La migraine est une condi­tion patho­lo­gique se carac­té­ri­sant par des dou­leurs sévères et lan­ci­nantes affec­tant la tête. Elle concerne envi­ron 15 % de la popu­la­tion mon­diale et consti­tue la pre­mière cause des cépha­lées réci­di­vantes. D’ordinaire, elle pro­voque des pous­sées de fré­quence et d’intensité variées pou­vant deve­nir extrê­me­ment handicapantes.

Dans la prise en charge de la migraine, en milieu hos­pi­ta­lier, on recourt à de nom­breux trai­te­ments. L’un des plus impor­tants est le trai­te­ment de fond qu’on uti­lise en com­plé­ment des trai­te­ments étio­lo­giques et symp­to­ma­tiques. Il pré­sente un inté­rêt pré­ven­tif et per­met de réduire la fré­quence des crises migrai­neuses. En géné­ral, il repose sur une médi­ca­tion de longue durée.

Migraine : présentation

Voi­ci une tri­bune qui pré­sente la défi­ni­tion, la typo­lo­gie, la phy­sio­pa­tho­lo­gie, les étio­lo­gies, les mani­fes­ta­tions ain­si que les com­pli­ca­tions pos­sibles d’une migraine.

Migraine : définition

La migraine désigne un trouble neu­ro­lo­gique fré­quent se mani­fes­tant par des pous­sées dou­lou­reuses et par­fois réci­di­vantes ciblant la tête. Elle pré­sente un carac­tère bénin et n’a aucun impact sur le pro­nos­tic vital. Cepen­dant, elle est source d’un mal-être impor­tant et peut avoir d’importantes réper­cus­sions néga­tives sur le quo­ti­dien du patient. Il est pos­sible de contrac­ter une migraine à tout âge. Tou­te­fois, les don­nées épi­dé­mio­lo­giques dis­po­nibles ont démon­tré une récur­rence des cas de la mala­die entre 18 et 50 ans.

On estime, par ailleurs, que les femmes consti­tuent les couches popu­la­tion­nelles les plus affec­tées. Pour finir, il faut noter que la migraine est une mala­die non trans­mis­sible et acquise. Cela implique que quand bien même elle peut pré­sen­ter une com­po­sante fami­liale, elle n’est ni congé­ni­tale ni héréditaire.

Migraine : typologie

On dis­tingue, en fonc­tion, de la durée de la mala­die deux prin­ci­paux types de migraines. Il s’agit de la migraine épi­so­dique et de la migraine chro­nique. Par ailleurs, il existe une autre clas­si­fi­ca­tion basée sur la cli­nique per­met­tant de dis­tin­guer des formes spé­ci­fiques de la migraine. Il s’agit entre autres de la migraine basi­laire et de la migraine hémiplégique.

Migraine épisodique

La migraine épi­so­dique consti­tue envi­ron 60 % des cas totaux de migraines diag­nos­ti­qués en milieu hos­pi­ta­lier. Il s’agit d’une migraine de courte durée durant laquelle les symp­tômes s’étendent sur moins de 15 jours consé­cu­tifs par mois. Elle est rare­ment réci­di­vante et pro­voque habi­tuel­le­ment des pous­sées d’intensité sévère.

Migraine chronique

La migraine chro­nique consti­tue quant à elle envi­ron 40 % des cas totaux de migraines diag­nos­ti­qués en milieu hos­pi­ta­lier. Par oppo­si­tion à la migraine épi­so­dique, il s’agit d’une migraine de longue durée. Ain­si, elle entraîne des symp­tômes qui peuvent per­du­rer pen­dant au moins 15 jours consé­cu­tifs par mois.

On lui asso­cie un risque impor­tant de réci­dive et sou­vent elle pro­voque des pous­sées d’intensité modé­rée. Par ailleurs, la migraine chro­nique peut par­fois com­por­ter des aspects des cépha­lées de tensions.

