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Mononucléose infectieuse : agent infectieux, clinique, traitement

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La mono­nu­cléose infec­tieuse (MI) figu­rant par­mi les causes les plus fré­quentes de syn­dromes mono­nu­cléo­siques est une mala­die lym­pho­pro­li­fé­ra­tive géné­ra­li­sée. Elle affecte entre 70 000 et 100 000 per­sonnes chaque année et on estime qu’elle concerne envi­ron 95 % des adultes. L’agent infec­tieux res­pon­sable de cette mala­die est le virus Epstein-Barr, dont la trans­mis­sion se fait prin­ci­pa­le­ment lors d’un contact physique.

À l’instar de toutes les patho­lo­gies indui­sant un syn­drome mono­nu­cléo­sique, la mono­nu­cléose infec­tieuse évo­lue en plu­sieurs phases. Elle est asymp­to­ma­tique au stade ini­tial, mais pro­voque au stade avan­cé dif­fé­rents symp­tômes. Notam­ment la fatigue phy­sique, l’angine et la dys­pha­gie. Les approches thé­ra­peu­tiques per­met­tant le trai­te­ment des mono­nu­cléoses infec­tieuses sont mul­tiples et varient en fonc­tion du degré de sévé­ri­té de la maladie.

Mononucléose infectieuse : présentation

La mono­nu­cléose infec­tieuse aus­si appe­lée fièvre glan­du­laire est une mala­die virale pré­sen­tant une évo­lu­tion chro­nique. Elle se carac­té­rise par un syn­drome mono­nu­cléo­sique san­guin entraî­nant une hausse tem­po­raire des glo­bules blancs et par­ti­cu­liè­re­ment des mono­cytes. D’après les don­nées épi­dé­mio­lo­giques dis­po­nibles, elle concerne prin­ci­pa­le­ment les per­sonnes ayant entre 15 et 25 ans.

Dans la couche infan­tile, où elle est asymp­to­ma­tique dans plus de 90 % des cas, elle pré­sente une pré­va­lence rela­ti­ve­ment faible. De même, elle affecte non pré­fé­ren­tiel­le­ment les femmes et les hommes.

Bien que les mani­fes­ta­tions cli­niques d’une mono­nu­cléose infec­tieuse puissent être sévères, elle pré­sente un carac­tère bénin. Elle n’a dans l’ordre nor­mal des choses aucun impact sur le pro­nos­tic vital. Cepen­dant, elle peut en l’absence d’une prise en charge adé­quate cau­ser d’importantes com­pli­ca­tions. Pour cela, il est néces­saire de la traiter.

Par ailleurs, la mono­nu­cléose infec­tieuse est une mala­die acquise. Par consé­quent, elle n’est ni congé­ni­tale ni héré­di­taire. De plus, on estime que le méca­nisme à l’origine de sa sur­ve­nue ne fait inter­ve­nir aucun fac­teur géné­tique.

Mononucléose infectieuse : agent infectieux

Le virus Epstein-Barr (EBV) aus­si appe­lé « virus de l’herpès 4 (HHV‑4) » est l’agent infec­tieux res­pon­sable de la mono­nu­cléose infec­tieuse. Il s’agit d’un virus appar­te­nant à la famille des Her­pes­vi­ri­dae et plus pré­ci­sé­ment au sous-groupe des Gam­ma­her­pes­vi­ri­nae. Il pos­sède un pou­voir trans­for­mant impor­tant et est res­pon­sable de plu­sieurs mala­dies lym­phoïdes. Dans la mono­nu­cléose infec­tieuse, il induit des réponses immu­ni­taires cyto­toxiques modu­lées par les lym­pho­cytes « T ». Voir plus d’informations à son pro­pos dans les rubriques suivantes.

