Chaque année, au moins 2 mil­lions de voya­geurs sont expo­sés à des risques de palu­disme. En France métro­po­li­taine, plus de 4 000 cas impor­tés de palu­disme à Plas­mo­dium fal­ci­pa­rum (P. fal­ci­pa­rum) sont détec­tés et trai­tés chaque année. Cette mala­die étant une urgence médi­cale, le recours à un diag­nos­tic rapide et pré­cis s’avère néces­saire afin d’éradiquer l’infection. Mais com­ment venir à bout concrè­te­ment de cette patho­lo­gie mor­telle ? Décou­vrez le point ici.

Paludisme à plasmodium falciparum : Réduction du temps de diagnostic

La plu­part des cas d’importation de palu­disme impli­quant le P. fal­ci­pa­rum se mani­festent dans les 2 mois sui­vants le retour d’une zone d’endémie. Cer­tains cas se déclenchent jusqu’à 6 mois après le retour d’un voyage, en par­ti­cu­lier chez les migrants. Pour faire face à ce phé­no­mène, les deux fac­teurs pro­nos­tiques les plus impor­tants sont un diag­nos­tic pré­coce et un trai­te­ment approprié.

Par ailleurs, la majo­ri­té des formes graves ou mor­telles résultent d’un mau­vais diag­nos­tic, d’une négli­gence du patient ou de son entou­rage, ou encore d’une com­bi­nai­son de ces facteurs.

En rai­son du risque d’une dété­rio­ra­tion rapide vers une forme sévère, il est cru­cial d’éduquer les voya­geurs et les pro­fes­sion­nels de la san­té sur cette mala­die. De plus, il serait béné­fique de connaître les mesures pré­ven­tives à prendre avant, pen­dant et après le voyage dans une zone endémique.

Diagnostic parasitologique

Pour faire le diag­nos­tic para­si­to­lo­gique du palu­disme à plas­mo­dium fal­ci­pa­rum, il faut dans un pre­mier temps pré­le­ver le sang immé­dia­te­ment sans attendre une secousse ther­mique ou sis­mique. Ensuite, un caillot de sang et une goutte épaisse doivent être exa­mi­nés au micro­scope dans le cadre du pro­ces­sus d’un diag­nos­tic idéal.

Ces exa­mens seront sui­vis d’un test rapide (HRP‑2 + pLDH) en cas d’antécédent de trai­te­ment anti­pa­lu­dique ou d’incertitude liée au diag­nos­tic. De ce fait, les résul­tats doivent être four­nis dans un délai maxi­mum de 2 heures.

Bien qu’utile dans cer­taines cir­cons­tances, la PCR n’est pas actuel­le­ment une méthode d’urgence et ne rem­place pas les méthodes tra­di­tion­nelles. Cepen­dant, la pré­va­lence de la throm­bo­pé­nie est éle­vée chez les adultes et les enfants et a une bonne per­ti­nence épi­dé­mio­lo­gique et cli­nique contextuelle.

Diagnostic sans confirmation parasitologique

En cas de forte sus­pi­cion cli­nique et épi­dé­mio­lo­gique de palu­disme chez un patient pré­sen­tant des symp­tômes sévères, l’absence d’accès au test diag­nos­tique para­si­to­lo­gique ne doit pas obs­truer la mise en place d’un traitement.

Il est conseillé d’obtenir une confir­ma­tion para­si­to­lo­gique dès que pos­sible. Par consé­quent, un nou­veau frot­tis et une relec­ture des lames s’avèrent indis­pen­sables. Cette démarche peut être accom­pa­gnée de la mise en œuvre d’une approche bio­lo­gique plus sensée.

Prise en charge ambulatoire

Tous les patients atteints de palu­disme à P. fal­ci­pa­rum grave ou léger doivent être hos­pi­ta­li­sés. Le but étant de s’assurer qu’ils tolèrent bien les anti­pa­lu­déens et d’identifier d’éventuelles com­pli­ca­tions ou un échec thé­ra­peu­tique précoce.

