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Prise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent

Publié le

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(mani­fes­ta­tions ocu­laires exclues)
(Texte court)
http://www.anaes.fr/ANAES/Publications.nsf/nID/LILF-553LMR?OpenDocument&Back=LILF-553KW8

1- Her­pès oro-facial

1–1 Pri­mo-infec­tion (gin­gi­vo­sto­ma­tite herpétique)

Trai­te­ment par voie géné­rale : le trai­te­ment anti­vi­ral doit être entre­pris dès que le diag­nos­tic cli­nique est évo­qué. L’a­ci­clo­vir a fait la preuve de son effi­ca­ci­té (grade A). La voie orale est uti­li­sée chaque fois que cela est pos­sible (200 mg x 5 par jour).
Chez l’en­fant de moins de 6 ans seule la sus­pen­sion buvable est utilisée.
Chez l’en­fant de plus de 2 ans la poso­lo­gie est iden­tique à celle de l’adulte.
La voie intra­vei­neuse est uti­li­sée chaque fois que l’im­por­tance des lésions rend la voie orale impos­sible (5 mg/kg x 3 par jour). Chez l’en­fant de plus de 3 mois la poso­lo­gie peut être ajus­tée en fonc­tion de la sur­face cor­po­relle ( 250 mg/m2 toutes les 8 heures).
La durée du trai­te­ment est de 5 à 10 jours.
Ce trai­te­ment doit être accom­pa­gné si néces­saire de mesures de réhydratation.

Trai­te­ments locaux : l’ad­jonc­tion d’un trai­te­ment local n’a pas d’in­té­rêt démontré.

1–2 Récur­rence

Trai­te­ment curatif
Trai­te­ments par voie géné­rale : seul l’a­ci­clo­vir a été éva­lué dans cette indi­ca­tion ; les résul­tats cli­niques ne sont pas concluants. Les autres anti­vi­raux n’ont pas fait l’ob­jet de résul­tats publiés.
Aucune recom­man­da­tion de trai­te­ment ne peut être for­mu­lée en ce qui concerne la pres­crip­tion de l’a­ci­clo­vir, du fam­ci­clo­vir ou du valaciclovir.

Trai­te­ments locaux : par­mi les pro­duits spé­ci­fiques dis­po­nibles, aucun trai­te­ment n’a fait l’ob­jet d’es­sai cli­nique per­met­tant de recom­man­der son utilisation.
L’in­té­rêt de l’u­ti­li­sa­tion des anti­sep­tiques locaux reste dis­cu­té (niveau de preuve insuffisant).
Les topiques conte­nant des cor­ti­coïdes ne sont pas indiqués.
Les trai­te­ments locaux par méthodes phy­siques n’ont pas fait la preuve d’une utilité.

Trai­te­ment pré­ven­tif des récurrences

a) Her­pès labial non induit par le soleil
Trai­te­ment par voie géné­rale : l’a­ci­clo­vir (400 mg x 2 par jour) est le seul anti­vi­ral éva­lué dans cette indi­ca­tion. Chez les sujets qui pré­sentent des récur­rences fré­quentes, des essais cli­niques ont mon­tré un béné­fice sur le délai de sur­ve­nue et le nombre de réci­dives. En cas de récur­rences fré­quentes (au moins 6 fois par an) ou de reten­tis­se­ment socio­pro­fes­sion­nel, son uti­li­sa­tion peut être pro­po­sée. L’ef­fet est sus­pen­sif, la durée opti­male du trai­te­ment ne peut être fixée. Une éva­lua­tion doit être effec­tuée tous les 6 à 12 mois.

Trai­te­ments locaux : les trai­te­ments locaux n’ont pas fait la preuve de leur effi­ca­ci­té clinique.

Autres mesures : il est souhaitable
1) d’in­for­mer sur l’his­toire natu­relle de l’in­fec­tion HSV,
2) d’é­va­luer les fac­teurs ou cir­cons­tances déclenchantes,
3) d’as­su­rer si néces­saire un sou­tien psychologique,
4) de prendre en charge si néces­saire la douleur.

b) Her­pès labial solaire
Trai­te­ment par voie géné­rale : bien que les médi­ca­ments anti­vi­raux soient régu­liè­re­ment uti­li­sés pour la pré­ven­tion de l’her­pès solaire, les résul­tats actuel­le­ment dis­po­nibles sont déce­vants. Il n’y a pas d’AMM dans cette indication.

