HomeNon classéDOULEUR ABDOMINALE RÉCIDIVANTE DE L'ENFANT - DAR

DOULEUR ABDOMINALE RÉCIDIVANTE DE L’ENFANT – DAR

Publié le

spot_img

R.B. Scott
http://www.gastroresource.com/GITextbook/fr/chapter15/15–1.htm
LES MANIFESTATIONS DES TROUBLES GASTRO-INTESTINAUX CHEZ L’ENFANT
R.B. Scott, G. Withers, D.J. Mor­ri­son, S.A. Zamo­ra, H.G. Par­sons, J.D. Butz­ner, R,A, Schrei­ber, H. Machi­da et S.R. Martin
Il faut bien com­prendre que l’inconfort cau­sé par la DAR est réel,
qu’il n’est pas ima­gi­naire ou inven­té à des fins de gain ou de manipulation.


1.1 Défi­ni­tion

La dou­leur abdo­mi­nale réci­di­vante (DAR) est carac­té­ri­sée par l’apparition d’au moins trois épi­sodes dou­lou­reux au cours d’une période d’au moins trois mois chez des enfants de trois ans ou plus, et les dou­leurs sont suf­fi­sam­ment impor­tantes pour que l’inconfort qu’elle cause nuise aux acti­vi­tés de l’enfant. La fré­quence dans la popu­la­tion géné­rale est de 10,8 %; elle est de 12,3 % chez les filles et de 9,5 % chez les gar­çons. Le taux de pré­va­lence de la DAR à un âge don­né est plu­tôt constant chez les gar­çons d’âge sco­laire, mais chez les filles il atteint un pic entre 8 et 10 ans.

1.2 Géné­ra­li­tés

L’inconfort cau­sé par la DAR est typi­que­ment situé à la région périom­bi­li­cale et n’irradie pas.
Pour la plu­part des autres aspects, les carac­té­ris­tiques varient d’un patient à un autre ; il s’agit sou­vent d’une dou­leur sourde mal défi­nie ou d’une sen­sa­tion de crampe, mais elle se pré­sente par­fois sous forme d’une dou­leur aiguë à type de colique.
Elle est géné­ra­le­ment d’intensité bénigne à modé­rée ; l’enfant va ces­ser de jouer, s’asseoir ou se cou­cher, mais chez un petit nombre d’enfants atteints, la dou­leur sera suf­fi­sam­ment intense pour pro­vo­quer les pleurs.

Le moment de l’apparition, la fré­quence et la durée de la dou­leur sont éga­le­ment très variables. La dou­leur peut sur­ve­nir à n’importe quel moment de la jour­née ; elle peut être signa­lée au réveil, ou être pré­sente jusqu’à ce que l’enfant s’endorme. Tou­te­fois, l’inconfort ne trou­ble­ra que rare­ment le som­meil de l’enfant pen­dant la nuit.

L’apparition de la dou­leur n’a géné­ra­le­ment aucun lien consé­quent avec l’ingestion d’aliments par­ti­cu­liers, non plus qu’avec les repas, l’activité phy­sique, la défé­ca­tion, la mic­tion ou (chez les filles) les mens­trua­tions. Les épi­sodes peuvent être peu fré­quents ou sur­ve­nir plu­sieurs fois par jour et durer de quelques minutes à plu­sieurs heures à la fois.

Bien que les fac­teurs aggra­vants soient fré­quem­ment absents, un lien a été signa­lé entre les crises réci­di­vantes de dou­leur abdo­mi­nale et des situa­tions de stress chez envi­ron un tiers des enfants touchés.

Une courte période de repos est sou­vent men­tion­née comme fac­teur de sou­la­ge­ment. Typi­que­ment, le trai­te­ment avec des anti­acides, des anti­cho­li­ner­giques, des anta­go­nistes des récep­teurs H 2 , des bar­bi­tu­riques et des anal­gé­siques n’apporte pas de sou­la­ge­ment durable. Les épi­sodes de DAR sont cou­ram­ment asso­ciés avec des symp­tômes non spé­ci­fiques : pâleur, nau­sées, cépha­lées, dou­leurs dans les membres ou dou­leurs de crois­sance et som­no­lence après les crises.
Des vomis­se­ments spo­ra­diques peuvent sur­ve­nir, mais les vomis­se­ments répé­tés ou bilieux incitent à évo­quer une cause organique.
La diar­rhée et l’élévation de tem­pé­ra­ture sont signa­lées à l’occasion, mais ne sont pas typiques et doivent éga­le­ment sug­gé­rer une autre cause.

En géné­ral, les enfants sont, par ailleurs, bien por­tants et actifs entre les épisodes.

