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L’Erythème Chronique Migrant (EM) de Lipschutz ou la méningo-radiculite des français Garin et Bujadoux étaient “oubliés” depuis le début du siècle quand deux mères de famille de Old Lyme (Connecticut), inquiétées par une série de 39 cas d’arthrites inflammatoires juvéniles alertèrent les autorités sanitaires américaines en 1975 [18]. La fréquence des arthrites atteignait alors 425 cas pour 100.000 habitants, contre 10 dans le reste du pays. Une enquête épidémiologique fut déclenchée [19]. C’est un jeune rhumatologue de l’université de Yale, A. Steere, qui entreprit l’étude rétrospective de 51 cas des arthrites de Lyme en 1976. Il établit leur aspect épidémique, la relation avec les morsures de tiques qui précédaient la symptomatologie dans de nombreux cas, et l’atténuation des symptômes par antibiothérapie. Il évoqua alors une hypothèse infectieuse et fit le rapprochement avec les formes neurologiques et dermatologiques européennes [20].

En 1982, un entomologiste médical, W. Burgdorfer, examine l’intestin de tiques prélevées en zone d’endémie de maladie de Lyme. Il y trouve des spirochètes et suppose immédiatement qu’il pourrait s’agir de l’agent de la maladie de Lyme. Après mise en culture, il les inocule à des lapins, qui développent un EM 10 à 12 semaines plus tard. Il démontre aussi une forte réaction entre le sérum de malades et la bactérie, qui sera nommée Borrelia burgdorferi en son honneur (Johnson, 1984). En 1983, A.Steere isole la bactérie du sang et de biopsies de peau de patients atteints de la maladie de Lyme [21].

Répartition mondiale de la maladie de LymeLa borréliose de Lyme est une zoonose très largement répandue dans l’hémisphère nord. Elle y est sans doute établie depuis longtemps, tant en Europe qu’en Amérique.
C’est d’ailleurs ce que tendent à démontrer les descriptions cliniques européennes du début du XXe siècle (Afzelius, Lipschutz, Garin…), aussi bien que les PCR réalisées sur des échantillons prélevés en Europe et en Amérique il y a plus d’un siècle (Matuschka et al, 1996) et (Hubbard et al, 1998).
Les modifications anthropiques de l’écosystème des ces cent dernières années ont sans aucun doute largement contribué à l’émergence de la maladie qui, jusqu’alors, demeurait non identifiée faute de cas groupés comme à Lyme.

Ixodes ricinus femelle en embuscadeEn Europe occidentale, la distribution géographique de la maladie est étroitement liée à celle de son vecteur principal Ixodes ricinus qui requiert un biotope frais, généralement forestier.
En France, l’ensemble du territoire est concerné, à l’exception d’une bande côtière méditerranéenne et des reliefs (zones au dessus de 1200 – 1500 m). Comme dans les autres pays européens, le taux d’incidence de la maladie présente un gradient décroissant nord-sud.

Le réservoir de la bactérie est essentiellement constitué par les petits mammifères. Cependant les oiseaux jouent également un rôle important, puisque deux espèces de Borrelia s’avèrent ornithophiles B. garinii et B. valaisiana, et que B. lusitaniae semble être propagée par les oiseaux migrateurs [316].
B. burgdorferi sl a aussi été isolée chez diverses espèces de tiques et de puces, on soupçonne même quelques insectes volants [22,23,24]; mais le vecteur principal est sans contestation possible Ixodes ricinus. Des cas de contamination par B. burgdorferi ont été décrits par contact direct des muqueuses avec du sang, de la viande, du lait ou des urines [23]. La contamination par transfusion sanguine reste possible, même si elle est peu probable. Quelques cas de contamination in utero ont été observés [10].

 Évaluation du risque de transmission

La borréliose de Lyme touche le plus souvent des ruraux ayant des activités en extérieur, de mai à octobre. Sont exposées aussi, toutes les personnes ayant des activités de plein air, que ce soit pour des occupations professionnelles ou ludiques.
Il est admis que le risque de transmission de la maladie augmente avec le temps de fixation de la tique contaminée. Avant 24 heures ce risque est restreint ; il atteint les 100 % après 72 heures [25, 252].
B. Gilot a montré que 90 % des 309 sites étudiés en France (de 1993 à 1996) recelaient Ixodes ricinus. En moyenne, 10 à 15 % de ces tiques sont porteuses de B. 
burgdorferi, avec d’importantes variations locales [24].

En Europe, le risque de contamination par morsure est supposé inférieur à 1%, ce que contredisent 2 enquêtes, l’une dans le sud-ouest de l’Allemagne, avec un taux de transmission de 2,9% [26], l’autre dans l’ouest de la Suisse avec un taux de séroconversion de 4,5 % sur 376 patients [315]. Lorsque la tique est porteuse de B. burgdorferi sl, le risque de transmission serait de l’ordre de 7 à 10 % . Cette transmission est accrue s’il s’agit d’une nymphe et si la durée d’attachement de la tique se prolonge.
Au sein des poches d’incidence, il semble que l’incidence de borréliose de Lyme a tendance à s’accroître inexorablement. Ce phénomène a été constaté aux États-Unis, sur la côte du Massachussets et dans le Wisconsin [27, 28]. Les épidémiologistes supposent que ce phénomène est favorisé par des hivers particulièrement cléments [28]. Cette observation pourrait se confirmer en Europe, où une augmentation de prévalence de B. burgdorferi est observée depuis10 ans dans certaines régions [277]. Des poches d’incidence ont été identifiées ; elles sont souvent le siège de l’émergence d’autres maladies vectorielles à tiques [Slovénie (anaplasmose humaine); Allemagne, Autriche, Pays Baltes, Suède (encéphalite virale à tiques) mais aussi en France avec l’émergence de rickettsioses , de l’encéphalite à tiques et de l’anaplasmose humaine].

