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URGENCES OCULAIRES NON TRAUMATIQUES ET MÉDECIN GÉNÉRALISTE

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http://www.univ-st-etienne.fr/facmed/finit/ophturg/urgntrom.htm

Dr Guil­hem Car­try (CH de Firminy)

gcartry@hotmail.com

Dr Phi­lippe Gain (CHU de St-Etienne)

philippe.gain@univ-st-etienne.fr

 

I – ŒIL ROUGE

L’œil rouge est la situa­tion d’ur­gence ocu­laire la plus com­mune. La pre­mière chose à faire est de recher­cher et d’é­li­mi­ner un fac­teur … trau­ma­tique car la démarche sera tota­le­ment différente.

Il s’a­git d’un signe d’ap­pel fré­quent et tota­le­ment aspé­ci­fique, de la simple conjonc­ti­vite au glau­come aigu. Les élé­ments à consi­dé­rer et à ana­ly­ser sont :

-          L’a­cui­té visuelle, nor­male, peu modi­fiée, modi­fiée ou effondrée.

-          La notion de dou­leur : la réponse est immua­ble­ment oui, il faut donc sépa­rer ce qui est une véri­table dou­leur d’une sen­sa­tion de sable, de brû­lure, de prurit.

-          La rou­geur : en nappe homo­gène, dif­fuse ou non, ou dila­ta­tion des vais­seaux conjonc­ti­vaux normaux.

-          L’as­pect de la cor­née : reflet brillant et trans­pa­rence nor­male, cor­née claire, terne voire « glauque », opa­ci­té blan­châtre loca­li­sée ou diffuse.

ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX

Hémor­ra­gie sous conjonctivale

            L’a­cui­té visuelle est nor­male, il n’y a pas de pho­to­pho­bie. La rou­geur est franche en nappe, homo­gène, loca­li­sée à dif­fuse, et n’est pas due à une dila­ta­tion des vais­seaux conjonc­ti­vaux. L’é­tio­lo­gie habi­tuelle est la fra­gi­li­té capil­laire du sujet âgé. Les efforts vio­lents à glotte fer­mée res­pon­sable d’une hyper­pres­sion vei­neuse cave supé­rieure (consti­pa­tion, opi­niâtre, accou­che­ment, toux vio­lentes), l’hy­per­ten­sion arté­rielle maligne et les troubles de la coa­gu­la­tion peuvent être en cause.

                Il faut recher­cher un syn­drome hémor­ra­gique cuta­néo-muqueux, éli­mi­ner un trau­ma­tisme et se méfier de l’hé­mor­ra­gie du sujet jeune hors contexte (sar­come de Kaposi).

Conjonc­ti­vites

                L’a­cui­té visuelle est peu ou pas modi­fiée, il y a peu ou pas de pho­to­pho­bie. La rou­geur est due à une hyper­hé­mie des vais­seaux conjonc­ti­vaux dif­fuse, plus ou moins sou­te­nue avec sen­sa­tion de sable.

-          Conjonc­ti­vite bac­té­rienne : sécré­tions puru­lentes abondantes.

-          Conjonc­ti­vite virale : sécré­tions moins abon­dantes, non puru­lentes, pru­rit. Recher­cher une adé­no­pa­thie pré-tra­gienne, notion épi­dé­mique avec conta­gio­si­té impor­tante (manu­por­tage).

-          Conjonc­ti­vite aller­gique : anté­cé­dents, pru­rit impor­tant, peu de sécré­tions, notion sai­son­nière. Par­fois à la suite de frot­te­ments intem­pes­tifs, appa­ri­tion bru­tale d’un œdème conjonc­ti­val majeur (ché­mo­sis) mais encore plus bénin qu’impressionnant.

ŒIL ROUGE DOULOUREUX NON TRAUMATIQUE

La rou­geur est intense, due à une hyper­hé­mie mar­quée des vais­seaux conjonc­ti­vaux, avec un ren­for­ce­ment autour de la cor­née : le cercle périkératique.