Virus Epstein-Barr (EBV) : histoire

La décou­verte du virus Epstein-Barr s’est faite dans les années 1964 lors de l’analyse au micro­scope élec­tro­nique de la biop­sie d’un spé­ci­men de tumeur par deux cher­cheurs. Il s’agissait de Michael A. Epstein et de sa col­la­bo­ra­trice Yvonne Barr. C’est d’ailleurs en leur hon­neur qu’on a nom­mé le virus « Epstein-Barr » ainsi.

À l’origine, quand le virus a été décou­vert, on ne savait pas qu’il pré­sen­tait un lien avec la mono­nu­cléose infec­tieuse. Ce n’est qu’en 1968, qu’une équipe de cher­cheurs diri­gée par le Dr Henle a éta­bli ce lien que d’autres études ont éga­le­ment démon­tré au fil des années.

Virus Epstein-Barr (EBV) : structure

Le virus Epsteine-Barr pos­sède à l’inverse de nombre de virus un génome de taille impor­tante et un ADN bica­té­naire. Il prend l’aspect d’un cœur pro­téique se décli­nant sous la forme d’une toroï­dale. L’ADN du virus Epsteine-Barr com­prend 172 kilo­paires de bases et son génome assure l’encodage de près de 100 gènes.

Ain­si, il béné­fi­cie d’un éven­tail consé­quent de fonc­tions diver­si­fiées à l’intérieur des cel­lules infec­tées. Par ailleurs, on estime que le virus Epstein-Barr dis­pose d’une nucléo­cap­side ico­sa­édrique com­pre­nant près de 162 cap­so­mères. De plus, il dis­pose d’une enve­loppe externe amorphe conte­nant prin­ci­pa­le­ment la gly­co­pro­téine « gp350/220 ».

Virus Epstein-Barr (EBV) : mode de transmission

Le virus Epstein-Barr est un virus extrê­me­ment conta­gieux. Il se trans­met prin­ci­pa­le­ment par contact direct avec la salive d’une per­sonne infec­tée. Ain­si, les bai­sers et les acco­lades consti­tuent son vec­teur majeur de trans­mis­sion. Cepen­dant, il est éga­le­ment pos­sible qu’on puisse le contrac­ter lors de la pro­jec­tion de salive durant la toux.

Secon­dai­re­ment, le virus Epstein-Barr peut se trans­mettre par contact avec un objet conta­mi­né. Géné­ra­le­ment, il s’agit d’un usten­sile de cui­sine, d’un verre ou d’une cuillère.

Enfin, la trans­mis­sion du virus peut aus­si se faire de la mère à l’enfant ou durant une trans­fu­sion san­guine. Dans ces cas, il faut noter que le degré de conta­gio­si­té du virus est très bas.

Mononucléose infectieuse : clinique

Voi­ci une tri­bune qui pré­sente la patho­gé­nie et les mani­fes­ta­tions cli­niques de la mono­nu­cléose infectieuse.

Pathogénie

Le virus Epstein-Barr une fois contrac­té migre jusqu’à l’oropharynx où il amorce sa crois­sance et sa mul­ti­pli­ca­tion. Ensuite, il atteint les lym­pho­cytes cir­cu­lants pré­sents dans le sang. On dit alors qu’il est en phase d’incubation.

En géné­ral, la phase d’incubation du virus EBV dure entre 30 et 50 jours. Chez l’enfant, il est pos­sible qu’elle connaisse une modé­ra­tion et fasse moins de 30 jours.

Les lym­pho­cytes infec­tés durant la période d’incubation qui sont géné­ra­le­ment des lym­pho­cytes B subissent d’importantes modi­fi­ca­tions. Ils acquièrent le génome EBV qui va leur per­mettre par la suite d’exprimer un ensemble d’antigènes. Il s’agit, géné­ra­le­ment, des anti­gènes liés à la latence du virus Epstein-Barr, à savoir les anti­gènes de sur­face et les EBNA.