Enquêtes épidémiologiques françaises

Enquête Lyme SentinellesLa déclaration de la maladie n’étant pas obligatoire, nous ne disposons toujours pas de chiffres très précis concernant l’incidence de la borréliose de Lyme en France.
L’EUCALB l’estimait à 16 cas pour 100 000 habitants en 1995. Une étude réalisée par Minitel auprès des médecins généralistes l’évaluait, peu de temps après, à environ 20 pour la Sologne (Dournon et al.).
La seule enquête nationale menée jusqu’à présent l’a été par le Réseau Sentinelles (auprès d’un échantillon de 1 178 généralistes répartis sur tout le territoire national de mai 1999 à avril 2000) : L’incidence globale de la maladie a été estimée à 9,4 cas (IC 95%: 7,4-11,4), avec d’importantes variations régionales.

Trois enquêtes régionales ont été effectuées depuis, dans les régions à risque accru, par le CNR des Borrelia et les CIREI :

Alsace (2001-2003): 86 cas pour 100 000 habitants . Des poches d’incidence ont été observées à à 279 cas/100 000 dans le canton de Munster, et à 219-246 (selon les hypothèses retenues) dans celui de Guebwiller (Enquête menée par la CIRE Est),
La maladie de Lyme. Données du réseau de surveillance de la maladie en Alsace. Mars 2001 – Février 2003. 23 mars 2005.

Cantal et Corrèze (2004-2006). En 2004, plus de 40 cas/100 000 habitants, avec une poche d’incidence à 112 en Haute Corrèze pour 2004. En 2005, l’enquête a montré une incidence de 43 cas / 100 000 habitants dans l’Allier, de 86 dans le Cantal et de 72 dans le Puy-de-Dôme.
Surveillance de la maladie de Lyme. Réseau Limousin. Avril 2004 – Mars 2006. (15 juin 2004).

Meuse (2002-2005): 79 cas en 2002, 83,9 en 2003, 156 en 2004, puis 106 cas pour 100 000 habitants en 2005.Collecte de tiques

Parallèlement à cette enquête, une collecte de tiques au drapeau est en cours depuis le printemps 2002, dans le canton forestier de Souilly (Meuse). Son but est de déterminer les espèces de tiques en présence, leur densité et leur phénologie. Cette collecte confirme la forte densité locale d’I. ricinus et la présence marquée de Dermacentor marginatus. Les 2 espèces s’avèrent très sensibles aux variations climatiques, avec une quasi disparition de l’activité d’I. ricinus pour les températures inférieures à +7°C ou supérieures à + 25°C.

L’étude de la phénologie montre que l’incidence de la borréliose de Lyme est essentiellement liée à la densité des nymphes infectées. Elle confirme que la densité des tiques est très directement dépendante du climat, qu’elle varie sensiblement d’une année à l’autre, mais aussi d’une semaine à l’autre.
Avec les moyens d’information dont nous disposons maintenant, il serait facile de publier un bulletin hebdomadaire départemental d’activité des tiques. Cette information permettrait d’alerter les personnes exposées lors des pics d’activité vectorielle, de leur conseiller, lorsque cela est possible, de différer leur sortie, et sinon de redoubler de vigilance.

Densité, taux d’infection des tiques et typage de souches de Borrelia

L’étude des tiques collectées en Meuse , a été assurée par le CNR des Borrelia de 2002 à 2005, afin de mesurer leur taux d’infection et de typer les souches de Borrelia.
Le taux d’infection des nymphes d’I. ricinus s’élevait à 22,9% au mois de mai 2003.
Le typage des espèces, par PCR/RFLP, a montré une présence très discrète de B. burgdorferi ss (détectée uniquement en 2005, sur 2 tiques seulement) et de B. lusitaniae (1,8%, seulement en 2003) ;
il a surtout mis en évidence la prédominance de 3 espèces au neurotropisme affirmé B. valaisiana (18,52 %), B. garinii (29,63 %) et B. afzelii 50 % [251].

Répartition des espèces (2003).


Borrelia burgdorferi
 est une bactérie hélicoïdale mobile qui fait partie de l’ordre des Spirochètales, elle possède sept à onze flagelles, et se déplace grâce à des mouvements de rotation et de translation. La parenté antigénique avec les autres spirochètes explique les sérologies faussement positives chez les patients porteurs d’anticorps contre la syphilis et la leptospirose. http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch035.htm

Par rapport au génome des autres bactéries, celui de l’ensemble de la famille des Borrelia est organisé et structuré de manière inhabituelle. Il est porté sur un chromosome linéaire (et non pas circulaire) ainsi que sur une série de plasmides : non seulement 9 circulaires, mais aussi 12 linéaires. Les plasmides se comportent en fait comme de véritables minichromosomes. Leur étude montre qu’ils portent de nombreuses redondances et 175 familles de gènes paralogues, dont la plupart des fonctions reste encore inconnue. Les Borrelia possèdent donc un génome segmenté.
Les gènes plasmidiques bdr (Borrelia direct repeat) semblent jouer un rôle important dans la biologie, la pathogénèse et l’évolution du génome des Borrelia. La multitude des allèles bdr et leur polymorphisme semblent augmenter la diversité phénotypique et favoriser l’adaptation rapide à l’environnement… D’où l’énergie déployée par les Borrelia pour les conserver. En fait le codage de ces gènes n’est pas stable, il permet des recombinaisons et des réarragements inter et intraplasmidiques. Ces changements pourraient être à la base de la grande variabilité génétique des Borrelia.

