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Prévention du paludisme à Plasmodium falciparum

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Selon le rap­port de l’OMS (l’Organisation mon­diale de la san­té), on observe une aug­men­ta­tion du nombre de cas de palu­disme dans le monde en 2020. L’OMS estime à 14 mil­lions de cas cette hausse par rap­port à 2019 (241 mil­lions contre 227 millions).

Paral­lè­le­ment, on note une aug­men­ta­tion du nombre de décès dû à cette mala­die. Cette hausse s’estime à 69 000 per­sonnes de plus qu’en 2019 (627 000 contre 558 000). Cer­tains décès résultent des per­tur­ba­tions des ser­vices de pré­ven­tion, diag­nos­tic et trai­te­ment du palu­disme durant la pandémie.

Des pro­blèmes encore pré­sents en 2022 de sorte qu’« un enfant de moins 5 ans meurent du palu­disme toutes les minutes dans le monde », d’après le jour­nal le monde. Cette mala­die pré­sente un risque sani­taire réel pour toute per­sonne se ren­dant ou vivant dans une zone exposée.

Des constats mal­heu­reux qui ont tou­te­fois le mérite de remettre au gout du jour l’importance des mesures pré­ven­tives du palu­disme.

Généralités sur le paludisme

Définition et causes

Le palu­disme, encore appe­lé mala­ria chez les Anglo-Saxons, est une mala­die infec­tieuse cau­sée par des para­sites du type Plas­mo­dium. La mala­die se trans­met à l’homme par l’intermédiaire d’un insecte qui se nour­rit du sang.

C’est la para­si­tose la plus fré­quente et la plus meur­trière, à laquelle fait face l’espèce humaine. Il existe 4 prin­ci­pales formes de plas­mo­dium qui sont res­pon­sables du palu­disme chez les humains :

  • Le plas­mo­dium fal­ci­pa­rum : en cause dans les formes graves et mor­telles de la maladie ;
  • Le plas­mo­dium vivax, le plas­mo­dium ovale et le plas­mo­dium mala­ria : plus récur­rentes, mais res­pon­sables des formes moins sévères du paludisme.

Pays et personnes à risque

Cette mala­die se retrouve par­tout où son agent vec­teur (l’anophèle femelle) est pré­sent. Ain­si, on retrouve cette para­si­tose prin­ci­pa­le­ment en Afrique sub­sa­ha­rienne.

On la retrouve aus­si dans les zones tem­pé­rées chaudes d’Asie et les zones tropicales/subtropicales d’Amérique latine et du Moyen-Orient. Ces régions sont qua­li­fiées de zones endé­miques et consti­tuent les prin­ci­paux foyers d’infection du paludisme.

Par­mi les dif­fé­rentes formes de cette mala­die, le Plas­mo­dium fal­ci­pa­rum est le para­site qui pro­voque le plus de décès. C’est aus­si le plus répan­du sur le conti­nent afri­cain. Tan­dis que le Plas­mo­dium Vivax reste la forme domi­nante dans la plu­part des pays en dehors de l’Afrique subsaharienne.

De manière géné­rale, les per­sonnes les plus vul­né­rables à une infec­tion sévère sont :

  • Les nour­ris­sons et les enfants de moins de 5 ans ; 
  • Les femmes enceintes ; 
  • Les per­sonnes infec­tées par le VIH/sida ;
  • La popu­la­tion mobile : les tra­vailleurs migrants et les voya­geurs qui se rendent dans des zones à trans­mis­sion intense.

En France métro­po­li­taine, les cas de palu­disme sont pour la plu­part impor­tés des pays endé­miques. Ces cas concernent en majo­ri­té des voya­geurs fran­çais reve­nant d’un foyer d’infection ou des migrants de ces pays vers la France.

Dans toute la France, seule la Guyane est frap­pée par des cas de palu­disme autoch­tone. Notam­ment, des infec­tions de palu­disme ayant eu lieu sur le sol fran­çais et non impor­té d’un autre pays.

