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Maladie de Lyme

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Tique Ixodes ricinus (Lyme)
Ixodes rici­nus (femelle) photo#1
Le SNOF (Syn­di­cat Natio­nal des Oph­tal­mo­lo­gistes de France) remer­cie beaucoup :
  • l’Ins­ti­tut Pas­teur Eco­lo­gie des Sys­tèmes Vec­to­riels (Mme Per­ez, chef de labo­ra­toire), et le Pr Baran­ton Pho­tos #1,2. Nous les remer­cions pour la cor­rec­tion du texte ci-dessous.
  • le Ser­vice de Mala­dies Infec­tieuses du CHU de Tou­louse-Pur­pan (Pr Mar­chou et Pr Massip)
  • le Ser­vice de Der­ma­to­lo­gie du CHU de Tou­louse-Pur­pan (Pr Bazex), Photo#7
  • le Ser­vice de Der­ma­to­lo­gie du CHU de Tou­louse-Ran­gueil (Pr Bona­fé) Photo#3,4,5,6

Définition

Il s’a­git d’une infec­tion due à un spi­ro­chète appe­lé Bor­re­lia, trans­mis par une piqûre de tique et qui entraîne, sans trai­te­ment, des troubles patho­lo­giques divers (der­ma­to­lo­giques, arthri­tiques, car­diaques, neu­ro­lo­giques et par­fois ocu­laires). Ce spi­ro­chète est simi­laire à celui qui donne la syphi­lis ; d’ailleurs sur le plan séro­lo­gique les deux mala­dies donnent des réac­tions croisées.

C’est la mala­die à vec­teur la plus fré­quente aux USA et dans cer­tains pays tem­pé­rés de l’hémi­sphère Nord.

Historique

Dès 1883 Alfred Buch­wald décri­vit en Alle­magne, à Bres­lau, une mala­die de la peau que l’on appelle main­te­nant l’a­cro­der­ma­tite chro­nique atrophiante.

En 1910 le der­ma­to­logue sué­dois Arvid Afze­lius décri­vit une lésion der­ma­to­lo­gique en forme d’an­neau, et pen­sa que cela était dû à une tique Ixodes.

Au milieu du XXème siècle on dis­cu­ta l’as­so­cia­tion des dif­fé­rents symp­tômes (pro­blèmes neu­ro­lo­giques, troubles cuta­nés, signes neu­ro­lo­giques) en une seule entité.

C’est en 1975 qu’on s’a­per­çut de l’aug­men­ta­tion nette d’arthrites inflam­ma­toires près d’une ville du Connec­ti­cut : Lyme.

Au début des années 80 un ento­mo­lo­giste du nom de Willy Burg­dor­fer, MD, Ph.D, cher­chait sur la côte du nord-est des États-Unis la pré­sence de rickett­sies dans des tiques. Il décou­vrit fina­le­ment des spi­ro­chètes dans le tube diges­tif des tiques Ixodes dam­mi­ni.

Burg­dor­fer, en 1982, éta­blit que ces spi­ro­chètes sont à l’o­ri­gine de la mala­die de Lyme.

W.Burgdorfer, A. Bar­bour, S. Hayes, J. Benach, E. Grun­waldt and J. Davis.
Lyme disease‑a tick-borne spi­ro­che­to­sis ? In Science,1982, pp. 1317–1319

Le vecteur

Il s’a­git d’une mala­die trans­mise à l’homme par une piqûre de tique du genre Ixodes.

Ce terme Ixodes pro­vient du grec ixo­dès( ) qui signi­fie gluant ; la glu était une colle issue des baies du gui appe­lé ixos (). Cela évoque la fixa­tion impor­tante de la tique sur son hôte, car on a tou­jours du mal à reti­rer la tique.

Les tiques en cause sont dif­fé­rentes selon les zones :

  • en Europe c’est Ixodes rici­nus
  • en Asie tem­pé­rée et froide (dont une grande par­tie de l’ex-URSS), c’est Ixodes per­sul­ca­tus
  • aux États-Unis, dans les états cen­traux de nord du pays et dans ceux de l’est, c’est I.scapularis (=I. dam­mi­ni).
    Envi­ron 5% des cas décla­rés aux États-Unis pro­viennent de Cali­for­nie où le vec­teur est Ixodes paci­fi­cus.