Par contre, en cas de non-hos­pi­ta­li­sa­tion sur déci­sion du méde­cin, il est néces­saire de sur­veiller tous les patients rece­vant leur pre­mière dose de trai­te­ment aux urgences. Le pro­fes­sion­nel pour­ra ain­si s’assurer qu’ils tolèrent bien le médicament.

En outre, les patients doivent rece­voir des doses sup­plé­men­taires de médi­ca­ments avant d’être admi­nis­trés ou diri­gés vers une phar­ma­cie. Ain­si, le res­pect de leur pres­crip­tion sera effec­tif afin de pré­ve­nir les réac­tions indé­si­rables lors d’un trai­te­ment ambu­la­toire.

En défi­ni­tive, deux cri­tères clés sont à la base d’un algo­rithme de prise en charge du palu­disme. Il s’agit d’un résul­tat de labo­ra­toire de para­si­to­lo­gie en deux heures et de l’accès à un trai­te­ment anti­pa­lu­dique adap­té dans l’heure (ou dans les deux heures) qui suit.

Par ailleurs, le choix des meilleurs anti­pa­lu­déens n’est pas la seule étape du trai­te­ment du palu­disme. Dans l’idéal, tous les patients doivent subir une éva­lua­tion cli­nique, et ce tous les jours jusqu’à l’arrêt de la fièvre et à chaque réci­dive des symp­tômes. En cas de palu­disme à P. fal­ci­pa­rum, les tests quo­ti­diens doivent être répé­tés jusqu’à un résul­tat négatif.

Insuffisance de la prise en charge ambulatoire

Quelle que soit l’orientation d’origine du patient, tout soup­çon de palu­disme est une urgence. En effet, plus de 90 % des cas de palu­disme à P. fal­ci­pa­rum obser­vés en France sont impor­tés dans leurs formes de gra­vi­té immédiate.

Cela per­met au méde­cin géné­ra­liste de pro­po­ser une prise en charge ambu­la­toire com­plète dans des cir­cons­tances par­ti­cu­lières, telles que :

• résul­tats du test diag­nos­tique para­si­to­lo­gique connus au jour de l’examen ;
• forme simple, sans un soup­çon de gra­vi­té et sans pro­blème digestifs ;
• pré­va­lence para­si­taire infé­rieure à 5 % ;
• absence de fac­teurs socio­cul­tu­rels empê­chant une bonne obser­vance du traitement ;
• absence de fac­teurs de risque, tels que l’âge avan­cé, les splé­nec­to­mies, la gros­sesse, les mala­dies car­diaques et les célibataires.
• proxi­mi­té d’un éta­blis­se­ment médical ;
• consul­ta­tions trois à sept jours après le début du trai­te­ment pour suivre l’évolution de la maladie.

Cepen­dant, les symp­tômes et la fré­quence des troubles évo­luent plus rapi­de­ment chez les jeunes enfants et il est dif­fi­cile de pro­po­ser une prise en charge ambu­la­toire intégrale.

Paludisme à plasmodium falciparum : Diagnostic urgent

Le palu­disme à Plas­mo­dium fal­ci­pa­rum peut rapi­de­ment entraî­ner la mort, en par­ti­cu­lier chez un hôte immu­no­dé­pri­mé. Il s’agit du diag­nos­tic le plus urgent à confir­mer ou à infir­mer chez un voya­geur qui pré­sente de la fièvre au retour et ayant fré­quen­té une zone défavorisée.

Il faut noter que la fièvre est fré­quem­ment non cyclique et la splé­no­mé­ga­lie est rare­ment pré­sente au début de l’évolution du palu­disme à P. fal­ci­pa­rum. Par consé­quent, une éva­lua­tion cli­nique, même lorsqu’elle est effec­tuée par des pro­fes­sion­nels, peut se révé­ler insuf­fi­sante pour confir­mer ou d’infirmer de manière fiable un diag­nos­tic de paludisme.

