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DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’ÂGE (DMLA)

Publié le

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Mai 2000 – 2002 – 2004- 2007 – 2012 – 2013

Dans les pays indus­tria­li­sés, La DMLA est la cause de mal­voyance la plus fré­quente chez les per­sonnes agées de plus de 50 ans.
En France, on peut esti­mer à 1 mil­lion de patient atteint de DMLA. Cette patho­lo­gie peut et doit être détec­tée à un stade pré­coce pour béné­fi­cer des avan­cées thérapeutiques.

 DMLA : prise en charge diag­nos­tique [Lire]
(Recom­man­da­tion de bonne pra­tique HAS – Juin 2012)
DMLA et TABAC
Dans une lettre publiée dans le Bri­tish Medi­cal Jour­nal (Bri­tish Medi­cal Jour­nal, vol 327, pp.1458–59 – Tabac Actua­li­tés, N°43) Simon Kel­ly, oph­tal­mo­lo­giste bri­tan­nique, rap­pelle que « les fumeurs pré­sentent un risque trois fois plus éle­vé de DMLA que les non-fumeurs ». Il sou­ligne aus­si que s’ils s’exposent à un risque accru de DMLA, ils sont éga­le­ment sus­cep­tibles de déve­lop­per la mala­die 10 ans plus tôt que les non-fumeurs. Plus sou­vent donc, mais éga­le­ment plus tôt…
Le fait d’ar­rê­ter de fumer est tou­jours béné­fique. « Chez les ex-fumeurs, le risque de DMLA ne se trouve plus que légè­re­ment accru (+36%) par apport à des indi­vi­dus qui n’ont jamais fumé. » Rap­pe­lons enfin que le taba­gisme serait à l’o­ri­gine de 20% des causes de céci­té chez les plus de 50 ans.


SEMIOLOGIE
Les stades pré­coces de MLA (alté­ra­tions de l’é­pi­thé­lium pig­men­taire et/ou dru­sen) sont fré­quem­ment asymp­to­ma­tiques et sont donc décou­verts à l’oc­ca­sion d’un exa­men sys­té­ma­tique du fond d’œil pour un autre pro­blème ou dans le cadre d’une recherche sys­té­ma­tique en rai­son d’an­té­cé­dents fami­liaux de patho­lo­gies oculaires.

La baisse d’acuité visuelle cen­trale est fré­quente, mais n’est pas spé­ci­fique chez les sujets âgés. Il est recom­man­dé, en pré­sence de méta­mor­phop­sies, c’est-à-dire une per­cep­tion défor­mée des lignes droites et des images, asso­ciées ou non à une baisse de l’acuité visuelle, de recher­cher une patho­lo­gie macu­laire et en par­ti­cu­lier une DMLA chez un sujet de plus de 50 ans.

Les autres signes fonc­tion­nels plus dif­fi­ciles à objec­ti­ver et peu spécifiques

  • Simple gêne visuelle peu évocatrice
  • d’un ou plu­sieurs sco­tomes (tache sombre per­çue par le patient) ;
  • d’une dimi­nu­tion de la per­cep­tion des contrastes ;
  • d’une gêne en vision nocturne ;
  • de dif­fi­cul­tés à la lecture ;
  • d’une sen­sa­tion d’éblouissement ;
  • de modi­fi­ca­tions de la vision des couleurs.
  • Sen­sa­tion d’é­clai­rage insuffisant
  • Impres­sion de lire sur des pages jaunies
  • Plus évo­ca­teurs
  • Sen­sa­tion per­ma­nente d’on­du­la­tion des lignes droites 


    [Texte com­plet HAS 2013]

    L’e­vo­lu­tion
    Elle va se faire vers une perte pro­gres­sive de la la vision cen­trale càd de tout le champ visuel utile pour la vision fine. Les patients gardent une cer­taine auto­no­mie par la vision péri­phé­rique mais ne pour­ront pas lire, conduire ou regar­der la télévision.

