Les inhi­bi­teurs de la pompe à pro­tons consti­tuent une récente famille de médi­ca­ments uti­li­sés pour résoudre les pro­blèmes gas­tro-intes­ti­naux. En effet, ces molé­cules pré­sentent un mode d’action prin­ci­pa­le­ment tour­né vers la réduc­tion sur une longue durée de la pro­duc­tion d’acidité gas­trique. Très effi­caces dans leur rôle, elles sup­plantent toute autre classe de pro­duits des­ti­nés au même usage (les anti­his­ta­mi­niques H2 en l’occurrence).

Tou­te­fois, tout trai­te­ment médi­ca­men­teux com­porte des risques qu’il faut connaitre en vue de prendre ses pré­cau­tions. Concer­nant les IPP, diverses réper­cus­sions indé­si­rables, dont la démence ont été asso­ciées à leur uti­li­sa­tion non enca­drée. Dans quels cas doit-on s’intéresser à ce trai­te­ment ? Quelles mesures prendre pour limi­ter les risques qui y sont liés ? Voi­ci quelques élé­ments de réponse.

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Indications

Les IPP comme leur nom l’indique inhibent l’enzyme gas­trique appe­lé pompe à pro­tons. Celui-ci étant le cata­ly­seur de l’échange des ions H+ et K+, son inhi­bi­tion empêche la sécré­tion d’acide dans l’estomac. Ain­si, les IPP sont indi­qués pour traiter :

• L’ulcère gas­tro-duo­dé­nal (en asso­cia­tion avec des antibiotiques)
• Le reflux gas­tro-œso­pha­gien (selon la gra­vi­té du RGO, le trai­te­ment peut s’étaler sur des mois. Ain­si, le sou­la­ge­ment n’est pas géné­ra­le­ment consta­té en début de traitement.)
• Le syn­drome de Zollinger-Ellison
• La dys­pep­sie (dou­leur ou malaise res­sen­ti dans la région supé­rieure de l’abdomen)
• Cer­taines formes de stress, etc.

En outre, ces médi­ca­ments se pres­crivent pour pré­ve­nir divers risques graves comme l’infarctus, l’accident vas­cu­laire céré­bral, les réci­dives d’ulcère ou de RGO, etc. L’utilisation des IPP peut encore se jus­ti­fier lorsqu’elle accom­pagne un trai­te­ment antiin­flam­ma­toire. Jus­te­ment, les AINS, l’aspirine, ou les cor­ti­coïdes sont sus­cep­tibles de fra­gi­li­ser le mucus sto­ma­cal et par consé­quent la muqueuse gas­trique face aux acides. Les inhi­bi­teurs de la pompe à pro­tons viennent donc limi­ter les attaques acides. 

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : contre-indications

Les IPP sont contre-indi­qués en cas de :

• aller­gie à l’un de leurs composants
• insuf­fi­sance hépa­tique sévère (la pres­crip­tion sera pos­sible à faible dose selon le rap­port-béné­fi­ces/­risques)
• uti­li­sa­tion de trai­te­ments anti­ré­tro­vi­raux ou anti­agré­gant pla­quet­taire (les IPP réduisent l’action de ces médicaments)
• risques d’infection enté­rique ou pulmonaire 

Par ailleurs, il est impor­tant d’éviter de pro­lon­ger le trai­te­ment sur une trop longue période afin de réduire les risques d’effets secondaires.

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Formes et mode d’action

La famille des IPP se com­pose actuel­le­ment de cinq molé­cules d’efficacité équi­va­lente. On dis­tingue notamment :

• le pan­to­pra­zole
• l’oméprazole
• l’ésoméprazole
• le rabé­pra­zole
• le lan­so­pra­zole.

Toutes ces molé­cules se prennent le plus sou­vent par voie orale (com­pri­més, gélules, sachets). Cer­taines sont d’ailleurs dis­po­nibles sous forme de médi­ca­ment géné­rique. Le recours aux solu­tions injec­tables est réser­vé pour les cas graves. Quelle que soit la patho­lo­gie trai­tée, il reste utile de res­pec­ter la pres­crip­tion médi­cale, sur­tout en termes de dosages pour évi­ter les complications.

Mode d’action

L’action des IPP dans l’organisme se résume à l’inhibition de l’enzyme gas­trique H⁺, K⁺— ATPase appe­lée pompe à pro­tons. À cet effet, les IPP dans le micro­ca­nal où le pH est infé­rieur ou égal à 2 sont ioni­sés et modi­fiés en molé­cules actives. Celles-ci se connectent en liai­sons cova­lentes avec un groupe de la sous-uni­té A de la pompe.