Critères de gravités établis par l’OMS

Un palu­disme à P. fal­ci­pa­rum est une forme grave de palu­disme pré­sen­tant une para­si­té­mie et un ou plu­sieurs des symp­tômes cli­niques ou bio­lo­giques réper­to­riés dans le tableau ori­gi­nal de l’OMS. Ces cri­tères sont le résul­tat de recherches effec­tuées dans une zone d’endémie. Leur per­ti­nence pour le palu­disme grave à l’importation fait tou­jours l’objet d’un débat.

L’hos­pi­ta­li­sa­tion devrait être la norme pour les enfants. Les signes de gra­vi­té les plus signi­fi­ca­tifs sont neu­ro­lo­giques. Pour la plu­part des cas, il s’agit des convul­sions fébriles, des troubles de la conscience avec risque de décès en moins de 24 heures et pos­si­bi­li­té de séquelles.

Il faut noter que toute convul­sion fébrile d’un enfant après avoir quit­té une zone d’endémie devrait évo­quer la pos­si­bi­li­té d’un palu­disme grave. Lorsqu’un signe cli­nique ou bio­lo­gique de gra­vi­té est iden­ti­fié, l’enfant doit être envoyé en réani­ma­tion.

D’autre part, le trai­te­ment est effec­tué au bureau d’un pédiatre géné­ral. Lorsqu’il est iso­lé, le vomis­se­ment ne repré­sente pas un indi­ca­teur démon­tré de gra­vi­té, mais sa pré­sence néces­site une prise en charge parentale.

Traitement hospitalier

Chez le jeune enfant, la pro­gres­sion rapide des symp­tômes et la fré­quence des troubles diges­tifs ne per­mettent pas de pro­po­ser un trai­te­ment entiè­re­ment ambu­la­toire. Ain­si, en dehors des soins ambu­la­toires com­plets, les patients sont exa­mi­nés soit par les urgences ou un ser­vice de réfé­rence après contact télé­pho­nique direct avec un méde­cin-chef de l’établissement.

Ce der­nier doit pro­po­ser une pro­cé­dure simple, écrite, iden­ti­fiée et actua­li­sée de prise en charge du palu­disme. De plus, une inter­ven­tion thé­ra­peu­tique immé­diate doit faire suite au diag­nos­tic du palu­disme à P. falciparum.

Dans ce cas, il est conseillé de pas­ser au moins 24 heures à l’hôpital pour s’assurer que le trai­te­ment est sui­vi avec une absence d’intolérances. Ain­si, une consul­ta­tion à 7 heures le jour du départ est néces­saire pour aler­ter le méde­cin géné­ra­liste d’une éven­tuelle néces­si­té de sur­veiller l’évolution.

Paludisme à plasmodium falciparum : traitement d’une forme non compliquée

Le palu­disme non com­pli­qué à P. fal­ci­pa­rum se pré­sente sous la forme d’un bref épi­sode sans signes évi­dents de gra­vi­té. Cette défi­ni­tion exclut les formes vis­cé­rales sub­ai­guës. Les palu­dismes qui sur­viennent sur des cas par­ti­cu­liers (femme enceinte, jeune enfant, sujet âgé, mala­die voi­sine, splé­nec­to­mie) rentrent dans la caté­go­rie des formes simples en l’absence de cri­tères de gra­vi­té. Cepen­dant, les per­sonnes atteintes néces­sitent une sur­veillance plus étroite.

Critères de prise en charge ambulatoire

Les cri­tères de prise en charge ambu­la­toires dépendent de l’âge du sujet.

Cas d’un enfant

Les pro­blèmes gas­tro-intes­ti­naux plus fré­quents chez les enfants et les jeunes enfants com­pliquent leur prise en charge com­plète en soins ambu­la­toires. Le trai­te­ment géné­ra­le­ment conseillé prend en compte l’hospitalisation jusqu’à guérison.

