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FIEVRE CHEZ L’ENFANT

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Recom­man­da­tions AFSSAPS et ANAES – 04/01/2005

Voir une syn­thèse pra­tique : Mon enfant a de la fièvre [Lire]

Intro­duc­tion

A la suite de l’i­den­ti­fi­ca­tion d’ef­fets indé­si­rables rares, mais par­ti­cu­liè­re­ment graves, asso­ciés à la prise d’an­ti­py­ré­tiques chez l’en­fant, cer­taines stra­té­gies de trai­te­ment de la fièvre ont récem­ment été remises en cause. Par ailleurs, l’ob­jec­tif de la prise en charge de l’en­fant fébrile a consi­dé­ra­ble­ment évo­lué au cours des der­nières années ; il est désor­mais plus cen­tré sur l” amé­lio­ra­tion de son confort que sur une recherche sys­té­ma­tique de l’apyrexie.

Dans ce contexte, l’A­gence fran­çaise de sécu­ri­té sani­taire des pro­duits de san­té (Afssaps) a sou­hai­té redé­fi­nir les béné­fices atten­dus des dif­fé­rents types de trai­te­ment et pré­ci­ser les risques, qui doivent être pris en compte lors de la pres­crip­tion. A par­tir des don­nées actua­li­sées de phar­ma­co­vi­gi­lance, l’Af­ssaps a éla­bo­ré la pré­sente mise au point, avec la par­ti­ci­pa­tion d’un groupe d’ex­perts et en liai­son avec la Socié­té Fran­çaise de Pédiatrie.

I. La fièvre : défi­ni­tion et méthodes de mesure

La fièvre est défi­nie par une élé­va­tion de la tem­pé­ra­ture cen­trale au-des­sus de 38°C, en l’ab­sence d’ac­ti­vi­té phy­sique intense, chez un enfant nor­ma­le­ment cou­vert, dans une tem­pé­ra­ture ambiante tem­pé­rée ; ce n’est qu’à par­tir de 38,5°C qu’il est éven­tuel­le­ment utile d’en­tre­prendre un traitement.

Au niveau céré­bral, la tem­pé­ra­ture cor­po­relle est déter­mi­née par le centre ther­mo­ré­gu­la­teur ; le point d’é­qui­libre ther­mique est dépla­cé vers le haut en cas de fièvre. Elle se dis­tingue en cela de l’hy­per­ther­mie, où l’aug­men­ta­tion de la tem­pé­ra­ture est due à une accu­mu­la­tion de cha­leur d’o­ri­gine exo­gène (coup de cha­leur) ou endo­gène (effort phy­sique intense, par exemple).

Il n’y a pas de consen­sus pour dif­fé­ren­cier les fièvres « modé­rées » ou « éle­vées » en fonc­tion du niveau de tem­pé­ra­ture. Des fièvres, la plu­part du temps très éle­vées (plus de 41°C), peuvent s’ac­com­pa­gner excep­tion­nel­le­ment de défaillance mul­ti-vis­cé­rale, dans le cadre d’un syn­drome « fièvre-hyper­ther­mie » chez des enfants trop cou­verts (1).

La méthode de réfé­rence pour mesu­rer la tem­pé­ra­ture cor­po­relle est le ther­mo­mètre élec­tro­nique par voie rec­tale. En pra­tique quo­ti­dienne, cer­taines méthodes de dépis­tage, moins pré­cises, sont inté­res­santes parce qu’elles évitent le stress, voire les trau­ma­tismes, que peut entraî­ner la prise de tem­pé­ra­ture rec­tale ; on peut ain­si uti­li­ser les ban­deaux à cris­taux liquides à appo­ser sur le front, le ther­mo­mètre élec­tro­nique par voie buc­cale ou axil­laire (qui néces­site des temps de prise plus longs et a l’in­con­vé­nient d’une sous-esti­ma­tion fré­quente) et le ther­mo­mètre à infra­rouge, géné­ra­le­ment uti­li­sé par voie auri­cu­laire, qui pré­sente l’a­van­tage d’un temps de prise très rapide (une seconde) (2).

II. Rôle phy­sio­lo­gique de la fièvre

La fièvre est un des moyens de réponse de l’or­ga­nisme aux infec­tions (3). Elle est éga­le­ment pré­sente dans les mala­dies inflam­ma­toires, rares chez l’enfant.

La fièvre peut avoir un effet béné­fique lors d’in­fec­tions inva­sives sévères (pur­pu­ra infec­tieux, sep­ti­cé­mie) et il a été obser­vé que des infec­tions graves non fébriles étaient asso­ciées à une aug­men­ta­tion de la mor­ta­li­té (4,5,6,7,8,9). Par ailleurs, quelques publi­ca­tions indiquent que l’u­ti­li­sa­tion d’an­ti­py­ré­tiques pour­rait retar­der la gué­ri­son de cer­taines infec­tions virales (10,11,12).

Au total, il n’existe cepen­dant pas de don­nées ayant un niveau de preuve suf­fi­sant pour sou­te­nir l’hy­po­thèse que la fièvre doit être res­pec­tée (13).

