Le para­cé­ta­mol est un médi­ca­ment sûr très popu­laire, aux pro­prié­tés anal­gé­siques (contre la dou­leur) et anti­py­ré­tiques (contre la fièvre). Géné­ra­li­sé en 1955, il peut être toxique pour le foie lorsqu’on le consomme à des doses non thé­ra­peu­tiques. Encore recon­nue sous le terme « hépa­to­toxi­ci­té », cette toxi­ci­té du para­cé­ta­mol est une cause impor­tante de mor­ta­li­té par empoi­son­ne­ment dans de nom­breux pays. Son pro­nos­tic dépend en grande par­tie de son diag­nos­tic rapide et de la mise en place pré­coce de mesures thé­ra­peu­tiques spé­ci­fiques. Qu’est-ce que la toxi­ci­té hépa­tique du para­cé­ta­mol et quel est son méca­nisme ? Quelles sont les diverses mani­fes­ta­tions ? Voi­ci des réponses !

Hépatotoxicité du paracétamol : description

L’hépatotoxicité du para­cé­ta­mol est défi­nie comme une lésion ou un dom­mage au foie cau­sé par l’exposition à ce médi­ca­ment. En réa­li­té, le terme effet indé­si­rable fait réfé­rence à l’apparition d’effets non inten­tion­nels qui se pro­duisent avec des doses phar­ma­co­lo­giques. Les effets secon­daires ou indé­si­rables qui affectent le foie sont plus dif­fi­ciles à définir.

Par consé­quent, le concept hépa­toxi­ci­té a donc été éta­bli au cours de réunions de consen­sus. Il inclut au moins l’une des alté­ra­tions de trans­ami­nases, celles-ci étant détec­tées après des tests bio­chi­miques hépatiques :

• Aug­men­ta­tion de l’ala­nine ami­no­trans­fé­rase (deux fois supé­rieure à la limite normale),
• Aug­men­ta­tion de la concen­tra­tion sérique de bili­ru­bine directe (plus de deux fois supé­rieure à la limite)
• Concen­tra­tions éle­vées de l’aspar­tate ami­no­trans­fé­rase (AST), de la phos­pha­tase alca­line (AP) et de la bili­ru­bine totale (l’une d’entre elles dépasse alors plus de deux fois les valeurs normales).

Les pro­grès scien­ti­fiques et tech­no­lo­giques per­mettent d’améliorer le diag­nos­tic et le trai­te­ment de nom­breuses patho­lo­gies. Tou­te­fois, ils aug­mentent éga­le­ment l’incidence des mala­dies iatro­gènes (dues aux médi­ca­ments). En effet, le foie est le prin­ci­pal organe impli­qué dans le méta­bo­lisme des nutri­ments et des médi­ca­ments poten­tiel­le­ment toxiques. Ceux-ci doivent le tra­ver­ser avant d’atteindre la cir­cu­la­tion san­guine et les autres tis­sus. De plus, cet organe est par­ti­cu­liè­re­ment sen­sible aux phé­no­mènes de toxi­ci­té chimique.

Une sensibilité à l’activité biologique de substances étrangères

Par ailleurs, le nombre de sub­stances étran­gères à l’organisme qui ont une acti­vi­té bio­lo­gique sus­cep­tible d’induire une mala­die du foie est très impor­tant. On note envi­ron plus de 1000 médi­ca­ments actuel­le­ment incri­mi­nés dans les épi­sodes d’hépatotoxicité. Cela exclut les drogues et les remèdes à base de plantes. Aus­si, bien que les effets indé­si­rables hépa­tiques soient consi­dé­rés comme rela­ti­ve­ment rares dans l’ensemble des effets indé­si­rables, ils ont une impor­tance cli­nique par­ti­cu­lière. Cela s’explique par leur gra­vi­té poten­tielle qui peut aller jusqu’à 5 % de mor­ta­li­té selon les populations.