Trai­te­ments locaux : bien que l’in­té­rêt des pho­to­pro­tec­teurs ne soit pas démon­tré, il est rai­son­nable de conseiller leur uti­li­sa­tion. Les trai­te­ments locaux n’ont pas fait la preuve de leur utilité.

2‑Herpès géni­tal

2–1 Pri­mo-infec­tion et infec­tion ini­tiale non primaire

Trai­te­ments par voie géné­rale : l’a­ci­clo­vir oral a fait la preuve de son effi­ca­ci­té sur la dou­leur, le délai de gué­ri­son et la durée du por­tage viral. Les doses de l’AMM sont de 200 mg x 5 par jour pen­dant 10 jours par voie orale ou de 5 mg/kg x 3 par jour pen­dant 5 à 10 jours par voie IV.
Il n’y a pas d’in­té­rêt à aug­men­ter les doses.
Le vala­ci­clo­vir est uti­li­sé par voie orale 500 mg x 2 par jour pen­dant 10 jours selon l’AMM.
Le fam­ci­clo­vir à la dose de 250 mg x 3 par jour pen­dant 5 jours a obte­nu l’AMM mais n’est plus com­mer­cia­li­sé en France actuellement.

Trai­te­ments locaux : les trai­te­ments locaux n’ont pas fait la preuve de leur uti­li­té clinique.

Autre mesure : prise en charge de la douleur.

2–2 Récur­rence

Trai­te­ment curatif
Trai­te­ments par voie géné­rale : les essais cli­niques ne montrent qu’un inté­rêt limi­té du trai­te­ment per os (grade B), il existe une dimi­nu­tion du délai de gué­ri­son de 1 à 2 jours, en revanche la durée de la dou­leur n’est pas modifiée.
Le jury pro­pose de ne trai­ter les récur­rences qu’en cas de gêne ou de risque de conta­gion, par aci­clo­vir (200 mg x 5 par jour pen­dant 5 jours) (grade A) ou vala­ci­clo­vir (1 000 mg par jour en 1 ou 2 prises pen­dant 5 jours), dont l’ef­fi­ca­ci­té est com­pa­rable à celle de l’a­ci­clo­vir (grade A).
Le nombre de prises plus faible avec le vala­ci­clo­vir peut faci­li­ter le traitement.
Le trai­te­ment est d’au­tant plus effi­cace qu’il est précoce.
Le jury recom­mande que les malades dis­posent sur pres­crip­tion médi­cale d’a­ci­clo­vir ou de vala­ci­clo­vir de façon à com­men­cer le trai­te­ment dès les pre­miers symptômes.
Le fam­ci­clo­vir à la dose de 125 mg x 2 par jour pen­dant 5 jours a obte­nu l’AMM, il n’est plus com­mer­cia­li­sé en France actuellement.

Trai­te­ments locaux : les trai­te­ments locaux n’ont pas fait la preuve de leur effi­ca­ci­té clinique.

Trai­te­ment préventif
Trai­te­ment par voie géné­rale : ce trai­te­ment s’a­dresse aux malades ayant au moins 6 récur­rences par an.
Aci­clo­vir : les essais confirment l’ef­fi­ca­ci­té de ce trai­te­ment à la dose de 400 mg x 2 par jour.
Vala­ci­clo­vir : le dosage rete­nu est de 500 mg par jour.
L’ef­fet est sus­pen­sif, la durée opti­male du trai­te­ment ne peut être fixée, une éva­lua­tion doit être effec­tuée tous les 6 à 12 mois.
Fam­ci­clo­vir : uti­li­sé dans plu­sieurs pays à la dose de 500 mg par jour en 1 ou 2 prises, ce pro­duit n’a pas d’AMM en France dans cette indication.

Trai­te­ments locaux : les trai­te­ments locaux n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.

Autres mesures : il est souhaitable
1) d’in­for­mer le malade sur l’his­toire natu­relle de l’infection,
2) d’é­va­luer les fac­teurs ou cir­cons­tances déclenchantes,
3) d’as­su­rer si néces­saire une prise en charge psychologique,
4) de pré­co­ni­ser l’u­ti­li­sa­tion du pré­ser­va­tif lors des pous­sées cli­niques identifiées,
5) de prendre en charge si néces­saire la douleur.