Tique Ixodes ricinus (Lyme)
Ixodes rici­nus   femelle et nymphe photo#2
 

La femelle pond ses oeufs dans un abri du sol et les larves éclosent envi­ron un mois plus tard.

La larve attend deux à trois semaines pour recher­cher un hôte, un ani­mal ou occa­sion­nel­le­ment l’homme. Elle se nour­ri­ra de son sang une seule fois, en un repas de trois à cinq jours.

Elle se trans­forme ensuite en nymphe dont le com­por­te­ment est sem­blable à celui des larves : recherche d’un hôte deux à trois semaines après l’é­clo­sion, repas unique qui dure quatre à cinq jours. Le « repas », ache­vé, la nymphe se détache de l’hôte.

Après trois à cinq mois, les nymphes muent et se trans­forment en tiques adultes sexuées au bout de 3 à 5 mois. Seules les femelles se nour­rissent alors du sang d’un ani­mal ou d’un homme.

La piqûre peut donc venir de la larve, de la nymphe ou des femelles.

La bac­té­rie responsable

L’agent res­pon­sable est une bac­té­rie, un spi­ro­chète (du radi­cal spire, et du grec khai­té « long che­veux, cri­nière »). Cette bac­té­rie est mince et longue, carac­té­ri­sée par des mou­ve­ments de rota­tion et de trans­la­tion. Elle mesure de 4 à 30 microns de long, d’un dia­mètre de 0,18 à 0,25 microns.

Plu­sieurs espèces de bor­ré­lies, actuel­le­ment dési­gnées sous le terme de groupe burg­dor­fe­ri ou Bor­re­lia burg­dor­fe­ri sen­su lato, sont impli­quées dans cette infec­tion. Trois de ces espèces sont patho­gènes pour l’homme.

  • Aux États-Unis il s’a­git de Bor­re­lia burg­dor­fe­ri, ou encore Bor­re­lia burg­dor­fe­ri sen­su stricto
  • en Europe à cette espèce s’en ajoutent deux autres : B.garinii et B. afze­lii.

On retrouve une spé­ci­fi­ci­té d’impact :

B. burg­dor­fe­ri sen­so stric­tu dans les mani­fes­tions arthritiques

B. gari­nii dans les mani­fes­ta­tions neurologiques

B. afze­lii dans les mani­fes­ta­tions cuta­nées tar­dives : l’a­cro­der­ma­tite chro­nique atrophique.

Après la mor­sure indo­lore de la tique, le spi­ro­chète dif­fuse dans la peau et, par l’in­ter­mé­diaire de la salive de la tique, par­fois dans le sang et les tis­sus, et va alors entraî­ner une mala­die pro­téi­forme qui doit être rapi­de­ment trai­tée par antibiotiques.

Fréquence

La mala­die de Lyme, ou bor­ré­liose de Lyme, clas­sée actuel­le­ment mala­die émer­gente, semble en pro­gres­sion aux USA, et ce, en dépit des dif­fi­cul­tés de diagnostic.

Aux Etats-Unis, envi­ron 10.000 cas sont décla­rés annuel­le­ment dont 90% rap­por­tés de 140 com­tés situés sur la côte nord-est, notam­ment des états du Mas­sa­chus­sets, Rhode Island, New-Jer­sey, Mary­land, Penn­syl­va­nie et New-York ain­si que deux états à l’ouest des grands lacs, Wis­con­sin et Minesota.

En Europe les taux d’in­ci­dence varient de moins de 5 pour 100.000 habi­tants en Irlande à 300–350 en Autriche, pays qui déclare actuel­le­ment la plus forte incidence.

En France l’in­ci­dence moyenne serait, selon une étude faite à par­tir d’un réseau de méde­cins sen­ti­nelles, de 16,5 pour 100.000 (Dour­non et coll.1989).

En Bel­gique, on décrit plus de 500 nou­veaux cas de bor­ré­liose carac­té­ri­sée chaque année (God­froid et al., 1995).

Les taux d’in­ci­dence en Europe semblent pré­sen­ter un gra­dient crois­sant d’ouest en est, bien que des poches de forte endé­mie puissent s’ob­ser­ver dans des régions de faible ou moyenne endé­mie, ain­si en France 40 cas pour 100.000 habi­tants ont été obser­vés dans le Ber­ry-Sud (Chris­tian et coll.1996).