En ce qui a trait aux anté­cé­dents per­son­nels ou fami­liaux de l’enfant qui souffre de DAR, il n’y a rien de pré­cis ou qui per­mette de poser un diag­nos­tic clair. Tou­te­fois, en tant que groupe, les parents et les frères et soeurs des enfants souf­frant de DAR sont beau­coup plus sus­cep­tibles que ceux des enfants non affec­tés, ou que ceux qui ont un trouble orga­nique, d’éprouver une soma­ti­sa­tion de stress et d’avoir des anté­cé­dents de dou­leur abdo­mi­nale réci­di­vante, de syn­drome du côlon irri­table, d’ulcère gas­tro-duo­dé­nal, de graves cépha­lées et de troubles qui étaient autre­fois éti­que­tés très impro­pre­ment comme des « dépres­sions nerveuses ».

1.3 Signes physiques

À l’exception d’une sen­si­bi­li­té abdo­mi­nale sub­jec­tive, l’examen phy­sique de l’enfant souf­frant de DAR est tout ce qu’il y a de plus banal. La courbe de la taille et du poids révèle un rythme de crois­sance nor­mal et les signes phy­siques objec­tifs de mala­die sont absents.

1.4 Fac­teurs psychosociaux

Les capa­ci­tés intel­lec­tuelles des enfants souf­frant de DAR sont iden­tiques à celles des enfants non affec­tés, mais cer­tains traits de per­son­na­li­té sont plus cou­ram­ment obser­vés chez les enfants souf­frant de DAR que chez ceux qui ne sont pas tou­chés. Ces enfants ont été décrits comme des per­fec­tion­nistes, trop conscien­cieux, ten­dus, dif­fi­ciles ou poin­tilleux, anxieux et timides ou inquiets ; ce sont là des géné­ra­li­sa­tions qui ne s’appliquent pas tou­jours dans les cas individuels.

Il existe un lien étroit entre l’état émo­tion­nel et le fonc­tion­ne­ment du tube diges­tif, et la docu­men­ta­tion contient de nom­breuses don­nées anec­do­tiques concer­nant des enfants qui souffrent de dou­leur abdo­mi­nale réci­di­vante chez les­quels il y a

  1. absence de cause organique ;
  2. un lien tem­po­rel entre l’inconfort et un stress précis ;
  3. réso­lu­tion de la dou­leur à la suite de mesures prises pour sou­la­ger le stress.

Tou­te­fois, il est essen­tiel d’avoir une preuve objec­tive de dif­fi­cul­tés psy­cho­lo­giques, et pas seule­ment une absence d’étiologie orga­nique, pour qu’on puisse qua­li­fier la DAR de « psy­cho­gène ». En uti­li­sant ces cri­tères, le trouble psy­cho­lo­gique ou émo­tion­nel ne sera un diag­nos­tic prin­ci­pal que chez un très petit nombre d’enfants souf­frant de DAR.

1.5 Diag­nos­tic dif­fé­ren­tiel et moda­li­tés d’investigation

Bien que le diag­nos­tic dif­fé­ren­tiel de dou­leur abdo­mi­nale soit vaste, une ana­mnèse et un exa­men phy­sique com­plets de même que des ana­lyses de labo­ra­toire limi­tées devraient per­mettre au méde­cin de poser un diag­nos­tic posi­tif de dou­leur abdo­mi­nale réci­di­vante. Chez 90 % à 95 % des enfants atteints, la DAR est fonc­tion­nelle ; la mala­die orga­nique n’est déce­lée que chez 5 % à 10 %.

La façon d’aborder le diag­nos­tic ne doit pas consis­ter en une inves­ti­ga­tion exhaus­tive visant à éli­mi­ner la mala­die d’origine orga­nique. Dans la majo­ri­té des cas de dou­leur abdo­mi­nale réci­di­vante, une inves­ti­ga­tion appro­priée doit être limi­tée à la numé­ra­tion glo­bu­laire, à l’analyse d’urine et, peut-être, à la recherche de sang occulte dans les selles.

Il existe des listes détaillées des causes orga­niques de la dou­leur abdo­mi­nale réci­di­vante, mais il n’est néces­saire d’y recou­rir que lorsque les par­ti­cu­la­ri­tés de l’anamnèse et de l’examen phy­sique, ou l’hémogramme et l’analyse d’urine sug­gèrent for­te­ment la pré­sence d’un pro­blème orga­nique qui n’est pas faci­le­ment appa­rent. Les aspects pré­cis de l’anamnèse qui devraient rete­nir par­ti­cu­liè­re­ment l’attention du méde­cin com­prennent une dou­leur réci­di­vante impor­tante chez un enfant de moins de trois ans ; une dou­leur sys­té­ma­ti­que­ment éloi­gnée de l’ombilic ; de fré­quents réveils cau­sés par la dou­leur ; des vomis­se­ments répé­tés ou bilieux ; et tout cor­tège de symp­tômes et de signes typiques d’une étio­lo­gie orga­nique précise.