Dans l’organisme, ces anti­gènes vont induire d’importantes réac­tions cyto­toxiques de la part des lym­pho­cytes T. Il résulte alors une des­truc­tion spé­ci­fique des lym­pho­cytes B infec­tés. C’est de cette réponse immu­ni­taire à média­tion cel­lu­laire LT-dépen­dant que découlent les mani­fes­ta­tions cli­niques de la maladie.

Les lym­pho­cytes T acti­vés repré­sentent, en géné­ral, plus de 75 % des lym­pho­cytes cir­cu­lants dits aty­piques. Après la phase de pri­mo-infec­tion, le patient une fois gué­ri béné­fi­cie d’une immu­ni­té natu­relle. Celle-ci le pré­mu­nit dura­ble­ment contre les éven­tuelles récidives.

Il faut sou­li­gner, cepen­dant, qu’une fois qu’on a contrac­té le virus Epstein, il per­siste dans la cavi­té buc­cale. Le patient peut alors, bien qu’étant gué­ri, conti­nuer à répandre le virus. De même, il est pos­sible que ses lym­pho­cytes B conti­nuent de s’infecter et de s’immor­ta­li­ser régu­liè­re­ment. Excep­tion­nel­le­ment, le virus Epstein-Barr peut aus­si per­sis­ter à l’état latent au sein des lym­pho­cytes B. On ne le détecte, cepen­dant, pas dans le sérum san­guin du patient infecté.

Signes cliniques

Dans la mono­nu­cléose infec­tieuse, on observe une atteinte inté­grale du tis­su lym­phoïde et par­ti­cu­liè­re­ment de cer­tains organes. Par exemple, les gan­glions, les amyg­dales et la rate. Sur le plan cli­nique alors, il appa­rait au stade de pri­mo-infec­tion des signes cli­niques mul­tiples et diver­si­fiés. Il y a entre autres :

  • Une fièvre et une impor­tante fatigue physique ;
  • Une angine ;
  • Une dys­pha­gie intense ;
  • Une adé­no­pa­thie ;
  • Une myal­gie ;
  • Des érup­tions cutanées.

Il se peut éga­le­ment que la mono­nu­cléose infec­tieuse pro­voque des symp­tômes moins évo­ca­teurs tels que le mal de tête. Plus rare­ment, chez cer­tains patients, il sur­vient éga­le­ment des sueurs nocturnes.

Fièvre et importante fatigue physique

La fièvre est l’un des symp­tômes les plus évo­ca­teurs des syn­dromes mono­nu­cléo­siques. Elle est pré­sente chez la qua­si-tota­li­té des patients souf­frant d’une mono­nu­cléose infec­tieuse et dépasse la barre des 39 °C. D’ordinaire, elle per­siste sur 7 à 14 jours et s’accompagne de fris­sons. En même temps que la fièvre, il appa­rait géné­ra­le­ment une impor­tante fatigue phy­sique.

L’état géné­ral du patient connaît alors une alté­ra­tion et il pré­sente des essouf­fle­ments ain­si que des dou­leurs mus­cu­laires. Par­fois, il est en proie à une perte consi­dé­rable d’appétit res­pon­sable de l’aggravation de l’état de fatigue physique.

Angine

À l’instar de la fièvre, l’angine figure par­mi les signes cli­niques les plus évo­ca­teurs des syn­dromes mono­nu­cléo­siques. Il s’agit d’un incon­fort res­sen­ti dans la gorge et résul­tant d’une inflam­ma­tion des amyg­dales. Dans la mono­nu­cléose infec­tieuse où elle concerne plus de 80 % des patients, elle est extrê­me­ment dou­lou­reuse. La gorge devient rouge et se recouvre quel­que­fois de mem­branes ou de dépôts de colo­ra­tion blanche.

