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Les Bisphosphonates : indications thérapeutiques, précautions d’emploi

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Les bis­phos­pho­nates sont des molé­cules uti­li­sées dans le trai­te­ment de plu­sieurs mala­dies osseuses méta­sta­tiques. Ces molé­cules per­mettent de réduire les risques de frac­tures osseuses liées aux mala­dies telles que le myé­lome mul­tiple, l’ostéoporose ou encore la mala­die de Paget.

Bien que les divers médi­ca­ments appar­te­nant à la classe des bis­phos­pho­nates aient un bon taux d’efficacité, quelques effets secon­daires résultent de leur prise. Il est donc impor­tant de connaître leur indi­ca­tion thé­ra­peu­tique, les pré­cau­tions d’emplois ain­si que les contre-indi­ca­tions afin de pré­ve­nir ces effets indésirables.

Les bisphosphonates : Présentation et mécanisme d’action

Les bis­phos­pho­nates sont des molé­cules indi­quées dans le trai­te­ment des mala­dies osseuses. Grâce à leurs pro­prié­tés, ils dimi­nuent la résorp­tion osseuse ain­si que les risques de frac­tures ver­té­brales et non ver­té­brales qui sont liés à cer­taines mala­dies ou à l’âge. Il existe plu­sieurs classes de médi­ca­ments appar­te­nant aux bis­phos­pho­nates. Les plus recom­man­dés dans le trai­te­ment des patho­lo­gies osseuses sont :

  • Alen­dro­nate ;
  • Zole­dro­nate ;
  • Pami­dro­nate ;
  • Eti­dro­nate ;

Ces diverses classes de médi­ca­ments agissent en inhi­bant l’action des ostéo­clastes. Ces der­niers consti­tuent en effet des cel­lules des­truc­trices des os. Leur action s’oppose à celle des ostéo­blastes qui sont quant à eux les cel­lules res­pon­sables de la for­ma­tion des os. Pour inhi­ber les ostéo­clastes, les bis­phos­pho­nates se fixent sur les os. En réa­li­té, leur pré­sence ren­force la struc­ture osseuse qui peut alors résis­ter à l’action des cel­lules destructrices.

L’efficacité de l’action des bis­phos­pho­nates tient éga­le­ment à la démi­né­ra­li­sa­tion des os et à la réduc­tion de la cal­cé­mie. Le méca­nisme d’action des bis­phos­pho­nates passe éga­le­ment par une inhi­bi­tion de la pro­duc­tion de l’acide lac­tique et de l’activité des enzymes lyso­so­males. Cet effet des bis­phos­pho­nates favo­rise leur indi­ca­tion dans le trai­te­ment des diverses mala­dies osseuses.

Les bisphosphonates : Indications thérapeutiques

Les molé­cules médi­ca­men­teuses des bis­phos­pho­nates sont indi­quées dans le trai­te­ment des mala­dies pré­sen­tant une résorp­tion osseuse aiguë dont les com­pli­ca­tions peuvent conduire à une frac­ture osseuse et des dou­leurs chro­niques. Par­mi les patho­lo­gies pour les­quelles ils sont les plus indi­qués, on peut citer :

  • L’ostéoporose ;
  • Le myé­lome ;
  • La mala­die de Paget ;
  • Les can­cers entraî­nant des com­pli­ca­tions osseuses graves, etc.

L’ostéoporose est une mala­die osseuse carac­té­ri­sée par la fra­gi­li­sa­tion de la struc­ture des os. Cette carac­té­ris­tique est asso­ciée à un chan­ge­ment de l’architecture des os. La consé­quence de l’association d’une réduc­tion de la den­si­té osseuse et d’une modi­fi­ca­tion de sa struc­ture est l’augmentation du risque de sur­ve­nue d’une frac­ture osseuse. Le trai­te­ment de cette patho­lo­gie par le biphos­pho­nates per­met de réduire ce risque.

Le myé­lome est un can­cer qui atteint la moelle osseuse. Elle est cau­sée par un dépôt patho­lo­gique de plas­mo­cytes qui appar­tiennent à une caté­go­rie par­ti­cu­lière de glo­bules blancs. Géné­ra­le­ment asy­mé­trique jusqu’à sa décou­verte for­tuite, cette mala­die pro­voque la des­truc­tion de la moelle osseuse et des frac­tures des os.

Le trai­te­ment par bis­phos­pho­nates per­met de réta­blir un équi­libre entre la for­ma­tion osseuse (par les ostéo­blastes) et sa des­truc­tion (par les ostéo­clastes). Ain­si, la des­truc­tion de la moelle osseuse est ralen­tie et le risque de frac­ture osseuse est diminué.

