HomeNon classéMononucléose infectieuse et syndromes mononucléosiques J-M. Seigneurin - 1995

Mononucléose infectieuse et syndromes mononucléosiques J-M. Seigneurin – 1995

Published on

spot_img

Pré-requis

La Mononucléose Infectieuse est une infection fréquente causée par le virus Epstein-Barr (EBV). D’autres agents, notamment le cytomégalovirus et le HIV, sont associés à des syndromes mononucléosiques. L’EBV est responsable de lymphomes malins chez l’immuno-déprimé ; il est associé parfois au lymphome de Burkitt et toujours au carcinome rhinopharyngé. Le diagnostic de la primo-infection à EBV repose sur la sérologie spécifique de l’EBV.

Introduction

Clinique de la mononucléose infectieuse

Traitement et contrôle

1 : Introduction

Plusieurs agents infectieux notamment des virus sont responsables de syndromes mononu-cléosiques. Parmi ceux-ci, la mononucléose infectieuse (MI) représente la maladie la mieux individualisée et la plus fréquente ; elle est causée par le virus Epstein-Barr (EBV).

1.1 : Le virus Epstein-Barr

Appartenant à la famille des Herpesviridae, l’EBV dispose d’un génome de grande taille, une molécule d’ADN bicaténaire, qui lui offre un large éventail de fonctions diverses dans les cellules qu’il infecte, depuis la latence et l’immortalisation cellulaire jusqu’au cycle lytique et à la production de virions.

Son tropisme le porte vers les lymphocytes B d’une part, vers certaines cellules épithéliales de l’oropharynx d’autre part.

Note : à la différence de nombreux autres virus, la replication de l’EBVest associée à deux évènements totalement différents : selon les cas, l’infection conduit soit à un cycle réplicatif se terminant par la production de nouveaux virions et la lyse de la cellule, soit à une prolifération cellulaire continue où seuls les gènes viraux de latence sont exprimés. Alors que, in vivo, l’EBV peut infecter aussi bien les lymphocytes B que les cellules épithéliales de l’oropharynx, in vitro les seules cellules cibles sont les lymphocytes B de l’homme et de certains primates. La particule virale s’attache par l’une de ses glycoprotéines d’enveloppe sur le récepteur cellulaire CR2 (récepteur pour le fragment C3d du complément) ; la fusion entre l’enveloppe virale et la membrane plasmique externe de la cellule fait pénétrer la nucléocapside dans le cytoplasme. Après la décapsidation, le complexe nucléo-protéique est transporté dans le noyau où les synthèses virales vont commencer.

Immortalisation par l’EBV. Dans le cas des lymphocytes B infectés in vitro, seules les protéines “très précoces” seront synthétisées : elles correspondent aux gènes associés à la latence virale, et comportent des antigènes nucléaires (les EBNA) et des antigènes de membrane. Cette interaction EBV-lymphocytes B aboutit à la transformation cellulaire : chacune des cellules infectées par l’EBV et contenant plusieurs copies du génome viral prolifère à l’infini et l’ensemble constitue une lignée lymphoblastoïde humaine ou population lymphocytaire “immortalisée” par l’EBV. Ces cellules ne présentent aucun caractère de malignité et conservent en culture la plupart des caractères génotypiques et phénotypiques des cellules initiales : pour cela, les lignées lymphoblastoïdes offrent des applications importantes en tant que banque de cellules, par exemple pour l’étude de maladies génétiques. Par ailleurs, ces cellules immortalisées, après clonage, sont utilisées pour la production d’anticorps monoclonaux humains.

Production de nouveaux virions. Le cycle réplicatif complet du virus dans les lymphocytes demeure un phénomène rare. Après la synthèse des protéines associées à la latence, les protéines dites précoces (antigènes EA), notamment les enzymes nécessaires à la réplication de l’ADN viral, entrent en jeu et vont permettre la production de nouveaux génomes viraux. Enfin, apparaissent les protéines de structure (antigènes VCA). La nucléocapside, assemblée dans le noyau, va bourgeonner dans les membranes nucléaires ou intracytoplasmiques, et le virion terminé dans le cytoplasme quitte la cellule. La lyse cellulaire est constante. Cette production virale conduisant à la lyse se produit en réalité surtout in vivo dans les cellules épithéliales de l’oropharynx et des glandes salivaires.

1.2 : Épidémiologie de la mononucléose infectieuse à EBV

Dans la grande majorité des cas, la primo-infection à EBV est inapparente. Le virus infecte plus de 95 % des individus adultes. Cette primo-infection est d’autant plus précoce que les conditions socio-économiques sont plus précaires, dans ce cas le plus souvent entre 1 et 4 ans. Au contraire, dans les classes socio-économiques privilégiées des pays industrialisés, seuls
50 % des enfants de 5 ans ont des anticorps et l’infection primaire est souvent retardée au moment de l’adolescence ou chez le jeune adulte : environ la moitié de ces infections primaires tardives (après 15 ans) sont des infections symptomatiques dont la forme commune est la mononucléose infectieuse. Cette MI se voit donc souvent entre 15 et 30 ans et à un moindre degré, chez l’enfant, mais existe aussi chez l’adulte et les personnes âgées. Chez les individus infectés, on trouve le virus dans la salive : il peut y être encore excrété longtemps après la guérison.