Diversité, répartition géographique et tropisme des espèces européennes:

Les progrès de la biologie moléculaire, l’amplification génique par polymerase chain reaction (PCR), ont récemment permis la subdivision de Borrelia burgdorferi sensu lato en douze espèces principales.
Quatre espèces sont pathogènes pour l’homme en Europe: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, ainsi que Borrelia spielmanii (ex souche A14S) [272, 312].
Deux sont soupçonnées de l’être occasionnellement : B. valaisiana et B. lusitaniæ [29], voire une troisième : B. bissetti qui a été isolée dans un lymphocytome borrélien en Slovénie [273]. Les autres ne le sont pas.

  • B.burgdorferi s.s. a une prévalence décroissante d’ouest en est, elle est totalement absente de Russie et d’Asie.
  • B. garinii a une prévalence décroissante d’ouest en est.
  • B. afzelii a une prévalence qui augmente vers l’est, elle prédomine en Suisse.
  • B. valaisiana est l’espèce prédominante en Irlande, mais on la trouve en Allemagne, en Autriche, en Suisse, aux Pays-Bas et Grande Bretagne.
  • B. lusitaniæ est présente au Portugal et à l’ouest des pays est-européens.
  • B. spielmanii a été identifiée en Allemagne, Hongrie, Tchéquie et en France (dans la Petite Camargue Alsacienne et dans la région de Lembach) [272].Toutes les espèces pathogènes peuvent entraîner un érythème migrant (EM), même si selon certaines études, ses caractéristiques peuvent varier d’une espèce à l’autre [249].
    Il est par contre admis que chaque espèce présente un tropisme préférentiel : B. afzelii occasionne la plupart des atteintes dermatologiques, B. garinii provoque surtout des atteintes neurologiques et des lymphocytomes borréliens (LBC), alors que B. burgdorferi ss est la principale responsable des atteintes articulaires.

    La répartition géographique et le tropisme préférentiel des espèces occasionnent une diversité des formes cliniques régionales.
    Ils permettent aussi de comprendre en quoi la forme européenne de la maladie se distingue de la borréliose de Lyme américaine, liée exclusivement à B.burgdorferi sensu stricto.

Les formes européennes de maladie de Lyme se caractérisent le plus souvent par la survenue d’un érythème grossièrement circulaire à l’endroit de la morsure de tique. Les symptômes généraux, tels qu’état grippal, frissons, fièvre, arthralgies ou maux de tête, sont généralement beaucoup moins marqués qu’en Amérique du Nord où B. burgdorferi ss est le seul agent pathogène connu.

La maladie présente des similitudes avec la syphilis, notamment en ce qui concerne son évolution en trois phases.

  1. La phase primaire, précoce localisée, est limitée au point d’inoculation, et peut guérir spontanément.
  2. La phase secondaire, précoce disséminée, correspond à l’essaimage de B. burgdorferi sl dans les liquides biologiques, elle peut aussi guérir spontanément.
  3. La phase tertiaire, tardive, survient des mois, voire des années après l’infection, elle se signale par des manifestations neurologiques, articulaires ou dermatologiques.

L’évolution de la maladie en trois phases est donc loin d’être systématique, même lorsque l’infection est restée méconnue.

Cependant cette évolution peut être redoutable, alors même que 21 % à 60 % des malades ne se souviennent d’aucune morsure de tique [19,23].
La recherche de borréliose ne peut donc en aucun cas être limitée aux seuls patients relatant cet épisode, car elle doit absolument tenir compte d’abord de l’exposition au risque de morsure.

La phase précoce localisée

EM thoraciqueLe classique érythème chronique migrant (EM) de Lipschutz est considéré comme pathognomonique, si son diamètre dépasse les 5 cm. Cependant son diagnostic différentiel doit être envisagé avec différentes lésions dermatologiques telles qu’érythrasma, érythème pigmenté fixe, dermatophytose, érythème annulaire centrifuge de Darier, érysipèle voire réaction allergique…
Cet EM survient de 3 jours à 1 mois après la morsure de tique. Il s’agit d’une lésion dermatologique, dans laquelle le germe peut être isolé après culture. On retrouve l’EM le plus souvent au niveau des membres inférieurs et du tronc, surtout au niveau du creux poplité et en zone inguinale ou axillaire. La macule initiale est une lésion centrifuge, qui grandit autour de la morsure ; elle atteint habituellement une dizaine de centimètres de diamètre, mais peut s’étendre jusqu’à 70 centimètres. Dans 40 % des cas, elle pâlit en son centre lors la deuxième semaine, dans 70 % des cas après la troisième [25]. La lésion est chaude pouvant donner une sensation de cuisson, mais classiquement pas de prurit ou de desquamation.
Il existe de nombreuses formes cliniques, l’EM peut ne pas être localisé autour de la morsure, son centre peut rester de couleur uniforme; d’autres lésions sont susceptibles d’apparaître à la place de l’EM comme des indurations de la peau, des vésicules, une zone desquamative ou de nécrose; parfois même on peut assister à des EM multiples (50% des cas aux États-Unis) [25], à un rash urticarien ou à une conjonctivite.

