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Recommandations pour la prévention et le traitement des infections chez les patients splénectomisés ou souffrant d’une rate non fonctionnelle

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La rate fonc­tionne dès la nais­sance comme un organe lym­pha­tique spé­cia­li­sé. Elle filtre le sang et assure l’élimination d’antigènes étran­gers en coor­don­nant dif­fé­rentes fonc­tions immu­ni­taires. L’augmentation des infec­tions après splé­nec­to­mie, leur carac­tère ful­mi­nant et leur mor­ta­li­té très éle­vée attestent du rôle immu­no­lo­gique essen­tiel de la rate. La pré­ven­tion de ces infec­tions passe par une vac­ci­na­tion, une anti­bio­thé­ra­pie pro­phy­lac­tique et empi­rique immé­diate en cas de symp­tômes évo­ca­teurs d’une infec­tion chez un patient splénectomisé.
Intro­duc­tion

Le risque d’in­fec­tion ful­mi­nante per­siste toute la vie après une splé­nec­to­mie.1 Les macro­phages de la rate jouent un rôle impor­tant de filtre et pha­go­cytent les bac­té­ries cir­cu­lantes ain­si que les glo­bules rouges para­si­tés.2 Après une splé­nec­to­mie, le foie peut effec­tuer ce tra­vail mais néces­site un sys­tème du com­plé­ment intact et un taux éle­vé d’an­ti­corps spé­ci­fiques. La capa­ci­té de déve­lop­per une réac­tion immune chez un patient splé­nec­to­mi­sé dépend essen­tiel­le­ment de son âge au moment de la splé­nec­to­mie et de la pré­sence d’un défi­cit immu­ni­taire sous-jacent. Cet article passe en revue les dif­fé­rentes recom­man­da­tions issues de réunions de consen­sus pour la pré­ven­tion et le trai­te­ment des patients splé­nec­to­mi­sés ou souf­frant d’une rate non fonctionnelle.

Défi­ni­tions

Il est habi­tuel­le­ment facile d’i­den­ti­fier un patient opé­ré d’une splé­nec­to­mie alors que celui qui souffre d’une dys­fonc­tion splé­nique est plus dif­fi­cile à recon­naître. Pour­tant ils courent les mêmes risques infec­tieux. Il existe un moyen élé­gant pour dépis­ter les dys­fonc­tions splé­niques. L’exa­men atten­tif du frot­tis san­guin montre la pré­sence de corps de Howell-Jol­ly qui repré­sentent des restes d’ADN dans les glo­bules rouges. On pour­rait ain­si dire, par sim­pli­fi­ca­tion, que les recom­man­da­tions de cet article s’a­dressent à chaque patient chez qui on découvre des corps de Howell-Jol­ly sur le frot­tis san­guin. On retrouve ces der­niers après une splé­nec­to­mie, quelle que soit son indi­ca­tion (trau­ma­tique, pur­pu­ra throm­bo­cy­to­pé­nique, etc.), dans le cadre d’un hypo­splé­nisme fonc­tion­nel tel qu’on peut le ren­con­trer dans cer­taines affec­tions héma­to­lo­giques (tha­las­sé­mie majeure) ou lym­pho­pro­li­fé­ra­tives (lym­phome), ou à la suite d’une asplé­nie congé­ni­tale. Pour faci­li­ter la lec­ture du texte, nous n’u­ti­li­se­rons plus que le terme de « splé­nec­to­mie » qui englobe toutes les dys­fonc­tions spléniques.

Les risques de souf­frir d’une infec­tion sévère vont dépendre de l’âge du patient au moment de la splé­nec­to­mie, puisque l’ex­pé­rience immu­no­lo­gique (vac­ci­na­tions, infec­tions anté­rieures) joue un rôle consi­dé­rable, ain­si que de la pré­sence d’autres immu­no­dé­fi­ciences asso­ciées que l’on ren­contre habi­tuel­le­ment lors d’hé­mo­pa­thies malignes. Ce risque est majeur dans les pre­mières années qui suivent la splé­nec­to­mie. Par­mi les enfants qui souffrent d’une asplé­nie congé­ni­tale, 50% vont déve­lop­per une infec­tion bac­té­rienne sévère dans leur pre­mière année de vie.3 Même si ce sont les pre­mières années les plus dan­ge­reuses, le risque d’in­fec­tion grave per­dure toute la vie, ain­si des cas d’in­fec­tions ful­mi­nantes sont décrits vingt ans après la splé­nec­to­mie.4

Afin de réduire au maxi­mum ce risque infec­tieux, chaque patient splé­nec­to­mi­sé doit subir un cer­tain nombre de vac­ci­na­tions, pou­voir béné­fi­cier d’une anti­bio­thé­ra­pie pro­phy­lac­tique et avoir accès à une anti­bio­thé­ra­pie empi­rique en cas d’é­tat fébrile. Le méde­cin trai­tant joue un rôle pri­mor­dial dans l’é­du­ca­tion du patient.

