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Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques

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[Texte com­plet]
Février 2011

Les dou­leurs neu­ro­pa­thique (ou dou­leurs par désaf­fé­ren­ta­tion ou neu­ro­gènes) sont dif­fi­ciles à trai­ter.… ce qui entraine une mul­ti­tude de propositions…et ne sont que peu ou pas sou­la­gées par les antal­giques usuels.

Ques­tion­naire DN4 pour le diag­nos­tic des dou­leurs neu­ro­pa­thiques [Lire/imprimer] (pdf)
Revoir éga­le­ment : le trai­te­ment de la dou­leur [Lire]

Les pro­po­si­tions

  • Les anti­dé­pres­seurs tri­cy­cliques (ami­trit­py­line [Laroxyl ®], clo­mi­pra­mine [Ana­fra­nil ®], imi­pra­mine [Tofra­nil ®]) et cer­tains anti­épi­lep­tiques (gaba­pen­tine Neu­ron­tin ®, pré­ga­ba­line [Lyri­ca ®]) ont fait leur preuve dans plu­sieurs types de dou­leurs neuropathiques.
  • La duloxé­tine (Cym­bal­ta ®) et la ven­la­faxine (Effexor ®), anti­dé­pres­seurs inhi­bi­teurs mixtes de la recap­ture de la séro­to­nine et de la nora­dré­na­line, le tra­ma­dol (Topal­gie ®, Contra­mal ®, Zamu­dol ®…) et les emplâtres de lido­caïne (Ver­sa­tis ®) ont une effi­ca­ci­té éta­blie essen­tiel­le­ment dans une indi­ca­tion dou­lou­reuse (poly­neu­ro­pa­thie du dia­bète pour la duloxé­tine, la ven­la­faxine et le tra­ma­dol ; dou­leur post-zos­té­rienne pour les emplâtres de lido­caïne) [2, 5].
  • Les anti­dé­pres­seurs séro­to­ni­ner­giques (fluoxé­tine [Pro­zac ®], paroxé­tine [Déroxat ®]) ne sont pas ou peu effi­caces et les neu­ro­lep­tiques sont tota­le­ment inefficaces.
  • L’efficacité des anti­épi­lep­tiques blo­queurs des canaux sodiques est sur­tout vali­dée dans le trai­te­ment de la névral­gie faciale essen­tielle (car­ba­ma­zé­pine [Tégré­tol ®], oxcar­ba­zé­pine [Tri­lep­tal ®]).
  • Des résul­tats encou­ra­geants ont été rap­por­tés par cer­taines équipes pour le val­proate de sodium (Dépa­kine ®) mais méritent d’être confirmés.
  • Des résul­tats dis­cor­dants ont été obte­nus pour les anti­épi­lep­tiques lamo­tri­gine (Lamic­tal ®) et topi­ra­mate (Epi­to­max ®) et pour la cap­saï­cine en crème.
  • Le clo­na­zé­pam (Rivo­tril ®) n’a pas fait l’objet d’études contrô­lées dans le trai­te­ment des dou­leurs neu­ro­pa­thiques mal­gré une large uti­li­sa­tion en France contrai­re­ment aux pays anglo-saxons. Cette indi­ca­tion n’est plus rete­nue en 2012

Les recom­man­da­tions

Récem­ment (2011), des recom­man­da­tions pro­fes­sion­nelles sur le trai­te­ment phar­ma­co­lo­gique des dou­leurs neu­ro­pa­thiques ont été pro­po­sées en France (Socié­té fran­çaise d’étude et de trai­te­ment de la dou­leur) ain­si qu’au niveau Euro­péen (Euro­pean Fede­ra­tion of the Neu­ro­lo­gi­cal Society) .

  • En pre­mière inten­tion, la pres­crip­tion en mono­thé­ra­pie d’un anti­dé­pres­seur tri­cy­clique (exemple : ami­trip­ty­line 25–150 mg/jour) ou d’un anti­épi­lep­tique gaba­pen­ti­noïde (gaba­pen­tine 1 200–3 600 mg/jour ou pré­ga­ba­line 150–600 mg/jour) est recommandée.
    La duloxé­tine (60–120 mg/jour) est éga­le­ment recom­man­dée en pre­mière inten­tion dans la poly­neu­ro­pa­thie dou­lou­reuse du diabète
    Tous dis­posent d’une AMM dou­leur neu­ro­pa­thique (res­treinte à la dou­leur neu­ro­pa­thique péri­phé­rique pour la gabapentine).
  • le tra­ma­dol (100–400 mg/jour) dans les dou­leurs neu­ro­pa­thiques asso­ciées à une forte com­po­sante noci­cep­tive asso­ciée à ces dou­leurs et en cas d’à‑coups dou­lou­reux (sous forme d’association tra­ma­dol-para­cé­ta­mol [Ixprim ®, Zaldiar ®]).
  • Les emplâtres de lido­caïne (maxi­mum trois emplâtres par 24 heures à appli­quer sur la zone dou­lou­reuse pen­dant 12 heures) sont recom­man­dés en pre­mière inten­tion dans la dou­leur post-zos­té­rienne (AMM), par­ti­cu­liè­re­ment chez les sujets âgés souf­frant d’allodynie au frottement.

En cas d’échec com­plet ou d’effets secon­daires impor­tants d’un médi­ca­ment de pre­mière inten­tion, il est légi­time de le sub­sti­tuer contre un trai­te­ment de l’autre classe thé­ra­peu­tique ou d’en­vi­sa­ger une asso­cia­tion entre médi­ca­ments de pre­mière inten­tion de classes différentes.

La pres­crip­tion d’opiacés forts est recom­man­dée dans le trai­te­ment de la dou­leur neu­ro­pa­thique chro­nique per­sis­tante après échec des trai­te­ments de pre­mière inten­tion uti­li­sés en mono­thé­ra­pie et le cas échéant en asso­cia­tion. Cette pres­crip­tion doit s’entourer des pré­cau­tions d’emploi usuelles des opia­cés au long cours.

Les situa­tions thé­ra­peu­tiques qui doivent conduire à adres­ser le malade aux spé­cia­listes sont :Echec d’un trai­te­ment bien conduit se défi­nis­sant par :

  • l’échec de plu­sieurs classes thé­ra­peu­tiques dif­fé­rentes du fait d’une inef­fi­ca­ci­té aux doses maxi­males tolé­rées ou d’effets indésirables,
  • effi­ca­ci­té modeste (< 30 % d’effet sur la dou­leur) d’une asso­cia­tion médi­ca­men­teuse ;

    un abus médicamenteux ;

    un échec d’une ini­tia­tion de trai­te­ment par mor­phi­niques à des doses éle­vées (géné­ra­le­ment > 120 mg/jour selon un consen­sus d’experts).

Les prin­ci­pales règles de pres­crip­tion sont une aug­men­ta­tion pro­gres­sive des poso­lo­gies des trai­te­ments admi­nis­trés par voie sys­té­mique avec une éva­lua­tion régu­lière de l’efficacité et de la tolé­rance. Un trai­te­ment ain­si débu­té et effi­cace doit être pour­sui­vi pen­dant au moins 6 mois.

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