Glau­come aigu par fer­me­ture de l’angle

            La dou­leur et la baisse d’a­cui­té visuelle dominent le tableau fonc­tion­nel, avec une acui­té infé­rieure à 1/20 sou­vent réduite aux per­cep­tions lumi­neuses, une dou­leur majeure ocu­laire, rétro ocu­laire et péri ocu­laire décrite par­fois comme des cépha­lées dif­fuses si intenses qu’elles peuvent occa­sion­ner des nau­sées, vomis­se­ments pou­vant faire éga­rer le diagnostic.

                La cor­née a per­du sa trans­pa­rence, elle appa­raît « glauque ».

                Il existe une semi-mydriase aréactive.

                L’œil est dur clas­si­que­ment comme une bille de bois (on le palpe à 2 doigts à tra­vers la pau­pière supé­rieure, regard en bas, en com­pa­rant avec l’autre œil ou son propre œil).

                C’est une urgence oph­tal­mo abso­lue (à trai­ter dans les 6 heures sinon risque de séquelles graves).

Uvéite

            La baisse d’a­cui­té visuelle est variable sou­vent mar­quée, la cor­née reste trans­pa­rente avec un reflet brillant, la pupille est en myo­sis. La dou­leur est pré­sente, intense mais sans com­mune mesure avec un GFA. Les causes sont variées, locales, régio­nales ou géné­rales. Il faut encore une fois éli­mi­ner un épi­sode trau­ma­tique plus ou moins récent et adres­ser à l’oph­tal­mo dans les 24h. Atten­tion aux opé­rés récents (<1 mois), aux dia­bé­tiques « tarés » ou le risque d’en­doph­tal­mie devient une urgence absolue.

Kéra­tite

            La baisse d’a­cui­té visuelle est modé­rée, la dou­leur est mar­quée mais sou­vent cir­cons­crite à l’œil, avec sen­sa­tion de corps étran­ger. La cor­née peut paraître nor­male ou pré­sen­ter une ou plu­sieurs opa­ci­tés plus ou moins intenses, fixant la plu­part du temps la fluo­res­céine. Il peut s’a­gir d’une kéra­tite virale à adé­no­vi­rus le plus sou­vent, fluo –  ou d’une kéra­tite her­pé­tique avec fluo­res­cence en carte de géo­gra­phie ou den­dri­tique. La kéra­tite à adé­no­vi­rus peut être trai­tée par anti­sep­tique et AINS locaux, être adres­sée à l’oph­tal­mo en deuxième atten­tion en l’ab­sence d’a­mé­lio­ra­tion, mais la consta­ta­tion d’une opa­ci­té ou d’une fluo­res­cence posi­tive rend néces­saire le contrôle oph­tal­mo dans les 24 heures.

II – ŒIL BLANC (CALME)

         Par œil blanc (ou calme), on entend œil non rouge. Il faut appré­cier l’exis­tence d’une baisse d’a­cui­té visuelle, sa vitesse d’ap­pa­ri­tion, sa constance, son impor­tance, les cir­cons­tances d’ap­pa­ri­tion, les signes d’ac­com­pa­gne­ments. Par­mi ceux ci, on peut avoir des dou­leurs (topo­gra­phie, horaire), myo­dé­sop­sies, phos­phènes, ampu­ta­tion du champ visuel, et il faut exa­mi­ner la pupille.

                Par­mi les causes sui­vantes, cer­taines ne sont pas des urgences au sens pro­pre­ment dit mais sont par­fois rap­por­tées … en urgence et il faut savoir les reconnaître.