Ces actions des bis­phos­pho­nates sont éga­le­ment valables pour le trai­te­ment de la mala­die de Paget et des formes de can­cers entraî­nant des com­pli­ca­tions osseuses. Cepen­dant, l’efficacité cli­nique de cette médi­ca­tion pré­sente des don­nées variables selon les études.

Les bisphosphonates : Efficacité clinique

Plu­sieurs études ont four­ni des don­nées per­met­tant d’analyser l’efficacité des trai­te­ments des patho­lo­gies osseuses par les bis­phos­pho­nates. L’une d’entre elles avait pour cible les femmes méno­pau­sées ayant eu recours à un trai­te­ment par bis­phos­pho­nates. Elles sont en effet plus expo­sées à la réduc­tion de la den­si­té osseuse.

L’étude a révé­lé qu’après avoir sui­vi un trai­te­ment basé sur l’etidronate, l’alendronate et le zolé­dro­nate, une aug­men­ta­tion de la den­si­té osseuse a été notée chez des femmes atteintes d’ostéoporose. Celle-ci s’évalue dis­tinc­te­ment en fonc­tion des zones où elle a été notée. Ain­si, une den­si­té osseuse située entre 3 et 8 % a été notée au niveau de la zone rachi­dienne. On note par contre une aug­men­ta­tion plus modeste au niveau de la hanche, située entre 1 et 4 %.

Cette étude por­tait sur des femmes ayant sui­vi un trai­te­ment dont la durée est située entre 1 et 3 ans. Cette étude a per­mis notam­ment de confir­mer que l’action des bis­phos­pho­nates (alen­dro­nate, zolé­dro­nate, eti­dro­nate, etc) converge vers une réduc­tion du risque lié aux frac­tures osseuses.

Cer­taines don­nées scien­ti­fiques por­tant spé­ci­fi­que­ment sur l’alendronate attestent de l’efficacité de cette molé­cule dans la pré­ven­tion de la perte osseuse. Les bis­phos­pho­nates ont éga­le­ment un taux d’efficacité de 50 % dans la réduc­tion du risque de sur­ve­nue d’une frac­ture ver­té­brale. Quant aux frac­tures non ver­té­brales, le poten­tiel de réduc­tion du risque de sur­ve­nue s’évalue à 50 % (alen­dro­nate) et entre 40 et 50 % pour le risédronate.

Les bisphosphonates : Mode d’administration et posologie

Le mode d’administration des bis­phos­pho­nates varie d’une classe à une autre. Le mode d’administration le plus récur­rent est la voie intra­vei­neuse. L’administration par voie orale est plus rare en rai­son des risques d’irritation de l’œsophage qu’il com­porte. La dose des bis­phos­pho­nates est défi­nie par le méde­cin trai­tant et dépend de la classe du médi­ca­ment.

Acide alendronique

L’acide alen­dro­nique est pres­crit en par­ti­cu­lier chez les patients souf­frant d’une ostéo­po­rose notam­ment chez les femmes en période de méno­pause. Ses pro­prié­tés lui per­mettent en effet de dimi­nuer le risque de frac­ture osseuse de la hanche chez les femmes. Il com­porte trois gammes de médi­ca­ments à savoir Fosa­vance, Fosa­max et Adrovance.

Ces trois médi­ca­ments sont admi­nis­trés par voie orale. Le but est de faci­li­ter le pro­ces­sus d’absorption de l’alendronate. Il est conseillé de le prendre avant tout repas et sur­tout 30 minutes avant toute ali­men­ta­tion com­po­sée de :

  • Vita­mines ;
  • Cal­cium ;

Fosa­vance se prend avec un grand verre d’eau du robi­net. L’eau miné­rale est for­te­ment décon­seillée en rai­son de sa capa­ci­té à inhi­ber l’action de l’acide alen­dro­nique. Il est éga­le­ment impor­tant de pré­ci­ser que les com­pri­més doivent être entiè­re­ment ava­lés par le patient. Les patients sous trai­te­ment doivent évi­ter de s’allonger dans les 3 minutes sui­vant la prise de ce médi­ca­ment. La prise au cou­cher et avant le lever du jour est éga­le­ment inter­dite. Ces ins­truc­tions liées au mode d’administration sont éga­le­ment valables pour les deux autres molé­cules à savoir Fosa­max et Adrovance.