III. Les objec­tifs du traitement

En dehors de patho­lo­gies neu­ro­lo­giques (ménin­gites, encé­pha­lites…) pou­vant se com­pli­quer de convul­sions et néces­si­tant un trai­te­ment étio­lo­gique urgent, des convul­sions peuvent être obser­vées lors d’ac­cès de fièvre, chez 2 à 5 % des enfants, jus­qu’à l’âge de 5 ans, avec une inci­dence maxi­male entre 18 et 24 mois ; ces enfants pré­sentent géné­ra­le­ment une pré­dis­po­si­tion fami­liale (14). Il n’existe pas de don­née en faveur d’un effet pré­ven­tif du trai­te­ment anti­py­ré­tique, sur la sur­ve­nue de ces convul­sions en cli­mat fébrile.

Chez des enfants ayant des anté­cé­dents de fièvre accom­pa­gnée de convul­sions, le risque de récur­rence est éle­vé au cours des deux années qui suivent le pre­mier épi­sode, sur­tout si la pre­mière crise a eu lieu avant l’âge de 2 ans (15) ; aucun des médi­ca­ments, qui ont pu être étu­diés ver­sus pla­ce­bo (notam­ment l’i­bu­pro­fène, le para­cé­ta­mol, le dia­zé­pam, seuls ou en asso­cia­tion), n’a démon­tré une effi­ca­ci­té pré­ven­tive lors d’ad­mi­nis­tra­tion au moment des pous­sées fébriles (16,17,18). Il en est de même pour les méthodes phy­siques (19).

Au total, il faut souligner :
—– que la fièvre n’est qu’un symptôme,
—– qu’elle n’en­traîne que très rare­ment des com­pli­ca­tions et qu’il n’existe pas de trai­te­ment pré­ven­tif des convulsions.

Il n’y a donc pas lieu de la craindre spé­ci­fi­que­ment. La recherche de l’a­py­rexie ne consti­tue pas un objec­tif en soi et ne doit pas conduire à des trai­te­ments sys­té­ma­tiques (notam­ment pour main­te­nir l’en­fant en collectivité).
En revanche, la fièvre peut s’ac­com­pa­gner d’un incon­fort (dimi­nu­tion de l’ac­ti­vi­té, de la vigi­lance, de l’ap­pé­tit, des rap­ports sociaux, pré­sence de cépha­lées, chan­ge­ment de l’hu­meur…) qui peut être impor­tant et dont le sou­la­ge­ment est justifié.

Par ailleurs, toute fièvre néces­site une recherche de sa cause, ce qui pour­ra conduire à un trai­te­ment spé­ci­fique ; de plus, cette recherche peut appor­ter des élé­ments impor­tants pour le choix du trai­te­ment symp­to­ma­tique en iden­ti­fiant, par exemple, une contre-indi­ca­tion éven­tuelle à tel ou tel antipyrétique.

IV. Moda­li­tés de traitement

A) Méthodes physiques
Elles repro­duisent les échanges que l’or­ga­nisme met natu­rel­le­ment en jeu avec le milieu exté­rieur pour assu­rer sa régu­la­tion thermique ;
—- par radia­tion (désha­billage),
—- par conduc­tion (prise de bois­sons fraîches, bain frais, poches de glace.)
—- par éva­po­ra­tion (bru­mi­sa­tion, mouillage)
—- par convec­tion (uti­li­sa­tion d’un ven­ti­la­teur, qui poten­tia­lise par exemple l’ef­fet du mouillage ou du déshabillage).

Les fac­teurs limi­tants de ces dif­fé­rentes méthodes phy­siques sont :
—- l’ab­sence d’é­tude de métho­do­lo­gie cor­recte les évaluant,
—- une effi­ca­ci­té modeste, seules quelques études sur le mouillage appor­tant la preuve d’un effet anti­py­ré­tique (13),
—- un effet qui cesse très rapi­de­ment à l’ar­rêt de la méthode de refroidissement,
—- et sur­tout, un incon­fort, par­fois impor­tant et tou­jours pré­sent, car tout ce qui tend à réduire la tem­pé­ra­ture déter­mi­née par l’or­ga­nisme au niveau cen­tral est per­çu comme désa­gréable (20).

Au total, trois mesures simples, en asso­cia­tion au trai­te­ment médi­ca­men­teux, sont à privilégier :
—- pro­po­ser à boire fré­quem­ment, en pré­fé­rant une bois­son bien accep­tée par l’en­fant à une bois­son très fraîche, qui n’en­traî­ne­ra au mieux qu’une baisse limi­tée de la température,
—- ne pas trop cou­vrir l’enfant,
—- aérer la pièce.

L’u­ti­li­té des autres mesures, en par­ti­cu­lier le bain frais, est remise en cause au regard de leurs inconvénients.

