Si les graisses sont indis­pen­sables pour le bon fonc­tion­ne­ment de l’organisme, en avoir une forte quan­ti­té dans le sang consti­tue une source de dan­ger. En effet, lorsqu’ils pos­sèdent une concen­tra­tion éle­vée, les lipides s’accumulent dans la paroi des artères, obs­truant ain­si celles-ci. Ce qui pro­voque mala­dies car­dio­vas­cu­laires, AVC et angine de poi­trine. Il est tou­te­fois pos­sible de faire bais­ser le taux de cho­les­té­rol grâce aux hypo­li­pé­miants. Dans cette famille thé­ra­peu­tique, les sta­tines sont les médi­ca­ments les plus pres­crits. Ce trai­te­ment mérite-t-il vrai­ment d’être recom­man­dé ? Voi­ci ce qu’il en est de l’efficience et de l’efficacité des statines.

Efficacité et efficience des statines : Une analyse centrée effectuée par la Haute Autorité de la Santé (HAS)

Les auto­ri­tés médi­cales fran­çaises ont dans le cadre de la prise en charge de l’hypercholestérolémie pla­cé les sta­tines au rang de trai­te­ment médi­ca­men­teux à choi­sir en pre­mière inten­tion. Elles pré­cisent que ces hypo­li­pé­miants peuvent être aus­si uti­li­sés en pré­ven­tion pri­maire comme secon­daire des évé­ne­ments cardiovasculaires.

Pour un emploi adap­té du pro­duit en fonc­tion du pro­fil du patient et dans l’optique de sélec­tion­ner le bon régime de sta­tines, des recom­man­da­tions ont été éla­bo­rées depuis 2005. Celles-ci tournent autour de quatre élé­ments que sont :

• La prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle ;
• La prise en charge des indi­ca­tions médi­ca­men­teuses, de revas­cu­la­ri­sa­tion et de réédu­ca­tion (AOMI) ;
• Le trai­te­ment médi­ca­men­teux du dia­bète de type 2 ;
• L’accident isché­mique tran­si­toire ou l’infarctus cérébral.

Avec la forte crois­sance de vente qu’ont connu les sta­tines ces récentes années, la com­mu­nau­té médi­cale fran­çaise a déci­dé de plus s’intéresser à la pres­crip­tion de ces molé­cules. Suite à plu­sieurs études, il s’est avé­ré qu’il existe un dépha­sage entre ce qui se fait en pra­tique et les recom­man­da­tions préa­la­ble­ment proposées.

En rai­son d’une telle situa­tion, le minis­tère de la san­té a déci­dé de mieux éclai­rer les pro­fes­sion­nels dans leur déci­sion de pres­crip­tion des sta­tines dans les dif­fé­rents contextes où elles inter­viennent. Pour cela, l’institution a deman­dé à la Haute Auto­ri­té de la San­té (HAS) d’effectuer une éva­lua­tion sur les statines.

Démarche de l’évaluation

Le rap­port de l’évaluation est dis­po­nible depuis 2008. L’étude elle-même porte sur trois élé­ments à savoir :

• L’efficacité ;
• La tolé­rance ;
• L’efficience.

Seuls les pre­mier et der­nier objets d’évaluation inté­ressent dans le pré­sent article. En ce qui concerne donc l’efficience, elle prend en compte la réduc­tion atten­due du LDL‑c qui consti­tue le cri­tère secon­daire. Ses cri­tères pri­maires portent sur :

• L’année de vie gagnée ajus­tée sur la qualité ;
• L’événement évi­té ;
• L’année de vie gagnée.

Quant à l’efficacité, son cri­tère secon­daire se rap­porte à la réduc­tion du risque d’événements car­dio­vas­cu­laires. Pour le cri­tère prin­ci­pal, il s’agit de la réduc­tion de la mor­ta­li­té toutes causes.