L’hépatotoxicité, un problème de santé majeur

L’hépatotoxicité repré­sente un pro­blème de san­té de pre­mier ordre qui s’est accru ces der­nières décen­nies. De fait, elle est l’une des prin­ci­pales causes de décès secon­daire aux médi­ca­ments. C’est aus­si la prin­ci­pale cause de retrait, de sus­pen­sion de com­mer­cia­li­sa­tion et de res­tric­tion des indi­ca­tions des pro­duits phar­ma­co­lo­giques en Europe et aux États-Unis.

Un exemple récent de l’importance des effets indé­si­rables hépa­tiques est le cas de la tro­gli­ta­zone. Il s’agit d’un nou­vel anti­dia­bé­tique oral qui a été reti­ré du mar­ché trois ans après l’autorisation. Des cas d’atteintes hépa­tiques graves entraî­nant une trans­plan­ta­tion hépa­tique et même la mort chez cer­tains patients ont en fait été notés. Le para­cé­ta­mol, bien qu’il ne soit pas encore reti­ré du mar­ché, les spé­cia­listes attirent l’attention sur ces effets poten­tiels indésirables.

Hépatotoxicité du paracétamol : historique du médicament

Le para­cé­ta­mol est l’un des médi­ca­ments les plus connus et les plus uti­li­sés en méde­cine. Il a été syn­thé­ti­sé pour la pre­mière fois en 1878 par le chi­miste amé­ri­cain Har­mon Nor­throp Morse. Par la suite, plu­sieurs de ses déri­vés syn­thé­tiques ont été déve­lop­pés comme la phé­na­cé­tine (intro­duite en 1887).

D’une part, l’effet anti­py­ré­tique (contre la fièvre) et anti­dou­leur d’une sub­stance appe­lée acé­ta­ni­lide a été décou­vert par hasard, lors d’un échange de bou­teilles. Ce fut fait par deux méde­cins alle­mands en 1886, alors qu’ils tes­taient une sub­stance appe­lée naph­ta­lène comme ver­mi­fuge pos­sible. Ce com­po­sé est un pro­duit obte­nu et déri­vé du gou­dron de houille.

Dès lors, l’acétanilide s’est révé­lé très toxique, à tel point qu’en 1906, cette sub­stance a été décla­rée impropre à l’usage phar­ma­co­lo­gique. Ce n’est qu’en 1948 que l’on a décou­vert qu’elle est méta­bo­li­sée par l’organisme dans un pro­ces­sus d’oxydation. Ensuite, il est trans­for­mé en deux sub­stances à savoir :

• Le para­cé­ta­mol de for­mule chi­mique 4‑a­cé­ta­mi­do-phé­nol (c’est le véri­table res­pon­sable de l’action thérapeutique),
• L’aniline, l’autre produit.

Cette der­nière est une sub­stance extrê­me­ment toxique qui pro­voque la méthé­mo­glo­bi­né­mie. Il s’agit d’une forme d’anémie dans laquelle l’hémoglobine est endom­ma­gée et ren­due inca­pable de trans­por­ter l’oxygène vers les tis­sus. Cela pro­voque une cya­nose. En outre, l’aniline entraîne des lésions du foie et des reins.

L’acétanilide a été com­mer­cia­li­sé à la fin du XIXe siècle en Amé­rique et en Europe sous diverses for­mu­la­tions et com­po­si­tions. Elles avaient toutes des indi­ca­tions thé­ra­peu­tiques dif­fé­rentes.

Un médicament pourtant sûr et efficace

Bien que le pré­cur­seur acé­ta­ni­lide soit aujourd’hui reti­ré du mar­ché, son déri­vé le para­cé­ta­mol s’avère être un excellent médi­ca­ment anti­py­ré­tique et anti­dou­leur. Ceci à tel point qu’il peut être admi­nis­tré effi­ca­ce­ment dès la petite enfance et même pen­dant la gros­sesse. Il est sûr et très effi­cace lorsqu’on l’administre aux doses thé­ra­peu­tiques indi­quées par le méde­cin, le phar­ma­cien et la notice d’utilisation.

Cepen­dant, il faut être très pru­dent, car ce n’est pas un médi­ca­ment exempt de toxi­ci­té aiguë. Prin­ci­pa­le­ment, tel déjà évo­qué, il peut avoir une hépa­to­toxi­ci­té lorsqu’on l’utilise de manière incor­recte et à des doses éle­vées. Par­fois à des doses même très faibles, il a été obser­vé une intoxi­ca­tion non négligeable.