Migraine : physiopathologie

La migraine est un syn­drome dou­lou­reux pré­sen­tant une ori­gine neu­ro­vas­cu­laire. On estime, en effet, qu’elle est la consé­quence de la mise en route de deux méca­nismes patho­lo­giques impli­quant le sys­tème neu­ro­vas­cu­laire. Il s’agit :

De la per­tur­ba­tion des pro­ces­sus neu­ro­naux cen­traux entraî­nant une hyper­ex­ci­ta­bi­li­té cor­ti­cale et une acti­va­tion des noyaux com­po­sant le tronc cérébral.

De la modi­fi­ca­tion du sys­tème tri­gé­mi­no­vas­cu­laire pro­vo­quant une libé­ra­tion impor­tante de neuropeptides.

Ces méca­nismes vont induire la pro­pa­ga­tion d’une onde de dépo­la­ri­sa­tion de nature cor­ti­cale et entraî­ner une aug­men­ta­tion des taux de neu­ro­pep­tides et par­ti­cu­liè­re­ment de la séro­to­nine. Il s’ensuit alors une inflam­ma­tion sévère de la dure-mère des vais­seaux intra­crâ­niens. D’où l’apparition des symp­tômes migraineux.

Migraine : étiologies

Les étio­lo­gies exactes de la migraine semblent encore mal connues. De plus en plus, cepen­dant, on estime que la mala­die pré­sente un carac­tère mul­ti­fac­to­riel. Elle appa­raî­trait en pré­sence d’un cer­tain nombre de fac­teurs. On les répar­tit en plu­sieurs groupes selon leur nature. Ain­si, on distingue :

• Les fac­teurs alimentaires ;
• Les fac­teurs comportementaux ;
• Les fac­teurs hormonaux ;
• Les fac­teurs environnementaux ;
• Les fac­teurs médicaux ;
• Les fac­teurs psychiques.

Il y a aus­si d’autres fac­teurs, par exemple les fac­teurs fami­liaux qui peuvent favo­ri­ser la sur­ve­nue d’une migraine.

Facteurs alimentaires 

Les fac­teurs ali­men­taires pou­vant jus­ti­fier l’apparition d’une migraine sont nom­breux. Ils com­prennent prin­ci­pa­le­ment les sauts de repas et la consom­ma­tion exces­sive de bois­sons alcoo­li­sées, le vin com­pris. Il existe éga­le­ment un cer­tain nombre d’additifs ali­men­taires et d’ali­ments pou­vant induire une migraine. Ces der­niers sont géné­ra­le­ment spé­ci­fiques à chaque patient. Cela implique qu’un ali­ment ou un addi­tif peut cau­ser une migraine chez une per­sonne et pas chez une autre.

Facteurs comportementaux 

Les mau­vaises habi­tudes de som­meil consti­tuent les prin­ci­paux fac­teurs com­por­te­men­taux sus­cep­tibles de cau­ser une migraine. On estime, en effet, qu’une migraine peut appa­raître en cas de som­meil insuf­fi­sant ou de som­meil per­tur­bé. Ain­si, les nuits blanches, le tra­vail de nuit et les réveils répé­tés durant le som­meil sont favo­rables à la maladie.

Facteurs hormonaux 

Les varia­tions hor­mo­nales repré­sentent des fac­teurs majeurs de risque de la migraine. En effet, les résul­tats de nom­breuses études scien­ti­fiques ont démon­tré que la hausse du taux d’œstrogènes pou­vait induire une migraine. La rai­son est que les pics d’œstrogènes modi­fient la fonc­tion de cer­taines cel­lules et cer­tains vais­seaux connec­tés à la tête. Les prin­ci­pales cir­cons­tances pou­vant pro­vo­quer l’augmentation du taux d’œstrogène com­prennent la puber­té et la grossesse.

Par ailleurs, il y a aus­si l’utilisation de cer­tains contra­cep­tifs qui peut induire d’importantes varia­tions hormonales.