Les statines : Efficacité de ces hypolipémiants selon les résultats du rapport de la HAS

Pour éva­luer l’efficacité des sta­tines, la Haute Auto­ri­té de la San­té a extrait les résul­tats d’analyses de 91 dif­fé­rents essais ayant por­té sur 170 257 patients. Il est néces­saire de pré­ci­ser que ces don­nées ne sont pas issues d’études de com­pa­rai­sons directes des sta­tines entre elles. La plu­part d’entre elles pro­viennent de com­pa­rai­sons effec­tuées avec un placebo.

Outre cela, il faut ajou­ter que la méta-ana­lyse a certes por­té sur les sta­tines, mais elle n’a pris en compte que les molé­cules de cette classe d’hypolipémiants com­mer­cia­li­sées en France. C’est le cas de :

• La sim­vas­ta­tine ;
• La pra­vas­ta­tine ;
• L’atorvastatine ;
• La rosu­vas­ta­tine ;
• La flu­vas­ta­tine.

Tou­te­fois, il faut rete­nir que la der­nière molé­cule de cette liste a été moins docu­men­tée. En revanche, la deuxième sta­tine de cette même liste a été très étu­diée.

Les résultats d’évaluation de l’efficacité des statines

Un total de 12 757 décès a été enre­gis­tré de manière glo­bale sur les 170 257 indi­vi­dus éva­lués. Le nombre de morts varie selon que ce soit le cri­tère prin­ci­pal ou secon­daire d’efficacité qui a été pris en compte. Il faut ajou­ter que les résul­tats pos­sèdent un indice de confiance de 95 % et sont pré­sen­tés en risque rela­tif (car ils sont pour la plu­part hétérogènes).

Sur la base du critère principal : La réduction de mortalité toutes causes des statines

Pour l’ensemble des essais, il existe une hété­ro­gé­néi­té de l’ordre de 0,099 entre les sta­tines. Sur cette base, le risque rela­tif moyen qui a été éva­lué est de 0,901. Il faut com­prendre que cette hété­ro­gé­néi­té existe parce que l’un (GISSI HF) des essais a consi­dé­ré les insuf­fi­sants car­diaques qui consti­tuent une caté­go­rie par­ti­cu­lière de patients.

De plus, la lovas­ta­tine a été prise en compte alors qu’il s’agit d’une sta­tine non com­mer­cia­li­sée en France. Lorsque ces deux fac­teurs sont alors exclus, on constate une homo­gé­néi­té entre les sta­tines en matière de mor­ta­li­té toutes causes.

Une telle homo­gé­néi­té sous-entend que sur la base de ce cri­tère prin­ci­pal, il n’est pas pos­sible d’effectuer une dif­fé­ren­cia­tion entre les sta­tines. En ce qui concerne concrè­te­ment l’effet de réduc­tion de mor­bi­di­té toutes causes de ces hypo­li­pé­miants, il faut dire qu’il est positif.

En effet, les sta­tines sont capables de réduire la mor­ta­li­té toutes causes, et ce dans une pro­por­tion de 10 %. Cet ordre de réduc­tion peut cepen­dant varier selon le contexte et la nature des essais. Tou­te­fois, une chose est cer­taine, cet avan­tage des sta­tines dépend énor­mé­ment du risque car­dio­vas­cu­laire du sujet. Plus le dan­ger est éle­vé, meilleur s’avère le béné­fice de ces molé­cules.

Sur la base du second critère : La réduction du risque d’événements cardiovasculaires des statines

Avant de faire part des résul­tats, il faut pré­ci­ser que le cri­tère secon­daire d’évaluation de l’efficacité des sta­tines prend non seule­ment en compte les évè­ne­ments car­dio­vas­cu­laires, mais aus­si la mor­ta­li­té asso­ciée à ces der­niers. Dans les essais recen­sés, les­dits inci­dents car­dio­vas­cu­laires consi­dé­rés sont :

• L’apparition d’une clau­di­ca­tion inter­net ischémique ;
• Les évè­ne­ments fatals ou non, mais de type coronarien ;
• Les ampu­ta­tions du membre infé­rieur pour isché­mie chro­nique ou aiguë ;
• Les acci­dents vas­cu­laires péri­phé­riques (AOMI) ;
• Les acci­dents céré­bro­vas­cu­laires fatals ou non, mais de type hémor­ra­gique ou ischémique.

