Les inhi­bi­teurs de l’enzyme de conver­sion de l’angiotensine (IEC) sont une famille de médi­ca­ments anti­hy­per­ten­seurs très répan­due et lar­ge­ment uti­li­sée. De nom­breuses études ont per­mis de confir­mer leur effi­ca­ci­té dans le trai­te­ment des affec­tions telles que l’hypertension arté­rielle, l’insuffisance car­diaque chro­nique (ICC). Ils peuvent être employés pour trai­ter les troubles rénaux et le diabète.

Les IEC sont dis­po­nibles sous plu­sieurs formes dans les phar­ma­cies ou offi­cines, sur ordon­nance ou en vente libre. Dans le but d’en faire bon usage pour une meilleure effi­ca­ci­té, il serait utile de mieux com­prendre leur mode d’action, leurs indi­ca­tions, contre-indi­ca­tions et effets secondaires.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : généralités

Les IEC sont des inhi­bi­teurs de l’enzyme de conver­sion de l’angiotensine, connue sous l’acronyme ACE qui signi­fie « Angio­ten­sin Conver­ting Enzyme ». Ils consti­tuent une classe de médi­ca­ments qui agissent sur le sys­tème rénine-angio­ten­sine, un élé­ment extrê­me­ment impor­tant de la régu­la­tion hémo­dy­na­mique, ain­si que celle des fluides et des élec­tro­lytes. L’activité de cette enzyme a été décou­verte il y a plu­sieurs années, dans des tis­sus tels que la paroi arté­rielle, l’utérus et les glandes salivaires.

Par ailleurs, les inhi­bi­teurs de l’ACE ont été défi­nis pour la pre­mière fois en 1956 par Leo­nard T. Skeggs. Ce der­nier four­nit une expli­ca­tion de la fonc­tion de l’enzyme de conver­sion de l’angiotensine (ECA ou ACE). Qua­torze années après, le phar­ma­co­logue Ser­gio H. Fer­rei­ra a décou­vert que le venin du ser­pent Bothrops jara­ra­ca pro­vo­quait une inhi­bi­tion in vitro de cette pro­téine. Ceci en com­bi­nai­son avec le penta­pep­tide conte­nu dans ce venin, l’un des com­po­sants actifs iso­lés. De nom­breuses recherches ont ensuite per­mis de connaitre la struc­ture chi­mique des IEC.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : indications

Les pro­fes­sion­nels de san­té recom­mandent l’utilisation des IEC dans le trai­te­ment et la pré­ven­tion de plu­sieurs affec­tions. On peut notam­ment citer :

• Les troubles car­diaques : insuf­fi­sance car­diaque chro­nique, dys­fonc­tion sys­to­lique du ven­tri­cule gauche, les crises car­diaques, les acci­dents vas­cu­laires céré­braux (AVC).
• L’hypertension arté­rielle.
• L’insuffisance rénale chez les patients atteints du dia­bète sous toutes ses formes.

De même, on peut employer les inhi­bi­teurs de l’ACE pour d’autres patho­lo­gies rénales chez les per­sonnes qui ne souffrent pas du dia­bète. On dis­tingue la pro­téi­nu­rie carac­té­ri­sée par l’excès de pro­téines dans l’urine et le syn­drome néphro­tique qui pro­voque des lésions rénales.

La glo­mé­ru­lo­né­phrite post-trans­plan­ta­tion et la mala­die glo­mé­ru­laire sont aus­si des mala­dies trai­tées avec ces inhi­bi­teurs. La pre­mière est une inflam­ma­tion des organes prin­ci­paux de l’appareil uri­naire (reins) asso­ciée à un manque de fil­tra­tion. La seconde n’est rien d’autre qu’un ensemble de troubles du sys­tème de fil­tra­tion des reins.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : contre-indications

Les contre-indi­ca­tions des inhi­bi­teurs de l’enzyme de conver­sion de l’angiotensine sont mul­tiples. En effet, l’utilisation de ces der­niers n’est pas recom­man­dée si les patients sont atteints d’une mala­die rénale ou arté­rielle grave. On peut notam­ment men­tion­ner la sté­nose de l’artère qui irrigue le rein.

En outre, en cas d’antécédents d’œdème de Quincke qu’il soit sans cause connue ou incon­nue, on recom­mande de ne pas prendre des IEC. Il en est de même lorsqu’on est sen­sible à ces médi­ca­ments ou à l’un des exci­pients qu’ils contiennent.