ŒIL BLANC DOULOUREUX

Trouble de la réfraction

                La baisse d’a­cui­té visuelle est inter­mit­tente, déclen­chée par les efforts visuels : lec­ture, écran, néons, conduite auto­mo­bile, tableau, est plus volon­tiers ves­pé­rale et s’ac­com­pagne en géné­ral de dou­leurs ocu­laires modé­rées, par­fois de cépha­lées, de pru­rit et quel­que­fois d’une dis­crète rou­geur ocu­laire. Il s’a­git le plus sou­vent d’une hyper­mé­tro­pie, d’un astig­ma­tisme ou d’une pres­by­tie débu­tant. Il faut adres­ser à l’oph­tal­mo sans urgence.

Cépha­lées

                L’a­cui­té visuelle est nor­male, il n’y a pas de dou­leur ocu­laire pro­pre­ment dite ni d’as­thé­no­pie. Il ne s’a­git pas d’un pro­blème oph­tal­mo­lo­gique et le recours à l’oph­tal­mo reste facul­ta­tif et secon­daire dans le cadre d’un bilan de céphalées.

Névrite optique rétro bulbaire

                La baisse d’a­cui­té visuelle est variable, d’ins­tal­la­tion rapide. Il existe par­fois des dou­leurs ocu­laires, carac­té­ris­tiques lors­qu’elles sont déclen­chées ou aug­men­tées par les mou­ve­ments ocu­laires d’une atteinte inflam­ma­toire (virale, SEP). Le contexte peut être évo­ca­teur : femme jeune avec atcd de SEP, éthy­lo-taba­gique (névrite optique  bila­té­rale en géné­ral), trai­te­ment de la tuber­cu­lose (etham­bu­tol), arté­rio­sclé­reux (NOIA, NOIC), Hor­ton (urgence médicale), …

                Le diag­nos­tic est oph­tal­mo­lo­gique (champ visuel, FO) à adres­ser en urgence relative.

Uvéite tor­pide

                Signes d’u­véite à mini­ma avec œil pas ou peu rouge.

ŒIL BLANC NON DOULOUREUX

Baisse d’a­cui­té visuelle lente

                Il n’y a aucune urgence (sauf baisse majeure et/ou contexte par­ti­cu­lier : dia­bé­tique, …) et c’est l’oph­tal­mo­lo­giste qui diag­nos­ti­que­ra une cata­racte, un glau­come, une rétinopathie.

Décol­le­ment de la rétine

                Appa­ri­tion récente de myo­dé­sop­sies, phos­phènes : il peut s’a­gir d’un simple décol­le­ment pos­té­rieur du vitré mais le FO dans la semaine est indis­pen­sable pour éli­mi­ner une lésion rétinienne.

Ampu­ta­tion du champ visuel, de baisse d’a­cui­té visuelle sou­vent pré­cé­dée de myo­dé­sop­sies ou phos­phènes (FO urgent).

Hémor­ra­gie du vitré

                Baisse d’a­cui­té visuelle bru­tale plus ou moins impor­tante, avec myo­dé­sop­sies +++ ou sen­sa­tion de voile rouge.

Occlu­sion de l’ar­tère cen­trale de la rétine

                La baisse d’a­cui­té visuelle est bru­tale, totale et s’ac­com­pagne d’une mydriase aréac­tive mais avec un réflexe consen­suel nor­mal (il ne s’a­git pas d’une para­ly­sie pupil­laire). Le contexte peut être évo­ca­teur : arté­rio­pa­thie, Hor­ton, car­dio­pa­thie embo­li­gène. Il ne s’a­git mal­heu­reu­se­ment pas d’une urgence oph­tal­mo car les pos­si­bi­li­tés de récu­pé­ra­tion fonc­tion­nelle, hors aber­ra­tion de la vas­cu­la­ri­sa­tion réti­nienne ou artère sur numé­raire, sont nulles au-delà de la 30° minute. Mais s’a­git d’une urgence médi­cale abso­lue, le diag­nos­tic étant confir­mé par le FO, car cela peut tra­duire une pous­sée de Hor­ton ou une patho­lo­gie embo­li­gène (équi­valent d’un AVC).