Mal­heu­reu­se­ment, il s’agit d’un phé­no­mène qui devient très évident ces der­nières années, en rai­son de l’ignorance de la popu­la­tion. Il suf­fit néan­moins d’un peu de bon sens pour com­prendre que les doses éle­vées peuvent pro­vo­quer une nécrose du foie et une insuf­fi­sance hépatique.

Un médicament de détoxification

Il est très inté­res­sant de noter com­ment l’organisme a ten­dance à se défendre contre les sub­stances agres­sives et toxiques. Il les trans­forme par son propre méca­nisme d’autodéfense (géné­ra­le­ment attri­bué au foie, mais pas seule­ment) en sub­stances inof­fen­sives ou plus faciles à éliminer.

Cer­tains de ces pro­duits main­tiennent ou ren­forcent tou­te­fois l’effet thé­ra­peu­tique de la sub­stance de départ. La phar­ma­co­lo­gie moderne les iden­ti­fie, crée et les uti­lise uni­que­ment, évi­tant ain­si tous les effets toxiques des pré­cur­seurs. Aus­si, ces sub­stances libèrent l’organisme de la dif­fi­cile tâche de détoxi­fi­ca­tion. C’est comme cela que se com­porte le para­cé­ta­mol vis-à-vis de ces précurseurs.

Hépatotoxicité du paracétamol : pharmacocinétique

La dose thé­ra­peu­tique de para­cé­ta­mol est de 10 à 15 mg/kg chez l’enfant et de 250 à 1000 mg chez l’adulte. La poso­lo­gie maxi­male recom­man­dée par jour est de 60 mg/kg chez l’enfant et de 4 g chez l’adulte par jour. Les patients pédia­triques peuvent alors prendre une quan­ti­té de 15 mg/kg en quatre prises.

La dose toxique mini­male est de 150 mg/kg pour les enfants et de 10 g pour les adultes. Néan­moins, elle peut varier en fonc­tion des niveaux basaux de glu­ta­thion (tri­pep­tide), entre autres fac­teurs. Le para­cé­ta­mol est rapi­de­ment absor­bé et atteint des concen­tra­tions plas­ma­tiques maxi­males deux heures après l’ingestion. Celle thé­ra­peu­tique est de 10 à 20 µg/ml. Enfin, la demi-vie du para­cé­ta­mol est de 2 à 4 heures.

Hépatotoxicité du paracétamol : mécanisme d’action

L’action du para­cé­ta­mol se fait contre les pyro­gènes qui sont un ensemble hété­ro­gène de sub­stances qui pro­voquent une élé­va­tion de la tem­pé­ra­ture dans l’organisme. Elles agissent prin­ci­pa­le­ment au niveau du centre de ther­mo­ré­gu­la­tion de l’organisme, situé dans le tha­la­mus. Par exemple, les média­teurs inflam­ma­toires tels que les cyto­kines libé­rées par les leu­co­cytes en cas d’inflammation appar­tiennent à cette caté­go­rie de com­po­sés. Il en est de même pour les rési­dus de bac­té­ries tuées par le sys­tème immu­ni­taire.

Le méca­nisme sous-jacent à celui anti­py­ré­tique du para­cé­ta­mol n’a pas encore été com­plè­te­ment élu­ci­dé. Cepen­dant, on émet l’hypothèse que le médi­ca­ment entre en com­pé­ti­tion avec les récep­teurs tha­la­miques sen­sibles à la concen­tra­tion plas­ma­tique en pyro­gènes. Il inhibe alors la for­ma­tion de pros­ta­glan­dines dans le sys­tème ner­veux cen­tral. Par ailleurs, l’action antal­gique du para­cé­ta­mol semble être due à l’effet anta­go­niste contre la bra­dy­ki­nine. C’est un média­teur de l’impulsion dou­lou­reuse. L’effet anti­dou­leur peut éga­le­ment être dû au blo­cage de l’isoforme d’une enzyme COX‑3 (cyclooxygénase‑3). Celle-ci est res­pon­sable de la pro­duc­tion de pros­ta­glan­dines avec effet hyper­al­gé­sique. Quant aux autres anti­dou­leurs (aspi­rine, sali­cy­lates et AINS) bloquent sélec­ti­ve­ment les iso­formes enzy­ma­tiques COX‑1 et COX‑2, res­pon­sables de la pro­duc­tion de pros­ta­glan­dines pro-inflammatoires.