La dose peut varier en fonc­tion de la situa­tion cli­nique du patient. Tou­te­fois, la dose de base géné­ra­le­ment pres­crite est d’un com­pri­mé de 70 mg de façon heb­do­ma­daire. Une asso­cia­tion du médi­ca­ment avec la vita­mine D est recom­man­dée pour accroître l’efficacité du trai­te­ment.

Acide zolédronique

L’acide zolé­dro­nique est une classe de bis­phos­pho­nate consti­tuée de deux médi­ca­ments à savoir Zome­ta et Aclas­ta. Ils peuvent être indi­qués dans le trai­te­ment du can­cer de la moelle osseuse, de la mala­die de Paget et de l’ostéoporose. La pres­crip­tion et l’administration de ces deux com­pri­més relèvent exclu­si­ve­ment de la com­pé­tence de pro­fes­sion­nels de san­té qualifiés. 

Zome­ta s’administre par per­fu­sion intra­vei­neuse pen­dant 15 minutes. Les patients ne souf­frant pas d’anomalies rénales peuvent se voir admi­nis­trer la dose inté­grale. Quant à ceux dont les fonc­tions rénales sont alté­rées, la dose doit être diluée avant que le médi­ca­ment ne leur soit admi­nis­tré. Le dosage varie en fonc­tion du stade de la mala­die osseuse.

Pour les patients dont la mala­die se trouve à un stade très avan­cé, une dose de 4 mg est pres­crite. Elle peut être admi­nis­trée de façon men­suelle ou toutes les trois semaines. Un com­plé­ment de cal­cium (500 mg) et de vita­mines D (400 UI) est recom­man­dé. Ces com­plé­ments se prennent par voie orale. Une adap­ta­tion de la dose peut être ini­tiée chez les patients souf­frant de mala­dies rénales. 

L’administration et la poso­lo­gie d’Aclasta dif­fèrent légè­re­ment de celles de Zome­ta. Bien que Aclas­ta s’administre éga­le­ment par voie intra­vei­neuse, sa poso­lo­gie dépend clai­re­ment du type de patho­lo­gie pour laquelle elle est pres­crite. Il en est de même de sa fré­quence de prise. Ain­si, les per­sonnes atteintes d’ostéoporose (post-méno­pau­sique ou non) se ver­ront admi­nis­trer une dose de 5 mg d’Aclasta, et ce une fois par an.

Les patients atteints de la mala­die de Paget se ver­ront éga­le­ment admi­nis­trer la même dose. Cepen­dant, leur trai­te­ment doit être com­plé­té par un apport de 500 mg de cal­cium. Il doit être fait uni­que­ment durant les 10 jours sui­vants l’administration de la molé­cule. Une pré­cau­tion impor­tante doit tout de même être prise avant l’administration d’Aclasta et de Zome­ta. Elle consiste à assu­rer une bonne hydra­ta­tion au patient avant la perfusion.

L’acide pamidronique

Cette classe thé­ra­peu­tique de bis­phos­pho­nates est répu­tée pour son action inhi­bi­trice sur la résorp­tion osseuse des ostéo­clastes. Elle est par­ti­cu­liè­re­ment effi­cace dans le trai­te­ment des myé­lomes de stade 3. Plu­sieurs médi­ca­ments appar­tiennent à cette classe thé­ra­peu­tique. Il s’agit notam­ment de :

  • Are­dia ;
  • Oste­pam ;
  • Pami­drin ;
  • Pamin­ject, etc.

Ces médi­ca­ments sont admi­nis­trés par per­fu­sion intra­vei­neuse. La dose men­suelle admi­nis­trée est 90 mg. Tou­te­fois, cette dose peut varier en fonc­tion de la situa­tion cli­nique du patient (notam­ment du stade de sa mala­die). Dans tous les cas, il est conseillé de suivre les recom­man­da­tions du méde­cin traitant.

Acide étidronique

Cette classe thé­ra­peu­tique de bis­phos­pho­nates est com­po­sée de Didro­nel et de osteo­di­dro­nel. Ces deux médi­ca­ments sont notam­ment indi­qués dans le trai­te­ment de la mala­die de Paget et dans la pré­ven­tion des com­pli­ca­tions de l’ostéoporose. Le mode d’administration de ces deux molé­cules est la voie orale.

Ils peuvent être pris avant et après un repas. Cepen­dant, leur prise ne doit pas inter­ve­nir deux heures avant ou après le repas. La dose jour­na­lière de l’un de ces com­pri­més est de 400 mg pen­dant deux semaines. Ils doivent se prendre avec un com­plé­ment de cal­cium admi­nis­tré de façon trimestrielle.

