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Chloroquine : Indications, contre-indications, interactions

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La chlo­ro­quine (niva­quine) fait par­tie de la famille de médi­ca­ments appe­lés « anti­pa­lu­diques ». Elle est à ce titre uti­li­sée dans le trai­te­ment pré­ven­tif et cura­tif du palu­disme (mala­ria). Son mode d’action est de tuer les para­sites res­pon­sables de la mala­die tout en inhi­bant leur repro­duc­tion. Il va sans dire que son effi­ca­ci­té n’est plus une chose à démon­trer, sauf dans cer­taines régions où une forte résis­tance des para­sites est recensée.

Mal­gré la noto­rié­té et la vul­ga­ri­sa­tion de la chlo­ro­quine (niva­quine), elle consti­tue un pro­duit qu’il faut uti­li­ser avec pré­cau­tion afin de se pré­ser­ver d’effets indé­si­rables. Jus­te­ment, en l’absence de mesures appro­priées pen­dant l’emploi, des consé­quences graves peuvent sur­ve­nir comme des troubles de la vue, des crises convul­sives, voire la mort. Quelles sont les infor­ma­tions à savoir avant de prendre ce médi­ca­ment ? Voi­ci quelques élé­ments de réponse.

Chloroquine (Nivaquine) : Indications

La chlo­ro­quine (niva­quine) est essen­tiel­le­ment uti­li­sée pour pré­ve­nir ou gué­rir le palu­disme. Elle peut cepen­dant être pres­crite pour des patho­lo­gies qui n’ont rien à avoir avec la mala­ria. C’est ain­si qu’on l’utilise dans :

      • La pré­ven­tion des lucites (aller­gies au soleil)
      • Le trai­te­ment de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde (mala­die des articulations) 
      • Le trai­te­ment de cer­taines formes de lupus (mala­die inflam­ma­toire pou­vant affec­ter plu­sieurs organes), etc.

Il faut dire que le mode d’action du médi­ca­ment sur ces mala­dies reste encore flou. Par contre, concer­nant le palu­disme, de nom­breuses études sont menées et apportent une connais­sance pré­cise de l’utilité de la chlo­ro­quine dans son trai­te­ment pré­ven­tif ou cura­tif. Dans ce cadre, l’activité de la sub­stance seule pour pré­ve­nir le palu s’avère par­fois insuf­fi­sante.

En réa­li­té, dans cer­tains pays, les para­sites ont déve­lop­pé une résis­tance accrue à la chlo­ro­quine. Il importe donc de consul­ter son méde­cin sur les options de pré­ven­tion utiles contre le palu­disme avant d’effectuer un voyage. Aus­si faut-il se ren­sei­gner sur les contre-indi­ca­tions du médicament.

Chloroquine (Nivaquine) : Contre-Indications

La chlo­ro­quine (niva­quine) est contre indi­quée dans les cas suivants :

      • Hyper­sen­si­bi­li­té à la chlo­ro­quine ou à ses dérivés
      • Aller­gie au blé en dehors de la mala­die cœliaque
      • Asso­cia­tion avec des médi­ca­ments qui contiennent du cita­lo­pram, de la dom­pé­ri­done ou de l’escitalopram (risques de troubles du rythme ventriculaire)
      • Mala­die de la rétine 
      • Allai­te­ment

La contre-indi­ca­tion concer­nant la réti­no­pa­thie ne peut pas s’appliquer face à une urgence de trai­te­ment cura­tif du palu­disme. Évi­dem­ment, il s’agit de cas où il n’existe pas d’autre trai­te­ment anti­pa­lu­dique dis­po­nible et les bien­faits esti­més de la chlo­ro­quine (niva­quine) priment sur les risques encourus.