Hépatotoxicité du paracétamol : mécanisme et pathogenèse de toxicité

Le para­cé­ta­mol ne pro­voque pas d’effets secon­daires typiques et cou­rants sur la muqueuse de l’estomac et du duo­dé­num (gas­trite ou ulcères). Ces troubles sont en effet liés à l’inhibition de l’enzyme COX‑1 (res­pon­sable de la pro­duc­tion de pros­ta­glan­dines utiles à la pro­tec­tion de la paroi gastrique).

Le méca­nisme de la toxi­ci­té fait en effet inter­ve­nir le méta­bo­lisme des médi­ca­ments. C’est un pro­ces­sus phy­sio­lo­gique qui a pour but de trans­for­mer des sub­stances étran­gères en pro­duits déri­vés plus faciles à éli­mi­ner par le rein. La trans­for­ma­tion méta­bo­lique du para­cé­ta­mol est à l’origine de cette toxi­ci­té. En fait, il subit un méta­bo­lisme de pre­mier pas­sage rapide lorsqu’il est pris par voie orale. Il atteint alors le foie envi­ron deux heures après l’ingestion.

Une fois à l’intérieur du foie, il subit des réac­tions de jonc­tion, par les­quelles il se lie à des molé­cules volu­mi­neuses et très hydro­so­lubles. Ain­si, cela a pour but de faci­li­ter son trans­port dans le sang et son expul­sion par les reins. Les deux réac­tions prin­ci­pales sont :

• La sul­fa­ta­tion,
• La glu­cu­ro­ni­da­tion.

On dit que le para­cé­ta­mol est glu­cu­ro­ni­dé et sul­fa­té (90 %) dans le foie puis éli­mi­né dans les urines).

Excrétion

La moi­tié du pour­cen­tage res­tant est excré­tée direc­te­ment par les reins et l’autre moi­tié est méta­bo­li­sée par le cyto­chrome P450. Les sous-familles CYP2E1, 1A1 et 3A4 de ce cyto­chrome conver­tissent le médi­ca­ment en N‑a­cé­tyl-p-ben­zo­qui­none imine (NAPQI). Il s’agit d’un méta­bo­lite inter­mé­diaire hau­te­ment réac­tif et élec­tro­phile. Ce com­po­sé est capable de se lier de manière cova­lente aux macro­mo­lé­cules hépa­to­cy­taires, pro­dui­sant un stress oxy­da­tif et une nécrose.

En outre, le NAPQI se conjugue rapi­de­ment au glu­ta­thion, for­mant de la cys­téine et du mer­cap­tan, non toxiques. Lorsqu’il y a une sur­dose du para­cé­ta­mol, les autres voies se saturent. Une plus grande pro­por­tion du médi­ca­ment va par la suite dans la voie du cyto­chrome. Lorsque les réserves de glu­ta­thion sont épui­sées de 70 %, le NAPQI com­mence à s’accumuler, pro­vo­quant des lésions hépatiques.

Facteurs de risques de la toxicité

De ce qui pré­cède, on peut déduire quelques fac­teurs sus­cep­tibles d’influencer la toxi­ci­té du para­cé­ta­mol. D’autres causes peuvent éga­le­ment accroitre le risque. »

L’Induction du cytochrome P450

Elle peut être due à d’autres médi­ca­ments ou à une consom­ma­tion pro­lon­gée d’alcool. Il est inté­res­sant de noter que cela peut même pro­té­ger contre les dom­mages du para­cé­ta­mol. En réa­li­té, il entre en com­pé­ti­tion avec le CYP2E1 dans son méta­bo­lisme, dimi­nuant la pro­duc­tion de NAPQI.