Dysphagie intense

La dys­pha­gie intense concerne en moyenne 80 % des patients pré­sen­tant une mono­nu­cléose infec­tieuse. Elle se pré­sente comme une consé­quence directe de l’angine et se tra­duit par des pro­blèmes de déglu­ti­tion. En effet, en cas de dys­pha­gie intense, le patient éprouve d’importantes dif­fi­cul­tés à ava­ler les ali­ments. Il n’arrive donc plus à s’alimenter correctement.

Adénopathie

L’adé­no­pa­thie cor­res­pond au gon­fle­ment des gan­glions lym­pha­tiques. Elle peut concer­ner un seul gan­glion ou affec­ter plu­sieurs à la fois. Dans les syn­dromes mono­nu­cléo­siques et par­ti­cu­liè­re­ment, la mono­nu­cléose infec­tieuse, tou­te­fois, elle touche géné­ra­le­ment un seul groupe de gan­glions. Il s’agit, sou­vent, des gan­glions lym­pha­tiques retrou­vés dans le cou.

Il est très rare que la mono­nu­cléose infec­tieuse induise un gon­fle­ment des gan­glions axil­laires, ingui­naux ou médias­ti­naux. Au tou­cher, géné­ra­le­ment, l’adénopathie est indo­lore.

Myalgie

La myal­gie est moins évo­ca­trice de la mono­nu­cléose infec­tieuse que les signes cli­niques sus­men­tion­nés. Cepen­dant, on l’observe chez plus de 50 % des patients reçus en consul­ta­tion. Elle se tra­duit, en géné­ral, par des dou­leurs mus­cu­laires pré­do­mi­nant au niveau de la cavi­té buccale.

Elles sont intenses dans la majo­ri­té des cas et peuvent s’accompagner d’autres signes. Il y a notam­ment, les four­mille­ments, les rai­deurs et les gênes au moment de la réa­li­sa­tion de mou­ve­ments musculaires.

Éruptions cutanées

Les érup­tions cuta­nées à l’image de la myal­gie sont des symp­tômes peu évo­ca­teurs des mono­nu­cléoses infec­tieuses. Elles concernent seule­ment 30 % des patients. D’ordinaire, elles prennent l’aspect de plaques éry­thé­ma­teuses appa­rais­sant sur les bras, les cuisses et le tronc.

En cas d’utilisation d’antibiotiques tels que l’ampicilline, elles connaissent sou­vent une exacerbation.

Mononucléose infectieuse : diagnostic

Mono­nu­cléose infectieuse

Le diag­nos­tic de la mono­nu­cléose infec­tieuse repose prin­ci­pa­le­ment sur un exa­men phy­sique et un test Mono­spot. Il ne fait inter­ve­nir aucun exa­men d’imagerie.

Pour le confir­mer, il est éga­le­ment pos­sible de faire une numé­ra­tion for­mule san­guine (NFS). Celui-ci montre géné­ra­le­ment une leucocytose.

Examen physique

L’exa­men phy­sique est l’examen réa­li­sé en pre­mier lieu dans le diag­nos­tic de la mono­nu­cléose infec­tieuse. Il repose sur une obser­va­tion directe du patient et per­met de recher­cher les signes cli­niques évo­ca­teurs d’une mono­nu­cléose infectieuse.

Géné­ra­le­ment, il se déroule en milieu hos­pi­ta­lier et c’est un méde­cin qui est res­pon­sable de sa réa­li­sa­tion. La durée de l’examen phy­sique varie entre 30 et 60 minutes et dépend de l’expérience du pra­ti­cien. Il faut noter, par ailleurs, qu’il est pos­sible qu’il fasse suite à un court inter­ro­ga­toire. Le prin­ci­pal but de celui-ci est d’établir l’anamnèse de la mala­die. Tou­te­fois, il per­met aus­si de recen­ser un cer­tain nombre d’éléments pou­vant aider au diag­nos­tic de la maladie.