Ces divers évé­ne­ments ont été clas­sés en quatre familles. Il y a les AVC, les évè­ne­ments car­dio­vas­cu­laires (ECV), la mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire et les inci­dents de type coronaire.

Les résultats

Quand il s’agit d’événements car­dio­vas­cu­laires, le trai­te­ment à base de sta­tines garan­tit une réduc­tion du risque. Celle-ci varie selon qu’il s’agisse de :

• Évé­ne­ments coronaires ;
• AVC ;
• Évé­ne­ments cardiovasculaires ;
• Mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire.

Pour cha­cune de ces familles d’événements, le taux de réduc­tion des sta­tines est res­pec­ti­ve­ment de 23, 19, 23 et 15 %. En allant plus loin, l’hétérogénéité de ces don­nées a été éva­luée. Pour cha­cun de ces groupes d’événements, elle est de 0,001 ; 0,007 ; 0,020 ; 0,014. Il faut pré­ci­ser que pour les évè­ne­ments coro­naires, l’hétérogénéité se trouve en réa­li­té en des­sous de la valeur don­née.

Ce manque d’homogénéité pro­vient du fait que sur la base des cri­tères, la rosu­vas­ta­tine pro­pose des résul­tats variables. Il en est de même de l’atorvastatine. Outre cela, en com­pa­rai­son à la rosu­vas­ta­tine et la pra­vas­ta­tine, la sim­vas­ta­tine s’est démar­quée par son effi­ca­ci­té.

Comme les don­nées varient d’une sta­tine à une autre, il fau­dra donc les inter­pré­ter avec pru­dence. Tou­te­fois, il est pos­sible de conclure que les sta­tines mini­misent le risque d’apparition d’incidents car­dio­vas­cu­laires. En fonc­tion de l’événement, cette réduc­tion varie entre 15 et 23 %.

Les statines : Efficience des hypolipémiants selon l’évaluation de la HAS

Dans le jar­gon médi­cal, l’efficience désigne le rap­port entre les résul­tats pro­po­sés par une solu­tion thé­ra­peu­tique don­née et l’investissement effec­tué dans cette der­nière. Ici éga­le­ment, cet élé­ment a été éva­lué sur la base de deux cri­tères dont l’un est qua­li­fié de pri­maire et l’autre de secon­daire.

L’efficience des statines selon le critère primaire

En guise de rap­pel, le cri­tère pri­maire de l’efficience des sta­tines réunit :

• L’année de vie gagnée ajus­tée sur la qualité ;
• L’événement évi­té ;
• L’année de vie gagnée.

Les don­nées se rap­por­tant à ces divers fac­teurs de com­po­si­tion de ce cri­tère d’efficience ne sont pas iden­tiques. Elles varient selon que les sta­tines aient été employées en pré­ven­tion pri­maire ou secon­daire.

En prévention primaire

Les études iden­ti­fiées et donc consi­dé­rées à ce niveau sont au nombre de cinq et portent sur des indi­vi­dus à haut risque car­dio­vas­cu­laire, notam­ment dia­bé­tiques ou hyper­ten­dus. Ces sujets ne sont cepen­dant pas atteints d’une quel­conque mala­die cardiovasculaire.

Ain­si, chez les patients hyper­ten­dus (de plus de 55 ans et avec au moins 3 fac­teurs de risque), l’étude prise en compte est celle de Stra­ka. D’après ses résul­tats, un trai­te­ment à base d’atorvastatine per­met d’éviter sur une durée de 2 ans 109 évé­ne­ments car­dio­vas­cu­laires.

Dans le rang des patients dia­bé­tiques, l’étude Stra­ka a éga­le­ment été consi­dé­rée, car elle com­porte des patients souf­frant d’un dia­bète de type 2. Ces der­niers pré­sen­taient aus­si un fac­teur de risque. De cette ana­lyse, il res­sort qu’une admi­nis­tra­tion sur une durée de 2 ans de 10 mg d’atorvastatine per­met de mettre le sujet à l’abri de près de 362 évé­ne­ments car­dio­vas­cu­laires.

