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BOITERIES DE L’ENFANT

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Dr Bruno DOHIN Service de Chirurgie Pédiatrique CH Le Mans Avril 1998

La boiterie est un symptôme fréquent chez l’enfant. Il signe toujours une cause organique et pose souvent au praticien un problème diagnostique. Les étiologies sont nombreuses et il est parfois difficile de faire la part des choses. L’important est de ne pas méconnaître une étiologie grave, il faut donc savoir s’aider d’examens para cliniques bien choisis. Mais la démarche diagnostique repose sur un bon examen clinique et si les causes peuvent être très variables, certaines ne peuvent se retrouver qu’à des âges déterminés et cela peut être d’une grande aide. L’origine coxo-fémorale est la plus fréquente.

Un bon examen clinique

De quels examens paracliniques dispose-t’on?

Quelle démarche diagnostique et quels diagnostics?

Voir également : Boiteries aiguë de l’enfant (En bref)

UN BON EXAMEN CLINIQUE

1) La boiterie.

Elle peut être de différents types sémiologiques, le plus souvent la maman arrive     avec le diagnostic : “docteur, il boite” et nous n’avons plus qu’à confirmer l’impression     maternelle, ce qui ne rassure personne d’ailleurs…

Il faut cependant bien observer la boiterie, ce qui permet de déterminer parfois le     côté atteint, parfois d’avoir une orientation diagnostique.

L’enfant peut boiter par perturbation de l’amplitude des mobilités articulaires, par     faiblesse musculaire, par inégalité de longueur des membres inférieurs ou par     douleur ce qui est le plus fréquent. Cela se traduit le plus souvent chez le petit par un     refus de marcher.

2) Les symptômes d’accompagnement :

Il est très important de les préciser pour la démarche diagnostique. Ils vont orienter     vers l’étiologie.

*La douleur : Très variable elle peut dominer le tableau. On précisera son horaire, sa     situation, ses facteurs déclenchant.

*l’attitude antalgique : C’est souvent le simple refus d’appui, mais ce peut être une     position plus ou moins permanente d’un membre, un simple refus de position assise,     orientant vers le rachis… Il s’y associe souvent une raideur, une rétraction

*La fièvre : elle doit faire craindre l’infection jusqu’à preuve du contraire.

*l’amyotrophie, en particulier du quadriceps, signe l’organicité et l’ancienneté de la     boiterie.

*l’examen des articulations et l’exploration des mobilités articulaires sont     indispensables, de même que la palpation.

*l’examen neurologique est très important, surtout chez le petit, la boiterie pouvant     être l’expression d’une atteinte neurologique ou neuro-musculaire.

*On recherchera une plaie, un œdème, une zone inflammatoire, un hématome, une     tuméfaction, des adénopathies.

3) Les circonstances de début des symptômes, les antécédents familiaux et     personnels, ont également leur importance. On complète par un examen général en     particulier ORL et abdominal (l’appendicite peut être une cause de boiterie…).

DE QUELS EXAMENS PARA-CLINIQUES DISPOSE-T’ON?

1) Les examens biologiques :

*Numération formule sanguine

*Vitesse de sédimentation

*C réactive protéine

*Orosomucoïde

*Haptoglobine

2) les radiographies :

Les clichés seront larges avec 2 incidences et des clichés comparatifs. Chez le tout petit, en l’absence d’éléments d’orientation, on fera réaliser un cliché des membres inférieurs en entier prenant le bassin, un profil des deux membres et un profil des deux hanches.

3) D’autres examens peuvent être employés mais il faut avoir à l’esprit ce que l’on peut en attendre et ne pas vouloir leur faire dire plus que possible. Leur indication repose sur une forte présomption d’un diagnostic à partir du bilan clinique et paraclinique initial si celui – ci n’a pas permis d’affirmer ce diagnostic.

* L’échographie permet de confirmer un épanchement articulaire de hanche, et de le quantifier. Elle permet la recherche d’un abcès sous périosté, d’un hématome… qui peut être aussi une tumeur.

*La scintigraphie permet la recherche d’un foyer de fixation osseux témoin d’une infection, d’une fracture sous périostée, d’une tumeur… Elle explore la vascularisation des noyaux fémoraux supérieurs permettant le diagnostic précoce d’une ostéochondrite primitive.

*Scanner et IRM peuvent être contributifs. La ponction articulaire ou l’arthroscopie peuvent également faire partie d’un bilan diagnostic plus spécialisé (arthrites infectieuses ou inflammatoires, ostéochondrite, lésion méniscale…)

QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ET QUELS DIAGNOSTICS ?