Tou­te­fois, après une pre­mière admis­sion dans une uni­té d’hospitalisation de courte durée pour des trai­te­ments d’une durée supé­rieure à 24 heures, il est pos­sible de pour­suivre le reste à domi­cile. Dans ce cas, l’enfant doit se faire consul­ter après :

• 72 heures (J3),
• 7 jours (dans le cas où la para­si­té­mie est encore fai­ble­ment posi­tive après 7 jours),
• et 28 jours à condi­tion que les cri­tères de soins ambu­la­toires de l’adulte soient respectés.

Quoi qu’il en soit, le trai­te­ment à domi­cile est pos­sible à condi­tion que les pre­mières étapes du trai­te­ment se déroulent bien et que l’environnement fami­lial soit digne de confiance.

Cas d’un adulte

Chez un adulte, un trai­te­ment ambu­la­toire peut être pres­crit par un méde­cin géné­ra­liste ou un pra­ti­cien hos­pi­ta­lier dans diverses situations :

• dis­po­ni­bi­li­té d’un diag­nos­tic para­si­to­lo­gique fiable ;
• absence de cir­cons­tance lorsqu’un pre­mier trai­te­ment a échoué ;
• palu­disme simple, sans aucun signe de gra­vi­té cli­nique ou biologique ;
• absence de troubles diges­tifs (vomis­se­ments, diar­rhées impor­tantes, etc.) pou­vant com­pro­mettre l’efficacité d’un trai­te­ment oral ;
• Plaques > 50 000/mm³, hémo­glo­bine > 10 g/dl, créa­ti­nine 150 mol/L et para­si­té­mie < 2 % ;
• patiente entou­rée (carac­té­ris­tiques anxieuses de la crise fœtale per­sis­tantes et peu de chance d’alerter si la patiente est isolée) ;
• patient ayant subi une splé­nec­to­mie et absence de gros­sesse (ce qui pré­sente un risque plus éle­vé pour la mère et le fœtus)

Dans des cir­cons­tances socio-éco­no­miques dif­fi­ciles, l’hospitalisation d’un adulte peut être évi­tée en com­men­çant le trai­te­ment à l’hôpital. De même, il est pos­sible de béné­fi­cier des soins dans les ser­vices d’urgence ou les consul­ta­tions de méde­cine tro­pi­cale sans rendez-vous.

Cela sera accom­pa­gné d’une période d’observation mini­male de 2 heures après la pre­mière prise d’antipaludiques. Le sujet peut béné­fi­cier du trai­te­ment com­plet.

Tou­te­fois, cette pro­cé­dure doit être sui­vie d’explications appro­fon­dies des détails du trai­te­ment. L’objectif est de s’assurer que ces der­niers sont bien com­pris, ain­si que d’un ren­dez-vous fixé pour la consul­ta­tion avec H72 (J3).

Cas particulier (femme enceinte)

Seule la qui­nine a démon­tré une inno­cence abso­lue chez les femmes enceintes. Tou­te­fois, l’association ato­va­quone-pro­gua­nil n’est pas contre-indi­quée et peut être uti­li­sée si néces­saire, mais en absence d’alternative.

En outre, la méflo­quine ne doit être uti­li­sée que dans les cas où la qui­nine est contre-indi­quée ou lorsqu’un plas­mo­dium est résis­tant à la qui­nine. De même, l’halo­fan­trine est décon­seillée et l’association arte­me­ther-lumé­fan­trine est contre-indi­quée au pre­mier tri­mestre. Dans ce cas, une sur­veillance obs­truc­tive est nécessaire.

Traitement efficace

Quatre médi­ca­ments anti­pa­lu­diques sont conseillés chez l’adulte :

• l’atovaquone-proguanil
• l’artéméther-luméfantrine ;
• la qui­nine ou de la méfloquine ;
• L’halofantrine.

