La myas­thé­nie est une mala­die grave, mais qui est très peu connue dans le monde en rai­son de sa très faible pré­va­lence. Ain­si, plu­sieurs per­sonnes ignorent com­plè­te­ment tout de cette affec­tion. Tou­te­fois, bien qu’elle soit rare, cette mala­die est bien réelle et il existe un risque qu’on puisse la contrac­ter. Il est donc pri­mor­dial de savoir ce qu’est la myas­thé­nie, ses causes, ses symp­tômes ain­si que com­ment s’effectue son diag­nos­tic et son traitement.

Myasthénie : présentation

La myas­thé­nie grave (MG) est une mala­die neu­ro­mus­cu­laire d’origine auto-immune qui, dans sa forme la plus cou­rante, pro­voque de la fatigue et de la fai­blesse mus­cu­laire. Elle affecte sou­vent les muscles à contrac­tion volon­taire, tels que ceux des bras, des jambes, du visage, des yeux ain­si que les muscles tho­ra­ciques res­pon­sables de la res­pi­ra­tion. La fai­blesse mus­cu­laire asso­ciée à la myas­thé­nie grave empire géné­ra­le­ment après une acti­vi­té phy­sique ou lorsque le patient est le plus fati­gué, par exemple en fin de journée.

Les symp­tômes ont ten­dance à s’atténuer avec le repos. La myas­thé­nie grave est une mala­die très sérieuse, mais qui a pu être contrô­lée de manière adé­quate au cours des der­nières décen­nies grâce à de nou­veaux trai­te­ments. Cela a per­mis à la plu­part des per­sonnes qui en souf­fraient de res­ter actives et de conser­ver une bonne qua­li­té de vie.

Myasthénie : Causes

La myas­thé­nie grave est une mala­die auto-immune cau­sée par un défaut de trans­mis­sion de l’influx ner­veux aux muscles. Une mala­die auto-immune sur­vient lorsque notre sys­tème immu­ni­taire se met à pro­duire des auto-anti­corps de manière inap­pro­priée, c’est-à-dire des anti­corps qui vont atta­quer et détruire les élé­ments et struc­tures sains de notre propre corps. Dans le cas de la myas­thé­nie grave, le sys­tème immu­ni­taire pro­duit des anti­corps qui endom­magent les récep­teurs mus­cu­laires cen­sés rece­voir les signaux des nerfs.

Les anticorps

Chaque contrac­tion mus­cu­laire que l’on effec­tue est contrô­lée par des impul­sions ner­veuses qui pro­viennent du cer­veau. Si une per­sonne arrive à lever son bras, bou­ger sa tête ou mar­cher, c’est uni­que­ment parce que le cer­veau est capable d’envoyer des impul­sions élec­triques qui des­cendent le long de la moelle épi­nière, atteignent les nerfs péri­phé­riques et les fibres mus­cu­laires qui devaient être acti­vées. Une per­sonne vic­time d’un trau­ma­tisme de la colonne ver­té­brale et pré­sen­tant une grave lésion de la moelle épi­nière peut ces­ser de mar­cher parce que les signaux élec­triques qui partent du cer­veau ne peuvent plus atteindre les muscles des jambes.

Dans le cas de la myas­thé­nie grave, le pro­blème ne se situe pas au niveau de la moelle épi­nière, mais plu­tôt le long de la ligne où les fibres ner­veuses se connectent aux fibres mus­cu­laires. En fait, les nerfs ne se connectent pas direc­te­ment aux muscles. Il existe un petit espace entre la ter­mi­nai­son ner­veuse et la fibre mus­cu­laire, appe­lé jonc­tion neu­ro­mus­cu­laire. Lorsque l’influx ner­veux atteint la ter­mi­nai­son ner­veuse, il sti­mule la libé­ra­tion d’un neu­ro­trans­met­teur appe­lé acé­tyl­cho­line. L’acétylcholine va au niveau de la jonc­tion neu­ro­mus­cu­laire et est cap­tée par les récep­teurs d’acétylcholine pré­sents dans le muscle. C’est l’acétylcholine cap­tée à la jonc­tion neu­ro­mus­cu­laire qui sti­mule la contrac­tion musculaire.