B) Médi­ca­ments
A la dif­fé­rence des méthodes phy­siques, ils agissent prin­ci­pa­le­ment sur les méca­nismes de régu­la­tion cen­trale de la tem­pé­ra­ture cor­po­relle. En France, quatre médi­ca­ments peuvent être uti­li­sés, en pre­mière intention :

  • le para­cé­ta­mol ;
  • l’i­bu­pro­fène et le kéto­pro­fène, déri­vés aryl­car­boxy­liques, seuls anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens (AINS) ayant une auto­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché (AMM) pour le trai­te­ment de la fièvre chez l’en­fant ; à noter que trois autres AINS peuvent être uti­li­sés en pédia­trie (l’a­cide méfé­na­mique, l’a­cide niflu­mique et l’a­cide tia­pro­fé­nique), mais pas pour leurs pro­prié­tés antipyrétiques ;
  • l’as­pi­rine (acide acé­tyl­sa­li­cy­lique), qui est éga­le­ment un AINS, puis­qu’elle en par­tage le mode d’ac­tion (inhi­bi­tion de la syn­thèse des pros­ta­glan­dines par blo­cage des cyclo-oxy­gé­nases), mais qui se dis­tingue des autres médi­ca­ments de cette classe par un effet indé­si­rable par­ti­cu­lier, le syn­drome de Reye (cf. ci-dessous).

De ces quatre médi­ca­ments, seul le kéto­pro­fène à usage pédia­trique encore peu uti­li­sé, est ins­crit sur la liste II ; la grande majo­ri­té des spé­cia­li­tés, uti­li­sées pour le trai­te­ment de la fièvre chez l’en­fant, est donc aujourd’­hui dis­po­nible sans ordon­nance. Alors que le trai­te­ment anti­py­ré­tique est sou­vent ins­tau­ré de manière spon­ta­née par les familles, la pres­crip­tion médi­cale conserve pour­tant une influence déter­mi­nante, les médi­ca­ments ci-des­sus ayant don­né lieu, en France, à plus de 20 mil­lions de pres­crip­tions au cours de l’an­née 2003.

Au vu de deux méta-ana­lyses récentes, il semble que l’i­bu­pro­fène aurait, après admi­nis­tra­tion d’une dose unique, une effi­ca­ci­té légè­re­ment supé­rieure au para­cé­ta­mol, notam­ment en terme de rapi­di­té d’ac­tion, avan­tage qui ne peut cepen­dant pas être affir­mé compte tenu de la diver­si­té des métho­do­lo­gies mises en oeuvre (21–22).
Plus que la lutte contre la fièvre, c’est l’a­mé­lio­ra­tion du confort de l’en­fant qui est désor­mais l’ob­jec­tif prin­ci­pal du trai­te­ment ; à ce titre, le para­cé­ta­mol semble effi­cace sur l’ac­ti­vi­té et la vigi­lance (23).
Au total, on peut consi­dé­rer que le para­cé­ta­mol, l’i­bu­pro­fène et l’as­pi­rine, uti­li­sés aux poso­lo­gies recom­man­dées par l’AMM, ont une effi­ca­ci­té iden­tique. En revanche, le pro­fil d’ef­fets indé­si­rables des trois molé­cules dif­fère sen­si­ble­ment, ce qui en fait un cri­tère de choix déterminant.

  • Le para­cé­ta­mol
    Il a des effets anti­py­ré­tiques et antal­giques, mais son mode d’ac­tion n’est pas com­plè­te­ment connu. Il ne par­tage pas les effets indé­si­rables com­muns aux AINS (notam­ment aux niveaux diges­tif et rénal) et pré­sente un faible risque d’in­te­rac­tions médi­ca­men­teuses, ce qui n’est pas le cas des AINS.

    Les prin­ci­paux effets indé­si­rables du para­cé­ta­mol sont :
    —- Toxi­ci­té hépa­tique : une cyto­lyse hépa­tique peut sur­ve­nir dans deux cir­cons­tances :1/ – lors de l’ad­mi­nis­tra­tion de doses quo­ti­diennes supra-thé­ra­peu­tiques en prises répé­tées. La mul­ti­pli­ca­tion des prises, les erreurs d’ad­mi­nis­tra­tion ou encore l’ad­mi­nis­tra­tion conco­mi­tante de plu­sieurs médi­ca­ments conte­nant du para­cé­ta­mol sont les prin­ci­pales causes de sur­do­sage. Les familles doivent être mises en garde contre ce risque de sur­do­sage. En effet, envi­ron 140 spé­cia­li­tés, à usage pédia­trique et conte­nant du para­cé­ta­mol, sont com­mer­cia­li­sées en France et, lors de la pres­crip­tion, il convient de véri­fier l’ab­sence de para­cé­ta­mol dans la com­po­si­tion des autres médi­ca­ments pris simultanément.
    2/ – en cas de prise mas­sive en une seule fois, la dose hépa­to­toxique étant de plus de 150 mg/kg chez l’enfant.

    —- Aller­gie : elle est exceptionnelle.
    —- Throm­bo­pé­nie : des cas très excep­tion­nels ont été signalés.

