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Comment faire l’exploration radiologique des vertiges ?

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Les ver­tiges sont des causes récur­rentes de consul­ta­tions. Leur asso­cia­tion à cer­taines patho­lo­gies graves rend indis­pen­sable la réa­li­sa­tion de cer­tains exa­mens radio­lo­giques. En effet, bien que les don­nées four­nies par les exa­mens cli­niques soient impor­tantes dans le diag­nos­tic, elles ne sont pas tou­jours complètes.

Les exa­mens radio­lo­giques per­mettent de faire une explo­ra­tion des divers organes impli­qués dans la sur­ve­nue d’un ver­tige. Plu­sieurs exa­mens dont l’IRM et le scan­ner peuvent être pres­crits à cet effet. Le dérou­le­ment de ceux-ci et l’in­ter­pré­ta­tion de leurs résul­tats, per­mettent de mieux cer­ner le diag­nos­tic d’un vertige.

Généralités sur les vertiges

Les ver­tiges peuvent être défi­nis comme des troubles de per­cep­tion de l’es­pace. Ils sont carac­té­ri­sés par une illu­sion de mou­ve­ment res­sen­tie par un patient. Cette illu­sion de mou­ve­ment peut se tra­duire par les sen­sa­tions suivantes :

  • Le dés­équi­libre ;
  • L’é­tour­dis­se­ment ;
  • La perte de connaissance.

Bien que le dés­équi­libre et la sen­sa­tion d’é­tour­dis­se­ment soient sou­vent reliés à d’autres troubles neu­ro­lo­giques, ils consti­tuent les prin­ci­pales mani­fes­ta­tions des ver­tiges. La phy­sio­pa­tho­lo­gie des ver­tiges indique qu’ils sont dus à un dys­fonc­tion­ne­ment du sys­tème vestibulaire.

En effet, le sys­tème ves­ti­bu­laire est un sys­tème sen­so­riel pré­sent dans l’o­reille. Sa fonc­tion prin­ci­pale est d’as­su­rer l’é­qui­libre du corps humain. Il assure cette fonc­tion, en sta­bi­li­sant le champ visuel d’une per­sonne pen­dant qu’elle effec­tue un mou­ve­ment de la tête ou un dépla­ce­ment de son corps. Le sys­tème ves­ti­bu­laire est com­po­sé des trois organes suivants :

  • Les canaux semi-circulaires ;
  • Le nerf vestibulaire ;
  • La pro­prio­cep­tion.

Les canaux semi-cir­cu­laires sont com­po­sés d’o­to­lithes, qui consti­tuent des cailloux minus­cules flot­tants à la sur­face d’un liquide. L’en­semble conte­nu du liquide et d’o­to­lithes, se déplacent sui­vant les mou­ve­ments de la tête. Le nerf ves­ti­bu­laire assure la trans­mis­sion des infor­ma­tions de dépla­ce­ment des canaux semi-cir­cu­laires, vers le sys­tème ner­veux central.

L’in­for­ma­tion est ensuite trans­mise au centre ner­veux céré­bral habi­li­té à com­man­der le mou­ve­ment de la tête. Pen­dant la réa­li­sa­tion du mou­ve­ment, le cer­veau déclenche des réac­tions per­met­tant de main­te­nir le corps en équi­libre. La pro­prio­cep­tion quant à elle, ne consti­tue pas un organe. Il s’a­git de la facul­té à avoir une vision et une per­cep­tion des posi­tions res­pec­tives des dif­fé­rentes par­ties de son corps.

La sur­ve­nue d’un ver­tige fait suite à un trouble pro­vo­qué par la trans­mis­sion d’in­for­ma­tions non concor­dantes des canaux semi-cir­cu­laires vers les centres ner­veux. Ces infor­ma­tions erro­nées entraînent une fausse pro­prio­cep­tion et la réa­li­sa­tion de mou­ve­ments inco­hé­rents par le sujet. Une fois que le ver­tige se pro­duit, sa caté­go­rie et ses causes seront recher­chées en fonc­tion de ses carac­té­ris­tiques (durée du ver­tige, symp­tômes associés).