Les facteurs génétiques

Les poly­mor­phismes exis­tants dans les dif­fé­rents cyto­chromes peuvent expli­quer les dif­fé­rences de sus­cep­ti­bi­li­té à l’intoxication au para­cé­ta­mol. De même, il a été rap­por­té qu’une dimi­nu­tion de la glu­cu­ro­ni­da­tion aug­men­tait la toxi­ci­té du para­cé­ta­mol (syn­drome de Gilbert).

La déplétion en glutathion

Les périodes de mal­nu­tri­tion ou de jeûne et des mala­dies liées à l’alcoolisme peuvent entraî­ner une déplé­tion en glu­ta­thion et un risque accru de toxi­ci­té du para­cé­ta­mol.

L’âge et le sexe

L’âge peut influen­cer la toxi­ci­té du para­cé­ta­mol. D’autre part, cela n’agit pas seule­ment sur l’incidence des effets indé­si­rables, mais aus­si leur pro­nos­tic. C’est le cas de l’empoisonnement au para­cé­ta­mol où l’âge de plus de 40 ans a été iden­ti­fié comme un fac­teur de risque. Il convient de pré­ci­ser qu’il est for­te­ment impli­qué dans le déve­lop­pe­ment d’une insuf­fi­sance hépa­tique impor­tante et la mor­ta­li­té.

Un risque plus éle­vé d’hépatotoxicité a tra­di­tion­nel­le­ment été attri­bué au sexe fémi­nin, prin­ci­pa­le­ment dans cer­taines varié­tés. On peut notam­ment citer l’hépatite chro­nique ou la toxi­ci­té pro­duite par cer­tains médi­ca­ments comme l’halothane, l’alpha-méthyldopa, la tétra­cy­cline, la nitro­fu­ran­toïne et le diclofénac.

En revanche, l’hépatotoxicité de l’azathioprine semble être plus fré­quente chez les hommes. Cepen­dant, une publi­ca­tion récente ne montre aucune dif­fé­rence signi­fi­ca­tive dans l’incidence de l’hépatotoxicité entre les sexes. Cela entraîne quand même une pré­do­mi­nance des hommes à des âges plus avan­cés. De même, une fré­quence plus éle­vée de femmes chez les patients pré­sen­tant une insuf­fi­sance hépa­tique ful­mi­nante (aiguë) a été observée.

Les facteurs métaboliques et hormonaux

Cer­tains fac­teurs méta­bo­liques et hor­mo­naux tels que l’obé­si­té, la mal­nu­tri­tion et l’hyperthyroïdie aug­mentent le risque de toxi­ci­té hépa­tique du para­cé­ta­mol. Cela a une rela­tion pro­bable avec la déplé­tion en glu­ta­thion.

Les maladies associées

La pré­sence de cer­taines mala­dies asso­ciées peut aug­men­ter le risque de toxi­ci­té de cer­tains médi­ca­ments, notam­ment le para­cé­ta­mol. Un épi­sode d’hépatotoxicité sera plus sévère chez un patient pré­sen­tant une mala­die hépa­tique sous-jacente, sur­tout en cas de dimi­nu­tion de la réserve fonc­tion­nelle hépatique.

Hépatotoxicité du paracétamol : signes cliniques

Bien que les mani­fes­ta­tions pré­coces de la toxi­ci­té du para­cé­ta­mol soient légères et non spé­ci­fiques, il est impor­tant de les recon­naître assez tôt. En fait, ces effets ne pré­disent pas la gra­vi­té de l’hépatotoxicité.

Au stade I, c’est-à-dire pen­dant les pre­mières 24 heures, le patient peut avoir des nau­sées, des vomis­se­ments et une léthar­gie. Il convient de men­tion­ner que cette phase est com­plè­te­ment asymp­to­ma­tique dans cer­tains cas. Au stade II (24 à 72 heures), la preuve de l’hépatotoxicité com­mence par des tests de labo­ra­toire. En même temps, les pre­miers symp­tômes peuvent évo­luer vers des dou­leurs dans l’hypocondre droit, avec hépa­to­mé­ga­lie. Une oli­gu­rie et une pan­créa­tite peuvent sur­ve­nir simultanément.