La myas­thé­nie grave est une mala­die qui sur­vient lorsque, pour des rai­sons encore incon­nues, le sys­tème immu­ni­taire com­mence à pro­duire des anti­corps contre les récep­teurs d’acétylcholine pré­sents dans les muscles. L’action des auto-anti­corps peut conduire à la des­truc­tion ou à l’endommagement de jusqu’à 80 % de ces récep­teurs, ce qui réduit consi­dé­ra­ble­ment la capa­ci­té à cap­ter l’acétylcholine, prin­ci­pa­le­ment pen­dant l’effort, c’est-à-dire lorsque le muscle a besoin de plus grandes quan­ti­tés du neu­ro­trans­met­teur pour fonctionner.

Personnes à risque

La myas­thé­nie grave est une mala­die peu fré­quente qui touche envi­ron 100 à 400 per­sonnes pour 1 mil­lion d’habitants (0,01 à 0,04 % de la popu­la­tion). La myas­thé­nie peut tou­cher les indi­vi­dus des deux sexes, mais elle est plus fré­quente chez les femmes. En effet, 3 per­sonnes atteintes sur 5 sont de sexe fémi­nin. En plus d’être plus fré­quente chez les femmes, la MG sur­vient aus­si géné­ra­le­ment plus tôt dans ce groupe, habi­tuel­le­ment au cours de la troi­sième décen­nie de vie. L’âge moyen d’apparition de la mala­die chez les femmes est de 28 ans. Chez les hommes, la mala­die est plus fré­quente après la 5e décen­nie de vie, et l’âge moyen d’apparition des symp­tômes est de 42 ans. Cette dif­fé­rence d’âge dans l’apparition des symp­tômes signi­fie que la myas­thé­nie grave est plus fré­quente chez les hommes après l’âge de 50 ans.

Les nou­veau-nés dont la mère est atteinte de myas­thé­nie peuvent pré­sen­ter une forme tran­si­toire de MG, appe­lée myas­thé­nie néo­na­tale, qui appa­raît à la suite du pas­sage des auto-anti­corps mater­nels dans le pla­cen­ta. Cette forme de MG dure quelques semaines, le temps pour l’organisme du bébé d’éliminer les anti­corps mater­nels malades. S’ils sont cor­rec­te­ment diag­nos­ti­qués et trai­tés, plus de 90 % des bébés sont gué­ris et ne pré­sentent pas de séquelles. Dans de rares cas, la myas­thé­nie grave du nou­veau-né est due à une mala­die du nou­veau-né lui-même. Un cer­tain nombre d’études ont sug­gé­ré une asso­cia­tion de la myas­thé­nie grave avec d’autres mala­dies auto-immunes telles que la neu­ro­myé­lite optique, les mala­dies thy­roï­diennes auto-immunes, le lupus éry­thé­ma­teux sys­té­mique et l’arthrite.

Myasthénie : Symptômes

La prin­ci­pale carac­té­ris­tique de la myas­thé­nie est une fatigue mus­cu­laire limi­tée à cer­tains groupes de muscles, qui peut être fluc­tuante, c’est-à-dire avec des périodes d’amélioration alter­nant avec des phases d’aggravation. La fatigue mus­cu­laire de la MG ne se mani­feste pas par une sen­sa­tion de fatigue géné­ra­li­sée, mais plu­tôt par une dimi­nu­tion iso­lée de la force de cer­tains muscles. La fai­blesse mus­cu­laire peut varier tout au long de la jour­née et est géné­ra­le­ment pire la nuit ou après un exer­cice physique.

Au début de la mala­die, les symp­tômes peuvent être absents au réveil et appa­raître au fil de la jour­née. Au fur et à mesure que la mala­die pro­gresse, les périodes sans symp­tômes dis­pa­raissent. Le patient res­sent des fai­blesses tout le temps, elles varient sim­ple­ment en inten­si­té au cours de la jour­née. Bien que la myas­thé­nie puisse pro­duire une fai­blesse au niveau de n’importe quel groupe de muscles à contrac­tion volon­taire, cer­taines formes de pré­sen­ta­tion sont assez caractéristiques.