Transmission et symptômes du paludisme

Transmission

Le palu­disme est trans­mis aux humains par la piqûre d’un ano­phèle femelle infec­té. C’est un mous­tique infec­té dont les glandes sali­vaires contiennent une forme de para­site appe­lée « spo­ro­zoaire ». Il pique l’individu et injecte à sa vic­time quelques sporozoïtes.

Ces piqûres infec­tieuses ont géné­ra­le­ment lieu pen­dant la soi­rée et la nuit. Ces spo­ro­zoïtes vont ensuite se pro­pa­ger au sein de l’organisme hôte, notam­ment dans le foie, le sang, etc. Ceux-ci se mul­ti­plient et évo­luent vers une forme sexuel­le­ment pré­dé­ter­mi­née : les gamé­to­cytes.

Ces gamé­to­cytes se trouvent désor­mais dans le sang de la per­sonne infec­tée. Ils font d’elle un agent vec­teur pour tous les mous­tiques qui vien­dront se nour­rir pro­chai­ne­ment. Un nou­veau pro­ces­sus s’enclenche avec ces mous­tiques, qui bien­tôt seront vec­teurs de palu­disme pour toutes leurs vic­times. C’est le cycle de pro­pa­ga­tion du palu­disme.

Symptômes

En géné­ral, les symp­tômes du palu­disme appa­raissent chez les per­sonnes infec­tées au bout d’un temps de latence don­né. Cela peut aller de 10 à 15 jours après la piqûre. Les mani­fes­ta­tions à ce stade peuvent encore être légères et dif­fi­ciles à repérer.

Les pre­miers signes sont iden­tiques à ceux de la grippe : fièvre, dou­leurs mus­cu­laires, nau­sées, vomis­se­ments, cépha­lées, fatigue, etc. Après cette phase vient celle de l’accès palustre ou phase des cycles typiques.

Ces accès se répètent au bout de 2 jours ou au contraire tous les 3 jours. Cela dépend en effet de l’espèce de Plas­mo­dium res­pon­sable. On parle res­pec­ti­ve­ment de fièvre tierce et de fièvre quarte. Cette seconde phase s’identifie par les mani­fes­ta­tions suivantes :

  • Une tem­pé­ra­ture éle­vée : envi­ron à 40° et une peau asséchée ;
  • Des fris­sons intenses avec montée ;
  • Des sueurs abon­dantes en même temps que chute de la température.

À ce stade, en cas d’absence de trai­te­ment, il peut sur­ve­nir une com­pli­ca­tion grave. C’est une situa­tion d’urgence qui peut enga­ger un pro­nos­tic vital. L’individu atteint peut avoir des obnu­bi­la­tions, des convul­sions, une atteinte rénale, un col­lap­sus car­dio-vas­cu­laire, etc.

La gra­vi­té de la mala­die varie en fonc­tion de l’espèce de plas­mo­dium res­pon­sable. On constate que le plas­mo­dium fal­ci­pa­rum donne lieu à la forme la plus sévère de palu­disme.

Après appa­ri­tion des pre­miers symp­tômes, le palu­disme à Plas­mo­dium fal­ci­pa­rum peut évo­luer vers une affec­tion grave en 24 heures. D’où l’importance d’effectuer un diag­nos­tic sani­taire dès les pre­miers symp­tômes.

En revanche, l’idéal demeure la pré­ven­tion de la mala­die. Dans ce der­nier cas, vous pou­vez recou­rir à divers trai­te­ments pour pré­ve­nir effi­ca­ce­ment le palu­disme.

Traitements préventifs du paludisme à Plasmodium falciparum

Il existe un dic­ton popu­laire selon lequel « pré­ve­nir vaut mieux que gué­rir ». Cette asser­tion trouve tout son sens concer­nant le palu­disme. Selon l’OMS, les outils et stra­té­gies de pré­ven­tion ont per­mis la réduc­tion de la charge mon­diale de la mala­die. À cet effet, on dis­tingue plu­sieurs recours pré­ven­tifs concer­nant le paludisme.