Arri­vés au stade III (72 à 96 heures), on note chez les vic­times une élé­va­tion maxi­male des trans­ami­nases, dépas­sant par­fois 10 000 UI/ml. Cli­ni­que­ment, il peut y avoir un ictère, une encé­pha­lo­pa­thie et une coa­gu­lo­pa­thie. 25 à 50 % des per­sonnes atteintes pré­sentent une insuf­fi­sance rénale concomitante.

Enfin, en Stade IV, autre­ment dit 4 jours à 2 semaines après la prise du médi­ca­ment, des patients sur­vivent au stade pré­cé­dent. Ils entrent dans une phase de réta­blis­se­ment dont la durée dépend de la sévé­ri­té de l’atteinte ini­tiale. Il n’y a pas de cas rap­por­tés de lésions hépa­tiques chro­niques dues au paracétamol.

Hépatotoxicité du paracétamol : diagnostic

Dans la prise en charge ini­tiale de cette toxi­ci­té au para­cé­ta­mol, il est cru­cial d’essayer de déter­mi­ner la dose ingé­rée. En outre, il fau­dra connaitre le temps d’évolution. Lorsque l’ingestion est à visée sui­ci­daire, il faut recher­cher la pré­sence d’autres sub­stances toxiques concomitantes.

Après un sur­do­sage, le spé­cia­liste doit éga­le­ment mesu­rer les taux san­guins entre 4 et 24 heures après l’ingestion. Les doses prises avant quatre heures ne sont pas fiables pour la prise de déci­sion. Il faut éga­le­ment prendre le soin d’éva­luer la valeur obte­nue selon le nomo­gramme de Rumack-Mat­thew.

Le diag­nos­tic de toxi­ci­té due à l’usage répé­té de para­cé­ta­mol est beau­coup plus dif­fi­cile, car les symp­tômes sont plus insi­dieux. En plus, les don­nées de prise médi­ca­men­teuse ne sont pas tou­jours obte­nues lors de l’évaluation ini­tiale. Le pro­fes­sion­nel peut sus­pec­ter une hépa­to­toxi­ci­té du para­cé­ta­mol devant un patient pré­sen­tant des fac­teurs de risque. Ce sont :

• L’alcoolisme,
• Le jeûne,
• L’utilisation d’inducteurs du cyto­chrome P450.

La vic­time aurait éga­le­ment pris plus de 4 g en 24 heures. Le diag­nos­tic dif­fé­ren­tiel doit inclure l’hépa­tite isché­mique, la toxi­ci­té d’autres médi­ca­ments ou toxines. L’hépatite virale et le syn­drome de Reye (mala­die avec lésions du cer­veau et du foie) sont éga­le­ment suspectés.

Hépatotoxicité du paracétamol : options de traitement

Le traitement de la toxicité au paracétamol repose sur deux options : la décontamination gastro-intestinale au charbon actif et l’utilisation de la N‑acétylcystéine (NAC).

La décontamination gastro-intestinale

L’uti­li­sa­tion de char­bon actif est indi­quée chez tous les patients qui se pré­sentent dans les 4 pre­mières heures sui­vantes l’ingestion. C’est le cas de ceux qui arrivent plus tard après une uti­li­sa­tion de pré­pa­ra­tions à libé­ra­tion pro­lon­gée ou prise simul­ta­née de médi­ca­ments retar­dant la vidange gas­trique. Le char­bon actif adsorbe le para­cé­ta­mol et cela néces­site son absorp­tion de 90 %.

Par ailleurs, l’administration doit éga­le­ment se faire en une dose unique de 1 g/kg. Le char­bon actif peut se lier au NAC (N‑acétylcystéine) lorsqu’il est co-admi­nis­tré. Tou­te­fois, son absorp­tion est supé­rieure à celle requise pour inver­ser la per­for­mance du paracétamol.

L’utilisation de la substance N‑acétylcystéine (NAC)

C’est un pré­cur­seur du glu­ta­thion qui pré­vient l’efficacité du médi­ca­ment en limi­tant l’accumulation de NAPQI. La sub­stance peut éga­le­ment se lier direc­te­ment à ce der­nier en tant que sub­sti­tut du glu­ta­thion. Elle peut aus­si aug­men­ter la voie de sul­fa­ta­tion non toxique de l’acétaminophène. Aux stades ulté­rieurs de l’intoxication, le NAC est béné­fique grâce à des méca­nismes anti-inflam­ma­toires et anti­oxy­dants, ain­si qu’à des pro­prié­tés inotropes et vasodilatatrices.