Micro-orga­nismes à risque

Ce sont par­ti­cu­liè­re­ment les micro-orga­nismes encap­su­lés et intra-éry­thro­cy­taires qui font cou­rir un risque au patient splé­nec­to­mi­sé (tableau 1). Dès qu’une bac­té­rie encap­su­lée gagne le sang, elle peut pro­vo­quer une infec­tion ful­mi­nante, les plus cou­rantes étant cau­sées par le pneu­mo­coque et le ménin­go­coque. Le Cap­no­cy­to­pha­ga se trouve essen­tiel­le­ment dans la salive des chiens et se trans­met à l’homme par mor­sure. Il faut y pen­ser lors du choix anti­bio­tique chez un patient splé­nec­to­mi­sé qui a été mor­du par un chien. L’an­ti­bio­thé­ra­pie empi­rique doit alors cou­vrir le Cap­no­cy­to­pha­ga. L’as­so­cia­tion amoxicilline/acide cla­vu­la­nique repré­sen­tant un choix judi­cieux.5

Les plas­mo­dium de la mala­ria et l’agent de la babe­siose sont des para­sites intra-éry­thro­cy­taires très sem­blables, dont l’in­fec­tion prend des pro­por­tions impor­tantes en cas de splé­nec­to­mie. L’agent de la babe­siose atteint prin­ci­pa­le­ment les grands mam­mi­fères (vaches, che­vaux) et peut se trans­mettre à l’homme par l’in­ter­mé­diaire d’une mor­sure de tique. Les rares cas décrits dans notre pays ayant tous tou­ché des patients splé­nec­to­mi­sés, on peut pen­ser que cette infec­tion est conte­nue et peu dan­ge­reuse chez un patient dont la rate est fonctionnelle.

Vac­ci­na­tions

Pour garan­tir une effi­ca­ci­té maxi­male, la vac­ci­na­tion, quelle qu’elle soit, devrait être effec­tuée si pos­sible au moins deux semaines avant la splé­nec­to­mie.6 En cas de splé­nec­to­mie réa­li­sée en urgence, on veille­ra à vac­ci­ner le patient avant sa sor­tie de l’hô­pi­tal afin d’é­vi­ter de l’ou­blier par la suite.

Le vac­cin contre le pneu­mo­coque est effi­cace dans 90% des cas contre les vingt-trois séro­types les plus pré­va­lents.7 Les échecs de pro­tec­tion vac­ci­nale s’ex­pliquent par une baisse pro­gres­sive du taux d’an­ti­corps spé­ci­fique ou par une infec­tion cau­sée par un séro­type non conte­nu dans le vac­cin. Les enfants de moins de deux ans éprouvent des dif­fi­cul­tés à déve­lop­per une immu­ni­té effi­cace contre les anti­gènes poly­sac­cha­ri­diques conte­nus dans le vac­cin. Il est recom­man­dé de revac­ci­ner tous les cinq à dix ans ou plus sou­vent en cas d’im­mu­no­sup­pres­sion asso­ciée.8 Le vac­cin conju­gué contre l’Hae­mo­phi­lus influen­zae type b est indi­qué chez tous les enfants pour­vus ou non d’une rate fonc­tion­nelle. L’u­ti­li­té de la vac­ci­na­tion chez l’a­dulte est beau­coup moins bien démon­trée et devrait être réser­vée uni­que­ment aux adultes non immuns splé­nec­to­mi­sés.9 Comme la durée de pro­tec­tion n’est pas très bien connue, une revac­ci­na­tion tous les dix ans pour­rait être proposée.

Les petites épi­dé­mies de ménin­gites à ménin­go­coques que nous avons connues l’an­née pas­sée en Suisse nous ont appris que le ménin­go­coque séro­groupe C est de plus en plus pré­valent.10 Le vac­cin couvre les séro­groupes A et C mais pas le B, qui reste le plus sou­vent ren­con­tré en Suisse. La vac­ci­na­tion ne pro­tège donc pas contre toutes les ménin­gites et une anti­bio­thé­ra­pie doit être mise immé­dia­te­ment à dis­po­si­tion des patients dont les symp­tômes évoquent cette infec­tion. Cette vac­ci­na­tion n’est mal­heu­reu­se­ment pas très effi­cace chez les petits enfants et la durée d’im­mu­ni­té n’ex­cède habi­tuel­le­ment pas quelques années, ain­si il est recom­man­dé de revac­ci­ner tous les deux ans11 par­ti­cu­liè­re­ment pour ceux qui se rendent dans les régions du monde où la ménin­gite séro­groupe A est endé­mique (Moyen-Orient, Afrique noire) ain­si que durant des périodes épi­dé­miques dans notre pays.

