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LA SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHIQUE

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Flo­rence ROSIER – Mars 1998
http://pages.infinit.net/mede/sla/sla2/

La sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique est une mala­die neu­ro­dé­gé­né­ra­tive liée à l’al­té­ra­tion pro­gres­sive des neu­rones moteurs, les cel­lules qui com­mandent les muscles volon­taires. La mala­die se déclare entre 45 et 75 ans.
C’est une affec­tion han­di­ca­pante à l’ag­gra­va­tion pro­gres­sive, dont l’évolution moyenne est d’en­vi­ron 36 mois. L’in­ci­dence (800 nou­veaux cas par an en France) semble en aug­men­ta­tion dans les pays industrialisés.

Voir éga­le­ment :
—- La sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique (Rouen 2002)
—- Prise en charge des per­sonnes atteintes de sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique
 (HAS – Confé­rence de consen­sus 23 et 24 novembre 2005 Centre uni­ver­si­taire médi­ter­ra­néen – Nice)

Plu­sieurs décou­vertes récentes ont mis en évi­dence le rôle de divers fac­teurs dans la maladie :
Stress oxy­da­tif, acides ami­nés exci­ta­teurs, fac­teurs de crois­sance cel­lu­laire qui per­mettent d’i­ma­gi­ner de nou­velles pos­si­bi­li­tés thé­ra­peu­tiques. Divers essais cli­niques sont en cours pour éva­luer l’ef­fi­ca­ci­té de molé­cules sus­cep­tibles d’in­flé­chir le rythme évo­lu­tif de la maladie.

Géné­ra­li­tés

La mala­die est liée à une dégé­né­res­cence des neu­rones moteurs. Son inci­dence est en aug­men­ta­tion. La mala­die est géné­ra­le­ment spo­ra­dique, mais il existe de rares formes fami­liales. Son évo­lu­tion est imprévisible.

La sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique se carac­té­rise par une dégé­né­res­cence (mort cel­lu­laire) sys­té­ma­ti­sée des moto­neu­rones, les cel­lules ner­veuses qui com­mandent les muscles volon­taires. L’at­teinte concerne à la fois les moto­neu­rones « péri­phé­riques » (en rela­tion directe avec les muscles) et les moto­neu­rones « cen­traux » (situés dans le cor­tex moteur).
L’in­ci­dence de la sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique est en France de 1,5 pour 100 000 ( 800 nou­veaux cas par an). On pré­voit qu’elle aug­men­te­ra de 160 % envi­ron d’i­ci 2040 dans les pays industrialisés.
Il existe deux zones de haute fré­quence de la mala­die dans le monde : l’île de Guam, dans le Paci­fique, et la pres­qu’île de Kii, au Japon. Cette fré­quence éle­vée semble liée à des fac­teurs de l’en­vi­ron­ne­ment, notam­ment ali­men­taires (voir « quelles sont les hypo­thèses sur l’o­ri­gine de la maladie ? »).

La mala­die est géné­ra­le­ment spo­ra­dique, mais il existe aus­si des formes fami­liales, chez envi­ron 5 % des patients. Elles se déclarent sou­vent plus tôt (48 ans en moyenne) et leur évo­lu­tion est en moyenne plus rapide.
La sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique touche toutes les caté­go­ries socio­pro­fes­sion­nelles. Elle semble cepen­dant plus fré­quente chez les patients ayant une vie active, les spor­tifs et les sujets exer­çant une acti­vi­té phy­sique intense dans leur tra­vail, notam­ment les agriculteurs.

Sémio­lo­gie

La mala­die se déclare entre 45 et 75 ans. L’âge moyen de sur­ve­nue est de 61 ans, plus pré­coce chez l’homme (58 ans) que chez la femme (63 ans).

Au plan cli­nique, la mala­die asso­cie des signes d’at­teinte des moto­neu­rones cen­traux et périphériques.