Test Monospot

Le test Mono­spot est un exa­men hété­ro­phile d’analyse d’anticorps per­met­tant de réa­li­ser le dépis­tage d’une mono­nu­cléose infec­tieuse. On l’utilise pour mettre en évi­dence la pré­sence d’anticorps spé­ci­fiques au virus d’Epstein-Barr dans l’organisme. Il se déroule en trois étapes clés. Il y a :

  • L’étape de préparation ;
  • L’étape de prélèvement ;
  • L’étape de l’analyse des échan­tillons prélevés.

Le niveau de pré­ci­sion du test Mono­spot est impor­tant et dépend du suc­cès de cha­cune des trois étapes susmentionnées.

Étape de préparation

L’étape de pré­pa­ra­tion est la pre­mière étape du test. Elle consiste pour le pra­ti­cien à expli­quer au patient l’intérêt et le dérou­le­ment du test. C’est aus­si durant celle-ci qu’on ins­talle le patient et sur­tout qu’on pré­pare les équi­pe­ments néces­saires à la réa­li­sa­tion du test. Par exemple les conte­nants pour les pré­lè­ve­ments, les réac­tifs et la lame micro­sco­pique réser­vée au test Monospot.

Étape de prélèvement

Durant l’étape de pré­lè­ve­ment, le pres­ta­taire réa­lise un pré­lè­ve­ment san­guin. Le sérum et le plas­ma san­guin consti­tuent les seuls pré­lè­ve­ments bio­lo­giques uti­li­sés pour le test Mono­spot. On ne peut les sub­sti­tuer ni à un pré­lè­ve­ment de salive ni à un pré­lè­ve­ment de cel­lules. Il est pos­sible qu’à la phase de pré­lè­ve­ment le patient res­sente une légère dou­leur. Elle dis­pa­rait quelques minutes après le prélèvement.

Étape de l’analyse des échantillons prélevés

L’ana­lyse des échan­tillons se fait géné­ra­le­ment dans les labo­ra­toires d’analyses bio­mé­di­cales. Durant celle-ci, le pra­ti­cien dis­pose les échan­tillons pré­le­vés sur une lame de micro­scope et y ajoute quelques réac­tifs. Il s’agit géné­ra­le­ment des éry­thro­cytes de tuyau pré­ser­vés et de l’antigène rénal de cobaye. Au bout d’une heure, il observe l’échan­tillon pré­sent sur la lame en vue de don­ner un avis diagnostique.

On dit que le résul­tat du test est néga­tif quand l’échantillon ne pré­sente pas d’amas. Cela sup­pose qu’il n’y a aucun anti­corps spé­ci­fique du virus Epstein-Barr dans le sérum analysé.

En revanche, on dit que le résul­tat du test est posi­tif quand on observe une agglu­ti­na­tion de l’échantillon ana­ly­sé. Cela sup­pose alors qu’il y a des anti­corps spé­ci­fiques du virus Epstein-Barr dans le sang pré­le­vé. Il est donc très pro­bable que le patient pré­sente une mono­nu­cléose infectieuse.

Mononucléose infectieuse : diagnostic différentiel

Il existe un cer­tain nombre de mala­dies pou­vant induire à l’image de la mono­nu­cléose infec­tieuse un syn­drome mono­nu­cléo­sique. Il y a prin­ci­pa­le­ment les infec­tions à Toxo­plas­ma gon­dii, la rubéole et l’hépatite A. Ces mala­dies n’interfèrent pas tel­le­ment avec le diag­nos­tic de la mono­nu­cléose infec­tieuse, car elles sont faci­le­ment dif­fé­ren­tiables. En effet, le tableau cli­nique de cha­cune d’elles com­prend géné­ra­le­ment un cer­tain nombre de signes spé­ci­fiques absents en cas de mono­nu­cléoses infectieuses.

Dans les infec­tions à Toxo­plas­ma, il s’agit, par exemple, de troubles ocu­laires, de l’inflammation du cer­veau et des convul­sions. En revanche, dans la rubéole et l’hépatite A, il s’agit sou­vent de l’inflammation du foie, de la jau­nisse et de troubles res­pi­ra­toires.