Facteurs environnementaux 

Deux fac­teurs envi­ron­ne­men­taux, en par­ti­cu­lier, sont res­pon­sables de la sur­ve­nue d’une migraine. Il s’agit du chan­ge­ment d’altitude et du cli­mat. Ces varia­tions météo­ro­lo­giques peuvent sui­vant un méca­nisme non entiè­re­ment élu­ci­dé pro­vo­quer une alté­ra­tion du fonc­tion­ne­ment du sys­tème neu­ro­vas­cu­laire.

Facteurs médicaux 

Cer­tains anté­cé­dents médi­caux peuvent entraî­ner une exa­cer­ba­tion du risque de sur­ve­nue de la migraine. Il y a principalement :

• Les trau­ma­tismes crâ­niens qui cor­res­pondent à des lésions trau­ma­tiques du cerveau ;
• Les dou­leurs cer­vi­cales qui cor­res­pondent à une dou­leur loca­li­sée dans le dos et le cou ;
• Les atteintes de l’articulation tem­po­ro-man­di­bu­laire qui font suite à une alté­ra­tion du fonc­tion­ne­ment de cette articulation.

Il y a aus­si les mala­dies com­por­tant des ano­ma­lies cer­vi­cales qui peuvent induire ou favo­ri­ser les pous­sées migraineuses.

Facteurs psychiques

L’exposition répé­tée au stress est le prin­ci­pal fac­teur psy­chique sus­cep­tible de cau­ser une migraine. Elle induit l’altération du fonc­tion­ne­ment du sys­tème neu­ro­vas­cu­laire et est source de migraine chez 1 patient sur 2.

Migraine : manifestations

Les mani­fes­ta­tions d’une migraine sont nom­breuses et connaissent des modi­fi­ca­tions, en fonc­tion de l’évolution des pousses. Elles com­prennent généralement :

• Des pro­dromes ;
• Des auras ;
• Des cépha­lées ;
• Des mani­fes­ta­tions post-drome.

Dans les formes spé­ci­fiques de migraine, il est pos­sible que le tableau cli­nique com­prenne d’autres mani­fes­ta­tions plus graves. Par exemple, dans la migraine basi­laire et hémi­plé­gique, il s’observe outre les mani­fes­ta­tions pré­cé­dentes des troubles de sen­si­bi­li­té et un défi­cit moteur.

Prodromes

Les pro­dromes sont des mani­fes­ta­tions obser­vées au début des pous­sées migrai­neuses. Quand bien même, ils passent sou­vent inaper­çus, ils concernent la qua­si-tota­li­té des patients. Ils pro­voquent des symp­tômes plus ou moins géné­raux tels que :

• Les chan­ge­ments de l’humeur ;
• La perte d’appétit ;
• Les nau­sées ;
• Les frin­gales ;
• Les cer­vi­cal­gies ;
• Les bâille­ments.

Plus rare­ment, ils sont à l’origine de consti­pa­tions et d’une aug­men­ta­tion de la mic­tion et de la soif.

Auras

Les auras concernent envi­ron 25 % des patients migrai­neux. Il s’agit de troubles neu­ro­lo­giques tran­si­toires affec­tant l’équilibre, la sen­si­bi­li­té, la parole, la vision et la coor­di­na­tion. Elles sur­viennent géné­ra­le­ment quelques ins­tants avant les pous­sées elles — mêmes.

Dans la majo­ri­té des cas, les auras se mani­festent par deux symp­tômes en par­ti­cu­lier. On compte les troubles de la vision et les dif­fi­cul­tés à par­ler. Excep­tion­nel­le­ment, elles entraînent une ataxie et un sen­ti­ment de confu­sion pou­vant évo­luer vers des modi­fi­ca­tions sen­so­rielles et de l’audition. Les auras peuvent ne pas se mani­fes­ter de la même façon d’un patient à l’autre.