Certains diagnostics doivent être évoqués à tous les âges, mais d’autres sont très spécifiques d’une période de l’enfance. Il est donc logique d’envisager les différentes étiologies en fonction de l’âge.

1) jusqu’à 2 ans :

*A cet âge il faut commencer par éliminer les petits problèmes simples que sont la qualité du chaussage (chaussures trop petites ou neuves), un problème d’ongle ou d’ampoule, une plaie ou un corps étranger au niveau du pied.

*C’est l’âge des traumatismes méconnus ou inavouables (de la part des petits ou des parents…) un pied coincé entre les barreaux du lit peut être à l’origine d’une fracture sous périostée de fémur ou de tibia. Une fracture métaphysaire d’un os long doit faire rechercher d’autres arguments pour un syndrome de Sylvermann, mais il faut toujours rester prudent dans certaines affirmations… La palpation des repères osseux est fiable, mais on peut s’aider de radiographies que l’on peut répéter à 15 jours pour voir apparaître les appositions périostées. Chez le tout petit dont les symptômes persistent sans orientation, on peut s’aider d’une scintigraphie osseuse.

*L’infection peut survenir à tous les âges, mais avec prédilection dans cette période. Le tableau est le plus souvent bruyant avec impotence fonctionnelle marquée, soit sous la forme d’une arthrite aiguë avec une articulation douloureuse à la mobilisation, tuméfiée et inflammatoire si elle est superficielle, soit sous la forme d’une ostéomyélite, la douleur étant localisée en métaphysaire. Le syndrome infectieux est le plus souvent marqué. Une porte d’entrée doit être recherchée systématiquement (ORL, cutanée.). La radiographie est souvent normale à ce stade. La biologie est par contre perturbée (polynucléose, élévation de la CRP) à la condition qu’aucun traitement antibiotique n’ai été prescrit avant l’apparition des signes physiques. L’hémoculture ne permet pas toujours d’isoler le germe en cause. La suite du bilan relève d’un avis spécialisé urgent pour confirmer le diagnostic (ponction et biopsie pour prélèvements, scintigraphie) ou pour dépister les complications (échographie, IRM). Le traitement repose sur une antibiothérapie prolongée, initialement par voie intra veineuse, un drainage chirurgical du foyer infectieux si nécessaire et une courte immobilisation antalgique. Le bilan général recherchera un diabète, une hémoglobinopathie… Les séquelles de ces infections peuvent être importantes sur la croissance osseuse ou la fonction articulaire.

*La Luxation Congénitale de Hanche peut exceptionnellement être diagnostiquée à l’âge de la marche. L’examen clinique et la radiographie font aisément le diagnostic.

*C’est l’âge ou se révèlent les atteintes neurologiques ou neuro- musculaires (Infirme moteur cérébral, hémiplégie cérébrale infantile, myopathie…)Il faut savoir être attentif à des “petits signes” tels qu’un retard à la marche, la mobilité diminuée d’un membre, une asymétrie de marche, une hyperlordose, une fatigabilité, une difficulté au relèvement, des rétractions, une anomalie statique des pieds, une amyotrophie distale. . .Le bilan comporte un examen neurologique complet, des dosages enzymatiques, un électromyogramme, une IRM médullaire et encéphalique…

Cette liste non exhaustive permet d’éliminer les principales étiologies des boiteries. On peut plus rarement faire le diagnostic d’une tumeur osseuse ou des parties molles, d’une hémopathie, d’une anomalie orthopédique congénitale, d’une inégalité de longueur de membre, d’un syndrome rhumatismal…

2) de 3 à 10 ans :

A cet âge le dialogue avec l’enfant est plus facile et est une aide dans la démarche diagnostique. Il faudra cependant plus que jamais se méfier des traumatismes inavouables par les uns ou par les autres…

Deux principaux diagnostics dominent cette période :

*La synovite aiguë transitoire de hanche ou “rhume de hanche” :

