Pour trai­ter la migraine, les méde­cins pres­crivent géné­ra­le­ment plu­sieurs médi­ca­ments. Par­mi ceux-ci, on trouve les « trip­tans », une classe de médi­ca­ments qui se sont avé­rés très effi­caces. Ils sont, en effet, capables de résoudre le vrai pro­blème en agis­sant de façon plus spé­ci­fique. Leur prin­ci­pal méca­nisme d’action se situe au niveau des récep­teurs de la séro­to­nine. En effet, ce sont de nou­veaux médi­ca­ments des­ti­nés à trai­ter les maux de tête et les migraines, désor­mais auto­ri­sés sur le mar­ché fran­çais. Que devrait-on rete­nir sur cette classe de médi­ca­ments que sont les triptans ?

Triptans : description

Les trip­tans sont une classe de médi­ca­ments uti­li­sés dans le trai­te­ment de la migraine (avec ou sans aura). Cer­tains des ingré­dients actifs de ce groupe sont éga­le­ment uti­li­sés dans le trai­te­ment des dou­leurs faciales.

Géné­ra­le­ment admi­nis­trés par voie orale, cer­tains médi­ca­ments à base de prin­cipes actifs appar­te­nant au groupe des trip­tans peuvent tou­te­fois avoir pour voie d’administration l’inhalation. C’est le cas par exemple des sprays nasaux. En outre, on trouve aus­si des formes qui sont admi­nis­trées par voie paren­té­rale. Ce sont dans ce cas des solu­tions injec­tables.

Par ailleurs, les médi­ca­ments à base de trip­tan néces­sitent une pres­crip­tion médi­cale spé­ci­fique pour pou­voir leur com­mer­cia­li­sa­tion. Cer­tains d’entre eux sont consi­dé­rés comme médi­ca­ments de classe A, de sorte que leur coût peut être rem­bour­sé, en par­tie ou tota­le­ment. Par ailleurs, d’autres, trip­tans sont clas­sés comme médi­ca­ments de classe C, de sorte que leur coût est entiè­re­ment à la charge du citoyen.

Triptans : causes des migraines

Les causes exactes des migraines ne sont pas encore tota­le­ment com­prises. Cepen­dant, on pense que plu­sieurs fac­teurs peuvent être impli­qués dans l’apparition de cette affec­tion. On note par exemple :

• Des alté­ra­tions des méca­nismes cen­traux de contrôle de la douleur,
• Des fac­teurs hormonaux,
• Des fac­teurs géné­tiques : en fait, il existe un cer­tain carac­tère fami­lial dans le déve­lop­pe­ment de la migraine.

Par­mi les dif­fé­rentes hypo­thèses avan­cées quant à la véri­table cause sous-jacente de la migraine, la théo­rie la plus répu­tée est celle de tri­gé­mi­no-vas­cu­laire. Selon cette théo­rie, l’activation des affé­rences tri­gé­mi­no-vas­cu­laires déclenche la crise migraineuse.

Cela entraîne la libé­ra­tion de sub­stances vasoac­tives capables d’induire une vaso­di­la­ta­tion des artères céré­brales. C’est cette vaso­di­la­ta­tion qui pro­voque la dou­leur clas­sique de la migraine.

Triptans : efficacité dans le traitement de la migraine

Les trip­tans sont par­ti­cu­liè­re­ment recom­man­dés pour les migraines moyennes à sévères et les cépha­lées en grappe dou­lou­reuses. Ces médi­ca­ments sont pres­crits parce qu’ils agissent non seule­ment sur la dou­leur cau­sée par ces maux de tête, mais aus­si sur leurs consé­quences. Celles-ci com­prennent par exemple, des nau­sées et des vomissements.

L’association avec des anti­émé­tiques n’est géné­ra­le­ment pas néces­saire. Comme men­tion­né plus haut, on peut éga­le­ment uti­li­ser cer­tains trip­tans dans le trai­te­ment des dou­leurs vas­cu­laires faciales. Il s’agit par­ti­cu­liè­re­ment de ceux qui peuvent être pris par voie parentérale.

Tou­te­fois, il convient de noter qu’ils ne sont géné­ra­le­ment uti­li­sés qu’en pre­mière inten­tion dans le trai­te­ment des crises de migraine les plus graves. Pour les crises légères, les méde­cins recom­mandent géné­ra­le­ment une stra­té­gie de trai­te­ment de pre­mière inten­tion avec des AINS (anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens). On peut admi­nis­trer les trip­tans par dif­fé­rentes voies : orale, paren­té­rale ou par inha­la­tion. En effet, les trip­tans peuvent être for­mu­lés sous forme de :

• Com­pri­més (suma­trip­tan, almo­trip­tan, zol­mi­trip­tan, riza­trip­tan, fro­va­trip­tan, élétriptan),
• Com­pri­més oro­dis­per­sibles (riza­trip­tan, zolmitriptan),
• Lyo­phi­li­sats oraux (riza­trip­tan),
• Solu­tions pour injec­tion (suma­trip­tan),
• Sprays nasaux (suma­trip­tan, zolmitriptan).