Les vertiges positionnels paroxystiques bénins

Ces ver­tiges sont de courte durée (moins d’une minute) et sont cau­sés par un dépôt d’o­to­lithes dans l’o­reille interne. Les sen­sa­tions ver­ti­gi­neuses sur­viennent après un mou­ve­ment du corps (se cou­cher, se lever) ou un dépla­ce­ment de la tête. Bien qu’ils soient brefs, les ver­tiges posi­tion­nels paroxys­tiques bénins sont brusques et vio­lents. Aucun symp­tôme audi­tif ne leur est tou­te­fois associé.

Les vertiges périphériques

Les ver­tiges péri­phé­riques sont prin­ci­pa­le­ment cau­sés par des atteintes de l’ap­pa­reil ves­ti­bu­laire. Contrai­re­ment aux ver­tiges posi­tion­nels, les ver­tiges péri­phé­riques sont asso­ciés à divers symp­tômes neu­ro­vé­gé­ta­tifs.  Ces symp­tômes révèlent en géné­ral la pré­sence de deux patho­lo­gies à savoir : la mala­die de Ménière et la névrite vestibulaire.

La mala­die de Ménière est l’une des pre­mières causes de ver­tiges rota­toires. Elle est cau­sée par une pres­sion anor­ma­le­ment éle­vée dans le laby­rinthe. La durée des ver­tiges induits par cette patho­lo­gie est située entre 20 minutes et plu­sieurs heures. Plu­sieurs symp­tômes les accom­pagnent. Il s’a­git notam­ment des acou­phènes, de la nau­sée et des vomissements.

Il est éga­le­ment noté de la sur­di­té et une perte d’é­qui­libre per­ma­nente chez cer­tains patients. Ces symp­tômes révèlent une évo­lu­tion de la mala­die de Ménière vers une forme chronique.

La névrite ves­ti­bu­laire quant à elle, est carac­té­ri­sée par une inflam­ma­tion du nerf ves­ti­bu­laire. Elle entraîne une crise ver­ti­gi­neuse ayant des carac­té­ris­tiques presque simi­laires à celles des ver­tiges pro­vo­qués par la mala­die de Ménière. Si les vomis­se­ments et les nau­sées sont sou­vent asso­ciés à ces ver­tiges, aucun symp­tôme audi­tif (acou­phène ou sur­di­té) n’est noté chez les per­sonnes atteintes.

Il est éga­le­ment impor­tant de noter que la crise ver­ti­gi­neuse cau­sée par la névrite ves­ti­bu­laire est unique. Elle ne pré­sente géné­ra­le­ment pas de risque d’é­vo­lu­tion vers une forme chro­nique de la maladie.

Les vertiges d’origines centrales

Les ver­tiges cen­traux sur­viennent à la suite d’un trouble neu­ro­lo­gique. La prin­ci­pale atteinte pou­vant cau­ser des ver­tiges cen­traux est un acci­dent vas­cu­laire céré­bel­leux. Il s’a­git en effet d’une variante de l’ac­ci­dent vas­cu­laire céré­bral. Il est cau­sé par une rup­ture brusque du cer­ve­let. Il est tou­te­fois impor­tant de pré­ci­ser que les ver­tiges cen­traux consti­tuent géné­ra­le­ment des signes d’a­lertes, per­met­tant de pré­ve­nir la sur­ve­nue d’un acci­dent vas­cu­laire cérébelleux.

Le fac­teur de risque de la sur­ve­nue de ce type d’Avc est l’âge. Les per­sonnes en âge avan­cé sont donc plus expo­sées aux ver­tiges cen­traux. Ces der­niers sont sou­vent accom­pa­gnés d’autres signes d’a­lertes comme l’in­ca­pa­ci­té du sujet à main­te­nir un équi­libre stable sans appui. Des cépha­lées vio­lentes et fré­quentes consti­tuent éga­le­ment des signes qui doivent ame­ner le méde­cin trai­tant à entre­prendre un diag­nos­tic de façon immédiate.