Outre les virus res­pon­sables des infec­tions à Toxo­plas­ma, de la rubéole et de l’hépatite A, d’autres virus peuvent aus­si cau­ser un syn­drome mono­nu­cléo­sique. Il y a essen­tiel­le­ment le HIV et le cyto­mé­ga­lo­vi­rus (CMV). Il est un peu moins dif­fi­cile de dif­fé­ren­cier les infec­tions dues à ces virus de la mono­nu­cléose infectieuse.

On sait, tou­te­fois, que les syn­dromes mono­nu­cléo­siques à CMV appa­raissent sou­vent après une trans­fu­sion san­guine. De même, pour évi­ter les erreurs diag­nos­tiques aujourd’hui, on recom­mande d’évoquer la pri­mo-infec­tion à VIH devant un quel­conque tableau infec­tieux cau­sant adé­no­pa­thies, pha­ryn­gite et fièvre. Par ailleurs, dans les popu­la­tions infan­tiles lors du diag­nos­tic de la mono­nu­cléose infec­tieuse, on recom­mande d’éliminer l’éventualité d’une mala­die héma­to­lo­gique maligne.

Mononucléose infectieuse : traitement

La mono­nu­cléose infec­tieuse d’évolution bénigne ne néces­site aucun trai­te­ment spé­ci­fique quand le patient est immu­no­com­pé­tent. Cela dit, les approches thé­ra­peu­tiques dis­po­nibles en milieu hos­pi­ta­lier s’adressent prin­ci­pa­le­ment aux patients immu­no­dé­pri­més. Elles reposent géné­ra­le­ment sur une médi­ca­tion et un cer­tain nombre de pro­cé­dés chirurgicaux.

Médication

Dans la médi­ca­tion pour la mono­nu­cléose infec­tieuse, on recourt à diverses classes phar­ma­ceu­tiques. Il y a principalement :

  • Les anti­bio­tiques ;
  • Les anal­gé­siques ;
  • Les anti­py­ré­tiques.

Les anti­bio­tiques n’ont aucun effet sur le virus Epstein-Barr. Cepen­dant, on les pres­crit dans le but de trai­ter les infec­tions asso­ciées des sinus, des amyg­dales et de la gorge. Les anal­gé­siques quant à eux per­mettent de sou­la­ger les dou­leurs modé­rées ou légères res­sen­ties par le patient. Les anti­py­ré­tiques, pour finir, per­mettent d’abaisser la tem­pé­ra­ture du corps et de trai­ter les fris­sons dont s’accompagne la fièvre.

Les poso­lo­gies usuelles de ces dif­fé­rents médi­ca­ments dépendent de nom­breux fac­teurs, à savoir la gra­vi­té des symp­tômes et les spé­ci­fi­ci­tés du patient. Il revient géné­ra­le­ment au méde­cin trai­tant de les défi­nir. Pour ce qui concerne la durée du trai­te­ment, elle dépend de l’évolution cli­nique du patient. Elle s’étend de quelques jours à quelques semaines.

Procédés chirurgicaux

Le prin­ci­pal pro­cé­dé chi­rur­gi­cal inter­ve­nant dans la prise en charge de la mono­nu­cléose est la splé­nec­to­mie. Il s’agit d’une chi­rur­gie per­met­tant l’ablation de la rate. On la réa­lise seule­ment quand le patient pré­sente une abla­tion de la rate. En géné­ral, elle se fait en milieu hos­pi­ta­lier et requiert moins de 2 heures. Dans l’équipe char­gée de la conduite de l’opération, on retrouve divers pro­fils de pro­fes­sion­nels de san­té. Par exemple, les chi­rur­giens, les anes­thé­sistes, les réani­ma­teurs, les infir­miers, etc.

 

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