Les troubles géni­to-uri­naires et ali­men­taires sont les causes orga­niques les plus fré­quentes de DAR.
Les troubles géni­to-uri­naires tels que l’infection réci­di­vante et l’hydronéphrose ou l’uropathie obs­truc­tive peuvent se mani­fes­ter par une dou­leur abdo­mi­nale. Chez les patients qui pré­sentent ces troubles mais n’ont pas de symp­tômes du côté des voies uri­naires, une ana­lyse d’urine anor­male et la pré­sence de pyu­rie atti­re­ront fré­quem­ment l’attention du méde­cin vers un pro­blème sous-jacent.

La consti­pa­tion est un pro­blème cou­rant et les patients peuvent avoir des crampes abdo­mi­nales asso­ciées avec un besoin urgent de défé­ca­tion. Des anté­cé­dents évo­ca­teurs et la consta­ta­tion, à l’examen phy­sique, de selles volu­mi­neuses rete­nues dans le rec­tum, doivent inci­ter à un trai­te­ment approprié.
Une his­toire de dou­leur abdo­mi­nale, bal­lon­ne­ment, fla­tu­lence et diar­rhée aqueuse qui sur­viennent à la suite de l’ingestion abon­dante de gomme « sans sucre » ou de frian­dises sug­gère la pos­si­bi­li­té de malab­sorp­tion d’hydrates de car­bone non absor­bables. La même his­toire, sur­ve­nant avec l’ingestion de lait chez des indi­vi­dus qui, de par leur ori­gine eth­nique, peuvent être pré­dis­po­sés à un défi­cit en lac­tase (les Orien­taux, les Noirs ou les per­sonnes ori­gi­naires du bas­sin médi­ter­ra­néen), sug­gère une malab­sorp­tion du lactose.

Des vomis­se­ments per­ni­cieux ou bilieux en pré­sence d’une dou­leur abdo­mi­nale doivent tou­jours aler­ter le cli­ni­cien quant à la pos­si­bi­li­té d’une obs­truc­tion intes­ti­nale. Une mal­ro­ta­tion ou une rota­tion incom­plète de l’intestin moyen est un pro­blème qui peut se mani­fes­ter comme une occlu­sion intes­ti­nale et qui pré­dis­pose éga­le­ment à un vol­vu­lus intes­ti­nal. Lorsqu’on soup­çonne une mal­ro­ta­tion, il faut faire des cli­chés en série des voies diges­tives hautes afin de déter­mi­ner la posi­tion de l’angle duo­dé­no-jéju­nal, et un lave­ment bary­té peut être néces­saire pour véri­fier l’emplacement du cae­cum dans le qua­drant infé­rieur droit.

L’ulcère gas­tro-duo­dé­nal pri­maire est beau­coup moins fré­quent chez les enfants que chez les adultes et les carac­té­ris­tiques typiques liées aux repas, qui sont cou­rantes chez l’adulte, sont sou­vent absentes chez l’enfant. Des anté­cé­dents fami­liaux d’ulcère gas­tro-duo­dé­nal, les vomis­se­ments, le réveil en pleine nuit par la dou­leur, l’hématémèse ou le melae­na, ou une ané­mie inex­pli­quée doivent sug­gé­rer le diagnostic.

1.6 Patho­phy­sio­lo­gie et traitement

Une ana­mnèse com­plète, un exa­men phy­sique minu­tieux et un mini­mum d’analyses de labo­ra­toire sont essen­tiels pour obte­nir les don­nées qui per­met­tront au méde­cin d’arriver à un diag­nos­tic posi­tif de DAR. Cette pré­cau­tion et cette minu­tie sont déter­mi­nantes pour le suc­cès du trai­te­ment sub­sé­quent parce qu’elles démontrent que la plainte a été éva­luée avec sérieux par le méde­cin, et donnent de la cré­di­bi­li­té au diag­nos­tic posé par la suite. Une fois arri­vé à un diag­nos­tic posi­tif, il est ensuite impor­tant de ces­ser les inves­ti­ga­tions, puis de ren­sei­gner et de ras­su­rer le patient et ses parents.
Si cela n’est pas fait, l’impression qu’ont les parents de l’existence très pro­bable d’un trouble orga­nique sous-jacent risque d’être ren­for­cée. Par contre, quelques paroles pour ras­su­rer (comme « Ne vous inquié­tez pas… ») sans autre expli­ca­tion, sont à peu près inutiles.