La sub­stance NAC est plus effi­cace lorsqu’on l’utilise dans les 10 pre­mières heures sui­vant l’ingestion. L’hépatotoxicité peut pas­ser de 50 % à 5 % et la mor­ta­li­té glo­bale de 8 % à 0 %. Cepen­dant, une uti­li­sa­tion ulté­rieure s’est éga­le­ment révé­lée béné­fique chez ces patients. Les indi­ca­tions du trai­te­ment par NAC sont :

• Cas de dose ​​unique supé­rieure à 7,5 g chez un adulte ou 150 mg/kg chez l’enfant : les taux ne sont pas dis­po­nibles dans les 8 pre­mières heures.
• Vic­times qui pré­sentent des concen­tra­tions plas­ma­tiques supé­rieures à la ligne de suc­cès pos­sible dans le nomo­gramme de Rumack-Mat­thew.
• Patients dont l’heure d’ingestion est incon­nue et dont les taux plas­ma­tiques sont supé­rieurs à 10 g/ml.

On la recom­mande aus­si chez les vic­times qui ont des anté­cé­dents de consom­ma­tion exces­sive de para­cé­ta­mol. Elles doivent éga­le­ment avoir des signes d’hépatotoxicité dans les tests de laboratoire.

La greffe du foie

La grande majo­ri­té des patients qui déve­loppent une hépa­to­toxi­ci­té après une inges­tion aiguë de para­cé­ta­mol gué­rissent avec un trai­te­ment appro­prié. Au lieu de cela, l’admission dans un centre de trans­plan­ta­tion est vitale pour ceux qui pré­sentent cer­tains signes. Il s’agit notam­ment de l’encéphalopathie hépa­tique, la coa­gu­lo­pa­thie ou l’acidose méta­bo­lique. Ces patients ont une sur­vie sans greffe de seule­ment 36 %.

Il existe dif­fé­rents sys­tèmes de nota­tion pour mesu­rer la sévé­ri­té de la mala­die hépa­tique. Le plus uti­li­sé étant celui de King’s Col­lege. Les cher­cheurs de cet hôpi­tal ont déve­lop­pé un modèle pro­nos­tique basé sur deux groupes de patients atteints d’insuffisance hépa­tique aiguë. Dans cer­tains cas, la mala­die a été induite par le para­cé­ta­mol et d’autres par des causes dif­fé­rentes (outre le médicament).

Chez les patients atteints de toxi­ci­té du para­cé­ta­mol, cer­tains détails sont des cri­tères pour indi­quer une trans­plan­ta­tion. On peut citer : la pré­sence d’un pH infé­rieur à 7,3 ou d’un lac­tate supé­rieur à 3,7 à 4 heures à 12 heures. Il existe un rem­pla­ce­ment volu­mique cor­rect. En l’absence de ces cri­tères, les patients avec une INR (taux de pro­throm­bine) > 6,5 et une concen­tra­tion de créa­ti­nine> 3,4 ont un pro­nos­tic plus sombre. Par consé­quent, ils seraient éga­le­ment can­di­dats à une trans­plan­ta­tion hépa­tique (du foie).

Les autres options essayées

L’utilisation de cimé­ti­dine pour inhi­ber le cyto­chrome P450 n’a pas eu l’effet escomp­té après les études réa­li­sées. Aus­si, l’hémodialyse et l’hémoperfusion sont des alter­na­tives de prise en charge qui n’ont pas non plus mon­tré de béné­fice clair. Néan­moins, cer­tains conti­nuent de les employer. Enfin, l’utilisation de sys­tèmes de dia­lyse hépa­ti­que, comme le MARS (Mole­cu­lar adsor­bents recir­cu­la­ting sys­tem) pour­rait être utile dans cer­tains cas. L’hépatotoxicité ici, pré­sente plus de 10 heures d’évolution.