Symptômes oculaires

Plus de 50 % des patients pré­sentent des symp­tômes ocu­laires au début de la mala­die, le pto­sis (pau­pière tom­bante) et la diplo­pie (vision double) étant les plus fré­quents. Par­mi les patients qui débutent avec des mani­fes­ta­tions ocu­laires, la moi­tié déve­loppe une mala­die géné­ra­li­sée en moins de deux ans. Dans envi­ron 15 % des cas, le patient ne pré­sente que des symp­tômes ocu­laires et n’évolue pas vers une mala­die géné­ra­li­sée. Il s’agit là d’une myas­thé­nie ocu­laire.

Symptômes du visage et du cou

Envi­ron 15 % des patients pré­sentent des symp­tômes liés aux muscles du visage et du cou, notam­ment la dys­ar­thrie (dif­fi­cul­té à arti­cu­ler les mots et les phrases) et la dys­pha­gie (dif­fi­cul­té à ava­ler), manquent de force pour mâcher et perdent leurs expres­sions faciales. La fai­blesse du cou est éga­le­ment fré­quente, ce qui fait que le patient a du mal à tenir sa tête droite.

Symptômes des membres

L’atteinte des membres est fré­quente, mais une fai­blesse iso­lée d’un membre sur­vient dans moins de 5 % des cas. Lorsque les membres sont tou­chés, le patient pré­sente géné­ra­le­ment aus­si une fai­blesse dans d’autres groupes de muscles du corps. La fai­blesse des bras et des mains est plus fré­quente que celle des jambes.

Symptômes respiratoires

L’atteinte des muscles res­pi­ra­toires pro­duit les symp­tômes les plus graves de la myas­thé­nie grave. La fai­blesse des muscles res­pi­ra­toires peut entraî­ner une insuf­fi­sance res­pi­ra­toire, voire un arrêt res­pi­ra­toire, un état grave appe­lé crise myas­thé­nique. La crise myas­thé­nique peut sur­ve­nir spon­ta­né­ment pen­dant les phases d’aggravation des symp­tômes ou être pré­ci­pi­tée par divers fac­teurs, notam­ment une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale, un trau­ma­tisme, une infec­tion ou un médi­ca­ment. Les médi­ca­ments sus­cep­tibles de pro­vo­quer une aggra­va­tion de la myas­thé­nie et un risque accru de crise myas­thé­nique sont les suivants :

• Les anti­bio­tiques : ami­no­gly­co­sides, qui­no­lones, van­co­my­cine, azi­thro­my­cine et clindamycine.
• Les anes­thé­siques qui bloquent les muscles.
• Les bêta-blo­quants
• La toxine botulique
• La chlo­ro­quine
• La qui­nine
• La pro­caï­na­mide
• Le magné­sium

Myasthénie : Évolution

Au début de la mala­die, les symp­tômes sont géné­ra­le­ment tran­si­toires et le patient peut res­ter asymp­to­ma­tique pen­dant des heures, des jours, voire des semaines. Cepen­dant, au fil des mois, les mani­fes­ta­tions ont ten­dance à s’aggraver et à deve­nir plus per­sis­tantes. Envi­ron 80 % des patients atteignent le pic de la mala­die dans les 3 ans. L’évolution de la myas­thé­nie grave peut être divi­sée en trois phases :

1 ère phase

Au cours des 3 à 5 pre­mières années de la mala­die, il y a une phase active avec des fluc­tua­tions et une aggra­va­tion pro­gres­sive des symp­tômes. La plu­part des crises myas­thé­niques sur­viennent dans cette phase de la mala­die. Plus de la moi­tié des décès cau­sés par la myas­thé­nie sur­viennent au cours des pre­mières années.