3- Her­pès néonatal

Sa gra­vi­té et les risques éle­vés de mor­ta­li­té ou de séquelles neu­ro­lo­giques imposent un trai­te­ment pré­coce sans attendre la confir­ma­tion viro­lo­gique. Le jury insiste sur l’im­por­tance de la remise aux parents d’un nou­veau-né expo­sé à un risque d’in­fec­tion her­pé­tique d’une fiche de conseil, et d’une sur­veillance cli­nique rap­pro­chée dans les pre­miers mois de vie. Il faut une évic­tion des contacts avec les per­sonnes pos­si­ble­ment conta­mi­nantes, notam­ment le per­son­nel soignant.

3–1 Trai­te­ment curatif
L’a­ci­clo­vir est le seul trai­te­ment uti­li­sé. Le jury recom­mande la dose de 60 mg/kg par voie intra­vei­neuse et par jour pen­dant 21 jours pour les formes neu­ro­lo­giques et dis­sé­mi­nées et 14 jours pour les formes loca­li­sées (grade B, hors AMM).

3–2 Trai­te­ment présomptif
Il est pro­po­sé chez le nou­veau-né lors d’une ménin­gite ou ménin­go-encé­pha­lite d’al­lure virale, un sep­sis d’al­lure non bac­té­rienne lorsque le père ou la mère ont des anté­cé­dents d’her­pès géni­tal ou cuta­néo-muqueux. Dans ce cas l’a­ci­clo­vir par voie intra­vei­neuse doit être uti­li­sé à la poso­lo­gie recom­man­dée pour le trai­te­ment cura­tif. L’ins­tau­ra­tion du trai­te­ment doit être faite en urgence. Le trai­te­ment pré­somp­tif est arrê­té si l’é­vo­lu­tion et les résul­tats du bilan cli­nique et viro­lo­gique (culture et PCR) infirment le diagnostic.

3–3 Trai­te­ment préventif
L’ob­jec­tif est d’é­vi­ter ou de réduire le risque de trans­mis­sion au nou­veau-né dans le cas d’une situa­tion à risque : her­pès géni­tal (infec­tion ini­tiale non pri­maire pen­dant la gros­sesse et notam­ment dans le der­nier mois, her­pès récur­rent à HSV, posi­ti­vi­té des pré­lè­ve­ments viro­lo­giques des voies géni­tales). Il faut évi­ter le contact direct du nou­veau-né avec les lésions her­pé­tiques. La poly­vi­done iodée, pro­po­sée par cer­tains en col­lyre ou en bain, est contre-indi­quée chez le nou­veau-né. Elle ne doit donc pas être uti­li­sée. Les pré­cau­tions d’hy­giène uni­ver­selles doivent être res­pec­tées. L’al­lai­te­ment est contre-indi­qué en cas de lésion her­pé­tique mam­maire ou mame­lon­naire chez la mère. Les lésions situées à dis­tance doivent être protégées.

4- Her­pès de la femme enceinte

L’a­ci­clo­vir et le vala­ci­clo­vir ont été uti­li­sés chez la femme enceinte. Il existe un registre des gros­sesses expo­sées à ces médi­ca­ments. À ce jour aucune embryo-foe­to­pa­thie n’a été signa­lée. Le jury recom­mande l’u­ti­li­sa­tion du trai­te­ment anti­vi­ral pour des indi­ca­tions res­treintes, lors­qu’un béné­fice est atten­du pour le foe­tus et/ou la mère.

4–1 Pri­mo-infec­tion ou infec­tion ini­tiale non primaire

Trai­te­ment médi­cal : lors­qu’elle sur­vient pen­dant le mois pré­cé­dant l’ac­cou­che­ment, un trai­te­ment par aci­clo­vir à la dose de 200 mg x 5/j per os est recom­man­dé jus­qu’à l’ac­cou­che­ment (grade B).
Lors­qu’elle sur­vient avant le der­nier mois, le trai­te­ment est le même que pour l’her­pès géni­tal en dehors de la gros­sesse (aci­clo­vir 200 mg x 5/j pen­dant 10 j per os).
Chez ces patientes, une étude a démon­tré l’in­té­rêt de l’a­ci­clo­vir (400 mg x 3/j per os) à par­tir de 36 semaines d’a­mé­nor­rhée jus­qu’à l’ac­cou­che­ment. Ce trai­te­ment dimi­nue le nombre de récur­rences au moment du tra­vail et le nombre de césa­riennes (grade A).
Le jury recom­mande ce der­nier sché­ma thé­ra­peu­tique. Les trai­te­ments locaux n’ont pas appor­té la preuve de leur uti­li­té cli­nique au cours de la grossesse.