Par ailleurs, il se pour­rait que les inhi­bi­teurs de l’ECA pro­voquent de mal­for­ma­tions congé­ni­tales ou même une mor­ti­na­ta­li­té lorsque les femmes les prennent pen­dant la gros­sesse. En par­ti­cu­lier, il fau­dra l’éviter pen­dant les deuxièmes et troi­sièmes tri­mestres de la gestation.

En plus, cer­tains de ces médi­ca­ments sont incom­pa­tibles avec l’allaitement. Leur uti­li­sa­tion doit être cepen­dant recom­man­dée par un méde­cin après une éva­lua­tion com­plète de l’état de san­té de la femme allaitante.

Les auto­ri­tés de la san­té recom­mandent donc à tout patient de poser des ques­tions à son four­nis­seur de soins. Celles-ci doivent être rela­tives aux dif­fé­rentes contre-indi­ca­tions des inhi­bi­teurs et les pré­cau­tions à prendre. Il vaut tou­jours mieux s’informer afin d’éradiquer les fausses idées reçues qui peuvent mettre en péril la santé.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : mécanisme d’action

Les inhi­bi­teurs de l’ECA, comme on peut faci­le­ment le devi­ner, sont des prin­cipes actifs capables d’inhiber l’activité de l’enzyme de conver­sion de l’angiotensine. Ils peuvent tout aus­si empê­cher la trans­for­ma­tion de l’angiotensine I en angio­ten­sine II et d’exercer ain­si une action antihypertensive.

Cepen­dant, l’enzyme ACE ne se contente pas de conver­tir l’angiotensine I en angio­ten­sine II, mais joue éga­le­ment une action dégra­dante impor­tante contre la bra­dy­ki­nine. C’est un poly­pep­tide qui sti­mule la pro­duc­tion de pros­ta­glan­dines et exerce un puis­sant effet vaso­di­la­ta­teur, com­plé­men­taire de l’effet anti­hy­per­ten­seur. Ces deux effets ont pour fina­li­té la réduc­tion de la pres­sion artérielle.

Par consé­quent, les inhi­bi­teurs de l’ECA sont éga­le­ment capables d’induire une aug­men­ta­tion de l’activité de la bra­dy­ki­nine. À son tour, cette der­nière peut exer­cer un plus grand effet hypo­ten­seur. Cepen­dant, il convient de noter que le ren­for­ce­ment de l’action de la bra­dy­ki­nine est une arme à double tranchant.

En réa­li­té, d’une part elle contri­bue à l’effet hypo­ten­seur déri­vant du blo­cage de la conver­sion de l’angiotensine I en angio­ten­sine II. Néan­moins, d’autre part elle peut favo­ri­ser cer­tains effets secondaires.

Enfin, il est bon de rap­pe­ler ceci. À l’exception du cap­to­pril, l’ancêtre des inhi­bi­teurs de l’ECA et dont la durée d’action est plu­tôt courte, tous les autres sont for­mu­lés comme des pro­mé­di­ca­ments. Cela signi­fie qu’avant de pou­voir exer­cer leur acti­vi­té, ils doivent dûment être conver­tis en leur forme active par des enzymes hépa­tiques adé­quates.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : effets bénéfiques

Les IEC ont de nom­breux effets sur l’organisme. En voi­ci quelques-uns.

Effets sur les reins

Les inhi­bi­teurs de l’ACE peuvent limi­ter la vaso­cons­tric­tion et amé­lio­rer la per­fu­sion. Dans ce cas, les effets directs de l’angiotensine II sur les artères et les arté­rioles rénales sont blo­qués. On assiste éga­le­ment au blo­cage de l’amplification de l’effet vaso­cons­tric­teur des caté­cho­la­mines et à la réduc­tion des taux de nora­dré­na­line et de leur activation.

Aus­si, la dégra­da­tion des kinines (média­teurs impli­qués dans le contrôle car­dio­vas­cu­laire) et de cer­tains inhi­bi­teurs de l’ECA aug­mente la for­ma­tion de pros­ta­glan­dines vasodilatatrices.

Par ailleurs, on remarque que la pres­sion de per­fu­sion glo­mé­ru­laire est contrô­lée par divers méca­nismes d’autorégulation. Ceux-ci main­tiennent la fonc­tion rénale, mais lorsque la pres­sion arté­rielle tombe en des­sous de 80 mmHg, l’autorégulation est plus difficile.

Le débit de fil­tra­tion glo­mé­ru­laire (DFG) peut éga­le­ment dimi­nuer. L’angiotensine II est la prin­ci­pale hor­mone régu­la­trice, essen­tielle au main­tien de la pres­sion de per­fu­sion glo­mé­ru­laire. De ce fait, elle agit sur l’artériole effé­rente et pré­serve ain­si la fonc­tion rénale.