En Europe, l’EM semble plus inconstant qu’en Amérique [23,30], puisqu’il n’est retrouvé que dans un tiers des cas environ [31]. Il se peut qu’il reste plus facilement méconnu, ou qu’il soit confondu avec d’autres lésions dermatologiques… Dans tous les cas, il disparaît spontanément après quelques jours ou semaines, rarement un an, invalidant ainsi son adjectif qualificatif de “chronique”. L’antibiothérapie le fait disparaître en quelques jours.

La forme européenne de la borréliose de Lyme se traduit par un discret syndrome grippal, presque constant, avec des somnolences (dans 80 % des cas), une fébricule (< 38°C), des céphalées (60 %), arthralgies (48 %) et des troubles digestifs (10%) [31].

La biologie reste habituellement dans les limites de la normale, les transaminases sont susceptibles d’une discrète élévation dans 20 % des cas. De temps à autre la vitesse de sédimentation (VS) peut être discrètement augmentée, ainsi que les immunoglobulines ou les cryoglobulines. La présence d’une hématurie microscopique est rarement notée.

La phase précoce disséminée

Elle débute après la phase primaire, de quelques semaines à quelques mois, cependant comme dans la syphilis, des manifestations cliniques de la phase secondaire peuvent se rencontrer dès la phase primaire. Ce sont essentiellement des manifestations cutanées, neurologiques et rhumatismales qui la caractérisent, toutes peuvent se rencontrer isolément ou associées.

Les manifestations cutanées


Comme à la phase primaire, des atteintes cutanées sont possibles :
Une ou plusieurs poussées d’érythème migrant, avec quelquefois des lésions multiples, mais beaucoup plus rarement qu’aux Etats-Unis.


Un lymphocytome borrélien
, dans 15 % des cas dans le nord européen, est un petit nodule cutané violacé, d’allure lupoïde, on peut rencontrer une ou plusieurs lésions, le plus souvent au niveau du pavillon de l’oreille ou sur l’aréole chez les adultes.

Les manifestations neurologiques
Elles sont fréquentes en Europe, de 30 à 60 % des cas [32]; en France elles représentent plus de 50% [250] . A. Steere a décrit une triade symptomatique comprenant méningite lymphocytaire (89 % des cas), névrite crânienne (89 %) et polyradiculonévrite (32 %), le syndrome de Garin Bujadoux Bannwarth est caractérisé par d’intenses céphalées, associées à une hyperesthésie et à une lymphocytose de l’ordre de 100 éléments à la PL. Une encéphalite est retrouvée chez 29 % des patients [33]. Le suivi longitudinal de 44 patients atteints de neuroborréliose a permis à J. Treib de démontrer que la fatigue et une augmentation des IgG persistaient dans plus de la moitié des cas, malgré une nette régression des déficits neurologiques.

La radiculite hyperalgique s’étend sur le territoire de la morsure avec une extension possible aux métamères voisins. Les douleurs sont très violentes, voire insomniantes, on les compare volontiers à celles du zona, souvent l’examen neurologique reste strictement normal, ce qui peut parfois faire passer le patient pour un simulateur; dans d’autres cas le patient présente un tableau clinique de polyradiculonévrite avec atteinte sensitivo-motrice. Les douleurs sont à prédominance nocturne, elles sont parfois exacerbées par le contact ou par l’exposition au froid ou au chaud. La rétrocession de la douleur est longue, même si le traitement est bien adapté.

 

    1. Tous les nerfs crâniens peuvent être atteints, quel que soit l’endroit de la morsure, cependant il existe une nette prédilection pour le VII. L’atteinte bilatérale du VII, donne une diplégie faciale pouvant en imposer pour un syndrome de Guillain-Barré, l’étude du LCR permettra alors de constater une méningite lymphocytaire. Une paralysie faciale (PF) isolée peut facilement passer pour une PF

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    1. ; il est alors utile de remarquer qu’habituellement son installation est progressive, alors que les atteintes virales se traduisent par une paralysie de survenue brutale. La PF doit être considérée comme une neuroborréliose à part entière. Les atteintes des nerfs crâniens ont un bon pronostic, la guérison est de règle.

Les atteintes centrales ne sont pas rares, elles ont un impact autant cérébral, que cérébelleux ou médullaire. La clinique peut évoquer une pathologie tumorale ou psychiatrique, mais le plus souvent plutôt une sclérose en plaques (SEP), du fait de l’imagerie médicale et de l’évolution favorable qui simule bien la poussée de SEP. Là encore c’est l’étude biologique du LCR qui apportera la réponse. Une atteinte encéphalique plus discrète se traduit par des troubles du sommeil, de la mémoire, ou des difficultés de concentration, voire des modifications du comportement pouvant en imposer pour un syndrome dépressif.

Les atteintes méningées sont également fréquentes mais la symptomatologie discrète ne les met que rarement en avant (céphalées sans raideur méningée), la PL relèverait de 50 à 500 lymphocytes, et une protéinorachie inférieure à 3 g/litre, la recherche d’anticorps est possible dans le LCR; la méningite peut persister quelques semaines voire quelques mois. Dans la moitié des cas, les atteintes méningo-encéphalites récidivantes sont accompagnées d’atteinte des nerfs crâniens [31]. L’association d’une ménigite à une atteinte radiculaire périphérique ou à une paralysie de nerf crânien doit faire évoquer le diagnostic de neuroborréliose [23].