La vac­ci­na­tion contre la grippe est recom­man­dée annuel­le­ment car elle per­met de réduire le risque d’in­fec­tions bac­té­riennes secon­daires (par exemple : pneu­mo­nie à pneumocoque).

Anti­bio­thé­ra­pie prophylactique

Il existe suf­fi­sam­ment d’é­vi­dences cli­niques pour recom­man­der une anti­bio­thé­ra­pie pro­phy­lac­tique pour les cinq pre­mières années de vie chez les enfants asplé­niques.12 Cer­tains auteurs pro­posent de pour­suivre cette anti­bio­thé­ra­pie indé­fi­ni­ment durant toute la vie.6,9,13 L’u­ti­li­sa­tion d’une anti­bio­thé­ra­pie pro­phy­lac­tique de longue durée chez l’a­dulte est beau­coup moins bien défi­nie et les recom­man­da­tions vont de quelques mois à plu­sieurs années. Il faut se sou­ve­nir que ce sont les pre­miers mois qui sont les plus ris­qués, ain­si une anti­bio­thé­ra­pie semble jus­ti­fiée durant cette période (envi­ron un mois), ce qui per­met aus­si au patient de se faire vac­ci­ner. Les prin­ci­pales recom­man­da­tions figurent dans le tableau 2.14 Un adulte qui souffre d’un défi­cit immu­ni­taire sur­ajou­té (hémo­pa­thie maligne, insuf­fi­sance hépa­tique, etc.) doit pou­voir béné­fi­cier d’une anti­bio­thé­ra­pie de deux années après la splénectomie.

L’a­moxi­cil­line est pré­fé­rée à la péni­cil­line en rai­son de sa meilleure tolé­rance et bio­dis­po­ni­bi­li­té. En rai­son d’une aug­men­ta­tion pro­gres­sive des pneu­mo­coques de sen­si­bi­li­té inter­mé­diaire (I) et résis­tants ® à la péni­cil­line dans notre région, on conseille de débu­ter empi­ri­que­ment par des doses éle­vées d’a­moxi­cil­line (3 x 750mg/j p.o.). Ces résis­tances sont les sui­vantes pour l’an­née 2000 en Suisse romande : Bienne 14% (I et R), Fri­bourg 8% (I), 4% ®, Genève 19% (I), 2% ®, Neu­châ­tel 18% (I), 8% ®, Valais 20% (I et R), Vaud 14% (I), 5% ® (com­mu­ni­ca­tions per­son­nelles). Il est pos­sible qu’à l’a­ve­nir on ne pour­ra plus uti­li­ser empi­ri­que­ment une bêta­lac­ta­mine en rai­son de ces résis­tances crois­santes et que l’on devra alors opter pour une nou­velle qui­no­lone (moxi­floxa­cine, gemi­floxa­cine, lévofloxacine).

Il est très impor­tant d’é­du­quer les patients splé­nec­to­mi­sés afin qu’ils recourent à une anti­bio­thé­ra­pie empi­rique (amoxi­cil­line) lors de chaque accès de fièvre asso­cié à une baisse de l’é­tat géné­ral et/ou des fris­sons. Dans ce cas le patient doit immé­dia­te­ment entrer en contact avec un méde­cin.14

Anti­bio­thé­ra­pie empi­rique en cas de sep­sis sévère

Lors­qu’on sus­pecte une infec­tion sévère, la mise en route d’une anti­bio­thé­ra­pie empi­rique est recom­man­dée immé­dia­te­ment. La mor­ta­li­té d’une sep­sis à pneu­mo­coque passe d’en­vi­ron 60% à 10% si l’on réagit à temps.15 Le choix se por­te­ra sur la cef­triaxone 2 x 2g/j i.v. ou l’amoxicilline/clavulanate 3 x 2,2g/j i.v., ce qui per­met de cou­vrir les prin­ci­paux micro-orga­nismes du tableau 1.16 En milieu hos­pi­ta­lier on veille­ra idéa­le­ment à pré­le­ver des hémo­cul­tures avant de débu­ter l’antibiothérapie.