La dis­tri­bu­tion de la mala­die est en rela­tion directe avec celle du vec­teur qui requiert un bio­tope tam­pon­né et frais, le plus sou­vent fores­tier. Des études récentes (Gilot et coll.1996) ont mis en évi­dence qu’en France le vec­teur se ren­contre sur l’en­semble du ter­ri­toire à la seule excep­tion d’une bande côtière médi­ter­ra­néenne et des reliefs (zones au des­sus de 1000–1200m). On pense qu’en France, comme dans les autres pays du sud de l’Eu­rope tels que l’Es­pagne, l’I­ta­lie et la Grèce, le taux d’in­ci­dence de la mala­die pré­sente un gra­dient décrois­sant nord-sud, même s’il n’est pas aus­si mar­qué que dans ces pays, plus médi­ter­ra­néens que le nôtre.

Cli­nique

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Phase pri­maire, loca­li­sée :

Après une incu­ba­tion de 2 à 32 jours, on assiste à l’ap­pa­ri­tion d’un

  • éry­thème chro­nique migrant (ery­the­ma migrans) cen­tré par la mor­sure de la tique. Cette lésion ini­tiale macu­laire rouge et arron­die se pro­page de façon cen­tri­fuge alors que le centre s’é­clair­cit. Elle n’est pas dou­lou­reuse en prin­cipe et dure envi­ron 21 jours.
    Sa déno­mi­na­tion de “chro­nique” n’est donc pas adap­tée, puisque cet éry­thème gué­rit spon­ta­né­ment en quelques semaines. On le constate sur­tout, en Europe, au cours de l’é­té. Il siège sou­vent dans la par­tie infé­rieure du corps.

    Des formes cli­niques variées peuvent exis­ter, sans déco­lo­ra­tion du centre, squa­meuses ou très étendues.

    L’é­vo­lu­tion spon­ta­née vers la gué­ri­son est par­fois trom­peuse car dans cer­tains cas le patient va être expo­sé à voir appa­raître les mani­fes­ta­tions secon­daires et ter­tiaires de la maladie.

Phase pri­mo secondaire

Par­fois des signes géné­raux sont pré­sents, avec de la fièvre, une asthé­nie, un malaise géné­ral, alors que l’ery­the­ma migrans est tou­jours visible.

Phase secon­daire :

Elle est liée à une dif­fu­sion de cer­taines souches dites « invasives ».

C’est par­fois à ce stade que la mala­die se révèle.Une fièvre incons­tante s’ac­com­pagne de symp­tômes asso­ciés de façon variée.

  1. a) Mani­fes­ta­tions cutanées

C’est l’é­ry­thème chro­nique migrant (ECM) mul­tiple qui siège sur l’en­semble du corps à l’ex­cep­tion des paumes et plantes. On voit plu­sieurs lésions ayant l’as­pect de l’ECM du départ, ceci évo­luant en pous­sées successives.

  1. b) Mani­fes­ta­tions cardiaques

Rares en Europe, elles sont prin­ci­pa­le­ment des troubles de la conduc­tion (blocs auri­cu­lo-ven­tri­cu­laire, sino-auri­cu­laires ou intra-ven­tri­cu­laires), plus rare­ment des péri­car­dites ou des myocardites.

Un élec­tro­car­dio­gramme est donc sys­té­ma­tique chez les patients.

  1. c) Mani­fes­ta­tions rhumatologiques

La mala­die de Lyme a d’a­bord été appe­lée “arthrite de Lyme” car ce sont ces mani­fes­ta­tions qui ont déclen­ché l’en­quête étiologique.

  • Les arthral­gies sur­viennent pré­co­ce­ment dans le cours de la mala­die. La dou­leur dure de quelques heures à quelques jours et touche une ou plu­sieurs articulations.
  • Les arthrites vraies des grosses arti­cu­la­tions sont plus tar­dives (géné­ra­le­ment deux mois après l’i­no­cu­la­tion) et plus chro­niques. Le genou est le plus atteint, sui­vi par l’é­paule et le coude.
  1. d) Mani­fes­ta­tions neurologiques

C’est sou­vent le mode de révé­la­tion de la maladie.