Une fois la pompe inhi­bée, il faut une syn­thèse de nou­velles pompes avant la reprise d’activité de sécré­tion d’acide. Ce renou­vel­le­ment des pompes requiert entre 18 à 24 h pour l’organisme ce qui fait qu’une prise unique de com­pri­mé per­met une inhi­bi­tion sur 24 h de la pompe à pro­tons.

Les inhi­bi­teurs de la pompe à pro­tons ne sont actifs qu’en milieu acide. Ain­si, ils n’ont pas d’effets concrets ou directs sur la pompe extra­gas­trique loca­li­sée notam­ment au niveau du rein et colon. Même lorsqu’ils sont sous forme injec­table, les IPP ne se trans­for­me­ront en méta­bo­lite actif que dans l’estomac. Ils n’atteindront jamais la concen­tra­tion suf­fi­sante pour inhi­ber l’enzyme au niveau du microcanal.

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Effets secondaires possibles

Les réper­cus­sions indé­si­rables de ces médi­ca­ments peuvent se clas­si­fier en trois grands groupes que sont :

• les effets secon­daires à court terme
• Les effets secon­daires à long terme
• Les autres pos­si­bi­li­tés de répercussions

Les effets secondaires à court terme

Les IPP sont consi­dé­rés comme des médi­ca­ments très peu toxiques au point où ils sont pres­crits pour les petits enfants. Cepen­dant, s’ils sont bien tolé­rés la plu­part du temps, quelques effets secon­daires légers et tran­si­toires peuvent se mani­fes­ter à court terme. Rap­pe­lons-le, il ne s’agit que de pos­si­bi­li­tés, et non de cer­ti­tudes pour tous ceux qui suivent le trai­te­ment. On recense entre autres :

• Des cépha­lées, des dou­leurs abdominales
• De la fla­tu­lence, des étour­dis­se­ments ou vertiges
• Des érup­tions cutanées
• De la consti­pa­tion pro­lon­gée ou de la diarrhée
• Un allon­ge­ment de la durée des règles chez la femme, 
• L’anxiété, des pal­pi­ta­tions car­diaques, etc. 

Ces signes dis­pa­raissent d’eux-mêmes après le traitement.

Les effets secondaires à long terme

Ces risques sont rela­ti­ve­ment faibles, mais res­tent graves en cas de sur­ve­nance. Sur le long terme, on dis­tingue essentiellement :

• Le risque infectieux
• Les risques cardiovasculaires 
• Le risque de frac­ture osseuse
• Le risque de cancer 
• Les risques de per­tur­ba­tion du micro­biote intestinal

Le risque infectieux

Des com­pli­ca­tions infec­tieuses ont été asso­ciées à ce trai­te­ment lorsqu’un usage à long terme s’effectue. Il s’agit notam­ment de :

• Pneu­mo­nie (risque accru dans les 30 pre­miers jours du traitement)
• Pro­li­fé­ra­tion bac­té­rienne dans l’intestin grêle (enté­ro­co­lite à clos­tri­dium dif­fi­cile chez cer­tains patients fra­giles en rai­son de la modi­fi­ca­tion de la com­po­si­tion du micro­biote intestinal.)
• Péri­to­nite bac­té­rienne (une vul­né­ra­bi­li­té sous-jacente consti­tue un fac­teur déter­mi­nant dans ce cas)
• Pro­li­fé­ra­tion fon­gique dans l’intestin grêle, etc.

Les risques cardiovasculaires

Les inhi­bi­teurs de la pompe à pro­tons semblent favo­ri­ser une dégra­da­tion fonc­tion­nelle de l’endothélium des vais­seaux san­guins. Il s’agit là d’un fac­teur de risque d’accident car­dio­vas­cu­laire chez les patients sous le trai­te­ment par IPP. Le lien direct entre les IPP et la sur­ve­nance de ces risques demeure tou­te­fois assez dis­cu­té. En effet, ces médi­ca­ments ont été uti­li­sés chez plu­sieurs patients à pro­blèmes car­dio­vas­cu­laires pour leur offrir une pro­tec­tion gas­trique sans pour autant créer des dom­mages supplémentaires. 