    DIAGNOTIC PRECOCE
    L’exa­men oph­tal­mo­lo­gique per­met de retrou­ver des taches jaunes – dru­sen – sur la rétine. et de dif­fé­ren­cier les 2 formes pos­sibles de la DMLA
    La forme séche : la plus fré­quente (80 à 85%). Les dru­sen sont rem­pla­cés par des plages d’a­tro­phie de la rétine. Cette forme est actuel­le­ment sans traitement.
    La forme humide : plus rare (15 à 20%) carac­té­ri­sée par l’ap­pa­ri­tion de néo­vais­seaux sous la macu­la. Ils entrainent oedème et hémor­ra­gies et la perte vicuelle est plus impor­tante et plus rapide.
    Cette forme est accés­sible au trai­te­ment par la pho­tooa­gu­la­tion au laser voire par la pho­to­thé­ra­pie dyna­mique en cours d’é­va­lua­tion (06/2000)

    DEPISTAGE
    Un geste simple : fer­mer alter­na­ti­ve­ment les yeux et véri­fier l’ab­sence de défor­ma­tion des lignes.
    Toute dif­fé­rence, toute défor­ma­tion entre les visions doit conduire à un exa­men oph­tal­mo­lo­gique car l’at­teinte est asymétrique

    Une DMLA com­mence habi­tuel­le­ment par une défor­ma­tion des images. Il faut tes­ter cha­cun de ses yeux, en fixant le point bleu cen­tral ci-des­sous. On ne doit pas voir la grille envi­ron­nante défor­mée : toute défor­ma­tion néces­site une consul­ta­tion rapide voire en urgence car d’autres patho­lo­gies donnent aus­si des déformations.


    Grille Amsler (http://www.snof.org/maladies/dmla.html#testezvous

    DMLA débu­tante : 

    FACTEURS DE RISQUE
    Outre l’âge et une com­po­sante géné­tique, on peut retenir

  • Expo­si­tion pro­lon­gée au soleil
  • Mor­pho­type peau et yeux clairs
  • Cata­racte
  • Taba­gisme
  • HTA

Pour en savoir plus : http://www.snof.org/maladies/dmla.html
Voir éga­le­ment : DMLA – pen­toxi­fyl­line – TORENTAL ® 400
Voir éga­le­ment : Oeil et antioxydants

Asso­cia­tion Reti­na France – N° Azur : 0801.30.20.20

Réa­li­sa­tion de l’é­tude AREDS

Le Natio­nal Ins­ti­tutes of Health, à Bethes­da, USA, a lan­cé cette étude d’ap­port mas­sif d’an­ti­oxy­dants (vita­mines C et E, bêta-caro­tène) et de zinc, dans le but de dimi­nuer le risque ou la pro­gres­sion de la DMLA. Les apports uti­li­sés sont bien supé­rieurs aux Apports Jour­na­liers Recom­man­dés (AJR). Le risque de déve­lop­per une DMLA a dimi­nué de 25% par rap­port au groupe témoin.

Les poso­lo­gies conseillées sont les suivantes :

  • Vita­mine C est de 500 mg par jour, soit 5 fois supé­rieure à celle appor­tée par l’alimentation.
  • Vita­mine E est de 400 UI par jour, soit 13 fois supé­rieure à celle de l’AJR.
  • Zinc (sous sa forme d’oxyde de zinc) est de 80mg par jour, soit 5 fois supé­rieure à celle de l’AJR.
  • Bêta-caro­tène est de 15mg, mais comme il favo­rise les can­cers du pou­mons chez les sujets fumeurs, il leur est décon­seillé d’en prendre.

