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L’éplérenone INSPRA ® dans le traitement de l’insuffisance cardiaque

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Pitt B et coll. :  » Eple­re­none, a selec­tive aldos­te­rone blo­cker, in patients with left ven­tri­cu­lar dys­func­tion after myo­car­dial infarction. »
N Engl J Med 2003 ; 348 : 1309–21
 

MAJ juillet 2013
HAS
INSPRA, en com­plé­ment du trai­te­ment opti­mal stan­dard, a l’AMM pour réduire le risque de mor­bi-mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire chez les adultes atteints d’insuffisance car­diaque de classe II (NYHA) avec dys­fonc­tion­ne­ment sys­to­lique ven­tri­cu­laire gauche (FEVG <=30 %).
Il n’a pas demon­tré d’avantage par rap­port a la stra­té­gie thé­ra­peu­tique de prise en charge com­pre­nant la spi­ro­no­lac­tone (ALDACTONE et génériques).
[Lire]


La prise en charge médi­cale de l’insuffisance car­diaque (IC) s’est très sen­si­ble­ment amé­lio­rée ces der­nières années avec l’adjonction à la thé­ra­peu­tique des inhi­bi­teurs de l’enzyme de conver­sion (IEC) et des bêta-blo­quants . L’inhibition de l’aldostérone est en passe de deve­nir un troi­sième pilier du trai­te­ment de l’IC.

Après la publi­ca­tion, en 1999, d’un essai qui avait mon­tré l’efficacité de la spi­ro­no­lac­tone dans cette indi­ca­tion [Lire], Ber­tram Pitt et coll. ont ini­tié une très impor­tante étude inter­na­tio­nale mul­ti­cen­trique ran­do­mi­sée com­pa­rant un nou­vel inhi­bi­teur de l’aldostérone, l’eplerenone, à un pla­ce­bo chez des sujets pré­sen­tant un infarc­tus du myo­carde com­pli­qué de dys­fonc­tion ven­tri­cu­laire gauche et de signes d’insuffisance car­diaque (étude EPHESUS).

L’éplérenone est un inhi­bi­teur sélec­tif des récep­teurs aux miné­ra­lo­cor­ti­coïdes sans action sur les récep­teurs aux glu­co­cor­ti­coïdes, à la pro­ges­té­rone ou aux andro­gènes et donc sans les effets secon­daires de type endo­cri­nien de la sprironolactone.

En plus d’un trai­te­ment médi­cal opti­mum (qui pou­vait com­por­ter des anta­go­nistes de l’angiotensine II, des IEC, des bêta-blo­quants ou des diu­ré­tiques à l’exception des épar­gneurs de potas­sium) 3313 patients ont été assi­gnés à rece­voir de l’éplérenone à une dose ini­tiale de 25 mg par jour aug­men­tée à 50 mg en fonc­tion de la tolé­rance et 3319 à un pla­ce­bo.La durée de sur­veillance moyenne a été de 16 mois. Durant cette période :

  • 478 décès sont sur­ve­nus dans le groupe eple­re­none contre 554 sous pla­ce­bo (risque rela­tif de décès dimi­nué de 15 %, inter­valle de confiance à 95 % : 4 à 25 %, P=0,008) ;
  • le risque de décès d’origine car­dio­vas­cu­laire a été dimi­nué de 17 % (IC 95 : 6 à 28 %, P=0,005) ;
  • le taux de morts subites d’origine car­diaque a dimi­nué de 21 % (IC 95 : 3 à 36 %, P=0,03) ;
  • la fré­quence des hos­pi­ta­li­sa­tions pour aggra­va­tion car­diaque a été réduite de 9 % (p=0,09).

La tolé­rance du trai­te­ment a été glo­ba­le­ment satis­fai­sante avec tou­te­fois comme on pou­vait s’y attendre une élé­va­tion plus mar­quée de la créa­ti­nine à un an sous eple­re­none (0,6 mg par litre contre 0,2 sous pla­ce­bo) et du potas­sium plas­ma­tique (+ 0,3 mmol/l contre 0,2 sous placebo).

Des hyper­ka­lié­mies pré­oc­cu­pantes, supé­rieures ou égales à 6 mmol/l sont sur­ve­nues dans 5,5 % des cas dans le groupe eple­re­none et dans 3,9 % des obser­va­tions sous pla­ce­bo (P=0,002).

Les mani­fes­ta­tions de type endo­cri­nien (gyné­co­mas­tie, impuis­sance…) n’ont pas été plus fré­quentes sous eple­re­none que sous pla­ce­bo, ce qui peut être attri­bué à la très grande sélec­ti­vi­té de ce médi­ca­ment pour les récep­teurs aux minéralocorticoïdes.

L’eplerenone, qui est mieux tolé­ré que la spi­ro­no­lac­tone, réduit donc signi­fi­ca­ti­ve­ment la mor­bi-mor­ta­li­té car­diaque chez ce type de malade à haut risque et sera donc pro­ba­ble­ment inclus à brève échéance dans les gui­de­lines thé­ra­peu­tiques appli­cables à la dys­fonc­tion ven­tri­cu­laire gauche d’origine isché­mique à condi­tion d’exclure les patients ayant une créa­ti­nine supé­rieure à 25 mg/l ou pré­sen­tant une kalié­mie supé­rieure à 5 mmol/l.