Virus très fragile, sa transmission nécessite un contact étroit entre les individus, par l’intermédiaire de la salive : chez l’enfant la transmission se fait à partir de la mère ou d’autres enfants, par les objets couverts de salive ou les baisers, chez l’adulte jeune à partir d’autres individus par le baiser “profond”. Le virus peut être transmis par les transfusions sanguines, et notamment les culots globulaires.

2 : Clinique de la mononucléose infectieuse

2.1 : Pathogénie

Le virus pénètre au niveau de l’oropharynx, où il se multiplie : il atteint ensuite les lymphocytes du sang circulant. Cette période correspond à l’incubation : elle dure 30 à 50 jours, mais souvent bien moins chez l’enfant. Les lymphocytes infectés, une faible partie des cellu-
les B, contiennent le génome EBV et expriment tous les antigènes associés à la latence, les EBNA et des antigènes de surface. Ces nouveaux antigènes de surface font apparaître dans l’organisme une importante réaction des lymphocytes T qui vont détruire spécifiquement les lymphocytes B infectés : ces lymphocytes T activés constituent la plus grande partie des “lymphocytes atypiques” circulants.

C’est cette réponse immune à médiation cellulaire qui est à l’origine d’un certain nombre des signes cliniques de la MI (adénopathies, syndrome mononucléosique, angine) : la MI est en effet une maladie lymphoproliférative généralisée et transitoire en général bénigne, atteignant tout le tissu lymphoïde, en particulier les amygdales, les ganglions, la rate.

Après la guérison, l’immunité contre une réinfection est durable, de même qu’après une infection inapparente. Le virus persiste au niveau de la cavité buccale (excrétion chronique de virions dans la salive), source à laquelle probablement les lymphocytes B s’infecteront et s’immortaliseront régulièrement ; il persiste aussi dans les lymphocytes B à l’état latent. Il faut remarquer qu’on ne détecte pas de particules virales dans le sang des malades.

2.2 : Forme type

La MI, associée à la primo-infection par EBV, commence souvent progressivement puis associe 3 signes caractéristiques : fièvre, angine, adénopathies. La fièvre peut présenter tous les types, l’angine se limiter à une pharyngite, et les adénopathies être généralisées ou uniquement cervicales. L’asthénie existe très souvent. Splénomégalie, ictère, ou éruption après une prise d’antibiotiques peuvent accompagner ces signes. La guérison a lieu en 2 ou 3 semaines. En dehors de la classique mais exceptionnelle rupture de rate, il existe des complications d’ordre hématologique ou neurologique.

Une fièvre prolongée isolée doit faire penser à une infection à EBV.

La primo-infection à EBV peut être très grave chez des enfants atteints de déficit immunitaire comme le syndrome de Purtilo (ou lymphoprolifération liée à l’X) : MI fatale, lymphome malin.

Au cours des immunodépressions acquises, comme les transplantations d’organe ou le Sida, l’EBV peut causer des lymphomes malins B non hodgkiniens ; il est rarement associé à une pneumopathie interstitielle. Chez le sujet infecté par HIV, l’EBV se réplique activement dans la lésion de la leucoplasie orale chevelue.

2.3 : Diagnostic

2.3.1 : Le syndrome mononucléosique est constant au cours de la MI, et souvent présent dès le début de la maladie. Plus de 50 % des leucocytes totaux sont des cellules mononucléées (lymphocytes + monocytes) ; plus de 10 % des leucocytes sont des lymphocytes “atypiques” (cellules mononucléées blastiques au cytoplasme hyperbasophile).

2.3.2 : Les anticorps hétérophiles apparaissent dans 60 à 80 % des MI.

Note : ces anticorps hétérophiles agglutinent les hématies de mouton, de cheval, de boeuf. Pour éliminer du sérum d’autres anticorps hétérophiles, non associés à la MI, il faut absorber le sérum avant de rechercher ces anticorps hétérophiles : c’est la réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn. Ces anticorps sont des IgM : ils s’élèvent en 2 à 3 semaines et disparaissent en 1 à 3 mois. Ils sont observés plus souvent chez l’adolescent ou l’adulte jeune que chez le petit enfant.

En pratique, on fait d’abord une réaction qualitative sur lame, le MNI test (ou Monospot test) ; il n’y a en général pas de faux négatifs du fait de la technique. Les faux positifs sont contrôlés par la réaction quantitative en tube de Paul-Bunnell-Davidsohn proprement dite : si le titre après absorption est supérieur à 80, il signifie une MI récente. Ces anticorps ne sont absolument pas spécifiques de l’EBV mais sont un très bon signe de MI quand ils existent, puisqu’on ne les retrouve qu’au cours de syndromes mononucléosiques dus à l’EBV.

