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Hypolipémiants : ne pas se tromper d’objectif !

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Doc­teur Michel Lièvre – MCU-PH – Phar­ma­co­lo­gie Cli­nique, Lyon
BIP31.fr 2012, 19 (4), page – 49 – 50 {Lire]
1 Hay­ward, RAKrum­holz HM Three Rea­sons to Aban­don Low-Den­si­ty Lipo­pro­tein Targets.
(*Circ Car­dio­vasc Qual Out­comes. 2012, 5, 2).

Un article vient de paraître dans Cir­cu­la­tion Car­dio­vas­cu­lar Qua­li­ty and Out­comes* qui mérite toute notre atten­tion. C’est un appel à la com­mu­nau­té car­dio­lo­gique pour qu’elle aban­donne la mesure du cho­les­té­rol LDL (LDL‑C) comme élé­ment prin­ci­pal de déci­sion et de sui­vi de trai­te­ment et qu’elle fonde celle-ci sur le risque car­dio­vas­cu­laire global.

Les recom­man­da­tions actuelles sont fon­dées sur une confu­sion entre l’objectif thé­ra­peu­tique et les cibles d’abaissement des fac­teurs de risque.
L’objectif thé­ra­peu­tique est pour­tant simple à défi­nir : la pré­ven­tion de la mor­bi­di­té et de la mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laires. Le choix d’un trai­te­ment doit donc se por­ter sur ceux qui ont prou­vé qu’ils pou­vaient abais­ser le risque d’événements car­dio­vas­cu­laires, donc per­mettre l’atteinte de l’objectif thérapeutique.

Les sta­tines sont les médi­ca­ments pour les­quels on dis­pose du plus haut niveau de preuve d’un béné­fice en matière de pré­ven­tion car­dio­vas­cu­laire.
Dans les essais de pré­ven­tion secon­daire, la dimi­nu­tion du risque d’infarctus du myo­carde (IDM) et d’accident vas­cu­laire céré­bral (AVC) s’est tra­duite par une réduc­tion de la mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire et même de toutes causes.
Un béné­fice rela­tif sem­blable sur l’IDM et l’AVC a été obte­nu en pré­ven­tion pri­maire chez des per­sonnes à risque car­dio­vas­cu­laire éle­vé, avec un reten­tis­se­ment sur la mor­ta­li­té totale dépen­dant du risque de base.

Or, ces béné­fices ont été mis en évi­dence dans des essais tes­tant pra­ti­que­ment tou­jours une dose fixe de sta­tine. Aucun essai n’a été conçu pour com­pa­rer dif­fé­rentes concen­tra­tions cibles de LDL‑C. Cer­tains ont mon­tré qu’une forte dose de sta­tine dimi­nuait plus qu’une faible dose le risque car­dio­vas­cu­laire, mais ils ont com­pa­ré l’effet de doses fixes, non de dif­fé­rents niveaux de cholestérolémie.

Par ailleurs, le béné­fice rela­tif ne dépend pas de la cho­les­té­ro­lé­mie ini­tiale des patients. Plus encore, l’essai HPS (Heart Pro­tec­tion Stu­dy) a mon­tré que le béné­fice cli­nique ne dépen­dait pas de la dimi­nu­tion du LDL‑C en réponse à 40 mg de sim­vas­ta­tine, tes­tée avant la ran­do­mi­sa­tion. Il est remar­quable que l’efficacité des sta­tines ait été prou­vée quelle que soit l’origine du risque car­dio­vas­cu­laire : anté­cé­dents d’IDM, d’angor instable, d’angor stable, d’artériopathie des membres infé­rieurs, d’AVC, hyper­ten­sion arté­rielle, dia­bète de type 2. Seul le risque lié à un pro­blème hémo­dy­na­mique comme une val­vu­lo­pa­thie n’est pas abaissé.

Pour finir, rap­pe­lons les échecs de cer­tains trai­te­ments abais­sant la cho­les­té­ro­lé­mie : les fibrates n’ont aucun effet sur la mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire et le tor­ce­tra­pib a vu son déve­lop­pe­ment arrê­té pour excès de mor­bi-mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire par rap­port au pla­ce­bo, mal­gré une dimi­nu­tion impres­sion­nante du LDL‑C et une aug­men­ta­tion sans pré­cé­dent du cho­les­té­rol HDL.

Sur quels argu­ments devrait-on déci­der de mettre un patient sous statine ?
Le béné­fice rela­tif étant constant, seul le béné­fice abso­lu (le nombre d’événements évi­tés pour 1000 patients trai­tés par exemple), qui dépend du risque car­dio­vas­cu­laire glo­bal (RCV), doit être considéré.

En pré­ven­tion secon­daire, le risque car­dio­vas­cu­laire est très éle­vé après IDM, AVC, angor, arté­rio­pa­thie des membres infé­rieurs, ce qui garan­tit un rap­port béné­fice / risque et une ren­ta­bi­li­té éco­no­mique élevés.

En pré­ven­tion pri­maire, le niveau de risque car­dio­vas­cu­laire glo­bal dépend des fac­teurs de risque tra­di­tion­nels, qui com­prennent LDL‑C, HDL‑C, âge, PSA, genre, taba­gisme et dia­bète, para­mètres des équa­tions de risque comme Fra­min­gham ou SCORE.
Ces équa­tions de risque per­mettent une clas­si­fi­ca­tion opé­ra­tion­nelle des patients suf­fi­sam­ment pré­cise pour une déci­sion de traitement.

On s’aperçoit ain­si qu’une cho­les­té­ro­lé­mie éle­vée chez une jeune femme non fumeuse, non hyper­ten­due ne jus­ti­fie aucu­ne­ment un trai­te­ment, alors qu’une sta­tine sera néces­saire chez un homme de 60 ans, hyper­ten­du, fumeur, mais dont le LDL‑C est à seule­ment 1 g/l.

Dans la fou­lée, on voit qu’on peut éga­le­ment se pas­ser de la mesure régu­lière des concen­tra­tions lipi­diques en cours de trai­te­ment : la nature et la poso­lo­gie de ce der­nier condi­tionnent seuls le bénéfice.

Espé­rons que le mes­sage véhi­cu­lé par Cir­cu­la­tion sera enten­du. Après tout, on pres­crit les anti­agré­gants pla­quet­taires sans fixer de cible. Pour­quoi pas les statines ?

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