La vaccination

prévention paludisme

Le vac­cin contre le palu­disme, bien qu’il prenne de plus en plus d’ampleur, sa mise à dis­po­si­tion est rela­ti­ve­ment récente. Depuis octobre 2021, l’OMS recom­mande un large emploi chez l’enfant du vac­cin anti­pa­lu­dique RTS, S/AS01.

Cela concerne les zones à trans­mis­sion modé­rée et celles à trans­mis­sion forte du palu­disme à Plas­mo­dium fal­ci­pa­rum. À cet effet, les béné­fices sont assez pro­met­teurs. Il est démon­tré en effet que le vac­cin réduit consi­dé­ra­ble­ment la mor­bi­di­té et la mor­ta­li­té palustres chez le jeune enfant.

La chimioprophylaxie

La chi­mio­pro­phy­laxie est l’utilisation de médi­ca­ments ou d’associations médi­ca­men­teuses visant à pré­ve­nir l’infection au palu­disme et ses consé­quences. Elle com­prend le trai­te­ment pré­ven­tif inter­mit­tent du nour­ris­son et de la femme enceinte. Elle com­prend aus­si la chi­mio­pro­phy­laxie sai­son­nière et l’administration mas­sive de médi­ca­ments. Autre­ment dit, il s’agit de l’utilisation des médi­ca­ments à but préventif.

Les stra­té­gies employées par cette méthode pré­ven­tive sont sou­vent per­çues comme sûres et éco­no­miques. Elles visent à com­plé­ter les acti­vi­tés de lutte anti­pa­lu­dique déjà enga­gées. On pense notam­ment au dis­po­si­tif de diag­nos­tic rapide des cas sus­pects et au trai­te­ment des cas confirmés.

La prophylaxie chez l’enfant

Le trai­te­ment pré­ven­tif chez l’enfant basé sur la pro­phy­laxie peut être résu­mé dans le tableau suivant :

Molé­cule Pré­sen­ta­tion Poso­lo­gie (selon le poids) Com­men­taires
Chlo­ro­quine  sirop 25 mg/5 ml < 8,5 kg : 12,5 mg/j
9–16,5 kg : 25 mg/j
17–33 kg : 50 mg/j
33,5–45 kg : 75 mg/j
Atten­tion aux intoxi­ca­tions accidentelles
Chlo­ro­quine  com­pri­més sécables de 100 mg   9–16,5 kg : 25 mg/j
17–33 kg : 50 mg/j
33,5–45 kg : 75 mg/j
Atten­tion aux intoxi­ca­tions accidentelles.
Pro­gua­nil  com­pri­més 100 mg   < 8,5 kg : 25 mg/j
9–16,5 kg : 50 mg/j
17–33 kg : 100 mg/j
33,5–45 kg : 150 mg/j
Méflo­quine  com­pri­més 50 mg 15–20 kg : 50 mg 1 fois/semaine
21–30 kg : 100 mg 

1 fois/semaine
31–45 kg : 200 mg 

1 fois/semaine

Contre-indi­ca­tion : en des­sous de 15 kg (en pro­phy­laxie) et en cas d’antécédents de convulsions

On constate que le trai­te­ment de l’enfant dans ce cas dépend prin­ci­pa­le­ment de son poids.

La prophylaxie chez l’adulte

L’OMS classe en 4 groupes les dif­fé­rents pays selon leur risque d’infection au palu­disme. De ce fait, le trai­te­ment à suivre dif­fère sui­vant le groupe du pays dans lequel l’individu passe son séjour.