Occlu­sion de la veine cen­trale de la rétine

                La baisse d’a­cui­té visuelle est variable, par­fois modé­rée, le plus sou­vent mar­quée, les réflexes pupil­laires sont nor­maux. Le contexte per­met d’en­vi­sa­ger le diag­nos­tic : arté­rio­sclé­rose, dia­bète,… Le diag­nos­tic repose sur le FO. Le pro­nos­tic est net­te­ment plus favo­rable que pour l’oc­clu­sion de l’ar­tère cen­trale mais il peut être gre­vé par le déve­lop­pe­ment d’une réti­no­pa­thie isché­mique, d’un glau­come néo-vasculaire.

III – CONDUITE PRATIQUE

ŒIL ROUGE

Devant un œil rouge non trau­ma­tique, éli­mi­ner de façon cer­taine un … traumatisme ! ! !

Ne pas uti­li­ser de col­lyre cor­ti­coïde sans diagnostic.

Non dou­lou­reux 

Hémor­ra­gie sous conjonc­ti­vale : le recours à l’oph­tal­mo est inutile. On peut pres­crire un trai­te­ment de sou­tien »,type Angioph­tal, l’hé­mor­ra­gie s’é­li­mi­nant pro­gres­si­ve­ment en 8 à 10 jours. Se méfier du sujet jeune.

Conjonc­ti­vite : trai­te­ment par un anti­sep­tique local (Bio­ci­dan, Vita­bact, …) +/- AINS local (Indo­col­lyre, Vol­ta­rène,…). Adres­ser à l’oph­tal­mo en cas d’ag­gra­va­tion ou de per­sis­tance au-delà de 5 jours. Evi­ter le recours à des anti­bio­tiques locaux de deuxième inten­tion type Quinolone.

Dou­lou­reux

Glau­come par fer­me­ture de l’angle : urgence abso­lue oph­tal­mo­lo­gique. S’il existe un délai (éloi­gne­ment géo­gra­phique), injec­ter une ampoule de 500mg de Dia­mox IV et  ins­til­ler de la pilo­car­pine 2%. Les col­lyres mydria­tiques sont contre indiqués.

Uvéite : les myo­tiques sont contre indi­qués. Le recours à l’oph­tal­mo doit se faire dans les 24 à 48h. S’il s’a­git d’un opé­ré ocu­laire récent (<1mois, cata­racte, glau­come, décol­le­ment de la rétine, greffe de la cor­née), se méfier d’une endoph­tal­mie : urgence oph­tal­mo absolue.

Kéra­tite : pres­crire un anti­bio­tique local avec un AINS et recou­rir à l’oph­tal­mo obli­ga­toi­re­ment dans les 24–48h.

ŒIL BLANC

Eli­mi­ner un …trau­ma : pro­jec­tion de corps étran­ger minus­cule et pro­fond tou­jours pos­sible si les cir­cons­tances s’y prètent (mar­teau contre pièce de métal), même avec un œil blanc …

Douloureux

Cépha­lées : bilan orien­té, recours à l’oph­tal­mo en seconde inten­tion si négatif.

Trouble de la réfrac­tion : avis oph­tal­mo sans urgence.

Névrite optique, uvéite tor­pide : avis oph­tal­mo, pas de geste d’urgence.

Non douloureux

Neu­ro­pa­thie optique : éli­mi­ner une urgence médi­cale vas­cu­laire, puis avis ophtalmo.

Décol­le­ment de la rétine, hémor­ra­gie du vitré : avis oph­tal­mo dans les 24h, moins urgent en l’ab­sence de baisse d’a­cui­té visuelle ou d’am­pu­ta­tion du champ visuel.

Occlu­sion de l’ar­tère cen­trale de la rétine urgence médi­cale,  éli­mi­ner une patho­lo­gie embo­li­gène, un Hor­ton, diag­nos­tic à confir­mer en urgence par FO.

Occlu­sion de la veine cen­trale de la rétine : pas de trai­te­ment d’ur­gence, avis oph­tal­mo rapide.

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