Elle reste un diagnostic d’élimination, mais c’est la plus fréquente des étiologies à cet âge (en dehors des traumatismes). C’est une inflammation synoviale probablement liée à une réaction antigénique croisée lors d’une infection virale, le plus souvent ORL. Le début est brutal avec apparition d’une impotence fonctionnelle parfois importante. La mobilisation de la hanche est douloureuse, en particulier en abduction et en rotation interne. Il n’y a pas de rétraction des adducteurs (l’abduction est limitée par la douleur). On retrouve souvent une infection ORL récente. Il n’y a pas de syndrome infectieux ou en tout cas pas de signes biologiques d’infection bactérienne. La biologie retrouve une lymphocytose le plus souvent, un discret syndrome inflammatoire et la CRP n’est pas élevée. La radiographie des hanches élimine une atteinte épiphysaire des fémurs et peut objectiver un élargissement de l’interligne et un refoulement des parties molles sur une hanche, témoignant d’un épanchement articulaire. L’échographie peut confirmer l’épanchement s’il existe encore un doute sur sa présence après la radiographie. Elle permet d’en préciser l’importance en cas de syndrome hyperalgique résistant au traitement, afin de poser l’indication d’une ponction évacuatrice (qui a un effet antalgique et raccourcit l’évolution dans ces cas hyperalgiques).

Ce syndrome répond bien au repos strict de quelques jours associé à un traitement anti-inflammatoire. Dans les cas hyperalgiques ou récidivants, cela nécessite une mise en traction de quelques jours pour soulager l’enfant et immobiliser l’articulation, imposant un repos forcé. Les récidives sont possibles. Un contrôle radiographique des hanches est indispensable à 3 mois pour s’assurer que l’épisode n’a pas été l’événement inaugural d’une ostéochondrite primitive de hanche.

*L’osteochondrite primitive de hanche ou maladie de Legg-Perthès-Calvé :

Cette affection est plus rare mais plus grave, et ce d’autant plus que l’enfant est âgé. Les séquelles articulaires sont fréquentes, cependant elles n’auront souvent que des conséquences à l’âge adulte sous la forme d’une détérioration articulaire plus précoce. ( 25% d’arthrose invalidante et 25% de têtes irrégulières).

Elle correspond à une nécrose ischémique des noyaux fémoraux supérieurs. L’étiologie est incertaine. Habituellement unilatérale, elle peut être bilatérale mais alors souvent décalée dans le temps et dans l’évolution. La période de nécrose passe le plus souvent inaperçue et c’est à la phase d’état que le diagnostic est porté chez un enfant présentant une boiterie d’installation progressive, peu douloureuse mais avec rétraction des adducteurs et amyotrophie quadricipitale. La douleur peut être projetée au genou. La radiographie permet d’affirmer le plus souvent le diagnostic avec une image de nécrose osseuse épiphysaire. L’évolution de la maladie va se faire sur le mode naturel, sur 12 à 18 mois. Elle se déroule en trois phases radiologiques au niveau du noyau épiphysaire fémoral supérieur : condensation osseuse, fragmentation et reconstruction progressive. L’image la plus typique initialement est la densification osseuse avec décollement sous-chondral. La scintigraphie peut confirmer le diagnostic s’il en est besoin, par un défaut de fixation osseuse de l’isotope. Le diagnostic plus précoce à l’aide de l’IRM est discuté actuellement, ainsi que son utilité pronostique. Les traitements n’ont pas d’action sur cette évolution naturelle, ils se bornent à essayer de limiter les déformations épiphysaires qui résultent de la reconstruction osseuse et des périodes pendant lesquelles la résistance du noyau est moindre et autorise ces déformations par l’appui. Ces traitements iront, en fonction de l’âge et de l’importance de l’atteinte, de l’abstention à la chirurgie de couverture du noyau fémoral en passant par une simple décharge ou un appareillage de recentrage de hanche. Le facteur pronostic essentiel reste la morphologie de la tête fémorale en fin de traitement. Plus l’enfant est âgé et plus l’atteinte du noyau est étendue, moins bon est le pronostic.

*L’arthrite chronique juvénile est une affection inflammatoire qui débute avant 16 ans et qui dans sa définition dure plus de 3 mois. On retrouve souvent une notion familiale. Le premier épisode ne permet pas le diagnostic et il faut savoir répéter les examens. La forme systémique de l’enfant avant sa deuxième dentition se caractérise par une hyperthermie, une éruption fugace, une hépatomégalie, des douleurs musculaires et des atteintes des petites articulations des doigts et des orteils. Le syndrome inflammatoire n’est associé à la présence de facteurs anti-nucléaires que dans 30% des cas au début mais leur positivité augmente avec l’évolution. L’examen ophtalmologique recherchera une iridocyclite ou une uvéite. La ponction articulaire et la biopsie synoviale apportent des arguments en faveur du diagnostic. Pour en savoir plus : Arthrite chronique juvénile

*Les autres étiologies sont les infections, les tumeurs des parties molles (kystes synoviaux poplités, fibromes…), tumeurs osseuses, hémopathies, pathologies inflammatoires, inégalités de longueur des membres, …

3) chez l’adolescent

Les diagnostics à cette période sont très variés mais encore une fois assez spécifiques de l’âge.