Chloroquine (Nivaquine) : mode d’administration et posologie

Ce médi­ca­ment est dis­po­nible sous deux dif­fé­rentes formes à prendre par voie orale notam­ment les com­pri­més (de 100 mg ou de 300 mg) et le sirop. Natu­rel­le­ment, le sirop repré­sente l’option la plus adap­tée aux enfants de moins de 6 ans pen­dant que les com­pri­més sont réser­vés aux plus grands. Tou­te­fois, on peut tou­jours écra­ser les com­pri­més et les mélan­ger à du yaourt (ou un liquide sucré) pour rendre la prise facile aux enfants.

Les com­pri­més doivent être ava­lés sui­vant une régu­la­ri­té pré­cise (à la même heure de pré­fé­rence) après le petit déjeu­ner ou le déjeu­ner. En réa­li­té, il faut tou­jours man­ger avant l’administration du trai­te­ment afin d’éviter cer­tains effets indé­si­rables (nau­sées, troubles du sommeil).

Posologie

En ce qui concerne la poso­lo­gie, elle dépend des objec­tifs du trai­te­ment. Ain­si, il existe une poso­lo­gie usuelle pour :

      • Le trai­te­ment pré­ven­tif du paludisme
      • Le trai­te­ment cura­tif du paludisme
      • Les autres indi­ca­tions du médicament

Le traitement préventif du paludisme

Avant d’énoncer une quel­conque poso­lo­gie, il reste utile de pré­ci­ser que les doses à énon­cer sont une indi­ca­tion qui ne rem­place pas la pres­crip­tion médi­cale. D’ailleurs, le médi­ca­ment existe sous plu­sieurs formes dont seul le méde­cin peut éva­luer les besoins pour chaque organisme.

Pour un trai­te­ment pré­ven­tif du palu­disme (en l’occurrence un voyage dans une région où vous serez expo­sé), le trai­te­ment com­mence le jour de départ et se pour­suit sur 4 semaines après le retour. Avec des com­pri­més de 100 mg par exemple, il s’agira de prendre un com­pri­mé par jour chez l’adulte. Avec les enfants, les dosages sont à cal­cu­ler en fonc­tion du poids. Ain­si, pour un pro­fil de plus 30 kg, la for­mule est de 1,7 mg par kg chaque jour en une seule prise après le repas.

Le traitement curatif du paludisme

Lorsqu’il s’agit d’un trai­te­ment cura­tif de la mala­ria, la poso­lo­gie se révèle plus impor­tante qu’avec l’option pro­phy­lac­tique. Ain­si, un adulte pren­dra dès le pre­mier jour, 6 com­pri­més de 100 mg en une seule fois, puis 6 h après, 3 com­pri­més du même dosage. Les jours 2 et 3, le patient pren­dra quo­ti­dien­ne­ment à heure fixe et en une dose, 3 com­pri­més de 100 mg.

Quand le patient est un enfant (entre 10 et 60 kg), le méde­cin lui-même four­nit la poso­lo­gie indi­quée. Il tient essen­tiel­le­ment compte du poids de l’enfant au moment de la pres­crip­tion. Que le malade soit un adulte ou un enfant, le trai­te­ment de la crise de palu­disme s’étalera tou­jours sur au moins 3 jours. Le repos strict est alors indis­pen­sable pen­dant cette période.

Les autres indications du médicament

La chlo­ro­quine (niva­quine) est aus­si indi­quée pour d’autres patho­lo­gies qui n’ont rien à avoir avec le palu­disme. Ain­si, lorsqu’il s’agit de :

      • Pré­ve­nir la lucite ; le patient prend usuel­le­ment entre 2 et 3 com­pri­més de 100 mg par jour. Ce trai­te­ment débute 7 jours avant l’exposition (au soleil) puis s’étale sur 15 jours. 
      • Trai­ter du lupus ; le méde­cin pres­cri­ra une dose ini­tiale de 1 à 2 com­pri­més par jour avant d’adapter le trai­te­ment en fonc­tion des évo­lu­tions observées.
      • Trai­ter de la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde ; le patient pren­dra 2 ou 3 com­pri­més de 100 mg quo­ti­dien­ne­ment comme trai­te­ment d’attaque. Une fois pas­sé au trai­te­ment d’entretien, il s’agira de 1 ou 2 com­pri­més par jour.