Une atteinte centrale associée à la notion de morsure de tique évoque en premier lieu la possibilité d’une neuroborréliose. Cependant, de nombreux autres agents pathogènes transmis par les tiques peuvent occasionner des symptomatologies comparables :
les virus appartenant au groupe Kamerovo, celui de l’encéphalite européenne à tiques, Eyach, Erve
Toutes les Rickettsiales (Anaplasma, Rickettsia)et les apparentées Coxiella, Bartonella.
Les co-infections donnent des tableaux cliniques généralement plus marqués.

Les manifestations rhumatologiques
Elles peuvent survenir de quelques jours à quelques mois après l’apparition de l’EM. Ce sont des mono- ou des oligo-arthrites des grosses articulations survenant brutalement. Le genou est touché avec prédilection, il devient chaud, rouge, gonflé et douloureux. La rupture d’un kyste de Baker est fréquente, pouvant en imposer pour une phlébite, elle doit de principe faire envisager le diagnostic de maladie de Lyme.
Des tableaux de poly-arthrite migratrice asymétrique peuvent se rencontrer, touchant jusqu’à une dizaine d’articulations: dans ce cas les pieds, les mains (avec des doigts en «saucisse» donnant le change avec une spondylarthrite) et les articulations temporo-mandibulaires sont concernées. De véritables syndromes du canal carpien ont été décrits. Chaque poussée dure environ une semaine, avec en moyenne trois récidives; les périodes de rémission durent approximativement un mois, pendant lequel l’articulation demeure raide et douloureuse. S’il est reconnu que la guérison survient habituellement dans les deux ans, il faut cependant retenir que 10 % des cas évolueront vers une arthrite chronique.

Les atteintes cardiaques
Souvent bruyantes, ce sont des myopéricardites qui se traduisent par des douleurs thoraciques, des palpitations ou une dyspnée. Neuf fois sur dix, on retrouve des troubles du rythme occasionnant quelquefois des syncopes ; leur fréquence est d’environ 8 % (péricardites comprises). La particularité de la maladie de Lyme, est de provoquer des troubles de la conduction fluctuants. Des blocs auriculo-ventriculaires passant du premier au second, ou au troisième degré, d’une minute à l’autre, menacent le pronostic vital lors des épisodes de passage en bloc complet [34]. Dans un cas sur deux, une sonde d’électrostimulation doit être posée ; la guérison totale est cependant de règle dans les 15 jours [21,31] . Contrairement aux autres signes cliniques de la borréliose de Lyme, l’antibiothérapie, même précoce, reste sans effet sur la durée de l’épisode.

Les atteintes pulmonaires
Le patient qui se plaint de dyspnée après avoir été exposé aux morsures de tiques n’est pas forcément victime d’une cardiomyopathie obstructive congestive. La borréliose de Lyme peut aussi entraîner des complications pulmonaires, occasionnant la même symptomatologie: Un cas de détresse respiratoire fatale a été décrit, ainsi que 3 cas d’encéphalopathie associée à une apnée du sommeil ayant nécessité trachéotomie et assistance ventilatoire.
Une paralysie des nerfs phréniques peut aussi être rencontrée, occasionnant un essoufflement à l’effort en l’absence de toute étiologie cardiaque. Les cyclines constituent alors un traitement efficace [35,36].

Le diagnostic différentiel doit également envisager d’autres maladies pouvant être transmises par la morsure de tique, qui occasionnent des troubles ventilatoires : l’anaplasmose, la fièvre Q et la tularémie.

Autres manifestations
Elles sont très variées allant de toutes les atteintes ophtalmiques possibles (uvéite, kératite, cécité, paralysie des muscles), en passant par les douleurs abdominales accompagnées d’hépatomégalie et de mouvement des transaminases, ou les orchites. Le syndrome grippal est généralement discret passant au second plan de la symptomatologie.

La phase tardive

La phase tertiaire survient des années après l’EM, avec là aussi, des atteintes dermatologiques, neurologiques et rhumatologiques.

Les atteintes dermatologiques

Les atteintes dermatologiques rencontrées sont essentiellement l’acrodermatite chronique atrophiante (ou maladie de Pick-Herxheimer) et le lymphocytome cutané bénin, on évoque aussi les morphées.
Voir l’ Atlas of dermatology à ces chapitres.

L’acrodermatite est plutôt une forme européenne, elle se développe sous forme de plaques violacées qui évoluent lentement vers la sclérose mettant à nu les petits vaisseaux.
Elle est souvent accompagnée par une arthrite chronique ou une neuropathie périphérique dans le même territoire.

Les atteintes neurologiques
Les atteintes neurologiques surviennent en moyenne 5 ans après l’EM, elles se traduisent par des affections démyélinisantes du système nerveux central, l’IRM montre des images qui simulent la sclérose en plaques (SEP). Des troubles de l’humeur ou de la mémoire ont été signalés, voire des pseudo-Alzheimer pour certains [24], ainsi que de rares neuropathies périphériques chroniques, généralement sensitives. Steere précise que dans un petit nombre de cas, B. burgdorferi peut persister des années dans le système nerveux chez des patients qui ont présenté une neuroborréliose, PF comprise [37]. L’implication de la maladie a été évoquée dans la SEP [210] et dans la schizophrénie [211].

