STRABISME

Publié le

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Février 1999
Dr I. METREAU et Pr A. PECHAREAU (CHU Nantes)

LES POINTS FORTS
Le stra­bisme est un com­bat de toute une vie (cg infra).
Il faut le dépis­ter et le trai­ter le plus tôt pos­sible – .idéa­le­ment avant 2 ans
Un stra­bisme sur deux passe inaperçu.
Si on inter­vient avant 2 ans, les séquelles fonc­tion­nelles et esthé­tiques sont trés diminuées.

GENERALITES
Avant l’âge de 4 mois, le stra­bisme peut être phy­sio­lo­gique mais lors­qu’un des deux parents, un frère ou une soeur est por­teur de l’af­fec­tion, l’en­fant a une chance sur trois d’être strabique.
La majo­ri­tés des stra­bisme de l’en­fant sont conver­gents et appa­raissent avant l’âge de 2 ans. Les stra­bismes plus tar­difs sont de meilleur pro­nos­tic car la vision bino­cu­laire est déjà installée

Outre le désordre esthé­tique, le stra­bisme qu’il soit impor­tant ou faible à les mêmes consé­quences sur la vision : la perte de vision d’un oeil (amblyo­pie)
L’ur­gence du dépis­tage repose sur le concept de « période cri­tique » de matu­ra­tion du cor­tex visuel occi­pi­tal. Chez l’homme cette période se situe entre les âges de 6 mois à 2 ans mais le cor­tex visuel reste trés sen­sible jus­qu’à l’âge de 10 ans.

ETIOLOGIES
La majo­ri­té des stra­bismes sont idio­pa­tiques (dérè­gle­ment céré­bral contre­ver­sé) Les rares causes se stra­bisme sont dans ce tableau
Deux diag­nos­tics différentiels :
—- Epi­can­thus qui asso­cie un élar­gis­se­ment de la base du nez à un écar­te­ment des yeux supé­rieur à la moyenne
—- Cer­taines para­ly­sies occulomotrices
Lorsque la dévia­tion d’un oeil appa­raît de façon inter­mit­tente, on parle davan­tage d« hété­ro­pho­rie. Il s’a­git d’une forme latente de stra­bisme où la vision bino­cu­laire est conservée.

DEPISTAGE
Pour le stra­bisme il faut obte­nir de l’en­fant qu’il regarde une source lumi­neuse de façon atten­tive. Une pre­mière éva­lua­tion doit retrou­ver le reflet de la source lumi­neuse dans les deux yeux de façon par­fai­te­ment identique

Au delà de 6 à 8 mois, la fia­bi­li­té du COVERTEST® est excel­lente. On uti­lise une lampe de poche qui est pla­cée à trente ou qua­rante cen­ti­mètres du visage de l’en­fant, pla­cé de face. On observe d’a­bord le reflet de la lumière sur les deux cor­nées : il doit être par­fai­te­ment cen­tré au milieu de la pupille. Puis on cache un oeil, tout en main­te­nant la lampe, et on observe si l’autre oeil bouge. Cette manoeuvre est répé­tée des deux cotés. En l’ab­sence de stra­bisme, les deux yeux res­tent immobiles.

Pour l’am­blyo­pie , avant 2 ans, le trouble obéit à la loi du tout ou rien. Lorsque l’en­fant refuse qu’on lui couvre un oeil (et pas l’autre), on est auto­ri­sé à pen­ser qu’il ne voit pas bien d’un oeil (celui qu’il accepte d’oc­cul­ter sans pro­blème). Lorsque l’en­fant sait par­ler la vision de loin peut être explo­rée par des images de tailles dif­fé­rentes qu’on lui demande de nommer.
Voir éga­le­ment l’Amblyopie

Tout stra­bisme sus­pec­té néces­site un avis spécialisé

TRAITEMENT
La prise en charge com­porte trois objectifs :
—- Redon­ner ou gar­der une bonne vision aux deux yeux
—- Redres­ser les axes visuels
—- Reta­blir une vision bino­cu­laire nor­male si celle-ci exis­tait auparavant

Les lunettes sont un pas­sage obli­gé dans le trai­te­ment du stra­bisme. Le prin­cipe est de faire tra­vailler l’oeil atteint par occlu­sion par­tielle, totale, par sec­teur, etc…

La chi­rur­gie est sou­vent néces­saire en seconde inten­tion (50% des cas) . Son but est esthé­tique et fonc­tion­nel mais ne sup­prime pas le port des lunettes (ou des len­tielles cor­néennes). Plu­sieurs inter­ven­tion peuvent être nécessaires.
Le risque de sur­cor­rec­tion est insi­dieux et retar­dé : appa­ri­tion d’un stra­bisme divergent plu­sieurs années plus tard. avec des pics de fré­quence vers 20 ans, 30 ans et 45/50 ans lors de l’ap­pa­ri­tion de la presbytie.

Les résul­tats sur l’am­blyo­pie trai­tée avant 2 ans atteint 98% et 50% avant 5 ans. Au delà, elle est for­te­ment com­pro­mise. Cela néces­site que le trai­te­ment médi­cal soit conti­nué jusu­qu’à matu­ra­tion du cor­tex visuel càd vers 10 ans.
L’a­mé­lio­ra­tion esthé­tique est atteinte à 80% quelque soit l’âge. On peut opé­rer à tout âge mais aucune amé­lio­ra­tion sur l’am­blyo­pie ne peut être atten­due chez l’adulte.

Une fois trai­té, un patient stra­bique doit être sui­vi au moins une fois par an , durant toute sa vie

PRINCIPALES CAUSES DE STRABISME SECONDAIRE

Obs­tacles anatomiques
— Taie cornéenne
— Cataracte
— Cho­rio­ré­ti­nite (toxo­plas­mose congénitale)
— Tumeurs ocu­laires : Rétinoblastome
— Tumeurs cérébrales
— Atro­phie optique.

Les para­ly­sies oculomotrices

 

Voir éga­le­ment l’Am­blyo­pie

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