Il faut bien com­prendre que l’inconfort cau­sé par la DAR est réel, qu’il n’est pas ima­gi­naire ou inven­té à des fins de gain ou de mani­pu­la­tion. Il est impor­tant de signa­ler qu’il s’agit d’une plainte fréquente.
Expli­quez aux parents les cri­tères sur les­quels vous avez fon­dé votre diag­nos­tic de DAR : le siège périom­bi­li­cale de l’inconfort, l’absence d’un cor­tège d’observations, tant dans les anté­cé­dents que dans l’examen phy­sique, sug­gé­rant un pro­blème orga­nique sous-jacent, la crois­sance et le déve­lop­pe­ment nor­maux de l’enfant (faites voir aux parents la courbe de crois­sance), le bien-être géné­ral constant entre les épi­sodes dou­lou­reux, et l’existence de plaintes fonc­tion­nelles sem­blables dans les anté­cé­dents fami­liaux, si tel est le cas.
Faites remar­quer, le cas échéant, l’association posi­tive de la DAR avec des situa­tions ou des évé­ne­ments stres­sants ou des traits de per­son­na­li­té de l’enfant qui pour­raient contri­buer à exa­gé­rer le stress.
Ten­tez de tirer au clair et de dis­si­per toute inquié­tude par­ti­cu­lière de la part de l’enfant ou des parents (p. ex. « Mon enfant fait-il une appendicite ? »).

Encou­ra­gez les parents à par­ler avec l’enfant des évé­ne­ments dif­fi­ciles qui auraient pu contri­buer à pro­vo­quer la DAR et recom­man­dez-leur des moyens posi­tifs de sur­mon­ter le pro­blème, y com­pris le retour à toutes les acti­vi­tés nor­males. Insis­tez sur la pré­sence à l’école. Dis­cu­tez du pro­nos­tic de ce pro­blème avec les parents et ras­su­rez-les en offrant de revoir l’enfant s’il y a quelque chan­ge­ment dans les symptômes.

Les ren­sei­gne­ments four­nis aux parents sont géné­ra­le­ment très effi­caces pour sou­la­ger leur anxié­té. Les médi­ca­ments, par­ti­cu­liè­re­ment les anal­gé­siques ou les séda­tifs, ne sont consi­dé­rés ni comme effi­caces ni comme appro­priés. Tou­te­fois, une récente étude pros­pec­tive, com­pa­ra­tive, ran­do­mi­sée et à double insu, a démon­tré une dimi­nu­tion signi­fi­ca­tive de la DAR chez les enfants ayant reçu un sup­plé­ment de fibres ali­men­taires en com­pa­rai­son avec le placebo.

1.7 Pro­nos­tic

Nombre d’enfants et leurs parents éprouvent un sou­la­ge­ment immé­diat consi­dé­rable lorsque le trouble orga­nique est exclus. À long terme, un tiers des patients trai­tés de cette façon n’ont abso­lu­ment aucune dou­leur une fois qu’ils sont ren­dus à l’âge adulte, un tiers éprouvent des dou­leurs abdo­mi­nales conti­nues et un tiers pré­sentent d’autres symp­tômes, tels que des maux de tête. Presque tous mènent une vie nor­male. L’objectif du trai­te­ment doit consis­ter à favo­ri­ser, par l’information, une plus grande com­pré­hen­sion et des méca­nismes construc­tifs qui per­met­tront de gérer la situa­tion et empê­che­ront les symp­tômes d’engendrer un com­por­te­ment dysfonctionnel.

Derniers articles

Oxycodone : Indications, Posologie, Effets, Précautions d’emploi

Pour traiter les douleurs en fonction de leur intensité, l’Organisation Mondiale de la Santé...

L’oxyurose : voies de transmissions, traitements, prévention

Les invasions helminthiques (helminthiases) sont des maladies dues à des vers parasites (helminthes) qui...

La psychose maniaco-dépressive : troubles bipolaires I et II

La psychose maniaco-dépressive est l’une des affections psychiatriques les plus répandues en Occident. Elle fut...

Le bâillement : mécanisme et significations

Commun à presque toutes les espèces vertébrées sur terre, le bâillement est l’un des...

Pour aller plus loin

Oxycodone : Indications, Posologie, Effets, Précautions d’emploi

Pour traiter les douleurs en fonction de leur intensité, l’Organisation Mondiale de la Santé...

L’oxyurose : voies de transmissions, traitements, prévention

Les invasions helminthiques (helminthiases) sont des maladies dues à des vers parasites (helminthes) qui...

La psychose maniaco-dépressive : troubles bipolaires I et II

La psychose maniaco-dépressive est l’une des affections psychiatriques les plus répandues en Occident. Elle fut...