Les atteintes rhumatologiques
Les atteintes rhumatologiques chroniques subsistent dans 10 % des cas après la phase secondaire, elles simulent bien une polyathrite rhumatoïde tant sur le plan clinique que radiologique, avec des érosions ostéo-cartilagineuses liées à une synovite proliférative et la formation d’un véritable pannus [25], cependant l’atteinte pauciarticulaire asymétrique respectant les os du carpe, et la discrétion des signes biologiques doivent rétablir le diagnostic de borréliose, les signes inflammatoires sont modérés et les sérologies rhumatoïdes sont négatives.

Un certain nombre de patients ayant souffert d’une maladie de Lyme se plaint de multiples symptômes apparus malgré un traitement précoce : céphalées, arthralgies, myalgies, fatigue, paresthésies, labilité émotionnelle, perte d’audition, vertiges, troubles du sommeil et rigidité du cou.
Des études observent que certains facteurs de risque augmentent la probablité de voir apparaître de telles séquelles : une durée de maladie supérieure à 1 an avant d’initier le traitement, un titre élevé d’IgG spécifiques, de multiples bandes au Western blot corrélées par des troubles de la mémoire verbale. Mais le SPL peut tout aussi bien survenir à l’occasion d’une infection persistante, d’une réinfection, ou d’un processus inflammatoire ou immunologique. D’autres causes doivent également être considérées, comme le retard de diagnostic, la lente disparition des symptômes, les séquelles de l’infection ou une pathologie décapitée.
Le SPL comprend les troubles chroniques ou intermittents qui débutent lors de la maladie clinique et persistent des mois à des années en dépit d’une antibiothérapie adaptée. Ce syndrome appelé aussi maladie de Lyme chronique, pose un problème de diagnostic différentiel avec d’autres syndromes comportant la même symptomatologie, le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie ou même le syndrome de la guerre du Golfe. La fatigue, les troubles de concentration, les troubles du sommeil, la labilité émotionnelle et les problèmes cognitifs sont trois plus fréquemment rencontrés dans le SPL que dans le syndrome de fatigue chronique[38]. Selon certaines études américaines le SPL touche de 13 à 53 % des patients qui ont présenté une maladie de Lyme.

La fréquence du SPL paraît nettement moindre en Europe [271]. Certains auteurs doutent même de son existence.
La persistance active de B. burgdorferi est actuellement étudiée au CHU de Garches (C. Perronne) [278]. Dans cette hypothèse, la maladie serait accessible à un traitement antibiotique prolongé. Ce sujet a fait l’objet de la thèse de J. Clarissou, l’étude rétrospective de 100 dossiers de patients n’a pas permis d’affirmer la persistance de la bactérie. Elle a cependant permis d’établir la réalité du problème de santé publique et l’intérêt d’une antibiothérapie au long cours sur les symptômes ; sans pour autant pouvoir affirmer de lien de causalité direct. La nature du SPL (infectieuse, inflammatoire réactionnelle, voire auto-immune ?) et l’éventualité co-infections n’ont pas reçu de réponse, l’auteur conclut sur “… la nécessité impérieuse de mettre en place une étude thérapeutique prospective randomisée rigoureuse…” [279].

Le diagnostic de borréliose de Lyme repose, d’abord et avant tout, sur la clinique.

Mais, excepté en cas d’EM pathognomonique, il doit toujours être confirmé par la biologie.

En l’absence de cette confirmation, l’EUCALB considère que tout cas clinique évocateur doit néanmoins être considéré comme probable. Elle préconise également de s’abstenir de tout examen microbiologique, en l’absence d’exposition au risque ou de symptômes évocateurs.

 

Diagnostic direct

Microspie et culture
ne peuvent être recommandées à titre systématique. Leur sensibilité est trop faible, car les Borrelia ne sont présentes qu’en petit nombre dans le sang, les liquides biologiques et les diverses biopsies. De plus la culture est longue, fastidieuse, et coûteuse. Elle nécessite l’emploi de milieux spéciaux (BSK II) et l’acheminement des prélèvements vers le laboratoire dans les 2 à 4 heures.

La PCR
La Polymerase Chain Reaction (PCR) est une méthode d’une très grande spécificité et d’une très grande sensibilité, permettant même de détecter un seul agent infectieux. Cette grande précision de détection à Borrelia burgdorferi sensu stricto devient d’ailleurs un inconvénient en Europe, où nous savons que co-existent différentes espèces. Mais plusieurs gènes ou séquences intergéniques présentent un degré de conservation suffisant entre les espèces au niveau des cibles des amorces pour toutes les détecter, et une variabilité suffisante au centre de l’amplicon pour les différencier [51]. (G. Baranton ; communication personnelle 03/99).
L’amplification génique est cependant mise en difficulté par le peu de bactéries présentes dans les échantillons à analyser. Sa sensibilité est de l’ordre de 75% dans l’analyse des prélèvement cutanés ou articulaires (>5000 spirochètes/mL). Elle est trop faible pour l’étude du LCR (<50 spirochètes/mL), où elle atteint 30% dans les infections neurologiques précoces (38% dans certaines publications, mais avec les résultats cumulés de 4 systèmes PCR), et à peine 10% dans les infections chroniques. Son emploi est limité, et son coût important.

Diagnostic sérologique

Test ELISA
L’immunofluorescence indirecte a été supplantée par le test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), qui est basé sur la reconnaissance de plusieurs antigènes spécifiques à Borrelia burgdorferi.

