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Urétrites et cervicites non compliquées Le traitement antibiotique probabiliste

Publié le

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http://afssaps.sante.fr/pdf/10/mp140905.pdf
2005 – 2008 – 2016
MAJ 2016
IST – MST : recom­man­da­tion 2016 de la SFD
(Info-anti­bio N°65 : Mars 2016)

 

Au cours des infec­tions sexuel­le­ment trans­mis­sibles, et plus par­ti­cu­liè­re­ment des uré­trites et cer­vi­cites non com­pli­quées, les deux agents infec­tieux le plus sou­vent iso­lés en France sont Neis­se­ria gonor­rhoeae (gono­coque) et Chla­my­dia tra­cho­ma­tis, iso­lés ou asso­ciés entre eux dans de nom­breux cas.

Jus­qu’à pré­sent, la cipro­floxa­cine par voie orale a été très lar­ge­ment uti­li­sée dans le trai­te­ment des infec­tions à gonocoque.
La résis­tance de Neis­se­ria gonor­rhoeae à la cipro­floxa­cine atteint des taux impor­tants dans de nom­breux pays (Sud-Est Asia­tique), mais éga­le­ment main­te­nant en Europe (60% des souches en Autriche, plus de 20 % en France). Les résis­tances bac­té­riennes étant croi­sées entre fluo­ro­qui­no­lones, conti­nuer la pres­crip­tion de la cipro­floxa­cine ou d’autres fluo­ro­qui­no­lones sans réserve en pre­mière inten­tion peut conduire à des échecs thé­ra­peu­tiques fré­quents, contri­buant à la trans­mis­sion des souches de gono­coques résistantes.

En rai­son de la pro­gres­sion récente de cette résis­tance en France, il convient d’é­ta­blir une nou­velle stra­té­gie natio­nale de prise en charge thé­ra­peu­tique du trai­te­ment pro­ba­bi­liste des uré­trites et cer­vi­cites non compliquées.

Diag­nos­tic des uré­trites et cer­vi­cites non compliquées

Les uré­trites et cer­vi­cites non com­pli­quées doivent être recher­chées devant tout signe cli­nique évo­ca­teur d’une infec­tion géni­tale basse :

  • chez l’homme : uré­trite avec écou­le­ment uré­tral, dys­urie, brû­lures mictionnelles,
  • chez la femme : cer­vi­cite avec leu­cor­rhées, dys­urie, dyspareunie.

Les loca­li­sa­tions pha­ryn­gée ou ano-rec­tale sont des atteintes extra-géni­tales non com­pli­quées, asso­ciées ou non à une uré­trite ou une cer­vi­cite ; elles ne doivent pas être consi­dé­rées comme des formes dis­sé­mi­nées. Toute sus­pi­cion d’u­ré­trite ou cer­vi­cite doit être confir­mée micro­bio­lo­gi­que­ment. Un pré­lè­ve­ment bac­té­rio­lo­gique avant trai­te­ment est indis­pen­sable et permet :

  • de confir­mer le diag­nos­tic en iso­lant l’agent responsable ;
  • de réa­li­ser un anti­bio­gramme qui per­met­tra, si néces­saire, une adap­ta­tion du trai­te­ment anti­bio­tique pro­ba­bi­liste prescrit ;
  • de sur­veiller l’é­pi­dé­mio­lo­gie de ces infections.

Quelles sont les bases des choix thé­ra­peu­tiques du trai­te­ment anti­bio­tique probabiliste ?

Les trai­te­ments pro­ba­bi­listes dans les uré­trites et cer­vi­cites non com­pli­quées sont des trai­te­ments-mono­dose : – ils per­mettent d’in­ter­rompre rapi­de­ment la conta­gio­si­té ; – ils ne sont pas indi­qués dans les formes com­pli­quées ou dis­sé­mi­nées (bac­té­rié­mie, arthrite, pros­ta­tite, orchi-épi­di­di­mite, sal­pin­gite, …) ; – ils sont admi­nis­trables lors d’une consul­ta­tion, ce qui favo­rise l’ob­ser­vance et limite la pres­sion anti­bio­tique fac­teur de résistance.

La stra­té­gie anti­bio­tique doit être diri­gée en tout pre­mier lieu contre Neis­se­ria gonor­rhoeae et Chla­my­dia tra­cho­ma­tis puisque ce sont les deux bac­té­ries les plus fré­quem­ment en cause.