Infor­ma­tion com­pléte : http://www.snof.org/maladies/dmla_vitamines.html

MAJ 10/03/2001
« Visu­dyne », médi­ca­ment pres­crit pour trai­ter une forme de dégé­né­res­cence de la rétine liée à l’âge est désor­mais rem­bour­sé à 100%.
Ce médi­ca­ment est réser­vé à la forme humide (ou exsu­da­tive) de la dégé­né­res­cence macu­laire liée à l’âge (ou DMLA) qui conduit à court terme à un han­di­cap visuel majeur. Tou­chant près de 200.000 per­sonnes en France, cette mala­die entraîne une baisse pro­gres­sive de la vision pou­vant abou­tir à une perte de la vision cen­trale. En consé­quence, les patients ne peuvent plus lire, regar­der la télé­vi­sion ni conduire.
Visu­dyne, dont la pres­crip­tion très enca­drée est réser­vée aux oph­tal­mo­lo­gistes qui doivent faire une ordon­nance spé­ciale pour « médi­ca­ment d’ex­cep­tion », per­met de ralen­tir voire de stop­per la baisse de l’a­cui­té visuelle. Injec­tée lors d’un trai­te­ment au laser, la Visu­dyne uti­lise la tech­nique de pho­to­thé­ra­pie dyna­mique. Il s’a­git d’un agent dit « pho­to­sen­si­bi­li­sant » qui une fois acti­vé par la lumière s’at­taque aux petits vais­seaux pro­li­fé­rant au fond de l’oil, pour com­battre la baisse de la vue tout en pré­ser­vant le tis­su rétinien.
Sachant que son prix rem­bour­sable est de 9.360 F TTC l’am­poule injec­table et que deux à trois ampoules sont sus­cep­tibles d’être admi­nis­trées lors d’un pre­mier trai­te­ment, cette nou­velle mesure est la bienvenue.

La voie d’une démarche préventive.

Prin­ci­pale cause de céci­té après 50 ans dans les pays indus­tria­li­sés, la dégé­né­res­cence macu­laire liée à l’âge (Dmla) touche un mil­lion de per­sonnes en France et près de six mil­lions aux Etats-Unis. Mal­gré les avan­cées réa­li­sées, les alter­na­tives thé­ra­peu­tiques res­tent limi­tées, mais les don­nées fon­da­men­tales, cli­niques et épi­dé­mio­lo­giques sug­gèrent un rôle pro­tec­teur du couple lutéine-zéaxanthine.

Anti­oxy­dants majeurs de la famille des caro­té­noïdes, la lutéine et la zéaxan­thine com­posent le pig­ment macu­laire, don­nant à la macu­la sa cou­leur jaune carac­té­ris­tique. Elles semblent jouer un rôle dans la défense de l’œil contre les effets nocifs de la lumière en fil­trant la lumière bleue, source de stress oxy­dant, et en neu­tra­li­sant les radi­caux libres géné­rés par l’ab­sorp­tion de cette lumière et le renou­vel­le­ment rapide des photo-récepteurs.

MAJ 10/2003
LA LUTEINE
Selon P. Borel (Inserm – Mar­seille) Il parait rai­son­nable de pro­po­ser une aug­men­ta­tion des apports en lutéine (6 mg/j) pour la pré­ven­tion des patho­lo­gies dégé­né­ra­tives comme la DMLA. La lutéine (caro­té­noïde) est un des com­po­sants majeurs du pig­ment macu­laire de la rétine (avec la zéaxan­tine). Dans 2 études, le risque de DMLA était signi­fi­ca­ti­ve­ment dimi­nué de 50 % chez les per­sonnes ayant des apports ali­men­taires et un niveau plas­ma­tique éle­vés en llu­téine et zéaxantine.
L’ap­port ali­men­taire et notam­ment les légumes à feuilles vertes est la seule source de ces deux caroténoïdes.

MAJ 06/2004
B>LA LUTEINE
L’es­sai thé­ra­peu­tique LAST (lutein anti­oxy­dant sup­pl­men­ta­tion trial) est le pre­mier à avoir démon­tré l’a­mé­lio­ra­tion de la fonc­tion visuelle de patients atteints de DMLA prin­ci­pale cause de céci­té des sujets agés.
La lutéine des ali­ments végé­taix est four­ni sous forme de gelule à rai­son de 01 mg/j alors que la consom­ma­tion moyenne de lutéine natu­relle est de 1 à 2 mg/J

L’u­ti­li­sa­tion de sta­tines pour­rait pré­ve­nir la DMLA (http://www.cocnet.org/int/intarch7.html#stat)