  • ménin­gite lym­pho­cy­taire d’é­vo­lu­tion prolongée
  • atteintes radi­cu­laires à pré­do­mi­nance sensitive :
    radi­cu­lites hyper­al­giques résis­tant aux antal­giques habi­tuels et aux anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens. Des dou­leurs sou­vent très vio­lentes peuvent s’as­so­cier à des pares­thé­sies. On peut par­fois dou­ter de l’or­ga­ni­ci­té de ces dou­leurs ; un trai­te­ment avec une bêta-lac­ta­mine a un effet spec­ta­cu­laire sur ces radiculites.
  • atteintes motrices périphériques :
    ces para­ly­sies asy­mé­triques régressent en géné­ral en six à huit semaines
  • atteinte des nerfs crâniens
    para­ly­sie faciale péri­phé­rique uni ou bila­té­rale (simule une para­ly­sie faciale a fri­gore)
    atteinte des autres nerfs crâniens
  • atteinte cen­trale
    encé­pha­lo­myé­lite ou myé­lite pou­vant simu­ler une sclé­rose en plaques ou bien une com­pres­sion médulaire
    l’an­ti­bio­thé­ra­pie per­met en géné­ral une guérison
  • atteinte ménin­gée
    sou­vent muette cli­ni­que­ment, elle peut se tra­duire par des céphalées
  1. e) Mani­fes­ta­tions oculaires

Elles sont peu fré­quentes :

  • infil­trats cor­néens parenchymateux
  • uvéïte anté­rieure.
    L’as­so­cia­tion à des mani­fes­ta­tions neu­ro­lo­giques et/ou rhu­ma­to­lo­giques font par­fois éga­rer le diag­nosc­tic et envi­sa­ger d’autres mala­dies (Beh­çet, sarcoïdose…)
  • papil­lite
  • neu­ro­pa­thie optique isché­mique anté­rieure aiguë (NOIAA)
  • rare­ment des para­ly­sies oculo-motrices
  • endoph­tal­mie

Phase ter­tiaire :

Cette phase est carac­té­ri­sé par la chro­ni­ci­té des lésions. Le diag­nos­tic est assez dif­fi­cile en dehors de lésions typiques comme la mala­die de Pick-Herx­hei­mer, et on aura plus une pré­somp­tion qu’une cer­ti­tude. L’a­mé­lio­ra­tion sous anti­bio­tique sera un bon élé­ment en faveur du diagnostic.

  1. a) Mani­fes­ta­tions cutanées
  • C’est l’a­cro­der­ma­tite chro­nique atro­phiante ou mala­die de Pick-Herx­hei­mer. La lésion cuta­née, ini­tia­le­ment loca­li­sée, s’é­tend pro­gres­si­ve­ment et sou­vent se bilatéralise.
    Au début c’est un éry­thème, par­fois cya­no­tique, à contours arron­dis sou­vent mal limi­tés qui atteint prin­ci­pa­le­ment les membres inférieurs.
    La lésion devient petit à petit atro­phique et entraîne la mise à nu du réseau veineux.
  • Lym­pho­cy­tome cuta­né bénin. C’est un nodule rouge vio­la­cé de 1 à 2 cm de dia­mètre de la face, du lobule de l’o­reille ou du tho­rax. L’as­pect est par­fois tumo­ral, d’as­pect lupoïde à la vitro-pres­sion. La peau est vio­la­cée ou rouge-brun.
  1. b) Mani­fes­ta­tions rhumatologiques

Ce sont des arthrites évo­luant sans rémis­sion, pen­dant de longs mois ou années. La dou­leur est en géné­ral modé­rée. Cette arthrite (sou­vent du genou) est le plus sou­vent iso­lée. La radio met en évi­dence une hyper­tro­phie syno­viale et un épanchement.