Le taux de faux positifs reste cependant élevé par réaction croisée (avec les rickettsioses, les spirochètoses, Toxoplasma gondii, les anticorps antinucléaires ou les facteurs rhumatoïdes). Il est aussi décrit dans le cas des infections à CMV ou à virus Epstein-Barr [46]. Il est controversé dans le cas d’infection par A. phagocytophilum [47].
La fréquence des faux négatifs doit également être prise en considération. À la phase primaire, la séropositivité est de l’ordre 25 à 50 %, elle progresse de 50 à 70 % à la phase secondaire, pour atteindre 100 % à la phase tertiaire [48]. La relative spécificité des antigènes utilisés pour le test pose la question de sa fiabilité, car nous connaissons maintenant plus de dix espèces de Borrelia dans le complexe burgdorferi sensu lato.

Les IgM apparaissent à la troisième semaine de la maladie, pour atteindre leur maximum à 6-8 semaines, puis leur taux baisse progressivement.

Les IgG apparaissent à 6-8 semaines et leur taux progresse jusqu’aux sixième-huitième mois, la décroissance se prolonge sur plusieurs années, mais il n’est pas encore possible de savoir si elles exercent un rôle protecteur [31]. Les sérologies doivent de ce fait être répétées à un intervalle de 15-20 jours, l’ascension des anticorps confirmera le diagnostic. Il est à noter que certains sujets hyperexposés peuvent présenter des taux élevés en IgG sans antécédents ni pathologie associée.

Un nombre croissant de laboratoires leur préfère maintenant les tests rapides de détection des IgM et IgG par immunochromatographie. Réalisés en une seule étape, ils permettent d’obtenir un résultat dans les 10 minutes

Index d’avidité
La mesure de l’index d’avidité des IgG permet de poser le diagnostic de maladie active, sans avoir besoin d’attendre une deuxième sérologie de confirmation à 3 semaines. Elle vient d’être validée dans le cadre des neuroborrélioses, où elle sera particulièrement précieuse pour obtenir rapidement une confirmation biologique. Cette technique, déjà utilisée dans le diagnostic de la rubéole et de la toxoplasmose chez la femme enceinte, repose sur l’analyse de la solidité des liaisons antigènes-anticorps qui est de moindre importance lors des infections récentes. Un réactif permet de casser les liaisons et de mesurer l’index d’avidité [49].

Test ELFA
Le test ELFA (Enzyme-Linked Fluorescent Assay) est un test qualitatif qui permet la détection simultanée des IgG et des IgM.

Westernblot et ses limites
La technique de Westernblot (synonyme de Immunoblot) est plus spécifique, elle permet d’obtenir des résultats diversifiés (taille et nombre des fragments révélés par les anticorps), elle est surtout utilisée pour confirmer le test ELISA.

Une étude européenne (EUCALB et OMS) a été lancée il y a quelques années dans 5 pays européens afin de d’apprécier la fiablité des sérologies dans la maladie de Lyme. Les conclusions de cette étude insistent sur la nécessité d’harmoniser les protocoles européens et d’interpréter des résultats biologiques en fonction du contexte clinique.

Aux Etats-Unis, où seule B. burgdorferi ss est présente, les laboratoires s’attachent au nombre de bandes. En Europe, 3 ou 4 espèces pathogènes coexistent ; les laboratoires s’attachent plutôt à la spécificité et l’intensité de certaines bandes. L’absence actuelle de consensus pour l’interprétation de l’immunoblot tient essentiellement à la variabilité des espèces pathogènes selon les régions, ainsi qu’à la mobilité accrue de la population. Depuis 1995, un groupe de l’EUCALB travaille à la validation de ces bandes; mais elle n’est pas encore parvenue à élaborer un Immunoblot européen standardisé [50].

Aide au diagnostic

À elles seules, la clinique et l’épidémiologie peuvent permettre de poser le diagnostic de borréliose de Lyme. Uniquement: en présence d’un érythème migrant.
Cependant de nombreux autres signes et symptômes sont évocateurs de la maladie, sans pour autant être pathognomoniques. Les CDC ont réalisé un inventaire des critères diagnostiques, permettant d’évaluer la probabilité de cette infection en “très probable”, “possible” et “improbable”. 
En cas de suspicion, le recours à la biologie devient indispensable, mais il ne permet pas pour autant d’établir le diagnostic avec certitude. En effet, les sérologies sont de faible sensibilité à la phase précoce, leur cinétique demeure encore mal comprise [32,44,45] et les séroconversions asymptomatiques sont fréquentes en zone d’endémie (3 à 4%) [24,43]. Bien que constituant une réelle avancée, ce document n’apporte aucune certitude quant au diagnostic, ou à la nécessité de mise en œuvre d’un traitement. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire de définir précisément les cas, afin d’établir une conduite à tenir.

Définition de cas

Compte tenu du caractère protéiforme de la maladie, cette définition de cas suppose une application stricte des critères de l’EUCALB :
Un cas est défini comme certain sur la seule présence de l’EM. En ce qui concerne toutes les autres manifestations cliniques, il est impératif de confirmer par la sérologie. Une sérologie positive dans le sérum est exigée pour les atteintes rhumatologiques, cardiaques et cutanées tardives. Des sérologies positives dans le sérum et le LCR sont exigées pour les manifestations neurologiques.
Un cas est défini comme probable, lorsque le tableau clinique est évocateur, mais qu’il manque une donnée sérologique (sérum ou LCR), ou si le taux d’anticorps n’est pas en rapport avec la clinique.
Un cas est considéré comme douteux lorsqu’il y a suspicion clinique, mais absence de confirmation biologique.
Les sérologies positives dépourvues de signes cliniques doivent simplement être considérées comme le reflet de la séroprévalence. Elles représentent environ 4 à 5% de la population en zone d’endémie.