Les trip­tans ont une excel­lente capa­ci­té à péné­trer dans le sys­tème ner­veux. Ils inter­agissent avec les struc­tures et régulent la libé­ra­tion de séro­to­nine impli­quée dans le contrôle de la douleur.

Triptans : les médicaments les plus connus

Les médi­ca­ments les plus connus en phar­ma­co­lo­gie et en méde­cine conte­nant des trip­tans sont les suivants :

• élé­trip­tan (Rel­pax),
• fro­va­trip­tan (Aura­dol, Rilamig),
• riza­trip­tan (Maxalt, Rizaliv),
• suma­trip­tan (Imi­gran),
• zol­mi­trip­tan (Zomig),
• almo­trip­tan (Almo­gran),

L’un des pre­miers à être appa­ru sur le mar­ché a été le suma­trip­tan. Il est dis­po­nible sous plu­sieurs formes, dont le spray, mais la plus effi­cace pour les crises de migraine et de cépha­lée reste la forme sous-cuta­née. Le riza­trip­tan et le zol­mi­trip­tan sont deux médi­ca­ments qui sont appa­rus à la fin des années 1990. Ils font par­tie de la deuxième géné­ra­tion de médi­ca­ments avec les trip­tans. Ils pré­sentent moins de contre-indi­ca­tions et sont plus effi­caces, car leur effet contre les maux de tête est plus durable.

Triptans : mécanisme d’action

Comme men­tion­né ci-des­sus, les trip­tans agissent sur les récep­teurs de la séro­to­nine situés au niveau cen­tral. En effet, ils sont capables de tra­ver­ser la bar­rière héma­toen­cé­pha­lique, dite BHE. Plus pré­ci­sé­ment, les trip­tans sont des ago­nistes sélec­tifs des récep­teurs séro­to­ni­ner­giques de type 1.

Aus­si, ils ont une affi­ni­té par­ti­cu­lière pour les sous-types 5‑HT1B. Ces der­niers, au niveau cen­tral, sont prin­ci­pa­le­ment pré­sents dans les artères céré­brales). Les sous-types neu­ro­naux 5‑HT1D et 5‑HT1F sont prin­ci­pa­le­ment situés dans le sys­tème vas­cu­laire tri­gé­mi­nal.

Ain­si, les trip­tans induisent une sti­mu­la­tion des sous-types de récep­teurs sus­men­tion­nés qui conduit essen­tiel­le­ment à une vaso­cons­tric­tion des vais­seaux san­guins céré­braux. Ces médi­ca­ments pro­voquent alors l’inhibition de la libé­ra­tion de sub­stances vasoac­tives due à l’activation des affé­rences vas­cu­laires du tri­ju­meau. Celui-ci, au contraire, pro­voque leur dilatation.

Les trip­tans résolvent donc la crise de migraine en s’opposant à la vaso­di­la­ta­tion direc­te­ment res­pon­sable du sti­mu­lus dou­lou­reux. Ils empêchent éga­le­ment la libé­ra­tion de toutes les sub­stances qui pro­voquent la dila­ta­tion des vais­seaux san­guins céré­braux.

Triptans : posologie et mode d’emploi

Les dif­fé­rents médi­ca­ments de cette caté­go­rie ne doivent jamais être pris pen­dant plus de trois mois consé­cu­tifs. Pour des périodes plus longues, la dose doit inévi­ta­ble­ment être réduite, géné­ra­le­ment de moitié.

Le Zol­mi­trip­tan, l’Eletriptan et le Riza­trip­tan ont des inter­ac­tions connues avec d’autres médi­ca­ments. Il est donc tou­jours conseillé de consul­ter la notice pour savoir quels autres médi­ca­ments ne doivent pas être pris. Les patients souf­frant de migraines ne devraient pas aus­si les prendre en asso­cia­tion avec des contra­cep­tifs. De même, les trip­tans ne semblent pas être effi­caces dans cer­taines formes de migraines ou de cépha­lée, notam­ment contre ces types :

• La migraine hémi­plé­gique familiale,
• Migraine avec aura dite ophtalmique,
• Migraine avec aura très prolongée,
• Migraine basi­laire.

La dose maxi­male de trip­tans est de 8 à 10 pièces par mois pen­dant un maxi­mum de 3 mois. Évi­dem­ment, si ce temps est dépas­sé, il fau­dra envi­sa­ger de réduire la dose, géné­ra­le­ment de moitié.