Céphalées

Les cépha­lées sont les signes les plus évo­ca­teurs de la migraine. Elles appa­raissent habi­tuel­le­ment pen­dant les crises et s’accompagnent d’un syn­drome extrê­me­ment dou­lou­reux. Le patient res­sent, dans un pre­mier temps, des dou­leurs loca­li­sées au niveau de la tête. Ces der­nières peuvent concer­ner une par­tie ou toute la tête irra­die vers la région maxil­laire. Elles sont pul­sa­tiles ou lan­ci­nantes et s’étendent sur le long terme aux yeux.

Dans un second temps, il appa­raît des symp­tômes variés incluant essentiellement :

• Les nau­sées ;
• Les vomis­se­ments ;
• Dou­leur oculaire
• Les étour­dis­se­ments ;
• La pho­to­pho­bie ;
• La pho­no­pho­bie ;
• L’osmophobie.

Les cépha­lées per­durent géné­ra­le­ment entre plu­sieurs heures et jours, en fonc­tion du type de migraine.

Manifestations post-drome

Les mani­fes­ta­tions post-drome marquent l’achèvement des pous­sées migrai­neuses. D’ordinaire, elles sur­viennent au terme des cépha­lées. Elles incluent prin­ci­pa­le­ment la confu­sion ain­si que la fai­blesse et la fatigue phy­sique. Il est pos­sible qu’elles n’apparaissent pas chez cer­tains patients migraineux.

Migraine : complications

Sur le plan médi­cal, on consi­dère la migraine comme une patho­lo­gie bénigne. Cela implique qu’elle ne pré­sente aucune inci­dence sur le pro­nos­tic vital. On ne doit, cepen­dant, pas la bana­li­ser, car elle peut évo­luer vers des com­pli­ca­tions graves. Les plus redou­tées comprennent :

• Les infarc­tus migrai­neux fai­sant suite à un défaut d’irrigation d’une par­tie du cerveau.
• Les auras per­sis­tantes se carac­té­ri­sant par la pré­sence des auras mal­gré la fin des crises migraineuses.
• Les dou­leurs abdo­mi­nales, les sai­gne­ments et les ulcères sont la consé­quence de l’utilisation de cer­tains médi­ca­ments anti-migrai­neux. Par exemple, l’ibuprofène ou un autre anti-inflam­ma­toire non sté­roï­dien (AINS).

Il y a aus­si le syn­drome séro­to­ni­ner­gique qui consti­tue une com­pli­ca­tion rare, mais grave de la migraine. Il résulte de l’augmentation des taux de séro­to­nine dans le sang.

Migraine : traitement de fond

Dans la prise en charge de la migraine, le trai­te­ment de fond per­met la pré­ven­tion des crises ulté­rieures. Il repose sur une médi­ca­tion de durée impor­tante. En pre­mière ou deuxième inten­tion, les médi­ca­ments uti­li­sés varient.

Traitement de fond de première intention

Le trai­te­ment de fond de pre­mière inten­tion se fait essen­tiel­le­ment avec trois molé­cules. Il y a le méto­pro­lol (Selo­ken®), l’amitriptyline (Laroxyl®) et l’oxétorone (Nocer­tone®).

Métoprolol (Seloken®)

Le méto­pro­lol dont le prin­ci­pal déri­vé com­mer­cial est Selo­ken est une molé­cule thé­ra­peu­tique appar­te­nant à la famille des bêta­blo­quants. Il pos­sède d’importantes pro­prié­tés anti-adr­éner­giques et son acti­vi­té per­met une réduc­tion de la contrac­tion des vais­seaux san­guins. Dans les phar­ma­cies, il se décline dans des com­pri­més blancs sécables et à libé­ra­tion pro­lon­gée de 100 et 200 mg.

Les indi­ca­tions les plus popu­laires du méto­pro­lol com­prennent l’hypertension arté­rielle, l’angine de poi­trine et l’infarctus du myo­carde. Cepen­dant, cette molé­cule consti­tue éga­le­ment l’un des trai­te­ments de fond les plus effi­caces contre la migraine.

