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Traitement et surveillance d’une forme grave de paludisme à Plasmodium falciparum

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12e Confé­rence de consen­sus en thé­ra­peu­tique anti-infec­tieuse de la Socié­té de Patho­lo­gie infec­tieuse de Langue Fran­çaise HIA Bégin, Saint Man­dé – 14 avril 1999

La prise en charge d’un palu­disme grave chez l’a­dulte et chez l’en­fant est une urgence.
Tout palu­disme grave doit être hos­pi­ta­li­sé en réanimation.

 

Voir la MAJ 2007 SPILF
Prise en charge et pré­ven­tion du palu­disme d’importation
à Plas­mo­dium falciparum
[Lire] (Pdf court) et [Lire](pdf long)

 

En pra­tique, le terme de forme grave de palu­disme rem­place les termes d’ac­cès per­ni­cieux, de neu­ro­pa­lu­disme, de palu­disme céré­bral et de forme compliquée.

Le trai­te­ment par qui­nine intra­vei­neuse est ins­tau­ré dès que le diag­nos­tic est suspecté.
Le cli­ni­cien doit faire appel au réani­ma­teur en pré­sence d’un quel­conque des élé­ments sui­vants : trouble de la conscience et/ou du com­por­te­ment, baisse de la ten­sion arté­rielle, ano­ma­lie res­pi­ra­toire, élé­va­tion des lac­tates, aci­dose méta­bo­lique, insuf­fi­sance rénale.

Trai­te­ment d’une forme grave

Chaque centre hos­pi­ta­lier doit dis­po­ser de qui­nine injec­table. Afin d’é­vi­ter toute erreur d’ad­mi­nis­tra­tion, une seule pré­sen­ta­tion com­mer­ciale doit être dis­po­nible avec la concen­tra­tion totale en qui­nine base (ou alca­loïdes base) ins­crite sur l’ampoule.
La dose de qui­nine à admi­nis­trer est expri­mée en qui­nine base quand la spé­cia­li­té phar­ma­ceu­tique contient un sel de qui­nine (Qui­no­forme) ou en alca­loïdes base quand la qui­nine est asso­ciée à d’autres prin­cipes actifs (Qui­ni­maxO), Deux spé­cia­li­tés sont actuel­le­ment disponibles :
—- QUINIMAX 125 mg d’al­ca­loïdes base par mL, ampoules de 1, 2 et 4 mL ;
—- QUINOFORME 219 mg de qui­nine base par mL, ampoules de 2 mL.

Le sché­ma d’ad­mi­nis­tra­tion est le sui­vant :
—- dose de charge de 17 mg/kg de qui­nine en quatre heures,
—- sui­vie d’un trai­te­ment d’en­tre­tien de 8 mg/kg toutes les huit heures soit en conti­nu (seringue élec­trique), soit en per­fu­sion de quatre heures.

L’ob­jec­tif est d’at­teindre au plus tôt et de main­te­nir une qui­ni­né­mie entre 10 et 15 mg/L.
Le relais par qui­nine orale est fait dès que pos­sible. La durée totale du trai­te­ment est de sept jours. Il n’est pas jus­ti­fié de pro­po­ser de relais à objec­tif prophylactique.

En cas de sus­pi­cion de souches de sen­si­bi­li­té dimi­nuée à la qui­nine (zones par­ti­cu­lières de l’A­sie du Sud-Est et Ama­zo­nie) ime asso­cia­tion à la doxy­cy­cline (100 mg en intra­vei­neuse toutes les 12 heures ; indi­ca­tion hors AMM) ou, en cas de contre-indi­ca­tion aux cyclines, à la clin­da­my­cine (10 mg/kg en intra­vei­neuse toutes les huit heures ; indi­ca­tion hors AMM) est recommandée.
L’ar­té­mé­ther est excep­tion­nel­le­ment indi­qué en cas de résis­tance vraie ou de contre-indi­ca­tion for­melle à la quinine.

La sus­pi­cion d’une infec­tion bac­té­rienne à l’ad­mis­sion jus­ti­fie une anti­bio­thé­ra­pie empirique.

Sur­veillance cli­nique et biologique

L’in­dex thé­ra­peu­tique étant étroit, la mesure de la qui­ni­né­mie per­met d’op­ti­mi­ser la poso­lo­gie. Un dosage en fin de dose de charge peut être pro­po­sé pour attes­ter la vali­di­té de la poso­lo­gie ini­tiale. Pour les patients à risque (insuf­fi­sance hépa­tique et/ou rénale, enfant et femme enceinte … ), des mesures ulté­rieures de la qui­ni­né­mie peuvent être indiquées.

Une mesure de la para­si­té­mie n’est faite qu’à par­tir du 3e jour. Si l’é­tat du patient ne s’a­mé­liore pas, la para­si­té­mie du 3é jour et une mesure de la qui­ni­né­mie aident alors à l’in­ter­pré­ta­tion d’un échec et per­mettent de gui­der une éven­tuelle modi­fi­ca­tion de posologie.

Le risque d’hy­po­gly­cé­mie, majo­ré chez l’en­fant et la femme enceinte, néces­site un apport adap­té de glu­cose par voie intra­vei­neuse et un contrôle des gly­cé­mies toutes les quatre heures. Des tra­cés élec­tro­car­dio­gra­phiques doivent être régu­liè­re­ment pratiqués.

Trai­te­ments adjuvants

Les cor­ti­coïdes sont contre-indiqués.
L’ex­san­gui­no­trans­fu­sion, les anti­con­vul­si­vants en pré­ven­tif et l’hé­pa­rine n’ont pas d’intérêt.
Les indi­ca­tions du rem­plis­sage vas­cu­laire, d’é­pu­ra­tion extra­ré­nale et d’an­ti­con­vul­si­vants en cura­tif sont celles qui sont habi­tuel­le­ment rete­nues en réanimation.

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