  • Les prin­ci­paux signes cen­traux sont l’exis­tence de spasmes liés à une exa­gé­ra­tion du tonus mus­cu­laire, ain­si qu’une aug­men­ta­tion des réflexes ostéotendineux.
  • Les prin­ci­paux signes péri­phé­riques sont des fas­ci­cu­la­tions (contrac­tions brèves et anar­chiques des fibres mus­cu­laires), des para­ly­sies asso­ciées à une atro­phie mus­cu­laire, et une dimi­nu­tion ou une abo­li­tion des réflexes ostéo-tendineux.
  • D’autres symp­tômes viennent s’a­jou­ter aux troubles moteurs : consti­pa­tion, amai­gris­se­ment, crampes, dou­leurs arti­cu­laires, œdèmes et troubles vaso­mo­teurs, troubles du som­meil, troubles res­pi­ra­toires, spasmes, troubles du som­meil, dépres­sion et anxié­té, hyper­sa­li­va­tion et mycoses.
  • Il n’y a pas d’autres signes d’at­teinte neu­ro­lo­gique, notam­ment, pas de troubles sen­si­tifs ni de troubles intel­lec­tuels, de sorte que les patients res­tent plei­ne­ment conscients tout au long de la maladie.

Les moto­neu­rones péri­phé­riques sont situés dans la moelle épi­nière et le tronc céré­bral. Selon le site où débute l’at­teinte des moto­neu­rones péri­phé­riques, on dis­tingue deux formes de sclé­rose laté­rale amyotrophique :

  • la forme à début « spi­nal », liée à l’at­teinte ini­tiale des moto­neu­rones de la moelle épi­nière, entraî­nant des troubles de la motri­ci­té des membres supé­rieurs ou inférieurs ;
  • la forme à début « bul­baire », liée à l’at­teinte ini­tiale des moto­neu­rones du tronc céré­bral, pro­vo­quant des troubles de la parole et de la déglutition.
    Cette forme, plus fré­quente chez la femme, débute à un âge plus tar­dif et se dis­tingue par une évo­lu­tion plus rapide.

Cepen­dant, quelle que soit la forme ini­tiale, la mala­die évo­lue vers une forme « com­plète », avec une double atteinte des membres et des muscles de la langue, du pha­rynx et du larynx.

Une évo­lu­tion imprévisible

La sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique est une mala­die han­di­ca­pante qui évo­lue, en s’ag­gra­vant pro­gres­si­ve­ment, sur une durée moyenne de 36 mois. Cepen­dant, 20 % des patients vivent en moyenne 5 ans et 10 % vivent en moyenne 10 ans. Il existe aus­si des formes bénignes de la mala­die qui res­tent stables sur plus de 30 ans. Il est a prio­ri impos­sible de pré­dire l’é­vo­lu­tion de cette mala­die chez un patient don­né. Dans plus de 80 % des cas, la mort est due à un trouble res­pi­ra­toire, aggra­vé par une sur­in­fec­tion bronchique.

La prise en charge ?

Il faut révi­ser le juge­ment selon lequel « il n’y a rien à faire » pour un patient atteint de sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique. La prise en charge d’un tel patient, au contraire, doit s’ap­puyer sur trois grands prin­cipes : l’aide aux han­di­caps, la pré­ven­tion des dys­fonc­tions motrices et le trai­te­ment des symptômes.

Cette prise en charge est pro­gres­sive et repose sur une action coor­don­née des médecins(neurologue, gas­tro-enté­ro­logue, pneu­mo­logue, méde­cin ORL et géné­ra­liste), des réédu­ca­teurs et des infirmières.

Les méde­cins jugent pré­fé­rable de dire la véri­té au malade, en insis­tant sur le carac­tère défi­ni­tif du han­di­cap mais sans se pro­non­cer sur l’é­vo­lu­tion, qui reste impré­vi­sible. La réédu­ca­tion ne vise qu’à entre­te­nir les fonc­tions mus­cu­laires res­tantes. Les han­di­caps sont pris en charge par divers appa­reils sou­la­geant la vie quo­ti­dienne : orthèses, déam­bu­la­teurs et fau­teuil rou­lant pour les han­di­caps moteurs ; appa­reils de syn­thèse de la parole pour les troubles de la pho­na­tion ; sondes gas­triques pour les troubles ali­men­taires ; assis­tance ven­ti­la­toire à domi­cile pour les han­di­caps respiratoires.

Par ailleurs, les prin­ci­paux symp­tômes asso­ciés à ces han­di­caps sont éga­le­ment trai­tés : consti­pa­tion, crampes, dou­leurs arti­cu­laires, spasmes, troubles du som­meil, dépres­sion et anxié­té, hyper­sa­li­va­tion et mycoses.
Enfin, pour pré­ve­nir les sur­in­fec­tions bron­chiques aux consé­quences redou­tables, des anti­bio­tiques à large spectre sont pres­crits. En phase ter­mi­nale, des soins pal­lia­tifs sont mis en place.