*C’est le cas de l’épiphysiolyse de hanche qui est l’apanage de l’adolescent pré-pubère (à l’exception des très rares causes secondaires : cortisone, hormone de croissance). Il s’agit du glissement progressif de la métaphyse fémorale supérieure en haut et en avant de l’épiphyse. Le glissement se fait dans le cartilage de croissance à une période où celui-ci se fragilise avant de se souder. Le plus souvent il survient chez un garçon présentant une surcharge pondérale. Le début est en général insidieux avec une douleur inguinale d’installation progressive, une boiterie modérée avec démarche en rotation externe. Un raccourcissement modéré du membre existe. A l’examen on retrouve une limitation de l’abduction et surtout de la rotation interne de membre inférieur. La flexion de hanche entraîne une abduction-rotation externe obligatoire. Sur la radiographie de face de hanche le noyau épiphysaire fémoral n’est plus coupé par la ligne du bord supérieur du col (ligne de klein) et sur le profil de hanche la bascule de l’épiphyse sur le bord postérieur du col est très visible. L’affection est bilatérale d’emblée dans 15% des cas et dans 50% des cas à long terme. Les formes où le glissement est brutal mettent en jeu la vitalité du noyau fémoral supérieur avec un risque élevé de nécrose ischémique. Les séquelles sont alors graves. Le traitement repose sur la fixation épiphysaire, par vissage le plus souvent, maintenu jusqu’à stérilisation du cartilage. Les formes traitées précocement sont de bon pronostic du fait du faible déplacement de l’épiphyse.

*Les ostéochondroses correspondent à une atteinte des noyaux d’ossification secondaires des apophyses d’insertion tendineuses. Elles sont dues à des micro-traumatismes, le plus souvent sportifs, à l’origine d’une modification de l’ossification enchondrale de ces apophyses. Elles s’expriment par des douleurs mécaniques aux sites d’insertion. La palpation de l’apophyse est douloureuse et celle-ci est souvent tuméfiée et augmentée de volume. La douleur est réveillée par le mouvement contrarié. La radiographie retrouve parfois une fragmentation ou une anomalie d’ossification du noyau. Les plus fréquentes sont l’atteinte de la tubérosité tibiale antérieure ( OSGLOOD-SCHLATTER), celle de la grosse tubérosité du calcanéum (SEVER) où la douleur est retrouvée à la pression latérale de la grosse tubérosité. Plus rarement il s’agit de l’atteinte du scaphoïde tarsien (KHOLER-MOUCHET) asymptomatique et guérissant sans séquelle, celle de la tête du 2ème métatarsien (FREIBERG) ou encore celle des sésamoïdes du gros orteil (RENANDER). Les atteintes des épines iliaques antérieures ou des ischions sont plutôt l’apanage des adolescents sportifs avec parfois des arrachements. Le repos strict et les mesures visant à l’antalgie sont les principales armes thérapeutiques (décharge, orthèses plantaires, immobilisations plâtrées…).

*Les ostéochondrites disséquantes sont rares également. Elles atteignent principalement les condyles fémoraux, l’astragale ou la tête fémorale. Le diagnostic repose sur la radiographie, les tomographies ou le scanner.

*Diverses autres étiologies peuvent être en cause et il est difficile d’en faire une liste exhaustive : Syndrome rotulien et instabilité rotulienne, Troubles statiques des pieds, Hanche à ressaut, Pathologie méniscale (congénitale ou traumatique), Tumeurs osseuses et des parties molles, Pathologies rhumatismales et inflammatoires, Inégalités de longueur des membres inférieurs, Infections et Traumatismes…

Il est évidemment difficile d’évoquer tous ces diagnostics à chaque fois, mais l’utilisation des arguments de fréquence en fonction de l’âge est très pratique : Synovite aiguë et ostéochondrite entre 3 et 1O ans ; Epiphysiolyse, ostéochondrites et ostéochondroses chez l’adolescent.

A côté de ces diagnostics, d’autres doivent être évoqués à tous les âges et en particulier chez le petit : traumatismes et infections. Les autres diagnostics sont plus rares et un examen attentif et un bilan minimum permettent le plus souvent d’avoir une orientation.

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