Pré­ci­sons que toutes ces indi­ca­tions concernent les pro­fils d’adulte. Pour les enfants, les méde­cins déci­de­ront au cas par cas de la bonne marche à suivre. Par ailleurs, une uti­li­sa­tion du médi­ca­ment comme moyen de pré­ven­tion ne doit pas exclure l’association d’autres tech­niques notam­ment pour empê­cher les piqûres de mous­tiques (insec­ti­cides, ports de vête­ments longs après le cou­cher du soleil, mous­ti­quaires…).

Lorsque les moyens de pré­ven­tion ne suf­fisent pas à pré­ve­nir la crise de palu­disme (en l’occurrence dans une région où les para­sites résistent à la chlo­ro­quine), une consul­ta­tion médi­cale d’urgence est requise afin de recher­cher le para­site dans le sang. Ceci per­met­tra au méde­cin de déter­mi­ner le trai­te­ment adéquat.

Chloroquine (Nivaquine) : effets secondaires

Chlo­ro­quine (Niva­quine)

Il s’agit de réper­cus­sions indé­si­rables pos­sibles après la prise du médi­ca­ment. Ces effets ne sur­viennent pas sys­té­ma­ti­que­ment chez tous les patients. On peut ain­si les caté­go­ri­ser selon leur fré­quence d’occurrence :

      • Effets secon­daires très fréquents
      • Effets secon­daires fréquents
      • Effets secon­daires rares
      • Effets secon­daires très rares

Effets secondaires très fréquents

Ils sur­viennent au moins chez 10 % des patients et concernent essen­tiel­le­ment une into­lé­rance intes­ti­nale du médi­ca­ment. Cette into­lé­rance peut se tra­duire par :

      • Des nau­sées
      • Des vomis­se­ments
      • Une insom­nie
      • Des maux de tête
      • De la diarrhée 
      • Des déman­geai­sons

Ces mani­fes­ta­tions sont sou­vent légères et ne néces­sitent pas de mesures par­ti­cu­lières. Mais si elles se révèlent gênantes ou graves, consul­tez votre méde­cin au plus tôt.

Effets secondaires fréquents

Au moins 1 % des patients ayant pris le médi­ca­ment sont concer­nés par ces effets indé­si­rables. Il s’agit de :

      • Érup­tion cutanée
      • Troubles de l’accommodation
      • Étour­dis­se­ments
      • Vision floue
      • Réac­tion aller­gique (urti­caire, œdème de Quincke)
      • Dépres­sion

L’apparition de l’un ou l’autre de ces signes doit conduire à une consul­ta­tion médi­cale sans conteste. Ils peuvent jus­te­ment se révé­ler d’une dan­ge­ro­si­té extrême.

Effets secondaires rares

Si ces effets indé­si­rables sont rares (0,1 % des cas), leur niveau de gra­vi­té n’en demeure pas moins inquié­tant. Des soins médi­caux d’urgence sont requis pour empê­cher d’éventuelles com­pli­ca­tions en cas d’apparition de ces signes. Il s’agit de :

      • Colo­ra­tion ardoi­sée (en par­ti­cu­lier des ongles et des muqueuses)
      • Pso­ria­sis pré­exis­tant aggravé 
      • Agi­ta­tion, anxié­té, troubles du sommeil
      • Confu­sion, hallucinations 
      • Atteinte des nerfs, chute des che­veux, etc. 

Effets secondaires très rares

Ils ne sur­viennent que très rare­ment au point où la fré­quence d’occurrence est indé­ter­mi­née. Il s’agit de :

      • Crises convul­sives
      • Psy­chose
      • Tor­ti­co­lis
      • Réac­tion cuta­née grave
      • Troubles du rythme cardiaque
      • Hypo­gly­cé­mie
      • Bour­don­ne­ment d’oreilles
      • Sur­di­té
      • Ano­ma­lie de la numé­ra­tion (for­mule sanguine)
      • Mou­ve­ments involontaires
      • Pho­to­sen­si­bi­li­té
      • Aug­men­ta­tion des trans­ami­nases, etc.