L’halofantrine ne peut être uti­li­sée que dans des cir­cons­tances spé­ci­fiques et uni­que­ment pen­dant l’hospitalisation.

Selon le Sché­ma OMS, cette sub­stance peut être uti­li­sée pour trai­ter les palu­dismes à P. fal­ci­pa­rum extrê­me­ment rares sen­sibles à la chlo­ro­quine (10 mg/kg à H0 et H24, 5 mg/kg à 48 heures, soit une dose totale de 25 mg/kg sur trois jours).

En cas de vomis­se­ment, un anti­pa­lu­dique oral à dose thé­ra­peu­tique doit être admi­nis­tré le plus tôt pos­sible, sui­vi d’une pre­mière per­fu­sion de qui­nine (8 mg/kg toutes les 8 heures).

Une autre approche thé­ra­peu­tique effi­cace chez l’adulte atteint de palu­disme impor­té est l’association pen­dant trois jours de qui­nine en per­fu­sion et de clin­da­my­cine (10 mg/kg/8 heures en trois per­fu­sions d’une heure).

Paludisme à plasmodium falciparum : traitement d’une forme grave

Le palu­disme grave à l’importation est une urgence qui néces­site le pro­nos­tic cru­cial le plus tôt possible.

Traitement du paludisme grave chez l’adulte

Chaque hôpi­tal doit dis­po­ser de la qui­nine injec­table. De même, la tota­li­té de la concen­tra­tion en qui­nine base (ou alca­loïdes base) doit être impri­mée sur l’ampoule dans une seule pré­sen­ta­tion com­mer­ciale pour évi­ter toute erreur d’administration.

La quan­ti­té de qui­nine à admi­nis­trer est expri­mée en qui­nine base lorsque la spé­cia­li­té phar­ma­ceu­tique (Qui­no­forme) contient un sel de qui­nine. Par contre, elle est expri­mée en alca­loïdes base lorsque la qui­nine est asso­ciée à d’autres prin­cipes actifs (Qui­ni­maxO).

Pour l’heure, les spé­cia­li­tés dis­po­nibles pour le trai­te­ment sont le QUINOFORME 219 mg/ml de qui­nine base (ampoules de 2 mL) et le QUINIMAX 125 mg/ml d’alcaloïdes base (ampoules de 1, 2 et 4 mL).

Il faut donc une per­fu­sion toutes les quatre heures de 17 mg/kg de qui­nine. Après cela, s’ensuit un trai­te­ment d’entretien toutes les huit heures de 8 mg/kg, soit en conti­nu (au moyen d’une seringue élec­trique) ou en inter­mit­tence (toutes les quatre heures). Il faut noter que l’objectif est d’atteindre et de main­te­nir une qui­ni­né­mie entre 10 et 15 mg/L le plus tôt possible.

Elle sera jume­lée à une per­fu­sion de glu­co­sa­mine appro­priée (à 5 ou 10 %) qui contient les élec­tro­lytes néces­saires. L’ensemble de la cure doit durer 7 jours avec la pos­si­bi­li­té d’un sou­la­ge­ment après 72 heures si le sys­tème diges­tif fonc­tionne normalement.

Il n’est pas néces­saire de recom­men­cer une éven­tuelle chi­mio­thé­ra­pie anté­rieure après un trai­te­ment réus­si à la quinine.

Un trai­te­ment avant hos­pi­ta­li­sa­tion par qui­nine à dose thé­ra­peu­tique, halo­fan­trine ou méflo­quine asso­cié à une aug­men­ta­tion de l’intervalle QT cor­ri­gé (QTc) > 25 % est contre-indi­qué. Le risque de car­dio­toxi­ci­té étant accru.