Sur la mem­brane basale glo­mé­ru­laire, les effets anti­pro­téi­nu­riques des inhi­bi­teurs ont été attri­bués à des modi­fi­ca­tions de la per­méa­bi­li­té glo­mé­ru­laire aux pro­téines. De plus, les IEC sti­mulent la réab­sorp­tion du sodium dans les tubules proxi­maux et dimi­nuent la natriu­rèse. Ils pro­duisent ain­si une plus grande vaso­cons­tric­tion dans la moelle que dans le cor­tex, ce qui pré­serve l’hypertonie médullaire.

Effets antihypertenseurs

L’action anti­hy­per­ten­sive s’exerce d’abord par une vaso­di­la­ta­tion médiée par la bra­dy­ki­nine, qui détend le muscle lisse arté­rio­laire. Envi­ron 15 jours plus tard, le méca­nisme vaso­di­la­ta­teur et anti­adr­éner­gique pro­vo­qué par l’inhibition de l’ECA com­mence à agir.

Trois à six mois après, l’action anti­tro­phique se mani­feste, inver­sant pro­gres­si­ve­ment la crois­sance concen­trique de la média. Lorsque cela se pro­duit, la résis­tance vas­cu­laire péri­phé­rique est réduite, ce qui à son tour pré­vient la sclé­rose vas­cu­laire rénale et coronarienne.

Par ailleurs, l’effet anti­adr­éner­gique ou sti­mu­la­tion du nerf vague empêche l’augmentation du rythme car­diaque, en sti­mu­lant les baro­ré­cep­teurs, lorsque la ten­sion arté­rielle chute. Cela per­met d’inhiber éga­le­ment le pep­tide vasoac­tif endothéline.

Effets sur l’insuffisance cardiaque (IC)

Dans l’IC, les taux de rénine cir­cu­lante qui pro­vient du rein sont éle­vés. Ceci est dû à une aug­men­ta­tion de l’activité affé­rente sym­pa­thique qui atteint le rein. Cela est aus­si favo­ri­sé par une dimi­nu­tion de la pres­sion de per­fu­sion arté­rielle.

Les inhi­bi­teurs de l’ECA réduisent en outre les taux d’angiotensine II, qui aug­mentent et pré­viennent ain­si leurs effets. De plus, l’action vaso­di­la­ta­trice péri­phé­rique de la bra­dy­ki­nine contri­bue à réduire la post­charge et à amé­lio­rer la vidange ven­tri­cu­laire.

À long terme, l’effet anti­tro­phique empêche le remo­de­lage et réduit le risque de mor­ta­li­té par insuf­fi­sance car­diaque, aryth­mies et isché­mie myocardique.

Effets anti-athérosclérotiques probables

Les inhi­bi­teurs peuvent être effi­caces pour pré­ve­nir et même trai­ter l’athérosclérose. En effet, ils pré­viennent la pro­li­fé­ra­tion qui se pro­duit en réponse à une lésion endo­thé­liale vasculaire.

Aus­si, ils dimi­nuent la for­ma­tion de plaques d’athérosclérose dans l’aorte des­cen­dante chez les lapins atteints d’athérosclérose géné­tique expérimentale.

Effets dans le diabète de type 1

En cas de dia­bète, les inhi­bi­teurs de l’enzyme de conver­sion pré­viennent et ralen­tissent la néphro­pa­thie. Ils réduisent l’accélération de la réti­no­pa­thie diabétique.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : classification

Les inhi­bi­teurs de l’ECA sont divi­sés selon la struc­ture chi­mique conte­nant un groupe :

• Sulf­hy­dryles : cap­to­pril, zéno­fé­no­pril, alcé­pril, pivalopril,
• Phos­phi­niques : fosinopril,
• Car­boxy­liques : éna­la­pril, lisi­no­pril, qui­na­pril, ramipril.

Il convient de pré­ci­ser que les méca­nismes de cha­cun de ces inhi­bi­teurs peuvent varier en fonc­tion de leur struc­ture chi­mique. C’est la rai­son pour laquelle ils ont des actions cli­niques dif­fé­rentes et ne sont pas interchangeables.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : mode d’administration et posologie

Les inhi­bi­teurs de l’ECA sont dis­po­nibles sur ordon­nance ou en vente libre. Ils se pré­sentent géné­ra­le­ment sous forme de com­pri­més, pris une fois par jour selon les direc­tives du médecin.