Le diag­nos­tic des ver­tiges cen­traux, et des autres types de ver­tiges (posi­tion­nels et péri­phé­riques) prennent en géné­ral deux orien­ta­tions. D’une part, des exa­mens cli­niques sont réa­li­sés pour recueillir et éva­luer l’é­tat de san­té du patient en se basant sur les mani­fes­ta­tions cli­niques appa­rentes des troubles ver­ti­gi­neux. Les infor­ma­tions recueillies per­met­tront au méde­cin d’o­rien­ter son diag­nos­tic vers une patho­lo­gie précise.

D’autre part, les exa­mens radio­lo­giques sont éga­le­ment indis­pen­sables. Ils peuvent être réa­li­sés en guise d’exa­mens com­plé­men­taires, pour confir­mer ou infir­mer un diag­nos­tic. Dans d’autres cas, ils sont réa­li­sés en pre­mière inten­tion et sou­vent en urgence, afin d’effectuer une explo­ra­tion radio­lo­gique du ver­tige. La démarche diag­nos­tic rend donc néces­saire la réa­li­sa­tion d’un exa­men cli­nique avant l’ex­plo­ra­tion radiologique.

La réalisation de l’examen clinique

La com­plé­men­ta­ri­té poten­tielle entre les don­nées d’un exa­men cli­nique et celles d’un exa­men radio­lo­gique, rend néces­saire la réa­li­sa­tion d’exa­mens cli­niques. Ces exa­mens débutent par un inter­ro­ga­toire du patient. L’in­ter­ro­ga­toire aura d’a­bord pour but d’é­ta­blir qu’il s’a­git bien d’un vertige.

Bien que le dés­équi­libre fasse par­tie des mani­fes­ta­tions d’un ver­tige, il reste tout de même un trouble à part entière pou­vant révé­ler la pré­sence d’autres patho­lo­gies. Il est donc impor­tant que toute ambi­guï­té soit levée concer­nant la sur­ve­nue effec­tive d’un ver­tige. Pour éta­blir cela, le méde­cin doit uti­li­ser un lan­gage acces­sible au patient.

La durée du ver­tige et les cir­cons­tances de son déclen­che­ment doivent ensuite faire objet d’in­ter­ro­ga­tions. Ces deux infor­ma­tions per­mettent de savoir s’il s’a­git d’un ver­tige péri­phé­rique ou d’un ver­tige posi­tion­nel paroxys­tique bénin.

Pour finir l’in­ter­ro­ga­toire, le patient doit être ques­tion­né sur les divers symp­tômes asso­ciés à son ver­tige. La connais­sance de ces signes per­met­tra au méde­cin de sus­pec­ter un type de ver­tige pré­cis, en éli­mi­nant les autres.

La sus­pi­cion du méde­cin sera confir­mée ou infir­mée grâce à cer­tains exa­mens. La réa­li­sa­tion de ces exa­mens néces­site notam­ment un oto­scope, un dia­pa­son, des lunettes de Fren­zel et un divan d’examen.

Le pre­mier exa­men est l’o­to­sco­pie. Il peut être réa­li­sé par un méde­cin géné­ra­liste ou un méde­cin ORL. Le but de cet exa­men est de visua­li­ser les conduits audi­tifs et les tym­pans de chaque oreille. En fonc­tion des images obser­vées, le méde­cin pour­ra don­ner une orien­ta­tion plus pré­cise à son diag­nos­tic. Le second exa­men à réa­li­ser consiste à tes­ter l’au­di­tion du patient. Cet exa­men appe­lé acou­mé­trie, est réa­li­sé à l’aide d’un dia­pa­son de 500Hz. Le résul­tat de cet exa­men peut per­mettre de loca­li­ser une surdité.