Posologie et dosage
  • Pays du groupe 1 : chlo­ro­quine 100 mg/j tous les jours ;
  • Pays du groupe 2 : chlo­ro­quine (100 mg/j) + pro­gua­nil (200 mg/j). Les deux peuvent être uti­li­sés sépa­ré­ment ou en asso­cia­tion par l’option du médi­ca­ment Sava­rine ;
  • Pays du groupe 3 : méflo­quine 250 mg, une fois/semaine ;
  • Zones de méflo­qui­no-résis­tance (zones fores­tières de la Thaï­lande, fron­ta­lière du Cam­bodge, du Myan­mar et le Laos) : la doxy­cy­cline peut être conseillée à la place de la méfloquine.

Dans ce der­nier cas, la poso­lo­gie recom­man­dée est de 100 mg/jour. II faut com­men­cer la veille du départ et pour­suivre jusqu’à quatre semaines après la sor­tie de la zone à risque.

Recommandations

En cas d’intolérance à la méflo­quine, la doxy­cy­cline (Doxy­pa­lu) peut être conseillée à la place de la méflo­quine.

Il faut éga­le­ment tenir compte du fait que la doxy­cy­cline peut entraî­ner une pho­to­sen­si­bi­li­té cuta­née. Elle est par ailleurs contre indi­quée chez les femmes enceintes et pour les enfants de moins de 8 ans.

Pour pal­lier ces limites de la doxy­cy­cline, l’asso­cia­tion ato­va­quone-pro­gua­nil peut être aus­si pres­crite. De manière géné­rale, cette tech­nique pré­ven­tive est adap­tée aux voya­geurs et doit être pres­crite par un méde­cin spé­cia­liste en méde­cine des voyages.

De plus, il faut com­men­cer la chi­mio­pro­phy­laxie la veille du départ en ce qui concerne la chlo­ro­quine. C’est éga­le­ment valable pour le pro­gua­nil et la doxy­cy­cline. Pour la méflo­quine, une admi­nis­tra­tion de deux doses est requise.

La pre­mière, 10 jours avant le départ et la seconde trois jours avant. On parle de doses tests. Ces mesures concernent aus­si les popu­la­tions migrantes qui se rendent dans leurs pays d’origine. Ces der­niers doivent être sou­mis au même type de chi­mio­pro­phy­laxie que les autres sujets non immuns.

Quand la chimioprophylaxie est-elle nécessaire ?

Bien qu’elle soit très impor­tante, il existe une liste de pays pour les­quels une chi­mio­pro­phy­laxie n’a presque aucune uti­li­té. On parle des pays à groupe zéro ou pays sans palu­disme cau­sé par plas­mo­dium falciparum.

En France par exemple, une liste de ces pays est éta­blie chaque année par le Conseil Supé­rieur d’Hygiène Publique. Paral­lè­le­ment, il est mis à dis­po­si­tion des voya­geurs, un recen­se­ment des villes pour les­quelles le risque d’exposition est nul. Même si celles-ci ne font pas par­tie des « pays dits du groupe 0 ».

Excep­té ces villes, ces régions et ces pays, les auto­ri­tés sani­taires ont éta­bli des recom­man­da­tions pour toutes les autres des­ti­na­tions. Voi­ci quelques-unes :

  • Pour un séjour de moins de sept jours, une chi­mio­pro­phy­laxie est néces­saire dans les zones où le risque de trans­mis­sion est élevé ;
  • Dans les zones où le risque de trans­mis­sion est faible, l’intérêt de la chi­mio­pro­phy­laxie peut être dis­cu­té avec un spé­cia­liste. Il fau­dra prendre en compte les condi­tions de séjour et les pos­si­bi­li­tés d’accès aux soins lors du retour ;
  • Pour une durée de séjour supé­rieure ou égale à sept jours, une chi­mio­pro­phy­laxie est tou­jours nécessaire.

En ce qui concerne le cas par­ti­cu­lier des femmes en phase de gros­sesse et des enfants, on note que :

  • Une femme enceinte ne doit se rendre en zone impa­lu­dée qu’en cas d’absolue néces­si­té. Seuls la chlo­ro­quine et le pro­gua­nil sont autorisés ;
  • Les nour­ris­sons et les jeunes enfants ne devraient être emme­nés dans une zone impa­lu­dée qu’en cas d’absolue nécessité.