L’ac­tion béné­fique des sta­tines sur le pro­fil lipi­dique et la pré­ven­tion des acci­dents coro­na­riens a été attes­tée par plu­sieurs essais de grande enver­gure, tant en pré­ven­tion pri­maire que secon­daire. L’a­thé­ro­sclé­rose et les dys­li­pi­dé­mies étant des fac­teurs de risque de la dégé­né­res­cence macu­laire liée à l’âge (DMLA), ces molé­cules pour­raient être effi­caces sur le plan oph­tal­mo­lo­gique et cette étude, publiée peu avant le retrait média­ti­sé de la céri­vas­ta­tine, a ten­té d’é­va­luer cette hypo­thèse. Six-cent soixante habi­tants de la région de Shef­field, âgés de 66 à 75 ans, ont été contac­tés par cour­rier et 379 d’entre eux ont été sélec­tion­nés après pho­to­gra­phies sté­réo­sco­piques de la rétine. Un trai­te­ment par sta­tines a été noté dans 27 cas (7 %) et une DMLA a été objec­ti­vée chez 77 patients (20 %). Un seul malade trai­té par une sta­tine (4 %) pré­sen­tait une DMLA, alors que l’af­fec­tion a été mise en évi­dence chez 76 par­ti­ci­pants qui n’ont pas été trai­tés par une molé­cule de cette classe thé­ra­peu­tique (p = 0,02).

La DMLA est donc appa­rue plus fré­quente dans le groupe qui n’a pas été trai­té par un inhi­bi­teur de l’HMG Co‑A réduc­tase. L’a­na­lyse de régres­sion logis­tique selon l’âge, le sexe, le taba­gisme et les anté­cé­dents coro­na­riens a mon­tré un pour­cen­tage d’in­ci­dence de la DMLA de 0,09 (0,01 à 0,73) par­mi les par­ti­ci­pants trai­tés par une sta­tine com­pa­rés à ceux qui n’en avaient pas pris. Le risque de sur­ve­nue d’une DMLA est ain­si appa­ru onze fois moindre dans le groupe de malades trai­tés par une sta­tine, bien que l’in­ter­valle de confiance large témoigne d’une éva­lua­tion impré­cise de cette dif­fé­rence. Trois méca­nismes sont évoqués.

Les sta­tines empê­che­raient l’ac­cu­mu­la­tion dans la mem­brane de Bruch du dépôt basal appa­rais­sant au cours des hyper­cho­les­té­ro­lé­mies impor­tantes. Les pro­prié­tés anti­oxy­dantes des sta­tines pour­raient pro­té­ger la rétine externe. La sim­vas­ta­tine empê­che­rait l’a­pop­tose des cel­lules endo­thé­liales et pré­ser­ve­rait de l’is­ché­mie en assu­rant la main­te­nance d’une per­fu­sion vas­cu­laire satis­fai­sante de la macula.

Hall NF, et al. Risk of macu­lar dege­ne­ra­tion in users of sta­tins : cross sec­tio­nal stu­dy. BMJ 2001;323:375–6. http://www.bmj.com/cgi/content/full/323/7309/375

MAJ 10/2004
Les caro­té­noïdes ne sont pas syn­thé­ti­sés par l’organisme, mais la lutéine est pré­sente natu­rel­le­ment dans les légumes à feuilles vertes, tels que les épi­nards, le chou et les bro­co­lis. Plu­sieurs études épi­dé­mio­lo­giques ont mis en évi­dence des effets béné­fiques de la lutéine dans la pré­ven­tion de la Dmla pour une consom­ma­tion quo­ti­dienne d’environ 6 mg, alors que les apports ali­men­taires moyens dans les pays indus­tria­li­sés sont de 1 à 2 mg par jour. On pour­rait alors envi­sa­ger de conseiller, en par­ti­cu­lier aux per­sonnes à risque et aux per­sonnes âgées, dont les habi­tudes ali­men­taires sont dif­fi­ciles à modi­fier, de recou­rir à des sup­plé­ments conte­nant de la lutéine.