En cas de symp­tômes évo­ca­teurs de l’un ou l’autre de ces effets secon­daires, il est recom­man­dé de ces­ser immé­dia­te­ment la prise du médi­ca­ment avant la consul­ta­tion médi­cale d’urgence. Cette mesure peut être d’une néces­si­té vitale.

Par ailleurs, le médi­ca­ment peut pro­vo­quer (à des doses éle­vées sur un trai­te­ment pro­lon­gé), des troubles ocu­laires variables, des neu­ro-myo­pa­thies… Ces signes régressent géné­ra­le­ment avec l’arrêt du trai­te­ment, mais peuvent se révé­ler excep­tion­nel­le­ment irréversibles.

Le cas particulier du surdosage

Il est recom­man­dé de suivre à la lettre la poso­lo­gie pres­crite par le méde­cin. Lorsque vous oubliez de prendre une dose, ne pre­nez pas une double dose pour com­pen­ser. Pre­nez sim­ple­ment le médi­ca­ment dès que vous consta­tez l’omission et repre­nez le sché­ma nor­mal de trai­te­ment. Si vous dou­tez de la conduite à tenir, consul­tez votre méde­cin. En effet, le sur­do­sage peut avoir des réper­cus­sions graves. Ceux-ci vont de simples maux de tête à une issue fatale selon le profil.

En cas de sur­dose acci­den­telle par la chlo­ro­quine avec un pro­nos­tic péjo­ra­tif, l’hospitalisation d’urgence est requise. La prise en charge pré­hos­pi­ta­lière sera vitale dans ces cas. Ain­si, en atten­dant l’ambulance, une per­fu­sion IV avec une solu­tion de rem­plis­sage peut être posée. 

Pour les intoxi­ca­tions les plus sévères (signes d’hypotension, troubles du rythme et de la conduc­tion…), un pro­to­cole thé­ra­peu­tique par­ti­cu­lier doit se mettre en place. Il inclut suc­ces­si­ve­ment l’administration d’adrénaline, l’intubation, la ven­ti­la­tion assis­tée, l’utilisation du dia­zé­pam, etc.  L’hémodialyse est inef­fi­cace pour la prise en charge de ce type d’intoxication.

Chloroquine (Nivaquine) : interactions avec d’autres substances

La chlo­ro­quine (Niva­quine) est sus­cep­tible d’interagir avec une varié­té de sub­stances dans l’organisme. L’établissement d’une liste exhaus­tive de ces inter­ac­tions est impos­sible. C’est pour­quoi il importe de signa­ler les trai­te­ments en cours à son méde­cin en vue de connaitre les pré­cau­tions à prendre.

En outre, toutes les asso­cia­tions de sub­stances ne sont pas for­cé­ment dan­ge­reuses pour le patient. Il est donc plus utile de mai­tri­ser les inter­ac­tions poten­tiel­le­ment dan­ge­reuses pour s’en éloi­gner. Voi­ci une clas­si­fi­ca­tion illus­tra­tive de ces éventualités :

      • Les asso­cia­tions hau­te­ment dan­ge­reuses (contre-indi­quées)
      • Les asso­cia­tions déconseillées 
      • Les asso­cia­tions qui doivent faire l’objet de pré­cau­tion d’emploi

Les associations hautement dangereuses

Il s’agit de l’utilisation de la chlo­ro­quine avec du Cita­lo­pram, de l’escitalopram ou de la dom­pé­ri­done. Ces asso­cia­tions pré­sentent un risque exa­cer­bé de troubles ven­tri­cu­laires, notam­ment de tor­sades de pointe.