  1. c) Mani­fes­ta­tions neurologiques

Encé­pha­lo­myé­lites :

  • atteintes médul­laires isolées :
    para­pa­ré­sies spas­tiques, myé­lite fai­sant évo­quer une sclé­rose en plaques
  • atteintes céré­brales :
    troubles des fonc­tions supé­rieures de gra­vi­té variable

Diag­nos­tic

Le diag­nos­tic s’é­gare par­fois et fait évo­quer des patho­lo­gies autres : sclé­rose en plaques, lupus, Alz­hei­mer… La fièvre, les maux de tête et la fatigue géné­rale peuvent sou­vent faire évo­quer des affec­tions virales. Inver­se­ment, et beau­coup plus fré­quem­ment, des affec­tions neu­ro­lo­giques ou arthro­pa­thiques peuvent être rat­ta­chées, par erreur, à une mala­die de Lyme.

Il faut donc bien insis­ter sur les points de diag­nos­tic positif :

  • L’in­ter­ro­ga­toire pré­cis est impor­tant, sur­tout dans les zones sus­cep­tibles d’a­bri­ter des tiques infectées.
  • Le diag­nos­tic au début est exclu­si­ve­ment cli­nique (éry­thème migrant) et il auto­rise le traitement
  • Les séro­diag­nos­tic : ELISA, EIA, IFA ne sont pas tou­jours concluants et ne sont pas stan­dar­di­sés. Une ELISA (ou IFI) posi­tive asso­ciée à des signes typiques impose éga­le­ment le trai­te­ment. Au stade secon­daire ou plus tard, une ELISA néga­tive à l’op­po­sé ne doit pas conduire à d’autres exa­mens en ce sens.
    Seule une ELISA dou­teuse doit entrai­ner un recours confir­ma­tif au Wes­tern Blot qui peut per­mettre de dis­tin­guer les anti­gènes des dif­fé­rentes espèces de Bor­re­lia, par leur dif­fé­rence de poids moléculaire.
  • Il y a une dif­fi­cul­té de mise en évi­dence de Bor­ré­lia sur milieu de culture BSK, qui peut deman­der plu­sieurs mois.
  • On peut évo­quer la mise en évi­dence par PCR (ampli­fi­ca­tion géné­tique), cepen­dant moins per­for­mante que pour d’autres infec­tions bactériennes.

Enle­ver une tique

il faut :

1- reti­rer la tique le plus vite pos­sible, en par­ti­cu­lier avant les 36 pre­mières heures de fixation

2- évi­ter d’ap­pli­quer tout pro­duit (éther, …) qui risque de faire régur­gi­ter la tique et d’ac­croître ain­si le risque d’infection.

3- la tirer au plus près de la peau, ce qui en géné­ral se réa­lise mieux à l’aide de pinces fines

4- évi­ter le contact direct des doigts avec la tique ou son régur­gi­tat, car de petites bles­sures aux doigts favo­risent la péné­tra­tion des germes

5- tou­jours faire suivre d’une dés­in­fec­tion à l’al­cool le point de piqûre après arrachage .

6- conser­ver la tique pour iden­ti­fi­ca­tion car toutes les tiques qui piquent l’homme (notam­ment celles qui se fixent au niveau du cuir che­ve­lu) ne sont pas les vec­teurs de la bor­ré­liose de Lyme.

Trai­te­ment

1) Pré­ven­tif :

En matière de pré­ven­tion chez l’homme, il est conseillé, en cas de péné­tra­tion dans une zone à tiques :

  • de por­ter des vête­ments cou­vrants et ajus­tés, au niveau des jambes, des bras et du cou. Des vête­ments de cou­leur claire per­mettent de mieux repé­rer les tiques, de cou­leur fon­cée, qui s’y déplacent.
  • éven­tuel­le­ment, de recou­rir à des répul­sifs, ceux pré­co­ni­sés contre les mous­tiques conviennent. Les répul­sifs de peau sont à renou­ve­ler, selon le mode d’emploi ; ceux réser­vés à l’im­pré­gna­tion des vête­ments résistent à de nom­breux lavages.
  • de s’ob­ser­ver minu­tieu­se­ment au retour de la zone à tiques, afin de décro­cher celles qui se seraient fixées, et ce même en cas de port de vête­ments adé­quats ou de recours à des répul­sifs, car les risques de contrac­ter le germe aug­mentent avec le temps de fixa­tion de la tique (ils sont faibles dans les 36 pre­mières heures de fixation).

En cas de pré­sence de tiques dans une pro­prié­té pri­vée, il est indi­qué, outre les conseils ci-des­sus, de main­te­nir une herbe courte et d’empêcher la cir­cu­la­tion des cerfs, che­vreuils, daims, san­gliers, etc., grands pour­voyeur de tiques.