A suivre donc…

L’é­plé­ré­none (INSPRA®) obtient son AMM en France

Pré­sen­tée lors d’une ren­contre presse du 29 octobre der­nier, l’é­plé­ré­none INSPRA vient d’ob­te­nir son auto­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché en France. INSPRA ® est indi­quée, en com­plé­ment au trai­te­ment stan­dard incluant les ß‑bloquants pour réduire le risque de mor­bi-mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire chez les patients stables pré­sen­tant une dys­fonc­tion ven­tri­cu­laire gauche (FEVG < 40 %)et des signes cli­niques d’insuffisance car­diaque après un infarc­tus du myo­carde récent. .

En France, l’in­ci­dence de l’in­farc­tus du myo­carde (IDM) est de 120 000 cas par an et une insuf­fi­sance car­diaque (IC) post-IDM sur­vient dans 25 % des cas. L’existence d’une IC aiguë en post IDM est de mau­vais pro­nos­tic avec un taux de mor­ta­li­té moyen de 10 à 21 % et un taux de réhos­pi­ta­li­sa­tion esti­mé à 55 %.

L’al­do­sté­rone, hor­mone miné­ra­lo­cor­ti­coïde du SRAA, joue un rôle pré­cis dans l’apparition ou l’aggravation de l’insuffisance car­diaque. Elle entraîne une hyper­ten­sion liée à son action au niveau rénal sur la réab­sorp­tion du sodium et l’excrétion du potas­sium ; des lésions vas­cu­laires et une hyper­tro­phie ven­tri­cu­laire gauche.

Pfi­zer a déve­lop­pé un nou­vel anta­go­niste com­pé­ti­tif de l’aldostérone, l’éplérénone, INSPRA ®, qui pré­sente une action anti-aldo­sté­rone sélec­tive en empê­chant ain­si la fixa­tion de l’aldostérone sur les récep­teurs miné­ra­lo­cor­ti­coïdes. Elle n’a donc aucun effet secon­daire tels que gyné­co­mas­tie ou impuissance.

L’éplérénone vient de faire l’objet d’une vaste étude (EPHESUS) ran­do­mi­sée chez des patients hos­pi­ta­li­sés ayant un IDM avec dys­fonc­tion ven­tri­cu­laire gauche : elle apporte un béné­fice sup­plé­men­taire sur la réduc­tion de la mor­bi-mor­ta­li­té de 21 % ver­sus pla­ce­bo. Une réduc­tion signi­fi­ca­tive de la durée des hos­pi­ta­li­sa­tions pour IC est éga­le­ment observée.

Infor­ma­tion AFSSAPS [Lire]

EPHESUS : l” éplé­ré­none prouve son effi­ca­ci­té dans l’in­suf­fi­sance car­diaque postinfarctus

L’é­plé­ré­none est un inhi­bi­teur sélec­tif de l’al­do­sté­rone. Son effi­ca­ci­té en terme de mor­bi-mor­ta­li­té a été éva­luée chez des patients en post­in­farc­tus ayant une dys­fonc­tion ven­tri­cu­laire gauche et une insuf­fi­sance car­diaque patente au cours de l’é­tude EPHESUS (Eple­re­none Post-AMI Heart Fai­lure Effi­ca­cy and SUr­vi­val Stu­dy). Il s’a­git d’un essai mul­ti­cen­trique contrô­lé réa­li­sé à double insu contre pla­ce­bo. De trois à qua­torze jours après un infarc­tus myo­car­dique aigu, les patients ont reçu soit de l’é­plé­ré­none, soit un pla­ce­bo en com­plé­ment de leur trai­te­ment stan­dard. Le sui­vi a été de seize mois en moyenne. Le cri­tère prin­ci­pal de juge­ment était com­po­site, asso­ciant mor­ta­li­té glo­bale et la sur­ve­nue d’une pre­mière hos­pi­ta­li­sa­tion pour évé­ne­ment car­dio-vas­cu­laire. Les cri­tères secon­daires étaient les décès d’o­ri­gine car­dio-vas­cu­laire, la mor­ta­li­té glo­bale et les hos­pi­ta­li­sa­tions, quelle que soit la cause.

Au cours du sui­vi, 478 décès sont sur­ve­nus sous éplé­ré­none et 554 sous pla­ce­bo, soit un risque rela­tif de 0,85 (p = 0,008). Par­mi ces décès, 407 ont été attri­bués à une cause car­dio-vas­cu­laire dans le groupe éplé­ré­none et 483 dans le groupe pla­ce­bo, avec un risque rela­tif de 0,83, p = 0,005). Les décès ou les hos­pi­ta­li­sa­tions de cause car­dio-vas­cu­laire ont été éga­le­ment moins fré­quents dans le groupe éplé­ré­none (risque rela­tif = 0,87 ; p = 0,002), ain­si que la fré­quence du cri­tère secon­daire (risque rela­tif = 0,92 ; p = 0,02). Une dimi­nu­tion des morts subites d’o­ri­gine car­diaque a éga­le­ment été obser­vée. La tolé­rance de l’é­plé­ré­none a été satisfaisante.

Ain­si, chez les patients en post­in­farc­tus ayant une dys­fonc­tion ven­tri­cu­laire gauche avec des signes d’in­suf­fi­sance car­diaque, l’é­tude EPHESUS a mon­tré que l’ad­jonc­tion d’é­plé­ré­none au trai­te­ment conven­tion­nel per­met de réduire de 15 % la mor­ta­li­té glo­bale et de 13 % la mor­ta­li­té car­dio-vas­cu­laire ou les hospitalisations.

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