Les associations déconseillées

Elles concernent l’utilisation conco­mi­tante de la chlo­ro­quine avec :

      • Des médi­ca­ments connus pour induire une toxi­ci­té réti­nienne comme le tamoxi­fène (risque d’aggravation des effets)
      • Des médi­ca­ments sus­cep­tibles de don­ner des tor­sades de pointes ou d’induire un allon­ge­ment de l’intervalle QT (ex : anti­psy­cho­tiques, anti­aryth­miques de classe IA et III, halo­fan­trine, penta­mi­dine, cer­tains anti­bio­tiques, lumé­fan­trine…). Cette asso­cia­tion majore le risque de trouble ventriculaire. 

En cas de néces­si­té d’associer ces trai­te­ments, un sui­vi par­ti­cu­lier doit être mis en place. Une sur­veillance ECG moni­to­rée par exemple sera incontournable.

Les associations qui doivent faire l’objet de précaution d’emploi

L’utilisation de la chlo­ro­quine avec les sub­stances qui suivent doit s’effectuer avec pru­dence. On dis­tingue entre autres :

      • Les hor­mones thy­roï­diennes (il existe un risque d’hyperthyroïdie cli­nique dans ces cas. Une sur­veillance des concen­tra­tions sériques de T3 et T4 est nécessaire)
      • Les anti­dé­pres­seurs tri­cy­cliques (cette asso­cia­tion accroit le risque d’arythmie ventriculaire) 
      • La ciclo­spo­rine (cette asso­cia­tion pré­sente le risque d’augmentation des concen­tra­tions san­guines de ciclo­spo­rine et de créa­ti­ni­né­mie. Il faut contrô­ler la fonc­tion rénale pen­dant les trai­te­ments et adap­ter la poso­lo­gie au besoin). 
      • Les topiques gas­tro-intes­ti­naux anti­acides et char­bons (ces sub­stances réduisent l’absorption diges­tive de la chlo­ro­quine. Une seule solu­tion, prendre les topiques à inter­valles éloi­gnés de la chloroquine)
      • La cimé­ti­dine (risque de sur­do­sage de la chlo­ro­quine à cause du ralen­tis­se­ment de son élimination)
      • Les pro­con­vul­si­vants (il s’agit de la plu­part des anti­dé­pres­seurs. Ils pré­sentent une varié­té de risques sévères qui jus­ti­fient une éva­lua­tion des béné­fices avant d’envisager une asso­cia­tion avec la chloroquine) 

Au-delà des cas d’interactions médi­ca­men­teuses, plu­sieurs situa­tions jus­ti­fient la prise de pré­cau­tion. Elles se regroupent au sein des mises en garde spéciales.

Chloroquine (Nivaquine) : Mises en garde spéciales

Chlo­ro­quine (Niva­quine)

Les mises en garde concernent les situa­tions de :

      • Gros­sesse, allai­te­ment, fertilité 
      • Réti­no­pa­thie
      • Por­phy­rie
      • Hypo­gly­cé­mie
      • Allon­ge­ment de l’intervalle QTc
      • Car­dio­myo­pa­thie
      • Insuf­fi­sance hépa­tique ou insuf­fi­sance rénale 

Grossesse, allaitement, fertilité

Des études effec­tuées chez l’animal ont révé­lé une toxi­ci­té du médi­ca­ment sur la repro­duc­tion. On dénote des consé­quences graves allant de mal­for­ma­tions ocu­laires à la mort fœtale. Bien qu’il n’existe que peu de don­nées pou­vant per­mettre la trans­po­si­tion de ces résul­tats à l’espèce humaine, l’utilisation de la chlo­ro­quine chez la femme enceinte est contre-indi­quée. En l’absence d’alternative thé­ra­peu­tique plus sûre, le trai­te­ment sera envi­sa­gé avec une sur­veillance médi­cale accrue.

En ce qui concerne l’allaitement, il est prou­vé que le médi­ca­ment est excré­té dans le lait mater­nel (jusqu’à 12,3 % de la dose mater­nelle quo­ti­dienne ajus­tée au poids). Ain­si, par pré­cau­tion face au poten­tiel géno­toxique impor­tant de la sub­stance, il est décon­seillé d’allaiter pen­dant le traitement. 