2e phase

La deuxième phase est une phase de sta­bi­li­sa­tion. Le patient conserve les symp­tômes, mais ils ne s’aggravent pas. Les aggra­va­tions ne sur­viennent géné­ra­le­ment que dans le cadre d’infections, de l’utilisation de médi­ca­ments qui aggravent la fai­blesse mus­cu­laire ou de chan­ge­ments dans la stra­té­gie de trai­te­ment de la myas­thé­nie, comme une réduc­tion de la dose de médicament.

3e phase

Cer­tains patients évo­luent vers le stade 3, où il peut y avoir une rémis­sion com­plète de la mala­die et où le patient peut ne plus pré­sen­ter de symp­tômes, avec ou sans néces­si­té de pour­suivre le trai­te­ment médicamenteux.

Myasthénie : Diagnostic

Le diag­nos­tic de la myas­thé­nie grave est éta­bli par un exa­men neu­ro­lo­gique. Cet exa­men peut inclure entre autres des tests à la glace, des tests à l’édrophonium, ain­si que des exa­mens com­plé­men­taires tels que l’électroneuromyographie.

Test de la glace

Le test de la glace peut être effec­tué sur les patients pré­sen­tant des pau­pières tom­bantes. Une poche de glace est pla­cée contre la pau­pière concer­née pen­dant 2 minutes. Le refroi­dis­se­ment du muscle amé­liore la trans­mis­sion neu­ro­mus­cu­laire, ce qui per­met au patient de rou­vrir tem­po­rai­re­ment les yeux. Ce test fonc­tionne chez envi­ron 80 % des patients.

Test à l’édrophonium

L’édrophonium est un médi­ca­ment à action anti­cho­li­nes­té­ra­sique. Cela signi­fie qu’il inhibe la dégra­da­tion de l’acétylcholine pré­sente à la jonc­tion neu­ro­mus­cu­laire, aug­men­tant ain­si le temps dont dis­posent les quelques récep­teurs d’acétylcholine encore pré­sents dans le muscle pour cap­ter le neu­ro­trans­met­teur. La via­bi­li­té accrue de l’acétylcholine aide le patient à récu­pé­rer tran­si­toi­re­ment sa force mus­cu­laire. L’action de l’édrophonium, qui est admi­nis­tré par voie intra­vei­neuse, com­mence après quelques secondes et dure de 5 à 10 minutes. Le test de la glace est fina­le­ment plus uti­li­sé que celui de l’édrophonium, car ce der­nier pré­sente un risque plus éle­vé d’effets secon­daires, tels que le déclen­che­ment d’asthme ou d’accidents cardiaques.

Sérologie — Dosage des auto-anticorps

Deux types d’auto-anticorps peuvent être trou­vés dans le sang des patients atteints de myas­thé­nie grave : les anti­corps anti-récep­teurs de l’acétylcholine (Anti-ACh), qui sont les auto-anti­corps les plus cou­rants dans la MG, et les anti­corps anti-tyro­sine kinase spé­ci­fiques du muscle (MuSK-Ab), qui ne sont détec­tables que dans une mino­ri­té de cas. Envi­ron 80–90 % des patients atteints de MG géné­ra­li­sée sont posi­tifs aux anti-ACh. Lorsqu’une per­sonne est atteinte de myas­thé­nie ocu­laire, la posi­ti­vi­té des auto-anti­corps n’est que de 40 à 50 %.

L’anticorps MuSK-Ab est beau­coup moins fré­quent, mais il peut être pré­sent chez jusqu’à 50 % des patients atteints de myas­thé­nie géné­ra­li­sée, mais qui sont néga­tifs aux anti­corps anti­ACh. Dans les cas de myas­thé­nie ocu­laire, l’anticorps MuSK-Ab est géné­ra­le­ment néga­tif. Seuls 10 % des patients atteints de myas­thé­nie grave sont dits séro­né­ga­tifs, c’est-à-dire que les deux auto-anti­corps sont néga­tifs. Les patients séro­né­ga­tifs pré­sentent géné­ra­le­ment une forme plus légère de la mala­die, géné­ra­le­ment limi­tée aux yeux.