L’âge

L’âge auquel il est pos­sible d’utiliser des médi­ca­ments à base de trip­tan est de 18 à 65 ans. Chez les per­sonnes plus âgées, l’almotriptan est sou­vent uti­li­sé avec de bons résul­tats. Chez les per­sonnes plus jeunes, âgées de 12 à 17 ans, un aéro­sol est uti­li­sé avec 2 inha­la­tions quo­ti­diennes de 10 mg avec du suma­trip­tan salin.

Quant aux enfants de moins de 12 ans, ils ne doivent jamais uti­li­ser ces médi­ca­ments pour les maux de tête ou la migraine. En dehors du suma­trip­tan, aucun autre médi­ca­ment conte­nant cette sub­stance active n’a jamais reçu d’indication minis­té­rielle. Il ne peut donc être pres­crit aux jeunes qu’avec un plan thé­ra­peu­tique approu­vé par le comi­té d’éthique et avec l’autorisation des parents de l’enfant.

Prise dès l’apparition des symptômes

Pour que les trip­tans soient effi­caces, ils doivent être pris dès que le début de la crise migrai­neuse est per­çu. Autre­ment dit, lorsque la dou­leur est encore légère, à un stade pré­coce, et/ou lorsque l’aura apparaît.

Ce n’est qu’à cette condi­tion que l’on a plus de chances d’arrêter la dou­leur et de pré­ve­nir le risque de réci­dives. Dans un pre­mier temps, il peut être dif­fi­cile de dis­tin­guer un simple mal de tête (dû à la fatigue, par exemple) d’une véri­table crise de migraine.

C’est sur­tout le cas quand la mala­die est à ses débuts. Tou­te­fois, avec le temps, le patient pren­dra l’habitude de recon­naître immé­dia­te­ment les signes d’une crise migrai­neuse immi­nente. Il sera donc capable de réagir en consé­quence. En plus, l’aide d’un pro­fes­sion­nel de san­té serait utile pour déce­ler de quoi il est vrai­ment question.

Triptans : interactions médicamenteuses

Mal­heu­reu­se­ment, un aspect néga­tif des trip­tans est les inter­ac­tions médi­ca­men­teuses qu’ils peuvent éta­blir. Tout d’abord, il convient de noter que les patients ne doivent pas prendre trip­tan en même temps que des alca­loïdes de l’ergot de seigle. Il s’agit d’autres médi­ca­ments anti­mi­grai­neux. En outre, en rai­son des inter­ac­tions médi­ca­men­teuses qui peuvent se pro­duire, on ne peut en aucun cas prendre ces médi­ca­ments ne doivent avec des trip­tans. Par exemple, on peut citer :

• Le méthy­ser­gide, une sub­stance active uti­li­sée dans la pro­phy­laxie de la migraine
• Les inhi­bi­teurs de la mono­amine-oxy­dase (IMAO),
• Le pro­pra­no­lol (un médi­ca­ment bêta­blo­quant uti­li­sé dans le trai­te­ment de l’hypertension),
• Les médi­ca­ments méta­bo­li­sés par le cyto­chrome P3A4,
• Les médi­ca­ments inhi­bi­teurs de la gly­co­pro­téine P.

Cepen­dant, si le méde­cin pres­crit des trip­tans, il doit infor­mer le patient si ce der­nier pour­rait prendre des médi­ca­ments. Il doit l’avertir sur la prise des pro­duits de toute nature, y com­pris des médi­ca­ments en vente libre. C’est éga­le­ment le cas des pro­duits à base de plantes et des pro­duits phy­to­thé­ra­peu­tiques, des pro­duits homéo­pa­thiques, etc.

Triptans : effets secondaires

Les effets secon­daires pro­bables des trip­tans sont les suivants :

• Une étroi­tesse dans la poitrine,
• La sen­sa­tion d’oppression dans le cou,
• Les nau­sées,
• Les ver­tiges,
• Les pal­pi­ta­tions,
• Les dou­leurs tho­ra­ciques et/ou abdominales,
• Le rou­gis­se­ment du visage,
• La sen­sa­tion de chaud ou de froid,
• La rai­deur dans le cou,
• L’anxiété,
• L’asthénie,
• L’augmentation ini­tiale de l’intensité de la migraine.

En géné­ral, les effets secon­daires ci-des­sus sont com­muns à la plu­part des prin­cipes actifs de la classe des trip­tans. Tou­te­fois, le type et l’intensité de ces effets varient en fonc­tion du médi­ca­ment uti­li­sé, ain­si que de la sen­si­bi­li­té indi­vi­duelle de chaque per­sonne. Pour des infor­ma­tions spé­ci­fiques sur les effets secon­daires d’un trip­tan par­ti­cu­lier, le patient peut se réfé­rer aux infor­ma­tions figu­rant sur la notice du médi­ca­ment.