En matière de pré­ven­tion des ani­maux, qui peuvent eux aus­si souf­frir de mala­die de Lyme, les conseils doivent être pris auprès des vétérinaires.

Pour les ani­maux fami­liers (chats, chiens, che­vaux…) pré­voir des poudres anti-tiques pour évi­ter l’ins­tal­la­tion de ces parasites.

Faites exa­mi­ner les ani­maux s’ils vous semblent malades (pertes d’ap­pé­tit, léthar­gie, vomissements)

La vac­ci­na­tion

Le vac­cin, com­mer­cia­li­sé en 1999 aux Etats-Unis par déve­lop­pé par la firme Smi­thK­line Bee­cham (LYME­rix), ne pro­tège que contre la seule espèce patho­gène pré­sente aux Etats-Unis, B.burgdorferi, et pas contre les deux autres qui cir­culent en Europe, I.garinii et I.afzelii.

Son admi­nis­tra­tion ne concerne que les per­sonnes entre 15 et 70 ans et son effi­ca­ci­té (85%) n’est acquise qu’a­près la troi­sième injec­tion (les deux pre­mières se font à un mois d’in­ter­valle, la troi­sième 12 mois après la première).

2) Cura­tif :

Dif­fé­rents anti­bio­tiques sont efficaces :

Phase pri­maire

Les bêta­lac­ta­mines sont fré­quem­ment uti­li­sées car elles dif­fusent bien dans tous les tis­sus. Les réac­tions aller­giques qu’elles entraînent par­fois peut gêner leur admi­nis­tra­tion. Le trai­te­ment sera par exemple l’amoxi­cil­line de une à trois semaines.

Macro­lides et tétra­cy­clines peuvent être uti­li­sés à la place des bêta­lac­ta­mines, pen­dant au moins quinze jours.

Phase secon­daire et tertiaire

Les cépha­lo­spo­rines de troi­sième géné­ra­tion sont uti­li­sées, en n’ex­cé­dant pas trois semaines.

Réfé­rences bibliographiques

CHRISTIANN, P. RAYET, 0. PATEY AND C. LAFAIX. (1996).
Epi­de­mio­lo­gy of Lyme Disease in France – Lyme Bor­re­lio­sis in the region of Ber­ry Sud – A six year retros­pec­tive. In Europ. J. Epi­de­miol., pp. 479–483.

The pur­pose of this epi­de­mio­lo­gic retros­pec­tive is to reco­gnize the ende­mic nature of Lyme
bor­re­lio­sis in “Ber­ry”, region of France, Fif­ty-nine cases have been repor­ted here during the
Past six Years (1988–1994). An ery­the­ma migrans (EM), or a late mani­fes­ta­tion concurrent
with posi­tive ELI­SA-test repre­sents the main inclu­sion cri­te­rion (case defi­ni­tion used by the
CDC). The results reveal a high inci­dence consi­de­ring the limi­ted infor­ma­tion avai­lable in
France. The far­mer has been found to be main­ly at risk, with EM being obser­ved in 49% of
cases. In gene­ral, late mani­fes­ta­tions are rare­ly des­cri­bed. Per­iphe­ral neurological
mani­fes­ta­tions occur more fre­quent­ly than those repor­ted in the USA. The steps taken as a
result of our stu­dy of Lyme disease are in accor­dance with the recom­men­da­tions of the
World Health Orga­ni­za­tion. [Refe­rences : 171

DOURNON, S. VILLEMINOT AND B. HUBERT. (1989).
La mala­die de Lyme en France : enquête réa­li­sée auprès d’un réseau sen­ti­nelle de méde­cins géné­ra­listes. In Bull. Épi­dé­miol. hebd., pp. 185–186.

GILOT, B. DEGEILH, J. PICHOT, B. DOCHE AND C. GUIGUEN. (1996).
Pre­va­lence of Bor­re­lia burg­dor­fe­ri (sen­su lato) in Ixodes rici­nus (L.) popu­la­tions in France, accor­ding to a phy­toe­co­lo­gi­cal zoning of the ter­ri­to­ry. In Eur. J. Epi­de­miol. 395–401, pp. 395–401.

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