Quelles sont les hypo­thèses sur l’o­ri­gine de la maladie ?

Plu­sieurs décou­vertes récentes ont conduit à dif­fé­rentes hypo­thèses sur les méca­nismes pos­sibles à l’o­ri­gine de la sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique. En par­ti­cu­lier, plu­sieurs­fac­teurs ont été mis en cause : le stress oxy­da­tif, les acides ami­nés exci­ta­teurs et les fac­teurs de crois­sance. Ces décou­vertes orientent les recherches thé­ra­peu­tiques. Les pre­miers essais cli­niques ont don­né des résul­tats encourageants.

Stress oxy­da­tif et fac­teurs génétiques
Dans envi­ron 5 % des cas, la sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique est une mala­die fami­liale (elle touche plu­sieurs membres d’une même famille). La recherche de fac­teurs géné­tiques a per­mis de mettre en évi­dence, chez 15 % de ces formes fami­liales, la pré­sence d’une muta­tion d’un gène situé sur le chro­mo­some 21 : le gène la « super­oxyde dis­mu­tase Cuivre/Zinc », une enzyme qui inter­vient dans le contrôle du méta­bo­lisme de l’oxy­gène. Cette décou­verte sug­gère qu’une alté­ra­tion du méta­bo­lisme de l’oxy­gè­nein­ter­vient dans le déve­lop­pe­ment de la mala­die. Un modèle ani­mal a été mis au point : des sou­ris qui pos­sèdent un gène de la super­oxyde dis­mu­tase défi­cient, et qui pré­sentent cer­tains symp­tômes de sclé­rose laté­rale amyotrophique.

Acides ami­nés exci­ta­teurs et fac­teurs environnementaux
La sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique pré­sente une fré­quence éle­vée dans l’île de Guam (Paci­fique). On a mon­tré que cette fré­quence accrue est liée à la pré­sence d’un acide ami­né exci­ta­teur par­ti­cu­lier dans une farine uti­li­sée dans l’a­li­men­ta­tion tra­di­tion­nelle des habitants.

des ano­ma­lies du méta­bo­lisme du glutamate
Par ailleurs, on a mis en évi­dence, chez des patients atteints de sclé­rose laté­rale amyo­tro­phique, des ano­ma­lies du méta­bo­lisme du glu­ta­mate, un acide ami­né qui inter­vient dans la trans­mis­sion de l’in­flux ner­veux (un « neu­ro­trans­met­teur ») en se liant à un récep­teur de sur­face des neu­rones, déclen­chant ain­si leur exci­ta­tion. On sait depuis long­temps que les acides ami­né­sex­ci­ta­teurs comme le glu­ta­mate jouent un rôle dans la mort neu­ro­nale. Il est pro­bable que les ano­ma­lies obser­vées dans le méta­bo­lisme du glu­ta­mate favo­risent la mort neu­ro­nale chez les malades.

Cette décou­verte a conduit à la mise en place d’es­sais thé­ra­peu­tiques à l’aide de sub­stances venant cor­ri­ger les voies méta­bo­liques du glu­ta­mate (aci­de­sa­mi­nés bran­chés) ou inter­ve­nant sur les­taux de glu­ta­mate pré­sents dans la fente synap­tique (rilu­zole). De pre­miers­ré­sul­tats très encou­ra­geants ont étéob­te­nus, qui res­tent à confirmer.

Fac­teurs de croissance
Les « fac­teurs de crois­sance » sont des mes­sa­gers chi­miques des­ti­nés à favo­ri­ser la crois­sance de cer­taines cel­lules, celles qui portent à leur sur­face des « récep­teurs » spé­ci­fiques de ces fac­teurs (des sortes de « boîtes à lettre »). Des ano­ma­lies de plu­sieurs de ces fac­teurs ont été sus­pec­tées dans la sclé­ro­se­la­té­rale amyo­tro­phique. Aucune ano­ma­lie n’a cepen­dant été encore iden­ti­fiée (d’au­tant qu’on ne connaît pas de fac­teur de crois­sance spé­ci­fique du moto­neu­rone). Plu­sieurs essais cli­ni­ques­sont en cours avec dif­fé­rents fac­teurs de crois­sance, notam­ment le GDNF (Glial Deri­ved Neu­ro­tro­phic Factor).

Flo­rence ROSIER – Mars 1998 – http://pages.infinit.net/mede/sla/sla2/

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