    En 2003, l’u­ti­li­sa­tion du para­cé­ta­mol, en France, res­tait lar­ge­ment pré­do­mi­nante chez l’en­fant, avec près des deux tiers des prescriptions.

  • Les AINS
    Ils pré­sentent des effets anti­py­ré­tiques, antal­giques et anti-inflam­ma­toires, liés à l’in­hi­bi­tion de la syn­thèse des pros­ta­glan­dines. L’ef­fet anti-inflam­ma­toire reste cepen­dant minime aux poso­lo­gies anti­py­ré­tiques et antal­giques de ces pro­duits et n apporte pas un gain démon­tré pour le trai­te­ment de la fièvre chez l’enfant.
    L’i­bu­pro­fène est indi­qué chez l’en­fant de plus de 3 mois et le kéto­pro­fène chez l’en­fant de plus de 6 mois. Suite à la com­mer­cia­li­sa­tion d’un nombre impor­tant de spé­cia­li­tés conte­nant de l’i­bu­pro­fène, on se trouve confron­té au même risque de prises conco­mi­tantes que celui décrit ci-des­sus pour le paracétamol.

    Les prin­ci­paux effets indé­si­rables de ces AINS sont :
    —- Infec­tions des tis­sus mous : en 2003, la Com­mis­sion natio­nale de phar­ma­co­vi­gi­lance a exa­mi­né 22 cas d’ab­cès cuta­né, de cel­lu­lite, de fas­ciite, de fas­ciite nécro­sante, d’in­fec­tion cuta­née, de nécrose cuta­née, de pyo­der­mite et de pyo­der­mite gan­gré­neuse, sur­ve­nus chez des enfants de moins de 15 ans ; ceux-ci étaient atteints de vari­celle dans 18 cas. La vari­celle peut, excep­tion­nel­le­ment, être à l’o­ri­gine de graves com­pli­ca­tions infec­tieuses de la peau et des tis­sus mous et quelques publi­ca­tions inter­na­tio­nales ne per­mettent pas d’é­car­ter le rôle favo­ri­sant des AINS dans l’ag­gra­va­tion de ces infec­tions (24,25). Dans ces condi­tions, la prise d’AINS doit être évi­tée en contexte de varicelle.
    —- Effets indé­si­rables diges­tifs : en 2003, une enquête natio­nale de phar­ma­co­vi­gi­lance a recen­sé des cas excep­tion­nels d’hé­mor­ra­gies diges­tives et d’ul­cé­ra­tions oeso­pha­giennes ou gas­triques, chez l’en­fant de moins de 15 ans, confir­mant le risque décrit dans la lit­té­ra­ture inter­na­tio­nale (26).
    —- Effets indé­si­rables rénaux : en 2004, une enquête natio­nale de phar­ma­co­vi­gi­lance por­tant sur les AINS aryl-car­boxy­liques a recen­sé des cas excep­tion­nels d’in­suf­fi­sance rénale aiguë, qui sont éga­le­ment décrits dans la lit­té­ra­ture (27). La déshy­dra­ta­tion (notam­ment en cas de gas­tro-enté­rite) et la pré­sence d’un ter­rain par­ti­cu­lier (insuf­fi­sance rénale débu­tante, rein unique) sont des fac­teurs favorisants.
    —- Effets sur l’hé­mo­stase : l’ac­tion réver­sible des AINS sur les pla­quettes san­guines entraîne un risque d’al­lon­ge­ment du temps de saignement.
    —- Autres : d’ex­cep­tion­nelles réac­tions aller­giques cuta­nées, atteintes cuta­nées sévères (syn­drome de Ste­vens-John­son, syn­drome de Lyell), atteintes héma­to­lo­giques (ané­mie hémo­ly­tique, neu­tro­pé­nie…) et atteintes hépa­tiques (cyto­lyse, cho­les­tase…) ont éga­le­ment été rapportées.

    En France, l’i­bu­pro­fène repré­sente envi­ron 25 % du total des pres­crip­tions d’an­ti­py­ré­tiques chez l’en­fant et a vu son uti­li­sa­tion consi­dé­ra­ble­ment pro­gres­ser ces der­nières années.

  • L’as­pi­rine
    Du fait de son mode d’ac­tion com­mun avec les AINS, elle en par­tage les effets indé­si­rables, notam­ment en ce qui concerne les risques aller­gique, diges­tif et rénal.

    En outre, il faut rap­pe­ler la sur­ve­nue éven­tuelle des effets indé­si­rables suivants :
    —- Syn­drome de Reye : l’u­ti­li­sa­tion de l’as­pi­rine chez l’en­fant est signi­fi­ca­ti­ve­ment asso­ciée à la sur­ve­nue de ce syn­drome (atteinte céré­brale non inflam­ma­toire et atteinte hépa­tique) sou­vent mor­tel, dans un contexte d’in­fec­tion virale. En France, son inci­dence était, en 1996, de 0,7/100 000 enfants.
    —- Effets sur l’hé­mo­stase : du fait d’une inhi­bi­tion irré­ver­sible de la cyclo-oxy­gé­nase pla­quet­taire, l’as­pi­rine allonge, de façon mar­quée, le temps de saignement.
    —- Toxi­ci­té aiguë : elle sur­vient pour une dose uni­taire supé­rieure à 120 mg/kg, qui entraîne des signes res­pi­ra­toires (hyper­pnée), des ano­ma­lies méta­bo­liques (aci­dose, troubles de l’é­qui­libre aci­do basique), des troubles neu­ro­lo­giques et digestifs.