2.3.3 : Sérologie EBV

Un profil sérologique caractéristique d’une infection EBV précoce apporte une certitude dans la majorité des cas. En effet, les anticorps dirigés contre les différents antigènes EBV apparaissent au cours de la primo-infection selon une cinétique déterminée.

*Les anticorps anti-VCA (contre les antigènes de capside) apparaissent dans toutes les primo-infections à EBV ; ils sont souvent déjà présents dès le début des signes cliniques, d’où il est rare qu’on puisse mettre en évidence une séroconversion ou une montée des anticorps. Ces IgG anti-VCA diminuent ensuite et persistent probablement toute la vie. Comme ils évoluent parallèlement aux anticorps neutralisants, ils représentent un bon témoin d’immunité s’ils existent, ou de réceptivité s’ils n’existent pas.

Les IgM anti-VCA qui n’apparaissent qu’au cours d’une infection aiguë et disparaissent en 4 à 8 semaines, sont le seul témoin de certitude d’une infection récente.

*Les anticorps anti-EBNA (contre les antigènes nucléaires) apparaissent après toutes les infections à EBV, mais tardivement, pas avant 1 à 3 mois, et persistent toute la vie. Ils sont donc toujours absents lors de la phase aiguë de la primo-infection.

Note : Dans le cas d’infection chronique ou de réactivation virale, il est possible de mettre en oeuvre d’autres méthodes de diagnostic : recherche d’anticorps anti-EA, détection de l’antigène EBNA dans les lymphocytes (immunofluorescence), ou du virus infectieux dans la salive (culture sur lymphocytes) ; détection du génome viral par Southern blot ou PCR.

2.4 : Diagnostic différentiel

En dehors de Toxoplasma gondii et de virus comme ceux de la rubéole ou de l’hépatite A, qui peuvent donner un syndrome mononucléosique aisément différentiable, ce sont essentiellement le cytomégalovirus (CMV) et le HIV qui posent parfois des problèmes. Le syndrome mononucléosique à CMV survient souvent après des transfusions abondantes ; les signes cliniques sont beaucoup plus discrets que lors d’une MI à EBV.

Devant tout tableau infectieux associant fièvre, pharyngite, adénopathies, on doit évoquer aujourd’hui la primo-infection à HIV.

Chez l’enfant, devant ces signes, on éliminera une maladie hématologique maligne, et on confirmera dans la journée la MI à EBV par la sérologie EBV.

3 : Traitement et contrôle

3.1 : La MI, d’évolution bénigne chez l’immunocompétent, ne nécessite en général pas de traitement spécifique. En revanche des thérapeutiques ont été envisagées dans certaines lympho-proliférations graves de l’immunodéprimé.

3.2 : Un vaccin en cours d’étude ne devrait concerner que les populations à risque de cancer associé à l’EBV.

Références :

  • Epstein M.A., Achong B.G., The Epstein-Barr virus, 1986, Heinemann, 298 p.
  • Seigneurin J.M., Buisson M., Sérologie du virus Epstein-Barr : aspects pratiques et interprétation des résultats. Feuillets de Biologie, 1990, 31, 29-34.
  • Sohier R., Mononucléose infectieuse et syndromes mononucléosiques, EMC, Maladies Infectieuses, 1991, 8070 K10, 7p.
  • Seigneurin J.M., Infections à virus Epstein-Barr, EMC, Maladies Infectieuses, 1992, à paraître.

Latest articles

NT-proBNP : intérêt en biologie clinique 

Le NT-proBNP est une hormone retrouvée au cœur de nombreux mécanismes physiologiques dans l’organisme....

PAPILLOMAVIRUS ET CONDYLOMES  : MODE DE TRANSMISSION, CIBLES, SYMPTÔMES, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Les condylomes (ou verrues) figurent parmi les infections sexuelles les plus fréquentes. Ils sont...

Ménorragie : Définition, causes, manifestations et traitements

La ménorragie est un saignement utérin qui survient pendant la période de menstruation de...

FRUCTOSAMINE: INTÉRÊT DU DOSAGE DANS LE SUIVI D’UN DIABÈTE 

Contrôler son taux de glycémie fait partie intégrante du suivi quotidien des maladies telles...

More like this

NT-proBNP : intérêt en biologie clinique 

Le NT-proBNP est une hormone retrouvée au cœur de nombreux mécanismes physiologiques dans l’organisme....

PAPILLOMAVIRUS ET CONDYLOMES  : MODE DE TRANSMISSION, CIBLES, SYMPTÔMES, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Les condylomes (ou verrues) figurent parmi les infections sexuelles les plus fréquentes. Ils sont...

Ménorragie : Définition, causes, manifestations et traitements

La ménorragie est un saignement utérin qui survient pendant la période de menstruation de...