Ces don­nées devront être confir­mées par les études d’intervention en cours, seules à même de démon­trer l’effet béné­fique d’une sup­plé­men­ta­tion en lutéine vis-à-vis de la Dmla, en plus d’une sur­veillance régu­lière du fond d’œil. La socié­té Kemin Foods a réuni une table ronde de spé­cia­listes en mai 2004 afin de faire un état des connais­sances sur la Dmla et sur les moyens de pré­ven­tion exis­tants, tout par­ti­cu­liè­re­ment sur la lutéine. Une syn­thèse des débats a été édi­tée par le bureau d’information sur la lutéine, cel­lule mise en place par Kemin à tra­vers le monde. Elle sera dif­fu­sée au début de novembre auprès des oph­tal­mo­lo­gistes et mise à la dis­po­si­tion de la com­mu­nau­té médi­cale ; elle pour­ra éga­le­ment être télé­char­gée sur le site Inter­net : www.luteininfo.com. Depuis sa créa­tion en 1995, la socié­té Kemin s’est construit une répu­ta­tion d’expert en matière d’antioxydants, elle fabrique et com­mer­cia­lise à l’échelle pla­né­taire des com­po­sants natu­rels issus de recherches au niveau molé­cu­laire et des­ti­nés aux mar­chés de l’alimentation et des com­plé­ments ali­men­taires. En par­ti­cu­lier, Kemin a bre­ve­té un pro­cé­dé pour extraire la lutéine puri­fiée des fleurs d’œillets d’Inde ou fleurs de sou­ci (Tagetes erec­ta). Ces molé­cules de lutéine Flo­ra­GLO sont une forme libre de lutéine, c’est-à-dire bio­lo­gi­que­ment actives, iden­tiques à la lutéine natu­relle, et qui peuvent être direc­te­ment absor­bées par l’organisme. La lutéine Flo­ra­GLO fait l’objet d’importantes recherches scien­ti­fiques et son pro­cé­dé de puri­fi­ca­tion est pro­té­gé par des bre­vets dans de nom­breux pays. Pour plus d’informations, on peut consul­ter son site Inter­net : www.keminfoods.com
> CHRISTINE NICOLET

Les yeux ? A sur­veiller de très près… sur­tout si vous êtes fumeur Source : JAMA, juillet 2007 par 

Très riche ce tra­vail aus­tra­lien cen­tré sur la dégé­né­res­cence macu­laire liée à l’âge (DMLA). Deux aspects prin­ci­paux à rete­nir : les fumeurs et anciens fumeurs pré­sen­te­raient un risque par­ti­cu­liè­re­ment éle­vé de déve­lop­per la mala­die. Quant aux patients, leur espé­rance de vie s’en trou­ve­rait réduite.
Le Pr Sud­ha Cuga­ti et ses col­lègues de l’Université de Syd­ney, a sui­vi pen­dant 11 ans 3 654 per­sonnes de plus de 49 ans. Au terme de leur tra­vail, les auteurs ont enre­gis­tré 1 051 décès et obser­vé sur­tout, que la mor­ta­li­té était bien plus éle­vée (54%) par­mi les sujets atteints de cata­racte ou de DMLA que chez les autres (34%).
« Après avoir pris en compte d’autres fac­teurs de risque qui auraient pu se trou­ver à l’origine des décès, nous avons clai­re­ment démon­tré un lien entre ces deux mala­dies ocu­laires et la mor­ta­li­té chez les moins de 75 ans », sou­ligne Sud­ha Cuga­ti. Voi­là pour­quoi il est impor­tant de bien sur­veiller votre vue, tout au long de la vie !
Sur­tout d’ailleurs, si vous êtes fumeur ou ancien fumeur. Comme le pré­cisent les auteurs, dans le pre­mier cas, le risque de déve­lop­per une DMLA serait mul­ti­plié par 4. Et par 3 dans le second, par rap­port à des per­sonnes qui n’ont jamais fumé. MAJ 10/2004
Echec dans la pré­ven­tion de la DMLA
Sur 5 années, l’a­jout de lutéine + zéaxan­thine, DHA + EPA, ou les deux à la for­mu­la­tion AREDS (Age-Rela­ted Eye Disease Stu­dy ) dans les ana­lyses pri­maires n’ont pas réduit le risque d’é­vo­lu­tion vers une DMLA avan­cée. Tou­te­fois, en rai­son de l’aug­men­ta­tion de l’in­ci­dence poten­tielle de can­cer du pou­mon chez les anciens fumeurs, la lutéine + zéaxan­thine pour­rait être un sub­sti­tut appro­prié caro­té­noïdes dans la formulation.

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