    Au contraire de l’i­bu­pro­fène, l’u­ti­li­sa­tion de l’as­pi­rine chez l’en­fant s’est res­treinte au cours des der­nières années pour se situer, en France, aux envi­rons de 5 % du total des pres­crip­tions d’antipyrétiques.

V. En pratique

La fièvre de l’en­fant ne repré­sente pas, par elle-même et sauf cas très par­ti­cu­liers, un danger.

Après recherche de la cause, la prise en charge éven­tuelle d’une fièvre per­sis­tante, supé­rieure à 38,5°C, dans un contexte aigu, conduit à un trai­te­ment à visée symp­to­ma­tique qui repose sur les prin­cipes suivants :

  • Conseiller à l’entourage :
    —- d’é­vi­ter de cou­vrir l’enfant,
    —- d’aé­rer la pièce,
    —- de faire boire l’en­fant le plus sou­vent possible.
    Ces mesures simples contri­buent à limi­ter l’as­cen­sion de la tem­pé­ra­ture, à aug­men­ter l’ef­fi­ca­ci­té du trai­te­ment médi­ca­men­teux et à main­te­nir une hydra­ta­tion cor­recte de l’en­fant. Les autres méthodes phy­siques, comme le bain à 2°C en des­sous de la tem­pé­ra­ture cor­po­relle, ne sont utiles que si elles ne vont pas à l’en­contre de l’ob­jec­tif prin­ci­pal du trai­te­ment, qui est la lutte contre l’inconfort.
  • Ne pres­crire qu’un seul médi­ca­ment antipyrétique
    Aucune étude n’ayant démon­tré l’in­té­rêt d’une alter­nance ou d’une asso­cia­tion sys­té­ma­tique ; seule, une fièvre mal tolé­rée, mal­gré un trai­te­ment bien conduit pen­dant au moins 24 heures, néces­site une rééva­lua­tion médi­cale, qui seule peut juger du bien-fon­dé de la sub­sti­tu­tion éven­tuelle du médi­ca­ment, voire de l’ad­jonc­tion d’un second anti­py­ré­tique. De plus, il est décon­seillé d’as­so­cier l” aspi­rine à un AINS ou d’as­so­cier deux AINS.
  • Choi­sir le médi­ca­ment de pre­mière inten­tion en fonc­tion des contre-indi­ca­tions , mises en garde et pré­cau­tions d’emploi et en les res­pec­tant strictement :
    • Contre-indi­ca­tions du Paracétamol :
      —- Hyper­sen­si­bi­li­té au paracétamol
      —- Insuf­fi­sance hépato-cellulaire
    • Contre-indi­ca­tions des AINS (Ibu­pro­fène, kétoprofène)
      —- Hyper­sen­si­bi­li­té à l’AINS concerné
      —- Anté­cé­dent d’é­rup­tion cuta­née, d’asthme ou de choc ana­phy­lac­tique, déclen­ché par la prise d’AINS ou de sub­stance d’ac­ti­vi­té proche (aspi­rine)
      —- Insuf­fi­sance rénale sévère
      —- Ulcère gas­tro-duo­dé­nal en évolution
      —- Insuf­fi­sance hépa­tique sévère
      —- Insuf­fi­sance car­diaque sévère non contrôlée
      —- Lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né (pour l’ibuprofène)

      Pré­cau­tions particulières :
      —- A évi­ter en cas de varicelle.
      —- Une insuf­fi­sance rénale fonc­tion­nelle peut sur­ve­nir chez les sujets pré­sen­tant des fac­teurs de risque tels qu’une situa­tion d’hy­po­vo­lé­mie (notam­ment par diar­rhée, vomis­se­ments) ou une mala­die rénale préexistante.

    • Contre-indi­ca­tions à l” Aspirine :
      —- Hyper­sen­si­bi­li­té à l’as­pi­rine —- Anté­cé­dent d’é­rup­tion cuta­née, d’asthme ou de choc ana­phy­lac­tique déclen­ché, par la prise d’as­pi­rine ou de sub­stance d’ac­ti­vi­té proche (AINS) —- Insuf­fi­sance rénale sévère
      —- Ulcère gas­tro-duo­dé­nal en évolution
      —- Insuf­fi­sance hépa­tique sévère
      —- Insuf­fi­sance car­diaque sévère non contrôlée
      —- Toute mala­die ou risque hémor­ra­gique consti­tu­tion­nel ou acquis
      —- Méthotrexate

      Pré­cau­tions particulières :
      —- A évi­ter en cas de viroses, en par­ti­cu­lier, vari­celle et épi­sodes d’al­lure grippale.
      —-Une insuf­fi­sance rénale fonc­tion­nelle peut sur­ve­nir chez les sujets pré­sen­tant des fac­teurs de risque tels qu’une situa­tion d” hypo­vo­lé­mie (notam­ment par diar­rhée, vomis­se­ments) ou une mala­die rénale préexistante.