De nom­breuses per­sonnes atteintes d’hypertension arté­rielle ou de pro­blèmes car­diaques doivent prendre plus d’un com­pri­mé. Tou­te­fois, il revient au méde­cin de recom­man­der la prise d’inhibiteur de l’ECA en asso­cia­tion avec d’autres médi­ca­ments et anti­hy­per­ten­seurs tels que des diurétiques.

En ce qui concerne ce qu’il ne faut pas man­ger ou boire, il est recom­man­dé de suivre les conseils de du pro­fes­sion­nel. Néan­moins, il fau­dra évi­ter les ali­ments riches en sel et en potas­sium, la cap­saï­cine, un com­po­sé qui per­met de don­ner la saveur épicée.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : interactions avec d’autres médicaments

Les inhi­bi­teurs de l’ECA peuvent éta­blir une série d’interactions médi­ca­men­teuses avec dif­fé­rents ingré­dients actifs. Par­mi ceux-ci figurent :

• Les anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens (AINS),
• Les médi­ca­ments qui affectent les reins,
• Les médi­ca­ments affec­tant le taux de sodium ou de potassium,
• Les anti­acides,
• Les anta­go­nistes des récep­teurs de l’angiotensine.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS sont des médi­ca­ments indi­qués dans le sou­la­ge­ment de la dou­leur et de l’inflammation. Ils sont sus­cep­tibles de pro­vo­quer des inter­ac­tions avec les IEC en les ren­dant moins effi­caces. Les AINS les plus cou­rants sont l’aspirine, la naproxène sodique et l’ibuprofène.

Les médicaments qui affectent les reins

Un exemple est l’Aliskiren, un inhi­bi­teur de la rénine qui joue un éga­le­ment un rôle essen­tiel dans le contrôle de la pres­sion arté­rielle. Il peut donc agir sur le méca­nisme d’action ini­tial des IEC.

Les médicaments affectant le taux de sodium ou de potassium

Les inhi­bi­teurs de l’ECA peuvent affec­ter la capa­ci­té de l’organisme à rete­nir le potas­sium et le sodium. D’autres médi­ca­ments pris en conco­mi­tance avec ces IEC peuvent induire des taux éle­vés de ces éléments.

De même, il fau­dra évi­ter les pré­pa­ra­tions conte­nant du potas­sium et des diu­ré­tiques épar­gneurs de potas­sium. En fait, il existe un risque accru d’hyperkaliémie suite à un trai­te­ment conco­mi­tant avec des inhi­bi­teurs de l’ECA.

Les antiacides

Ce sont des médi­ca­ments qui peuvent réduire la bio­dis­po­ni­bi­li­té des inhi­bi­teurs de l’ECA en cas d’utilisation concomitante.

Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine

Pen­dant que les inhi­bi­teurs de l’ACE arrêtent la conver­sion de l’angiotensine en une forme uti­li­sable, les anta­go­nistes des récep­teurs de cette sub­stance empêchent le corps d’en uti­li­ser la majeure par­tie. En conco­mi­tance, ils peuvent affec­ter la fonc­tion rénale, accroitre le risque d’hyperkaliémie et réduire la ten­sion artérielle.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : effets secondaires

Le type d’effets indé­si­rables et l’intensité avec laquelle ils sur­viennent dépendent deux fac­teurs. Le pre­mier est le prin­cipe actif d’inhibiteur de l’enzyme de conver­sion à uti­li­ser et le second est la sen­si­bi­li­té de chaque patient à celui-ci.

Cepen­dant, il existe cer­tains effets indé­si­rables qui sont com­muns à toute la classe des inhi­bi­teurs de l’ECA. On peut entre autres citer :

• Les réac­tions aller­giques : par­fois sévères, elles peuvent se mani­fes­ter sous forme d’œdème de Quincke et d’éruption cutanée,
• L’hypotension,
• L’hyperkaliémie,
• Les chan­ge­ments dans le goût,
• Les érup­tions cutanées,
• Les maux de tête,
• Les ver­tiges,
• Les nau­sées, diar­rhées et vomissements,
• La fatigue,
• La pro­téi­nu­rie,
• La neu­tro­pé­nie,
• L’insuffisance rénale aiguë.

Enfin, les inhi­bi­teurs de l’ECA peuvent éga­le­ment pro­vo­quer l’apparition d’une toux sèche. Ce type d’effet secon­daire n’est pas consi­dé­ré comme pri­mor­dial pen­dant le trai­te­ment par ces médicaments.

Cepen­dant, cela semble être dû pré­ci­sé­ment à l’augmentation de l’activité de la bra­dy­ki­nine. Cela pro­voque une aug­men­ta­tion de la syn­thèse des pros­ta­glan­dines, induite par les inhi­bi­teurs de l’ECA.