Tou­jours chez les dia­bé­tiques, l’étude Lafu­ma et al. révèle que cette même dose de molé­cule de sta­tine per­met de gagner une durée de vie de 3,9 ans. Mieux, pour chaque année de vie gagnée, il est pos­sible de réa­li­ser une éco­no­mie de l’ordre de 1418 à 2506 euros.

En prévention secondaire

Ici, ce sont quatre études qui ont été consi­dé­rées. Deux d’entre elles portent sur des sujets atteints du syn­drome coro­naire aigu ou d’une mala­die coro­naire. Il s’agit notam­ment de l’étude de Stra­ka et de celle de Chan. Au niveau de la pre­mière ana­lyse, le trai­te­ment (par ator­vas­ta­tine) per­met d’éviter sur une période de 4 mois un total de 92 évé­ne­ments car­dio­vas­cu­laires.

En ce qui concerne la seconde ana­lyse, c’est-à-dire celle de Chan, il res­sort que com­pa­ra­ti­ve­ment à la sim­vas­ta­tine, l’atorvastatine réduit de 86 % le taux de mor­ta­li­té. Ce qui équi­vaut à un gain de 0,309 année de vie. Il faut pré­ci­ser que le dosage choi­si à ce niveau est de 80 mg.

En ce qui concerne les deux autres études employées dans le cadre de cette pré­ven­tion secon­daire, elles se rap­portent à l’analyse Tay­lor et celle de Lind­gren. Ces essais ont por­té sur des sujets atteints de mala­dies coro­naires stables. Ain­si, dans le cadre de l’étude Tay­lor, c’est une com­pa­rai­son qui a été faite entre deux trai­te­ments à base d’atorvastatine.

L’un exi­geait un dosage de 10 mg et l’autre une dose de 80 mg. Admi­nis­tré à des patients se trou­vant en Alle­magne, au Royaume-Uni et en Espagne, le trai­te­ment de 80 mg était meilleur. Il offrait un gain d’années de vie plus éle­vé, d’une moyenne de 8.

Au niveau de l’étude de Lind­gren, il a été consta­té que l’usage d’atorvastatine 80 mg accroît le risque de mor­ta­li­té toutes causes confon­dues. Il est tou­te­fois pos­sible de gagner en années de vie, mais cela exige un coût allant de 15 800 à 40 000 euros et variable selon le pays.

L’efficience des statines selon le critère secondaire : La réduction attendue de LDL‑c

Pour mesu­rer l’efficience des sta­tines sur la base de la réduc­tion atten­due de LDL‑c, il faut prendre en compte le ratio coût/efficacité bio­lo­gique de ces hypo­li­pé­miants. En consi­dé­rant en effet l’efficacité des sta­tines, il a été consta­té que ces molé­cules ne pou­vaient pas être dif­fé­ren­ciées en termes de réduc­tion de mor­ta­li­té toutes causes.

Si les consti­tuants de cette classe d’hypolipémiants sont iden­tiques sur ce plan, il ne sera pos­sible de faire un choix que sur la base de l’avantage pécu­niaire, d’où la pré­fé­rence du coût pour le ratio. En pra­tique, un choix de sta­tine sera dif­fi­cile, car les don­nées d’évaluation n’aident pas dans ce sens.

Par ailleurs, en consi­dé­rant la réduc­tion d’événements car­dio­vas­cu­laires, il s’avère que les sta­tines ne sont pas iden­tiques. Cette dif­fé­rence de force repose sur le fait qu’une molé­cule est plus effi­cace que l’autre ; rai­son pour laquelle l’efficacité a été choi­sie comme autre com­po­sante du ratio. Comme les don­nées d’analyses fran­çaises ne per­mettent pas de tran­cher en faveur ou en défa­veur d’une sta­tine spé­ci­fique, il faut tout sim­ple­ment dire qu’un choix en termes de réduc­tion atten­due de LDL‑c va dépendre du pro­fil du patient.

Tou­te­fois, il faut noti­fier que les résul­tats de plu­sieurs essais inter­na­tio­naux concluent que la rosu­vas­ta­tine reste le meilleur choix de sta­tine sur la base du ratio coût/efficacité biologique.