    Escu­lape
    Ce qui jus­ti­fie ample­ment de pri­vi­lé­gier le para­cé­ta­mol en pre­mière inten­tion [Lire]

  • Véri­fier que l’en­fant n’a pas déjà absor­bé le même anti­py­ré­tique sous une forme ou sous une autre ;
  • Pres­crire le médi­ca­ment anti­py­ré­tique à dose effi­cace, en res­pec­tant les sché­mas poso­lo­giques suivants :
    —- pour le para­cé­ta­mol : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises, sans dépas­ser 80 mg/kg/jour,
    —- pour l’i­bu­pro­fène : 20 à 30 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises, sans dépas­ser 30 mg/kg/jour,
    —- pour l’as­pi­rine : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises.
    Lors de la pres­crip­tion, il est indis­pen­sable de bien expli­quer ces recom­man­da­tions à l’en­tou­rage, y com­pris aux per­sonnes en charge de la garde de l’enfant.

Biblio­gra­phie

(1) Beau­fils F, Bour­rillon A. La fièvre du nour­ris­son. Arch Fr Pedia­tr, 1985 ; 42 : 53 – 61.

(2) Bran­thomme E. La mesure de la tem­pé­ra­ture cor­po­relle lors de la consul­ta­tion de méde­cine géné­rale. Rev Prat Méd Gén, 1999 ; 477 : 1841 – 2.

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Ont par­ti­ci­pé à la rédac­tion de cette mise au point les experts suivants :

Didier ARMENGAUD – Centre Hos­pi­ta­lier, Saint-Ger­main-en-Laye, Eli­sa­beth AUTRET-LECA – Hôpi­tal Bre­ton­neau, Tours, Jacques BELEGAUD – Paris, Michel BIOUR – Hôpi­tal Saint-Antoine, Paris, Antoine BOURRILLON – Hôpi­tal Robert Debré, Paris , Fran­çoise BRION – Hôpi­tal Robert Debré, Paris, Jacques CARON – Centre Hos­pi­ta­lier Régio­nal et Uni­ver­si­taire, Lille, Charles CAULIN – Hôpi­tal Lari­boi­sière, Paris Ber­trand CHEVALLIER – Hôpi­tal Ambroise Paré, Bou­logne-Billan­court, Robert COHEN – Saint-Maur, Fran­çois CORRARD Combs-la-Ville, Jean-Paul DOMMERGUES – Hôpi­tal de Bicêtre, Le-Krem­lin-Bicêtre, Pierre FOUCAUD – Centre Hos­pi­ta­lier André Mignot, Le Ches­nay, Chris­tian JACQUOT – Facul­té de Phar­ma­cie, Châ­te­nay-Mala­bry, Gene­viève JOLIMOY – Centre Hos­pi­ta­lier Uni­ver­si­taire, Dijon, Jean-Paul LEMAIRE – Beau­vais, Gérard PONS – Hôpi­tal Saint-Vincent-de- Paul, Paris, Oli­vier REVEILLAUD – Bièvres, Jean-Marc TRELUYER – Hôpi­tal Saint-Vincent-de-Paul, Paris, Daniel VITTECOQ – Hôpi­tal Paul Brousse, Villejuif

Par­ti­ci­pa­tion de l’Afssaps :

Claire-Marie BOUTRON, Anne CASTOT, Ber­nard DELORME, Cathe­rine DEGUINES, Car­men KREFT-JAÏS, Nata­lie HOOG-LABOURET, Véro­nique LAVERGNE, Isa­belle SIMONET.

QUESTIONS – REPONSES
Mon enfant a de la fièvre

(Afssaps, 04/01/2005)
 
  • Qu’est-ce que la fièvre et quels en sont les risques ?
    La fièvre est :
    —- utile : c’est une réac­tion natu­relle de l’or­ga­nisme pour l’ai­der à lut­ter contre les infec­tions ; extrê­me­ment fré­quente : elle est pré­sente lors de mala­dies banales des enfants, comme un rhume, une grippe, une rhi­no­pha­ryn­gite etc. ;
    —- sans gra­vi­té par elle-même : il est très rare qu’elle soit le seul signe d’une mala­die grave ou qu’elle entraîne des complications

    Avant l’âge de cinq ans et chez moins d’un enfant sur vingt, il peut sur­ve­nir, au cours de la fièvre, une crise de convul­sions. Cette crise ne dure que quelques ins­tants mais est très impres­sion­nante. L’en­fant est, tout d’un coup, secoué de spasmes mus­cu­laires géné­ra­li­sés ; il agite ses membres de façon sac­ca­dée et invo­lon­taire, puis il retrouve assez rapi­de­ment un état nor­mal. Dans la très grande majo­ri­té des cas, la crise est sans consé­quence et il n’est pas prou­vé que les médi­ca­ments anti­py­ré­tiques puissent la pré­ve­nir. Cepen­dant, devant une crise de convul­sions, il est impor­tant de consul­ter immé­dia­te­ment un méde­cin pour s’as­su­rer que la fièvre ne résulte pas d’une autre affec­tion sérieuse, comme une méningite.