Aus­si les contre-indi­ca­tions abso­lues à l’administration de qui­nine sont des troubles sévères du rythme/conduction, une hyper­sen­si­bi­li­té à la qui­nine et des anté­cé­dents de fièvre hémo­glo­bi­nu­rique bilieuse.

Chez l’enfant

La prise en charge doit inter­ve­nir lors de la réani­ma­tion thé­ra­peu­tique. Le trai­te­ment stan­dard pour un enfant atteint d’un palu­disme grave reste la qui­nine intra­vei­neuse. La dose de charge qui était dis­cu­table en 1999 en rai­son de l’absence de béné­fice démon­tré et de risque de toxi­ci­té du pro­nos­tic est tou­jours décon­seillée chez l’enfant.

La poso­lo­gie recom­man­dée est de 24 mg/kg/j de qui­nine base ou d’alcaloïdes-base, ce qui se tra­duit en pra­tique par une per­fu­sion de 8 mg/kg toutes les huit heures. La qui­nine est admi­nis­trée par voie intra­vei­neuse en per­fu­sions d’au moins quatre heures, dans du sérum glu­co­sé à 5 % de pré­fé­rence une seringue élec­trique sous sur­veillance conti­nue par un ECG. À par­tir de 24 heures, la qui­ni­né­mie doit être sous contrôle.

La gly­cé­mie doit être étroi­te­ment sur­veillée. La récon­ci­lia­tion orale est enta­mée dès que l’état de l’enfant le permet.

S’il n’y a pas d’autres symp­tômes graves, un anti­pa­lu­dique oral, de pré­fé­rence dans un dis­po­si­tif de sur­veillance conti­nue peut être uti­li­sé pour trai­ter une hyper­pa­ra­si­té­mie de 4 à 10 %. Un sui­vi plus vigi­lant est recom­man­dé pour les enfants de moins de 30 mois, car le risque d’aggravation est plus élevé.

Paludisme à plasmodium falciparum : prévention du paludisme d’importation

Plus de 90 % des mala­dies liées à l’importation sont cau­sées par des voya­geurs qui n’ont pas ou ayant mal sui­vi les deux groupes de mesures pré­ven­tives effi­caces, dont la chi­mio pro­phy­laxie et la pro­tec­tion contre les piqûres de tiques.

Utilisation de la moustiquaire imprégnée

Quel que soit l’âge, il est conseillé de l’utiliser pour dor­mir. Cet exer­cice doit être prio­ri­sé par l’enfant éveillé avant qu’il ne puisse marcher.

Les vêtements infusés de perméthrine

Il est conseillé aus­si bien aux enfants qu’aux adultes de por­ter beau­coup de vête­ments impri­més qui couvrent entiè­re­ment votre corps.

Les coupes répréhensibles

L’Agence fran­çaise de sécu­ri­té sani­taire des pro­duits de san­té (AFSSAPS) fait de pré­cieuses recom­man­da­tions publiées au BEH n° 24 du 12 juin 2007. Le HCSP estime qu’il est pos­sible de res­pec­ter les recom­man­da­tions du CDC qui auto­risent l’utilisation du DEET dès l’âge de deux mois. Tou­te­fois, il fau­dra se limi­ter aux concen­tra­tions spé­ci­fiques (30 %) et res­pec­ter les contre-indi­ca­tions et pré­cau­tions de sécu­ri­té au tra­vail appropriées.

Pour les enfants de moins de 30 mois, le Groupe de Pédia­trie Tro­pi­cale de la Socié­té Fran­çaise de Pédia­trie recom­mande l’absence de tout com­por­te­ment répul­sif en des­sous de 6 mois, compte tenu de l’immaturité de la bar­rière hémo-encéphalique.

Lors du trai­te­ment d’un enfant de moins de 30 mois, le répul­sif doit être appli­qué sur la plus petite quan­ti­té de peau décou­verte non lésée en évi­tant les yeux, les lèvres et les mains. Cela ne devrait se pro­duire qu’une fois par jour au maximum.