Chez les patients migrai­neux, en effet, elle per­met une réduc­tion consi­dé­rable de la fré­quence des pous­sées. On recom­mande de l’utiliser à une poso­lo­gie qui varie entre 1/2 et 1 com­pri­mé à libé­ra­tion pro­lon­gée par jour.

Les prin­ci­paux effets indé­si­rables du méto­pro­lol incluent les nau­sées, les dou­leurs sto­ma­cales et les troubles érec­tiles. Par ailleurs, on pré­co­nise de ne pas uti­li­ser le méto­pro­lol dans cer­taines cir­cons­tances. Il y a prin­ci­pa­le­ment l’asthme, la bron­chite chro­nique et l’artérite.

Amitriptyline (Laroxyl®)

L’Amitriptyline ayant pour prin­ci­pal déri­vé com­mer­cial le Laroxyl est un médi­ca­ment appar­te­nant à la classe des anti­dé­pres­seurs imi­pra­mi­niques. Il asso­cie des effets antal­giques, anti­dé­pres­seurs et atro­pi­niques. En offi­cine phar­ma­ceu­tique, il existe sous forme de com­pri­més et de solu­tion buvable. Les com­pri­més de Laroxyl se déclinent dans les doses de 25 et 50 mg, tan­dis que la solu­tion se décline dans une dose unique de 40 mg.

Les prin­ci­pales indi­ca­tions de l’Amitriptyline regroupent la dépres­sion, les dou­leurs, l’énurésie et la migraine. Dans le trai­te­ment de fond de la migraine, on l’utilise à une poso­lo­gie ini­tiale variant entre 10 et 25 mg et modu­lable au fil du temps. La durée du trai­te­ment est de 2 à 4 semaines.

Les effets secon­daires les plus cou­rants de l’Amitriptyline com­prennent la séche­resse buc­cale, les nau­sées, la consti­pa­tion et l’anxiété. Par ailleurs, on décon­seille aux patients ayant une mala­die hépa­tique sévère de l’utiliser. Il en est de même pour les enfants de moins de 6 ans.

Oxétorone (Nocertone ®)

L’oxétorone dont le déri­vé com­mer­cial majeur est Nocer­tone est un anti­mi­grai­neux. À l’opposé des molé­cules pré­cé­dentes, il pré­sente une seule indi­ca­tion : le trai­te­ment de fond de la migraine. Sur le mar­ché phar­ma­ceu­tique, il se décline dans des com­pri­més sécables blancs de 60 mg.

La poso­lo­gie usuelle de l’oxétorone et d’un à deux com­pri­més par jour pen­dant des semaines. Chez les patients migrai­neux trai­tés avec l’oxétorone, il est pos­sible qu’on observe cer­tains effets indé­si­rables. Il y a, par exemple, la som­no­lence, les mou­ve­ments invo­lon­taires et les trem­ble­ments. Par ailleurs, excep­té l’allergie à l’oxétorone fuma­rate, cette molé­cule ne pré­sente aucune contre-indi­ca­tion par­ti­cu­lière.

Traitement de fond de deuxième intention

Le trai­te­ment de fond de deuxième inten­tion repose éga­le­ment sur trois molé­cules. Il s’agit du topi­ra­mate (Epi­to­max®), du dival­proate (Dépa­kine Chro­no®) et de la gaba­pen­tine (Neu­ron­tin®).

Topiramate (Epitomax ®)

Le topi­ra­mate dont l’Epitomax consti­tue le prin­ci­pal déri­vé com­mer­cial est un médi­ca­ment de la classe des anti­épi­lep­tiques. Il pré­sente d’innombrables pro­prié­tés et pro­voque dans l’organisme une aug­men­ta­tion de l’action de l’acide gam­ma-ami­no­bu­ty­rique (GABA). De même, il pré­sente une acti­vi­té inhi­bi­trice sur le glu­ta­mate. Dans les offi­cines phar­ma­ceu­tiques, on le retrouve en com­pri­més et gélules de 15, 25, 50, 100 et 200 mg.