Myasthénie : Traitement

Le trai­te­ment de la myas­thé­nie grave se fait géné­ra­le­ment par une asso­cia­tion de dif­fé­rents médi­ca­ments (qui agissent sur la mala­die de dif­fé­rentes manières) et d’interventions chi­rur­gi­cales (uni­que­ment dans cer­tains cas par­ti­cu­liers) à savoir :

• Des inhi­bi­teurs de la cholinestérase
• Des immu­no­sup­pres­seurs
• Des médi­ca­ments à action rapide
• Une thy­mec­to­mie (abla­tion du thymus)

Inhibiteurs de la cholinestérase

Ce sont des médi­ca­ments en com­pri­més qui agissent en aug­men­tant le temps de via­bi­li­té de l’acétylcholine au niveau de la jonc­tion neu­ro­mus­cu­laire, amé­lio­rant ain­si la capa­ci­té et la force de la contrac­tion mus­cu­laire. La plus uti­li­sée est la pyri­do­stig­mine. Les inhi­bi­teurs de la cho­li­nes­té­rase ont une effi­ca­ci­té variable, étant très bons pour cer­tains patients, mais peu effi­caces pour d’autres. Ce type de trai­te­ment agit uni­que­ment sur les symp­tômes, car il n’a pas d’action directe sur les causes de la myas­thé­nie. Par­mi les effets secon­daires les plus cou­rants figurent les crampes abdo­mi­nales, les nau­sées, la sali­va­tion exces­sive et la trans­pi­ra­tion accrue.

Immunosuppresseurs

La MG étant une mala­die d’origine auto-immune, les trai­te­ments les plus effi­caces sont ceux qui agissent direc­te­ment sur le sys­tème immu­ni­taire, en inhi­bant la pro­duc­tion d’auto-anticorps. Les médi­ca­ments immu­no­sup­pres­seurs les plus cou­ram­ment uti­li­sés sont :

• Pred­ni­sone
• Aza­thio­prine
• Myco­phé­no­late mofétil
• Cyclo­spo­rine
• Cyclo­phos­pha­mide
• Rituxi­mab

L’inconvénient des immu­no­sup­pres­seurs est qu’ils agissent sans dis­tinc­tion sur le sys­tème immu­ni­taire, rédui­sant la pro­duc­tion non seule­ment d’anticorps nocifs, mais aus­si d’anticorps utiles pour com­battre les virus et les bactéries.

Traitement de la crise myasthénique

La crise myas­thé­nique est une urgence médi­cale qui doit être trai­tée avec des médi­ca­ments à action rapide. Les deux moda­li­tés de trai­te­ment les plus cou­rantes sont : la plas­ma­phé­rèse et l’administration intra­vei­neuse d’immunoglobuline.

Thymectomie (ablation du thymus)

Le thy­mus est un organe du sys­tème immu­ni­taire qui se trouve dans la région supé­rieure du tho­rax et qui est res­pon­sable de la majeure par­tie de la pro­duc­tion des auto-anti­corps de la MG. Envi­ron 15 % des patients atteints de myas­thé­nie ont une tumeur du thy­mus, appe­lée thy­mome. La thy­mec­to­mie, qui consiste en l’ablation chi­rur­gi­cale du thy­mus, entraîne géné­ra­le­ment une amé­lio­ra­tion des symp­tômes, voire une gué­ri­son dans cer­tains cas, notam­ment chez les patients atteints de thymome.

Bien que la réponse ini­tiale soit excel­lente, l’efficacité de la thy­mec­to­mie dimi­nue avec le temps, car le thy­mus n’est pas le seul organe res­pon­sable de la pro­duc­tion d’auto-anticorps. Avec un trai­te­ment appro­prié, l’état de san­té de la plu­part des per­sonnes atteintes de myas­thé­nie grave s’améliore géné­ra­le­ment de manière signi­fi­ca­tive et elles arrivent à mener une vie nor­male ou qua­si nor­male. Dans cer­tains cas, une rémis­sion tem­po­raire ou per­ma­nente peut être obte­nue, de sorte que les médi­ca­ments peuvent même être arrêtés.