Triptans : contre-indications

Les contre-indi­ca­tions à l’utilisation de médi­ca­ments conte­nant des trip­tans ne sont pas cou­rantes et doivent être sui­vies atten­ti­ve­ment. Aus­si, on ne doit les jamais asso­cier à des médi­ca­ments conte­nant la même sub­stance active.

Prin­ci­pa­le­ment, les per­sonnes qui pré­sentent des anté­cé­dents posi­tifs ou sus­pects de vasos­pasme coro­na­rien ne doivent jamais employer ces trip­tans. C’est aus­si le cas lorsqu’elles sont atteintes plu­tôt de car­dio­pa­thie isché­mique, de mala­die vas­cu­laire péri­phé­rique, de migraine céré­brale, hémi­plé­gique ou basi­laire et d’hypertension non contrôlée.

Par ailleurs, les patients qui souffrent de patho­lo­gies coro­naires ne doivent pas prendre ces médi­ca­ments. Les trip­tans, en effet, sont éga­le­ment capables d’induire une vaso­cons­tric­tion des artères coro­naires.

Lorsqu’on uti­lise fré­quem­ment cette classe de médi­ca­ments, ce qu’on appelle le syn­drome du trip­tan peut se pro­duire. Les symp­tômes typiques de cette consé­quence de la prise de trip­tans sont des dou­leurs à la poi­trine et au cou.

Il ne faut jamais dépas­ser les doses thé­ra­peu­tiques recom­man­dées par le méde­cin ou la notice d’emballage. Une uti­li­sa­tion impru­dente peut, dans de nom­breux cas, aug­men­ter le nombre de crises de migraine. Cela pour­rait tout aus­si entraî­ner une hyper­ten­sion arté­rielle qui endom­mage les artères. L’utilisation des trip­tans est décon­seillée pen­dant la gros­sesse et l’allaitement.

Triptans : recommandations dans le traitement de la migraine

L’objectif prin­ci­pal du trai­te­ment de la migraine est de contrô­ler les symp­tômes afin de mini­mi­ser l’incapacité fonc­tion­nelle. Le méde­cin doit tenir compte des élé­ments sui­vants pour choi­sir le trai­te­ment appro­prié à chaque patient.

L’intensité du mal de tête

Concer­nant le choix du médi­ca­ment, l’approche la plus effi­cace sug­gère de choi­sir en fonc­tion de l’intensité de la crise. De cette façon, le médi­ca­ment per­çu comme le plus utile est admi­nis­tré en premier.

Ain­si, les patients qui souffrent de migraines sévères sont mis sous trip­tans. Il est recom­man­dé aux vic­times qui pré­sentent des crises moins graves d’utiliser un AINS. S’ils ne répondent pas, les crises sui­vantes peuvent com­men­cer avec un trip­tan. Cette approche repose sur le fait que les médi­ca­ments trip­tans sont plus effi­caces pour les crises de migraine sévères que les AINS.

La récidive des maux de tête

La récur­rence des maux de tête se pro­duit lorsque le trai­te­ment sou­lage la dou­leur, mais elle réap­pa­raît dans les 24 heures. Lorsqu’une pre­mière réponse à un trip­tan a été obte­nue, on peut alors envi­sa­ger une deuxième dose du même médicament.

Cela donne géné­ra­le­ment une bonne réponse. Si les réci­dives sont fré­quentes, même si elles répondent ini­tia­le­ment au trip­tan, il faut éga­le­ment envi­sa­ger de pas­ser à l’élétriptan ou au fro­va­trip­tan lors des pro­chaines crises. Ces trip­tans ont des taux de réci­dive rela­ti­ve­ment plus faibles, en rai­son de leur longue demi-vie par rap­port aux autres types.

Les opioïdes et les barbituriques sont à éviter

Ils sont moins effi­caces et pré­dis­posent aux cépha­lées de sur­con­som­ma­tion d’analgésiques. Les trip­tans ont des struc­tures molé­cu­laires simi­laires. Tou­te­fois, il existe des dif­fé­rences phar­ma­co­ci­né­tiques qui expliquent les varia­tions de leurs pro­fils d’efficacité et de tolé­rance. Une méta-ana­lyse de 53 études a révé­lé que tous les trip­tans oraux étaient effi­caces et bien tolé­rés. Cepen­dant, ceux qui avaient le plus de chances de réus­sir étaient le riza­trip­tan 10 mg, l’élé­trip­tan 80 mg et l’almo­trip­tan 12,5 mg.

D’autre part, nul ne peut pré­dire la réponse indi­vi­duelle à un trip­tan spé­ci­fique. Par ailleurs, l’échec de l’un ne per­met pas de pré­voir l’inefficacité de l’autre. Dans tous les cas, il est impor­tant de com­prendre les pro­prié­tés phar­ma­co­dy­na­miques et phar­ma­co­ci­né­tiques des dif­fé­rents médi­ca­ments pour orien­ter le traitement.