D’autres exa­mens sont réa­li­sés pour recher­cher d’é­ven­tuelles atteintes visuelles chez l’in­di­vi­du. L’un de ces exa­mens consiste à recher­cher un nys­tag­mus. Le nys­tag­mus est en effet un mou­ve­ment des yeux, effec­tué de façon invo­lon­taire. Il consiste notam­ment en des mou­ve­ments de va-et-vient, obser­vables sous plu­sieurs angles (ver­ti­cal hori­zon­tal notamment).

La pré­sence d’un nys­tag­mus révèle un trouble ves­ti­bu­laire, lorsque son mou­ve­ment est spon­ta­né. La pré­sence d’un ver­tige d’o­ri­gine cen­trale peut-être révé­lée par un nys­tag­mus cen­tral. L’exa­men est réa­li­sé par fixa­tion visuelle. Après ces exa­mens, la manœuvre de Dix-Hall­pike peut être uti­li­sée pour confir­mer le diagnostic.

Cette manœuvre consiste à faire asseoir le patient sur une ban­quette et ensuite, orien­ter sa tête vers la droite puis la gauche, en main­te­nant son corps dans un angle de 45°. La manœuvre per­met de recher­cher la posi­tion et la durée dans laquelle un nys­tag­mus est apparu.

L’en­semble de ces exa­mens cli­niques devrait per­mettre de décou­vrir la patho­lo­gie à la base du ver­tige. Cepen­dant, il arrive que des exa­mens radio­lo­giques soient indis­pen­sables pour don­ner plus d’as­su­rance au diagnostic.

La réalisation de l’exploration radiologique

Les exa­mens radio­lo­giques inter­viennent géné­ra­le­ment lorsque l’exa­men cli­nique est incom­plet ou impré­cis. Ils ne sont donc pas réa­li­sés en pre­mière inten­tion dans la plu­part des cas. Cepen­dant, les ver­tiges cen­traux et le ver­tige péri­phé­rique néces­sitent un exa­men radio­lo­gique en urgence. Les deux exa­mens radio­lo­giques les plus fré­quents sont l’IRM et le Scanner.

L’exploration radiologique des vertiges par IRM

L’exa­men radio­lo­gique de l’IRM était réser­vé aux patients atteints de la mala­die de Ménière. Il est désor­mais éten­du à d’autres patho­lo­gies ves­ti­bu­laires dont la névrite ves­ti­bu­laire. Cet exa­men est éga­le­ment indi­qué chez les patients ayant poten­tiel­le­ment un ver­tige central.

Il per­met d’ex­plo­rer l’o­reille interne quatre heures après l’in­jec­tion de gado­li­nium. Il s’a­git d’un pro­duit per­met­tant d’a­mé­lio­rer les images médi­cales, notam­ment lors­qu’il s’a­git d’ob­ser­ver des tis­sus mous.

L’ex­plo­ra­tion radio­lo­gique de l’o­reille interne chez un patient atteint de la mala­die de Ménière per­met d’a­bord d’é­li­mi­ner l’hy­po­thèse d’une tumeur bénigne tou­chant le nerf acous­tique. Cette tumeur est appe­lée le neu­ri­nome acous­tique ou schwan­nome ves­ti­bu­laire. Ensuite, elle favo­rise la visua­li­sa­tion de l’hy­drops endo­lym­pha­tique, qui consti­tue l’une des carac­té­ris­tiques de la maladie.

L’hy­drops endo­lym­pha­tique (HE) est un élar­gis­se­ment de l’es­pace endo­lym­pha­tique nor­mal. Bien que l’im­pli­ca­tion du HE dans l’ap­pa­ri­tion de la mala­die de Ménière soit encore hypo­thé­tique, sa pré­sence durant l’ex­plo­ra­tion radio­lo­gique (par IRM 4 heures après l’in­jec­tion de gado­li­nium) per­met de confir­mer le diag­nos­tic résul­tant de l’exa­men clinique.