    Dans la majo­ri­té des cas, la fièvre dis­pa­raît sans même qu’il soit néces­saire de don­ner un médi­ca­ment pour la faire bais­ser (médi­ca­ment appe­lé anti­py­ré­tique). En revanche, si la fièvre per­siste plu­sieurs jours ou si des signes (enfant abat­tu, perte de réac­ti­vi­té…) indiquent qu’elle est mal sup­por­tée, l’ap­pel à un méde­cin est nécessaire.
  • Quand faut-il trai­ter la fièvre ?
    On consi­dère qu’un enfant a de la fièvre lorsque sa tem­pé­ra­ture (cf infra) dépasse 38 degrés (°C). Géné­ra­le­ment, ce n’est qu’au des­sus de 38,5 degrés que l’on envi­sage un traitement.
    Il n’est pas néces­saire de trai­ter sys­té­ma­ti­que­ment la fièvre, sur­tout si elle est bien sup­por­tée par l’enfant.

    Pour prendre la tem­pé­ra­ture de manière pré­cise, on uti­lise un ther­mo­mètre élec­tro­nique par voie rec­tale. Chez un enfant, il n’est pas tou­jours facile de pro­cé­der ain­si et il faut sur­tout faire très atten­tion de ne pas le bles­ser. Le plus sou­vent, il est lar­ge­ment suf­fi­sant de prendre la tem­pé­ra­ture sous la langue ou sous l’ais­selle. Pour les même rai­sons, les méde­cins uti­lisent sou­vent le ther­mo­mètre à infra­rouge, qui per­met, en quelques secondes, de prendre la tem­pé­ra­ture dans le conduit de l’o­reille, même si la tem­pé­ra­ture ain­si mesu­rée n’est pas tou­jours aus­si fiable que par voie rectale.

  • Quelles sont les pre­mières mesures à prendre en cas de fièvre ?
    Avant de don­ner un médi­ca­ment anti­py­ré­tique, il faut toujours :
    —- enle­ver les couches super­flues de vête­ments (ou de cou­ver­tures) de sorte que la cha­leur puisse s’é­va­cuer plus faci­le­ment du corps de l’en­fant ; il faut tou­te­fois agir sans excès, en ne reti­rant pas tous les vête­ments au point de pro­vo­quer des frissons ;
    —- faire boire, le plus sou­vent pos­sible et plus que d’ha­bi­tude, des bois­sons que l’en­fant accepte facilement ;
    —- ne pas trop chauf­fer la chambre (envi­ron 18–20°C).

    Ces mesures sont simples et suf­fi­santes dans bien des cas ; elles doivent donc être sui­vies sys­té­ma­ti­que­ment, car elles empêchent la tem­pé­ra­ture de trop aug­men­ter. Don­ner un bain tiède (à une tem­pé­ra­ture infé­rieure à 2°C de celle de l’en­fant), appli­quer des enve­lop­pe­ments humides ou des poches de glace n’est guère plus effi­cace et peut aug­men­ter le « mal-être » de l’en­fant. Il n’est donc pas recom­man­dé de don­ner sys­té­ma­ti­que­ment un bain tiède pour faire bais­ser la fièvre, comme cela était clas­si­que­ment conseillé on peut tou­te­fois l’en­vi­sa­ger si l’en­fant aime le bain et que cela ne nuit pas à son confort.

  • Quels sont les médi­ca­ments que l’on peut utiliser ?
    Ce sont
    —- le para­cé­ta­mol, qui est le plus cou­ram­ment uti­li­sé en France (Escu­lape : Il doit être pré­fé­ré en pre­mière inten­tion [Lire])
    —- l’i­bu­pro­fène [Lire]et le kéto­pro­fène (qui est déli­vré uni­que­ment sur ordon­nance) ; ils appar­tiennent tous deux à la classe des anti-inflam­ma­toires non-sté­roï­diens (AINS),
    —- l’as­pi­rine (sous ses dif­fé­rentes formes et notam­ment l” acé­tyl­sa­li­cy­late de lysine), qui est éga­le­ment un AINS, mais qui, depuis quelques années, est moins uti­li­sé chez l’enfant.
    —- Chez l’en­fant de moins de 3 mois, seuls le para­cé­ta­mol et l’as­pi­rine peuvent être utilisés.

    La capa­ci­té à faire bais­ser la fièvre de ces dif­fé­rents médi­ca­ments (médi­ca­ments anti­py­ré­tiques) est pra­ti­que­ment iden­tique ; le choix de l’un ou de l’autre se fera donc sur­tout en fonc­tion du ter­rain (mala­die en cours, mau­vais fonc­tion­ne­ment d’un organe etc…), des mises en garde propres à chaque famille d’an­ti­py­ré­tiques et de la prise éven­tuelle d’un autre médi­ca­ment (voir ques­tions 6 et 7).