Enfin, pour ceux qui envi­sagent la pro­créa­tion, il semble judi­cieux de cher­cher d’autres trai­te­ments que la chlo­ro­quine. Des études chez l’animal ont asso­cié son uti­li­sa­tion à une alté­ra­tion de la fer­ti­li­té mas­cu­line. Le même impact chez l’homme n’est pas exclu.

Rétinopathie

La chlo­ro­quine est contre-indi­quée chez les patients pré­sen­tant une réti­no­pa­thie, sauf en l’absence d’alternative thé­ra­peu­tique pour la gué­ri­son du palu­disme. Il faut aus­si veiller à ne pas lais­ser de place à des asso­cia­tions dan­ge­reuses à l’instar de chlo­ro­quine-tamoxi­fène. Des atteintes ocu­laires irré­ver­sibles pour­raient se recen­ser dans ces cas. Un dépis­tage de fac­teur de risque doit s’effectuer chez les patients afin d’éviter toute com­pli­ca­tion oph­tal­mo­lo­gique liée au traitement. 

Porphyrie

L’utilisation de la chlo­ro­quine est décon­seillée chez les per­sonnes souf­frant de por­phy­rie. Le médi­ca­ment peut notam­ment déclen­cher une crise aigüe chez les patients atteints de por­phy­rie inter­mit­tente, favo­ri­ser la sur­ve­nue d’une atteinte hépa­tique chez les sujets tou­chés par la por­phy­rie cuta­née tar­dive, etc. En outre, chez les pro­fils atteints de pso­ria­sis, la prise de la chlo­ro­quine consti­tue un fac­teur d’aggravation des lésions. 

Hypoglycémie

L’hypoglycémie est un sérieux risque quand on prend de la chlo­ro­quine (avec ou sans anti­dia­bé­tiques). Des cas de pertes de connais­sance et même de mises en jeu du pro­nos­tic vital des patients ont été recen­sés dans ce cadre. C’est pour­quoi les per­sonnes trai­tées par chlo­ro­quine doivent être infor­mées de ce risque ain­si que des signes asso­ciés à sa sur­ve­nance. Un contrôle régu­lier de la gly­cé­mie est une mesure de grande uti­li­té pour ces profils. 

Allongement de l’intervalle QTc

L’allongement de l’intervalle QT congé­ni­tal, la pré­sence de mala­die car­diaque, l’utilisation de trai­te­ment allon­geant l’intervalle QT… consti­tuent des situa­tions qui exigent une pru­dence dans l’emploi de la chlo­ro­quine. En effet, cette sub­stance vient exa­cer­ber le risque d’arythmies ven­tri­cu­laires avec une pro­ba­bi­li­té d’issue fatale. L’âge consti­tue aus­si un fac­teur de risque dans ce cadre. En cas de signes évo­ca­teurs d’une aryth­mie car­diaque, l’arrêt immé­diat du trai­te­ment est requis. 

Cardiomyopathie

Les patients chez qui des troubles de la conduc­tion sont diag­nos­ti­qués doivent prendre de sérieuses pré­cau­tions s’ils envi­sagent un trai­te­ment par chlo­ro­quine (niva­quine). Une sur­veillance des signes de car­dio­myo­pa­thie est recom­man­dée. Il va sans dire que l’occurrence de ces symp­tômes induit une inter­rup­tion du trai­te­ment, car il existe un risque de com­pli­ca­tion en insuf­fi­sance car­diaque avec issue fatale.

Insuffisance hépatique ou insuffisance rénale

Une pru­dence au niveau de la poso­lo­gie est néces­saire en cas d’insuffisance hépa­tique ou rénale. En cas de sévé­ri­té de ces atteintes, l’utilisation du médi­ca­ment ne doit pas du tout s’envisager.

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