Quelle est la durée de chimioprophylaxie ?

Pour des séjours de durée infé­rieure ou égale à trois mois dans une zone endé­mique, la chi­mio­pro­phy­laxie doit être main­te­nue durant tout le séjour. Elle doit ensuite être pro­lon­gée de quatre semaines après le retour.

Pour les séjours pro­lon­gés (durée supé­rieure à trois mois) en zone à risque, ou chez les expa­triés, la chi­mio­pro­phy­laxie doit être main­te­nue aus­si long­temps que pos­sible. Il est deman­dé aux voya­geurs d’établir un contact rapide avec un méde­cin sur les lieux.

Le but est d’évaluer la per­ti­nence et le rap­port-béné­fi­ce/­risque de la chi­mio­pro­phy­laxie. Les auto­ri­tés n’établissent pas de marche à suivre pour la limi­ta­tion de l’utilisation pro­phy­lac­tique de la méflo­quine à trois mois. Cela est de ce fait lais­sé à la dis­cré­tion du spécialiste.

Chez les sujets ayant reçu un trai­te­ment cura­tif par qui­nine (sept jours) après leur retour, aucune chi­mio­pro­phy­laxie n’est néces­saire en l’absence de nou­velle expo­si­tion. Il en est de même pour ceux qui reçoivent un trai­te­ment cura­tif par méflo­quine ou halofantrine.

Cepen­dant, toute fièvre au retour des tro­piques est consi­dé­rée à prio­ri comme une mala­ria jusqu’à preuve du contraire. 

En résu­mé, la chi­mio­pro­phy­laxie est un trai­te­ment pré­ven­tif contre le palu­disme. C’est une solu­tion appro­priée pour les voya­geurs tels que les tou­ristes, les tra­vailleurs locaux et les expa­triés.

Il dif­fère selon l’âge et plu­sieurs autres para­mètres. Son effi­ca­ci­té repose en géné­ral sur la super­vi­sion d’un spé­cia­liste du domaine et le res­pect strict des recom­man­da­tions for­mu­lées par ce dernier.

La lutte antivectorielle

moustiquaire imprégnée

La lutte anti­vec­to­rielle est aus­si appe­lée « pré­ven­tion méca­nique ». Elle repose sur un ensemble de pra­tiques et méthodes visant à limi­ter le contact des indi­vi­dus avec les mous­tiques.

La chi­mio­thé­ra­pie tend à détruire l’agent patho­gène chez les per­sonnes en cas de piqûre de mous­tique. Mais, cette tech­nique s’attèle plu­tôt à évi­ter celle-ci.

L’emploi de moustiquaire imprégnée

Cette pré­ven­tion contre les piqûres de mous­tiques passe prin­ci­pa­le­ment par l’uti­li­sa­tion de mous­ti­quaires de lits et de fenêtres impré­gnées. Celles-ci doivent être impré­gnées d’insecticide de longue durée d’imprégnation.

On peut se le pro­curer quelques fois gra­tui­te­ment en phar­ma­cie ou en para­phar­ma­cie. Selon les recom­man­da­tions de l’OMS, toute per­sonne expo­sée devrait dor­mir sous une telle mous­ti­quaire.

D’autres bonnes pratiques de prévention du paludisme

À côté de l’utilisation des mous­ti­quaires, les per­sonnes font appel à d’autres usages :

  • Les pul­vé­ri­sa­tions d’insecticide à dif­fu­sion conti­nue et à effet réma­nent dans les habi­ta­tions, dont l’efficacité dure 3 à 12 mois selon le type de pro­duit utilisé ;
  • L’utilisation des répul­sifs cuta­nés sur toutes les par­ties décou­vertes du corps à base de DEET à 30 ou 50 %, Ica­ri­dine à 30 %, IR3535 ou Citriodiol ;
  • Le port de vête­ments légers et cou­vrants (manches longues, pan­ta­lons et chaus­sures fer­mées) impré­gnés d’un insec­ti­fuge conte­nant 0,5 % de per­mé­thrine ;
  • Vous devez dor­mir dans des chambres cli­ma­ti­sées (18° à 20°) ou sous moustiquaire ;
  • Des insec­ti­fuges à appli­quer sur la peau expo­sée, toutes les 4 à 6 heures lors de sor­ties dans la soi­rée et la nuit.