Le pro­cé­dé est pra­ti­que­ment le même dans le cas de la névrite ves­ti­bu­laire. L’ex­plo­ra­tion par IRM se fait afin de recher­cher la pré­sence de signes indi­quant une névrite inflam­ma­toire. Elle per­met éga­le­ment d’é­li­mi­ner la pré­sence d’une atteinte cen­trale ou d’un neu­ri­nome de l’a­cous­tique. L’exa­men peut se réa­li­ser avec ou sans injec­tion de gadolinium.

L’ex­plo­ra­tion radio­lo­gique des ver­tiges cen­traux per­met d’ob­ser­ver le tronc céré­bral. Le pro­to­cole médi­cal impose l’hos­pi­ta­li­sa­tion en urgence du patient, si les signes cli­niques indiquent un risque de sur­ve­nue d’un AVC aigu du tronc céré­bral. Le but de l’ex­plo­ra­tion radio­lo­gique dans ce cas, est de détec­ter la pré­sence de lésions isché­miques cérébrales.

Les patients pré­sen­tant des ver­tiges posi­tion­nels paroxys­tiques bénins peuvent éga­le­ment effec­tuer des exa­mens radio­lo­giques. Cepen­dant, seuls les patients ayant des anté­cé­dents de névrite ves­ti­bu­laire peuvent l’ef­fec­tuer. Pour les patients n’ayant pas ce type d’an­té­cé­dents, l’exa­men cli­nique est suf­fi­sant pour poser le diag­nos­tic. L’ex­plo­ra­tion radio­lo­gique dans ce contexte, per­met de recher­cher des symp­tômes neu­ro­lo­giques asso­ciés aux sen­sa­tions vertigineuses.

L’exploration radiologique des vertiges par scanner

Le scan­ner per­met d’ex­plo­rer l’o­reille moyenne et le laby­rinthe, grâce à sa bonne réso­lu­tion. Dans cer­tains cas, il peut être néces­saire d’in­jec­ter un pro­duit de contraste pour amé­lio­rer la qua­li­té de l’i­mage. Même s’il n’est géné­ra­le­ment pas réa­li­sé en pre­mière inten­tion, cet exa­men peut être néces­saire dans le diag­nos­tic de cer­taines patho­lo­gies comme la mala­die de Ménière, la névrite ves­ti­bu­laire ou encore la labyrinthite.

La réa­li­sa­tion des explo­ra­tions radio­lo­giques (par scan­ner ou par IRM), per­met au méde­cin de poser un diag­nos­tic défi­ni­tif. L’im­por­tance de ces exa­mens réside dans le fait qu’ils faci­litent l’o­rien­ta­tion du trai­te­ment selon chaque type de ver­tige. Ain­si, les cas les moins graves de ver­tiges notam­ment les ver­tiges posi­tion­nels paroxys­tiques bénins (non récur­rents), seront trai­tés par voie médicamenteuse.

Les médi­ca­ments les plus fré­quem­ment pres­crits sont les anti­ver­ti­gi­neux comme l’acétylleucine et la beta­his­tine. Des anti­his­ta­mi­niques et les psy­cho­sti­mu­lants peuvent être éga­le­ment pres­crits. Pour les cas chro­niques de ver­tiges, le pira­ce­tam peut être pres­crit. Son effi­ca­ci­té sur les symp­tômes des ver­tiges est très connue. Un sui­vi médi­cal est tou­te­fois impor­tant, en rai­son des effets indé­si­rables asso­ciés à ce médicament.

Par ailleurs, les patients dont les exa­mens cli­niques et radio­lo­giques ont révé­lé des patho­lo­gies en évo­lu­tion seront hos­pi­ta­li­sés. La durée de l’hos­pi­ta­li­sa­tion dépend du type de trai­te­ment ini­tié et de la situa­tion cli­nique du patient.

Les patients souf­frant de ver­tiges cen­traux doivent géné­ra­le­ment être hos­pi­ta­li­sés d’ur­gence ou pla­cés sous sur­veillance médi­cale. Cela est dû au fait que leur diag­nos­tic révèle géné­ra­le­ment un risque de sur­ve­nue d’un acci­dent vas­cu­laire cérébelleux.

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