Splé­nec­to­mie et voyage

Lors­qu’un patient pré­voit de voya­ger dans une région où le taux de pneu­mo­coques résis­tants à la péni­cil­line est éle­vé (Hon­grie, Espagne), on lui pro­po­se­ra une nou­velle qui­no­lone comme trai­te­ment empi­rique en cas de fièvre. Pour ceux qui s’a­ven­turent dans les régions impa­lu­dées, on insis­te­ra sur l’im­por­tance de la pro­phy­laxie contre la malaria.

Fina­le­ment il peut être utile que le patient porte sur lui une carte spé­ci­fiant en plu­sieurs langues qu’il est splé­nec­to­mi­sé afin de pou­voir béné­fi­cier d’un trai­te­ment opti­mal s’il ne peut plus s’ex­pri­mer.17 W


Auteur(s) : D. Genné
Contact de(s) l’auteur(s) : Dr Daniel Gen­né Dépar­te­ment de méde­cine interne Hôpi­tal de la ville 2300 La Chaux-de-Fonds daniel.genne@ne.ch

Biblio­gra­phie : 1 Culling­ford GL, Wat­kins DN, Watts ADJ, Mal­lon DF. Severe late post-sple­nec­to­my infec­tion. Br J Surg 1991 ; 78 : 716–21. 2 Rosse WF. The sleen as a fil­ter. N Engl J Med 1987 ; 317 : 704–6. 3 Styrt B. Infec­tion asso­cia­ted with asple­nia : Risks, mecha­nisms, and pre­ven­tion. Am J Med 1990 ; 88 : 35–42. 4 Evans D. Post-sple­nec­to­my sep­sis 10 years or more after ope­ra­tion. J Clin Path 1985 ; 38 : 309–11. 5 Gil­bert DN, Moel­le­ring RC, Sande MA. The San­ford guide to anti­mi­cro­bial the­ra­py. 31th Edi­tion 2001 ; 35. 6 Hosea SW, Brown EJ, Ham­bur­ger MI, Frank MM. Opso­nic requi­re­ments for intra­vas­cu­lar clea­rance after sple­nec­to­my. N Engl J Med 1981 ; 304 : 245–50. 7 Sha­pi­ro ED, Berg AT, Aus­trian R, et al. The pro­tec­tive effi­ca­cy of poly­va­lent pneu­mo­coc­cal poly­sac­cha­ride vac­cine. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1453–60. 8 Depart­ment of Health. Immu­ni­sa­tion against infec­tious disease. Lon­don : HMSO, 1992 ; 102. 9 Waghorn DJ. Pre­ven­tion of post­sple­nec­to­my sep­sis. Lan­cet 1993 ; 341 : 248–9. 10 Office fédé­ral de la san­té publique. Mala­dies inva­sives à ménin­go­coques en Suisse. Ten­dances 1998–2000. Bul­le­tin 2001 ; 7 : 156–61. 11 Ruben FL, Han­kins WA, Zei­gler Z. Anti­bo­dy res­ponses to menin­go­coc­cal poly­sac­cha­ride vac­cine in adults without a spleen. N Engl J Med 1984 ; 76 : 115–21. 12 Gas­ton MH, Ver­ter JI, Woods G. Pro­phy­laxis with oral peni­cil­lin in chil­dren with sickle cell ane­mia. N Engl J Med 1986 ; 314 : 1593–5. 13 Zar­ra­bi MH, Ros­ner F. Serious infec­tions in adults fol­lo­wing sple­nec­to­my for trau­ma. Arch Intern Med 1984 ; 144 : 1421–4. 14 Bri­tish Com­mit­tee for stan­dard in hae­ma­to­lo­gy, Cli­ni­cal Hae­ma­to­lo­gy Task Force. Gui­de­lines for the pre­ven­tion and treat­ment of infec­tion in patients with an absent or dys­func­tio­nal spleen. BMJ 1996 ; 312 : 430–4. 15 McMul­lin M, Johns­ton G. Long term mana­ge­ment of patients after sple­nec­to­my. BMJ 1993 ; 307 : 1372–3. 16 Gil­bert DN, Moel­le­rin RC, Sande MA. The San­ford guide to anti­mi­cro­bial the­ra­py. 31th Edi­tion 2001 ; 42. 17 Opal SM. Sple­nec­to­my and sple­nic dys­func­tion. Arm­strong D, Cohen J. In : Infec­tious Diseases. Publi­shers : Lon­don : Har­court, 1999.

Mots-clef : I splé­nec­to­mie I vac­ci­na­tion I anti­bio­thé­ra­pie empirique

Numé­ro de revue : 2369
Numé­ro d’ar­ticle : 21751

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