Les bisphosphonates : contre-indications

Les Bis­phos­pho­nates

Les contre-indi­ca­tions géné­rales concernent d’abord l’hypersensibilité aux com­po­santes des classes thé­ra­peu­tiques des bis­phos­pho­nates. Ensuite, elles concernent les per­sonnes souf­frant de rachi­tisme, d’hypercalcémie, d’insuffisance rénale sévère. Ces contre-indi­ca­tions géné­rales s’étendent éga­le­ment aux femmes enceintes ou en état d’allaitement.

En dehors de ces contre-indi­ca­tions géné­rales, cha­cune des classes thé­ra­peu­tiques des bis­phos­pho­nates pos­sède des contre-indi­ca­tions spé­ci­fiques. Concer­nant l’acide alen­dro­nique, il est décon­seillé à toute per­sonne souf­frant d’une ano­ma­lie de l’œsophage, ou d’autres patho­lo­gies connexes comme la sté­nose et l’achalasie. Cette contre-indi­ca­tion est impor­tante, car l’administration par voie orale de l’alendronate peut lais­ser des séquelles dans l’œsophage.

Tou­jours en ce qui concerne l’acide alen­dro­nique, il est contre-indi­qué à toute per­sonne ne pou­vant ni se tenir debout ni res­ter assise pen­dant 30 minutes. Cette contre-indi­ca­tion se jus­ti­fie par le fait que le patient ne doit pas s’allonger durant les 30 minutes sui­vant l’administration de l’alendronate.

Le zolé­dro­nate est quant à lui contre-indi­qué aux patients ayant une insuf­fi­sance rénale sévère. Quant à l’acide éti­dro­nique, il est spé­ci­fi­que­ment contre-indi­qué aux patients souf­frant d’ostéomalacie patente. Le res­pect de ces diverses contre-indi­ca­tions per­met de pré­ve­nir effi­ca­ce­ment les effets secon­daires des bisphosphonates.

Les bisphosphonates : effets secondaires

Les patients ayant sui­vi un trai­te­ment par bis­phos­pho­nates tolèrent géné­ra­le­ment bien ces médi­ca­ments. Tou­te­fois, il arrive que cer­tains effets secon­daires sur­viennent. Il s’agit en géné­ral d’effets tels que la fièvre, des cépha­lées, des inflam­ma­tions vei­neuses. Les plus graves tels qu’une ostéo­né­crose de la mâchoire ou encore un dys­fonc­tion­ne­ment rénal sont à signa­ler. La durée et la gra­vi­té de ses consé­quences sont variables et dépendent de la classe thé­ra­peu­tique des bisphosphonates.

La fièvre et les céphalées

La fièvre appa­raît notam­ment chez les patients béné­fi­ciant d’un trai­te­ment intra­vei­neux. Elle sur­vient en géné­ral quelques heures après l’administration de la molé­cule. Elle dis­pa­raît sou­vent après un trai­te­ment au para­cé­ta­mol. Il s’agit d’un effet de courte durée et sans gra­vi­té. Il en est de même pour les maux de tête qui dis­pa­raissent par le même mode de traitement.

Inflammations veineuses

Les inflam­ma­tions vei­neuses se pro­duisent loca­le­ment où la per­fu­sion a été effec­tuée. Cet effet ne néces­site géné­ra­le­ment pas de trai­te­ments par­ti­cu­liers. Une dés­in­fec­tion du site est tout de même néces­saire. Le patient pour­ra récu­pé­rer au bout de trois jours au maximum.

Dysfonctionnement rénal et ostéonécrose de la mâchoire

Ces deux effets sont les plus graves notam­ment après un trai­te­ment au Zome­ta et à l’Aria. L’effet indé­si­rable qui touche les fonc­tions rénales est lié à la toxi­ci­té de la com­po­si­tion de cer­tains bis­phos­pho­nates. Cela peut éga­le­ment être cau­sé par une alté­ra­tion des fonc­tions rénales de l’individu.

Les cas d’ostéo­né­croses sont quant à eux asso­ciés au trai­te­ment par Zome­ta. C’est une patho­lo­gie qui se carac­té­rise par une inflam­ma­tion puis une défor­ma­tion de l’os entou­rant l’alvéole den­taire. Dans le cas de ces deux effets secon­daires, un trai­te­ment spé­ci­fique est mis en route. Une sur­veillance médi­cale par­ti­cu­lière est accor­dée aux patients. Pour évi­ter ces effets, il est conseillé de réa­li­ser des exa­mens avant le début d’un trai­te­ment par bisphosphonates.

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