Le traitement de la maladie de Lyme doit s’envisager différemment selon la phase d’évolution.

À la phase précoce localisée [245,246]

Le choix thérapeutique est ouvert entre :

la doxycycline à 200 mg p.o. par jour pour une durée allant selon les auteurs américains de 10 à 21 jours, le traitement par cyclines peut être envisagé chez les enfants de plus de 8 ans [43].

L’amoxicilline 4g p.o. par jour, pendant 15 à 21 jours (indication du Dictionnaire Vidal® 2006: pendant 15 à 21 jours).

L’azithromycine serait moins efficace et, comme le céfuroxime axétil, elle constitue un choix plus coûteux que les deux précédents.

Le traitement de choix est constitué par la doxycycline et l’amoxicilline. L’amoxicilline doit être utilisée lorsque la doxycycline est contre indiquée, chez la femme enceinte, l’enfant et les allergiques. Une réaction de Jarish-Herxheimer peut être rencontrée dans 15 % des cas, l’exagération momentanée de la symptomatologie serait due à la lyse massive de l’agent pathogène. Algorithme de AC Steere et al. (The emergence of Lyme disease. J. Clin. Invest. 2004 ; 113: 1093 – 1101.).

En dépit d’une antibiothérapie bien conduite, il est prouvé des Borrelia peuvent persister dans l’érythème migrant, sans que leur pathogénicité n’ai été démontrée pour autant [306]. Quelques souches de Borrelia sont aussi connues pour avoir un haut niveau de résistance à la pénicilline in vitro, elles sont également résistantes à la rifampicine, à la ciprofloxacine, et aux aminoglucosides [52].

Malgré un traitement efficace, la symptomatologie clinique peut aussi persister quelque temps.

Lors des manifestations plus tardives [245,246],

notamment rhumatologiques, neurologiques ou cardiaques, il faut envisager une antibiothérapie à forte pénétration tissulaire, différents schémas thérapeutiques sont proposés:

  • ceftriaxone 2 g/jour (75 à 100 mg/kg/j pour les enfants) pendant 14 à 28 jours.
  • pénicilline G 20 à 24 millions d’unités (300.000 U/kg/jour pour les enfants) pendant 14 à 28 jours, 14 jours pour les atteintes cardiaques.
  • amoxicilline 500 mg et probénécide 500 mg 4 fois par jour pendant 30 jours en cas d’arthrite.
  • amoxicilline 6g par jour pendant 30 jours en cas d’atteinte cardiaque (indication du Dictionnaire Vidal® 2006 : pendant 15 à 21 jours).
  • doxycycline 100 mg p.o. 2 fois par jour, pendant 21 jours en cas d’atteinte cardiaque, 28 jours en cas d’atteinte neurologique ou 30 jours en cas d’atteinte articulaire. L’efficacité serait comparable à celle de ceftriaxone [25].

Les PF doivent être traitées comme faisant partie de la symptomatologie précoce de la phase primaire. La question du traitement prolongé dans les formes chroniques, chez des patients présentant de plus de fréquentes résistances aux antibiotiques n’a pas encore reçu de réponse.A. Steere considère qu’un traitement antibiotique adapté de l’arthrite chronique ne doit pas être prolongé au delà de 2 mois. S’il ne se montre pas efficace et que la PCR ne détecte pas d’ADN de Borrelia dans le liquide synovial, il doit alors être remplacé par des AINS [37]. Algorithme de AC Steere et al. (ibidem).

L’abstention thérapeutique est de règle lors de la découverte de séropositivités asymptomatiques.

Concernant la borréliose de Lyme, la commercialisation du vaccin LYMErix® a dû être suspendue en février 2002, en raison de l’importance des effets secondaires qu’il provoquait. Les Etats-Unis espèrent un nouveau vaccin aux environs de 2006 (Glaxosmithkline Ltd). Ce vaccin ne sera pas plus adapté au complexe B.burgdorferi s.l. rencontré en Europe, que le précédent. Et la mise au point d’un vaccin multivalent semble d’ailleurs être abandonnée.

La prévention contre les morsures de tiques en revêt une importance d’autant plus capitale. Qu’elle soit active ou passive, personnelle ou collective.

L’antibiothérapie prophylactique en zone d’endémie peut être discutée dans certains cas bien particuliers, notamment les femmes enceintes [48] et les enfants de moins de 3 ans [45], une antibiothérapie de 10 jours serait alors efficace. Dans les autres cas, elle est à proscrire. Cette position est confortée par une enquête américaine, menée en double aveugle chez 482 patients mordus par des tiques en zone d’endémie, depuis moins de 72 heures. Elle montre que bénéfice du traitement est bien inférieur au risque iatrogène qu’il fait courrir : si les 200 mg de doxycycline par jour ont réduit le risque infectieux de 3,2% à 0,4%, ils ont occasionné des effets adverses dans 30,1% des cas [247].

Depuis les recherches épidémiologiques de J.M. Doby [53] la maladie de Lyme est inscrite au tableau français des maladies professionnelles du régime général sous le numéro 19B, et du régime agricole sous le numéro 5B. Depuis le début de l’année 1999 la sérologie n’est plus exigée en ECM patent.

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