Le risque de fracture osseuse

L’utilisation à long terme des IPP induit une résorp­tion osseuse qui abou­tit à l’accroissement d’un risque de frac­ture de la hanche. Ce risque est encore plus pro­non­cé chez la femme fumeuse. Le pro­blème étant lié à la dimi­nu­tion de l’absorption du cal­cium, des pré­cau­tions sont à prendre à ce propos.

Le risque de cancer

L’inhibition de sécré­tion d’acide gas­trique favo­rise la pro­li­fé­ra­tion de cer­taines bac­té­ries dans l’estomac. Lorsqu’il s’agit de l’Helicobacter pylo­ri, un can­cer gas­trique est pos­sible. En effet, cette bac­té­rie est connue pour pro­vo­quer au mini­mum des graves ulcères chez les patients pré­dis­po­sés génétiquement.

Les risques de perturbation du microbiote intestinal

Ces risques sont en lien direct avec le risque infec­tieux. En effet, l’utilisation des IPP altère le pH gas­tro-intes­ti­nal et induit une modi­fi­ca­tion de 20 % des groupes bac­té­riens pré­sents. Ain­si, des infec­tions de tous ordres peuvent sur­ve­nir avec réci­dives et antibiorésistance.

En outre, le manque d’acidité per­turbe l’assimilation des nutri­ments tels que le fer, la vita­mine B12, le cal­cium ou le zinc. Des cas d’hypomagnésie (baisse du taux de magné­sium dans le sang pro­vo­quant des trem­ble­ments, des bat­te­ments car­diaques irré­gu­liers, des crampes mus­cu­laires), de carence en vita­mine B12 et fer sont ain­si recensés.

Tou­jours par rap­port à la réduc­tion des acides gas­triques, les défenses par rap­port aux aller­gènes s’en trouvent dému­nies. Cela se tra­duit par le risque de déve­lop­pe­ment de patho­lo­gies aller­giques (aller­gie ali­men­taire en l’occurrence) chez les nour­ris­sons. Concer­nant les adultes, la fra­gi­li­té des pro­fils ayant des aller­gies pré­exis­tantes s’augmente considérablement.

Les autres possibilités de répercussions

Elles sont de divers ordres :

• Suite à des études menées sur plu­sieurs années, les IPP sont désor­mais asso­ciés à la démence et à l’insuffisance rénale chro­nique chez les per­sonnes âgées lorsque le trai­te­ment reste prolongé 
• La sur­ve­nance de colite micro­sco­pique consti­tue aus­si un risque
• Des cas de néphrites inter­sti­tielles aigües sont décrits

Pour finir, il existe un risque accru de déve­lop­pe­ment de polypes sans can­cer. Ils dis­pa­raissent néan­moins avec l’interruption du traitement.

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Précautions

On peut les clas­ser en deux groupes :

• Les pré­cau­tions à prendre avant le traitement
• Les pré­cau­tions à prendre pen­dant le traitement

Les précautions à prendre avant le traitement

Il s’agit a prio­ri d’informer le méde­cin de tous les fac­teurs pou­vant consti­tuer un risque de com­pli­ca­tion pen­dant le trai­te­ment. On pense notam­ment à :

• L’existence de patho­lo­gies pou­vant être aggravées 
• L’utilisation de médi­ca­ments inter­agis­sant, etc. 

Le méde­cin sau­ra alors la marche à adop­ter avant de mettre en place le trai­te­ment. Par exemple, il est en prin­cipe indis­pen­sable d’éradiquer l’Helicobacter pylo­ri avant de démar­rer la prise d’IPP au long cours.

Les précautions à prendre pendant le traitement

Pen­dant l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à pro­tons (IPP), il est impor­tant de :

• Contrô­ler, au moins une fois par an, le taux de magné­sium (sur­tout pour les patients de plus de 65 ans ou sous trai­te­ment hypoglycémiant)
• Prendre des sup­plé­ments oraux de magné­sium au besoin
• Doser la vita­mine B12 en cas de troubles neu­ro­lo­giques, cog­ni­tifs ou hématologiques
• Dimi­nuer pro­gres­si­ve­ment les doses pour l’arrêt en asso­ciant si pos­sible un anti H2 (pour évi­ter un rebond)
• Éli­mi­ner une colite micro­sco­pique en cas de diarrhée

Par ailleurs, si vous res­sen­tez un effet secon­daire gênant autre que ceux men­tion­nés, il est recom­man­dé d’arrêter le trai­te­ment et de consul­ter votre méde­cin en urgence.