Ces dif­fé­rentes tech­niques sont sur­tout appli­quées au moment où les mous­tiques sont les plus actifs, notam­ment en soi­rée et durant la nuit. Il convient par ailleurs de rap­pe­ler que de nom­breux appa­reils mis en vente dans les com­merces sont aus­si efficaces.

C’est le cas des bra­ce­lets anti-insectes, des appa­reils sonores à ultra­sons, des raquettes élec­triques, etc. Vous pou­vez éga­le­ment recou­rir à des solu­tions comme la vita­mine B1, l’homéopathie… La ven­ti­la­tion et la cli­ma­ti­sa­tion sont par contre insuf­fi­santes pour assu­rer une pro­tec­tion efficace.

De l’efficacité des alternatives de prévention

Cette lutte dite anti­vec­to­rielle consti­tue dans les régions impa­lu­dées le prin­ci­pal moyen de lutte contre le palu­disme. Elle per­met notam­ment de réduire la trans­mis­sion de la mala­die au même titre que le trai­te­ment pré­coce. Cela, grâce à l’élimination des mous­tiques et la pro­tec­tion indi­vi­duelle contre leurs piqûres.

Du cas particulier des insecticides

Un obs­tacle a été rap­por­té quant à l’efficacité des insec­ti­cides ces der­niers temps. En effet, on observe que l’anophèle déve­loppe une cer­taine résis­tance aux insecticides.

Dans le der­nier Rap­port sur le palu­disme dans le monde, on observe ce phé­no­mène dans 78 pays. Ces der­niers signalent une résis­tance de ces para­sites à au moins une des quatre classes d’insecticides cou­ram­ment uti­li­sées au cours de la der­nière décennie.

Par ailleurs, 29 de ces pays signalent une résis­tance à l’ensemble des prin­ci­pales classes d’insecticides. Cela  en appelle à plus de vigi­lance de la part des indi­vi­dus en séjour ou vivant dans ces zones.

Quelques conseils sur le traitement curatif

Il arrive par­fois qu’on se retrouve infec­té par absence de mesure pré­ven­tive ou pour une autre rai­son. Dans ce cas, le trai­te­ment cura­tif visant à éli­mi­ner la mala­die qui se déve­loppe dans l’organisme est la solu­tion idéale.

Ce der­nier est d’autant plus effi­cace que l’infection est diag­nos­ti­quée tôt. De ce fait, il est conseillé de se rendre dans un centre de san­té dès l’apparition des pre­miers symp­tômes. Vous pour­rez ain­si limi­ter les dégâts de façon efficace.

Dès lors que le diag­nos­tic est confir­mé, un trai­te­ment doit être ins­ti­tué en urgence. Voi­ci à titre indi­ca­tif en quoi consiste un trai­te­ment cura­tif de paludisme :

Accès palustres simples :

  • Lariam 6cp en 3 prises espa­cées de 8 h (3cp 1re prise, 2cp 2e prise, puis 1 cp 3e prise) ;
  • Mala­rone 4cp/jour 3 jours de suite.

Accès palustres per­ni­cieux > trans­fert en réanimation :

  • Qui­nine IV (1,5mg/kg/j) pen­dant 5 jours.

Avant de com­men­cer un trai­te­ment, il faut tou­jours deman­der l’avis d’un méde­cin. En fonc­tion de votre état, celui-ci pour­ra vous faire des recom­man­da­tions appropriées.

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