Dans le cadre d’un phi­mo­sis secon­daire, un trai­te­ment chi­rur­gi­cal doit être déci­dé sans pré­ci­pi­ta­tion. Le phi­mo­sis pri­maire chez l’adulte cor­res­pond à un phi­mo­sis exis­tant depuis l’enfance qui s’est mani­fes­té tar­di­ve­ment. Lorsque l’impossibilité de déca­lot­ter vient d’une infec­tion uri­naire réci­di­vante et/ou de bala­nites chro­niques, une prise en charge chi­rur­gi­cale est inévi­table. Plu­sieurs options de prise en charge chi­rur­gi­cales sont pos­sibles dans le cadre d’un phimosis.

La pléputioplastie ou frénuloplastie

La pre­mière option est géné­ra­le­ment plé­pu­tio­plas­tie ou la fré­nu­lo­plas­tie. L’intervention chi­rur­gi­cale consiste en une légère inci­sion lon­gi­tu­di­nale du pré­puce et une fer­me­ture trans­ver­sale. Cette opé­ra­tion est géné­ra­le­ment uti­li­sée de pré­fé­rence chez un patient âgé qui désire gar­der son prépuce.

La posthectomie ou circoncision

Aus­si appe­lée post­hec­to­mie, la cir­con­ci­sion est une opé­ra­tion chi­rur­gi­cale qui consiste en une abla­tion totale ou par­tielle du pré­puce du pénis. La cir­con­ci­sion consti­tue une inter­ven­tion de choix. Il convient donc d’informer préa­la­ble­ment le patient ou les parents dans le cas des enfants.

Phimosis : complications

La prise en charge chi­rur­gi­cale du phi­mo­sis notam­ment la cir­con­ci­sion peut entraî­ner des com­pli­ca­tions. La cir­con­ci­sion est l’opération chi­rur­gi­cale la plus vieille et la plus fré­quente au monde. À l’échelle mon­diale, envi­ron 30 % des hommes sont cir­con­cis selon l’OMS. Il est donc assez dif­fi­cile de déter­mi­ner le taux de com­pli­ca­tions de la post­hec­to­mie dans la méde­cine. Entre autres com­pli­ca­tions, on note généralement :

• des com­pli­ca­tions anesthésiques ;
• des com­pli­ca­tions cos­mé­tiquesdues à un excès d’ablation pou­vant impli­quer une plas­tie de reconstruction ;
• une cir­con­ci­sion incom­plète néces­si­tant une reprise de l’intervention ;
• un lichen demeu­rant qui touche éven­tuel­le­ment l’orifice préputial ;
• des cica­trices rétrac­tiles et dou­lou­reuses ;
• des sai­gne­ments ;
• la perte de sen­si­bi­li­té du gland ;
• une dimi­nu­tion ou une lubri­fi­ca­tion du gland pen­dant la péné­tra­tion, etc.

Contrai­re­ment aux idées reçues, une post­hec­to­mie ne rend en aucun cas l’homme sté­rile. Par ailleurs, le phi­mo­sis peut entraî­ner le para­phi­mo­sis (étran­gle­ment du gland par l’anneau pré­pu­tial rétré­ci). C’est une urgence chi­rur­gi­cale qu’il fau­dra prendre en charge rapidement.