    Atten­tion !
    Les quatre médi­ca­ments anti­py­ré­tiques ci-des­sus existent sous de nom­breux noms de marque dif­fé­rents et sous des formes dif­fé­rentes (par exemple en sirop, en sup­po­si­toires, en sachets…) : ain­si, avant de don­ner un médi­ca­ment pour faire bais­ser la fièvre à votre enfant, il est indis­pen­sable de véri­fier qu’il n’a pas déjà reçu le même médi­ca­ment sous une forme ou une autre. De même, si vous consul­tez un méde­cin, n’ou­bliez pas de lui indi­quer quel médi­ca­ment, à quelle dose et com­bien de fois vous avez pu en don­ner à votre enfant avant qu’il ne lui pres­crive un nou­veau traitement.

  • Ces médi­ca­ments pré­sentent-ils des risques ?
    Comme tout médi­ca­ment, les médi­ca­ments pour faire bais­ser la fièvre (médi­ca­ments anti­py­ré­tiques) peuvent entraî­ner des effets indé­si­rables :—- le para­cé­ta­mol peut essen­tiel­le­ment être toxique pour le foie, s’il est absor­bé mas­si­ve­ment (par exemple, si l’en­fant avale le conte­nu entier d’un fla­con ou plu­sieurs com­pri­més pour adulte) ou s’il est don­né, pen­dant plu­sieurs jours, à des doses plus impor­tantes que celles qui sont recommandées ;
    —- les AINS peuvent, de façon excep­tion­nelle, être asso­ciés à . de graves infec­tions cuta­nées (en cas de vari­celle), . des lésions de l’es­to­mac et de l’oe­so­phage,. une atteinte des reins, . des hémor­ra­gies, . de graves réac­tions d’in­to­lé­rance (entraî­nant, par exemple, des lésions géné­ra­li­sées de la peau) ;
    —- l’as­pi­rine peut, éga­le­ment de façon excep­tion­nelle . pro­vo­quer les mêmes effets indé­si­rables que les autres AINS, . être res­pon­sable d’une atteinte très grave du foie et du cer­veau si l’en­fant est infec­té, dans le même temps, par un virus (grippe, varicelle).

    Au total, quelques dizaines de ces effets indé­si­rables graves ont été signa­lés, en France. Il faut cepen­dant rap­pe­ler que les anti­py­ré­tiques uti­li­sés chez l’en­fant ont un niveau de sécu­ri­té glo­ba­le­ment éle­vé, plus de vingt mil­lions de trai­te­ments ayant été pres­crits en 2003.

  • Com­ment faut-il les utiliser ?
    —- Vous devez res­pec­ter les doses et le délai entre les prises (géné­ra­le­ment toutes les 6 heures, soit quatre prises par jour), qui vous ont été indi­qués par votre méde­cin ou votre phar­ma­cien. Ce trai­te­ment est à pour­suivre, sans modi­fi­ca­tion, tant que dure l’in­con­fort dû à la fièvre.
    —- Vous ne devez don­ner qu’un seul médi­ca­ment pour faire bais­ser la fièvre (médi­ca­ment anti­py­ré­tique), sauf avis contraire de votre médecin.
  • Dans quelles situa­tions est-il pré­fé­rable de ne pas les utiliser ?
    Il faut évi­ter d’utiliser :
    —- les AINS ou l’as­pi­rine, si l’en­fant a une mala­die du foie, des reins ou s’il est déshy­dra­té (par exemple s’il a eu des diar­rhées ou des vomis­se­ments importants) ;
    —- les AINS, si l’on pense que l’en­fant peut être atteint de varicelle ;
    —- l’as­pi­rine, si l’on pense que l’en­fant a la vari­celle ou une mala­die d’al­lure grippale.
    Escu­lape : Ce qui jus­ti­fie ample­ment de pri­vi­lé­gier le para­cé­ta­mol en pre­mière intention

    Comme de nom­breux médi­ca­ments, les médi­ca­ments pour faire bais­ser la fièvre (médi­ca­ments anti­py­ré­tiques) peuvent entraî­ner des réac­tions de type aller­gique ; elles sont exceptionnelles.Cependant, si l’en­fant a déjà pré­sen­té une réac­tion d’in­to­lé­rance érup­tion cuta­née, crise d’asthme, choc.) après avoir pris un des quatre anti­py­ré­tiques ci-des­sus, il ne faut pas lui don­ner, de nou­veau, un médi­ca­ment du même type (atten­tion, une réac­tion d’in­to­lé­rance sur­ve­nue avec l’as­pi­rine a de très fortes chances de sur­ve­nir aus­si avec un autre AINS et vice-versa).

    Quelle que soit la situa­tion, lisez atten­ti­ve­ment la notice du médi­ca­ment et, en cas de doute, deman­dez l’a­vis de votre méde­cin ou de votre pharmacien.

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