Place de la césa­rienne : pré­sence de lésions her­pé­tiques pen­dant le tra­vail : la césa­rienne est indi­quée dans tous les cas (consen­sus fort au sein du jury). Absence de lésion her­pé­tique pen­dant le tra­vail : l’in­di­ca­tion de la césa­rienne est discutée.
Si la pri­mo-infec­tion ou infec­tion ini­tiale non pri­maire date de plus d’un mois, l’ac­cou­che­ment par voie basse est auto­ri­sé (consen­sus fort au sein du jury).
Si la pri­mo-infec­tion ou infec­tion ini­tiale non pri­maire date de moins d’un mois et si elle a été trai­tée par aci­clo­vir (cf. supra), le jury n’a pas d’ar­gu­ment pour recom­man­der la réa­li­sa­tion sys­té­ma­tique d’une césa­rienne. Si il n’y a pas eu de trai­te­ment anti­vi­ral, la césa­rienne est à dis­cu­ter. Le rap­port bénéfice/risque doit être pris en compte. Les exa­mens viro­lo­giques peuvent aider pour la décision.

4–2 Récur­rence

Trai­te­ment médical
Trai­te­ment cura­tif : l’a­ci­clo­vir est uti­li­sé selon les mêmes moda­li­tés qu’en dehors de la grossesse.

Trai­te­ment pré­ven­tif : le jury n’a pas d’ar­gu­ment pour recom­man­der l’u­ti­li­sa­tion sys­té­ma­tique de l’a­ci­clo­vir pen­dant le der­nier mois de la gros­sesse pour la pré­ven­tion d’une récur­rence lors de l’accouchement.

Place de la césa­rienne Le risque de trans­mis­sion est faible dans cette cir­cons­tance. Il existe un consen­sus fort au sein du jury pour recom­man­der une césa­rienne en cas de lésions her­pé­tiques au moment du tra­vail et auto­ri­ser un accou­che­ment par voie basse si le début de la récur­rence date de plus de 7 jours. Dans tous les autres cas, la déci­sion de césa­rienne est à dis­cu­ter. Les exa­mens viro­lo­giques peuvent aider à la décision.
Cas par­ti­cu­liers : il n’y a pas d’in­té­rêt à réa­li­ser une césa­rienne, quelle que soit la situa­tion cli­nique, si la rup­ture des mem­branes a eu lieu depuis plus de 6 heures.

5- Formes particulières

5–1 Syn­drome de Kaposi-Juliusberg
Il doit être trai­té par aci­clo­vir. L’a­ci­clo­vir chez l’en­fant est uti­li­sé à la dose de 5 mg/kg/8 h par voie IV.

5–2 Éry­thème poly­morphe récidivant
Un trai­te­ment conti­nu d’a­ci­clo­vir, 400 mg x 2/j per os pen­dant 6 mois, peut pré­ve­nir les pous­sées d’é­ry­thème poly­morphe dues à l’her­pès (grade A), pas d’AMM dans cette indication.

5–3 Her­pès au cours des sports de contact (herpes gladiatorium)
Le trai­te­ment cura­tif est l’a­ci­clo­vir per os, 200 mg x 5/j pen­dant 5 jours (non éva­lué). La pré­ven­tion repose sur l’in­for­ma­tion des spor­tifs (sports de contact) et des méde­cins du sport, l’é­vic­tion tran­si­toire d’un sport de contact pour une per­sonne atteinte de lésions cuta­néo-muqueuses her­pé­tiques jus­qu’à cica­tri­sa­tion des lésions.

5–4 Her­pès après inter­ven­tion de relis­sage du visage
La réac­ti­va­tion d’un her­pès oro-facial est pos­sible après inter­ven­tion de relis­sage du visage, quelle que soit la méthode uti­li­sée. Bien que seules des études ouvertes non contrô­lées aient été réa­li­sées, une pra­tique pro­fes­sion­nelle pro­pose une pro­phy­laxie par vala­ci­clo­vir 500 mg x 2/j débu­tée la veille ou le jour de l’in­ter­ven­tion et pour­sui­vie 14 jours. Cette pres­crip­tion se situe hors de l’AMM ; des études contrô­lées sont nécessaires.

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