La prin­ci­pale indi­ca­tion du Topi­ra­mate est l’épilepsie. Cepen­dant, on peut éga­le­ment l’utiliser à faible dose (100 mg par jour) dans le trai­te­ment de la migraine. Les prin­ci­paux effets secon­daires indé­si­rables du Topi­ra­mate com­prennent le ralen­tis­se­ment des idées, la confu­sion et la perte du goût.

Par ailleurs, il pré­sente un cer­tain nombre de contre-indi­ca­tions. Il y a la gros­sesse et l’allergie au topi­ra­mate ou au lac­tose. Pour finir, en absence d’une contra­cep­tion effi­cace, on décon­seille aux femmes en âge de pro­créer d’utiliser cette molécule.

Divalproate (Dépakine chrono®)

Le dival­proate dont le prin­ci­pal déri­vé com­mer­cial est Dépa­kine Chro­no est une molé­cule anti­épi­lep­tique. Il com­prend prin­ci­pa­le­ment de l’acide val­proïque et on le retrouve en offi­cine sous forme de com­pri­més pel­li­cu­lés. Les formes « gélules » existent, mais sont rares sur le mar­ché com­mer­cial. Il n’existe pas des solu­tions injec­tables du Dépa­kine Chrono.

À l’instar du Topi­ra­mate, la prin­ci­pale indi­ca­tion du dival­proate est l’épilepsie. Cepen­dant, il est éga­le­ment pos­sible de l’utiliser à des doses res­treintes pour le trai­te­ment de fond de la migraine. Les effets secon­daires du Topi­ra­mate sont nom­breux et de gra­vi­té variable. Ils com­prennent prin­ci­pa­le­ment l’énurésie, l’insuffisance rénale, les dif­fi­cul­tés de coor­di­na­tion et l’hypothermie.

L’utilisation du Topi­ra­mate est pros­crite durant la gros­sesse, car il existe un risque de mal­for­ma­tions fœtales. De même, on décon­seille aux patients pré­sen­tant une aller­gie à l’acide val­proïque de l’utiliser. Il en est de même pour ceux pré­sen­tant une atteinte rénale ou hépa­tique sévère.

Gabapentine (Neurontin®)

La gaba­pen­tine dont le prin­ci­pal déri­vé com­mer­cial est Neu­ron­tin est une molé­cule appar­te­nant à la classe des épi­lep­tiques. Elle pré­sente une struc­ture chi­mique proche de celle de l’acide gam­ma – ami­no-buty­rique (GABA) et pos­sède ses propriétés.

Dans les offi­cines phar­ma­ceu­tiques, on le retrouve sous forme de com­pri­més et de gélules. Les gélules de Neu­ron­tin se déclinent dans des doses de 100, 300 et 400. Elles pré­sentent soit une colo­ra­tion blanche, soit une colo­ra­tion jaune ou orange. Les com­pri­més quant à eux sont sécables, blancs et existent en 600 et 800 mg.

L’indi­ca­tion pri­maire de la gaba­pen­tine est l’épilepsie. Cepen­dant, on l’utilise éga­le­ment à de faibles doses pour le trai­te­ment de fond de la migraine. L’utilisation de la gaba­pen­tine peut cau­ser de nom­breux effets secon­daires. Il y a prin­ci­pa­le­ment la modi­fi­ca­tion de l’appétit, les hal­lu­ci­na­tions, les dif­fi­cul­tés d’élocution et l’hypertension arté­rielle. On décon­seille aux patients pré­sen­tant une aller­gie au lac­tose et ceux pré­sen­tant un trouble hépa­tique sévère de l’utiliser. Il en est de même pour les patients hyper­ten­dus.