Les trai­te­ments-mono­dose effi­caces vis-à-vis des souches de gono­coques résis­tantes aux fluo­ro­qui­no­lones sont, en fonc­tion des don­nées issues de l’é­pi­dé­mio­lo­gie actuelle :

cépha­lo­spo­rines de troi­sième géné­ra­tion (cef­triaxone, céfixime)
– la cef­triaxone (par voie intra-mus­cu­laire ou intra-vei­neuse) per­met de trai­ter les souches résis­tantes aux fluo­ro­qui­no­lones, mais aus­si celles résis­tantes aux péni­cil­lines ; aucune souche résis­tante à la cef­triaxone n’a été iso­lée en France.
Il est à noter que l’ad­mi­nis­tra­tion par voie injec­table de cef­triaxone, sou­vent pra­ti­quée en consul­ta­tion, offre une meilleure garan­tie d’ob­ser­vance, notion qui doit être prise en compte pour la popu­la­tion concernée.

- le céfixime (par voie orale) a un niveau de bac­té­ri­ci­die moins éle­vé que la cef­triaxone. Sa bio­dis­po­ni­bi­li­té est variable.

un ami­no­side
La spec­ti­no­my­cine (par voie intra-musculaire)
Les résis­tances de Neis­se­ria gonor­rhoeae à la spec­ti­no­my­cine n’ont pas encore été obser­vées en France (entre 1986 et 2002) et sont encore rares à l” étran­ger Même si les don­nées micro­bio­lo­giques sont assez ras­su­rantes, il n’en demeure pas moins que les échecs cli­niques décrits sous spec­ti­no­my­cine, notam­ment en cas de loca­li­sa­tion pha­ryn­gée, ne font pas de ce pro­duit un trai­te­ment de pre­mière inten­tion. La spec­ti­no­my­cine pour­ra être pro­po­sée aux sujets ayant une contre-indi­ca­tion aux bêta-lactamines.

une fluo­ro­qui­no­lone
La cipro­floxa­cine (par voie orale)
L’aug­men­ta­tion de la résis­tance du gono­coque à la cipro­floxa­cine, le niveau actuel­le­ment enre­gis­tré, et sa très pro­bable évo­lu­tion à court terme, font qu’un trai­te­ment par cipro­floxa­cine peut être uti­li­sé mais seule­ment sous réserve d’une docu­men­ta­tion bac­té­rio­lo­gique et d’une véri­fi­ca­tion de l’ef­fi­ca­ci­té in vitro de l’antibiotique.
Les autres fluo­ro­qui­no­lones (ofloxa­cine, nor­floxa­cine et péfloxa­cine) ne peuvent pas être recom­man­dées du fait d’une résis­tance croi­sée entre toutes les fluo­ro­qui­no­lones ; de plus ces molé­cules pré­sentent d’emblée une moins bonne acti­vi­té que la cipro­floxa­cine vis à vis du gono­coque, la nor­floxa­cine étant la moins per­for­mante, l’o­floxa­cine posant en plus des pro­blèmes de mau­vaise dif­fu­sion pharyngée.

Ces anti­bio­tiques ne sont pas actifs sur Chla­my­dia trachomatis.
Aus­si, du fait de fré­quentes co-infec­tions, il est recom­man­dé d’y asso­cier un trai­te­ment anti-Chla­my­dia 
:

En pra­tique : com­ment traiter ?

La prise en charge doit éga­le­ment inté­res­ser le ou les partenaire(s) récent(s) et /ou habituel(s).
Le pré­lè­ve­ment bac­té­rio­lo­gique est indispensable.
L’é­ta­blis­se­ment d’un dia­logue entre le pra­ti­cien et son patient sur les pra­tiques sexuelles et leurs risques ain­si que sur la façon de les pré­ve­nir, est indispensable.

Le trai­te­ment anti­bio­tique pro­ba­bi­liste doit être mis en oeuvre aus­si­tôt après le prélèvement.
Le sché­ma sui­vant est recommandé :

  • Trai­te­ment anti-gonococcique
    – pre­mière inten­tion : cef­triaxone : 250 à 500 mg en une seule injec­tion (intra-mus­cu­laire ou intra-vei­neuse) le dosage à 250 mg n’est pas faci­le­ment disponible*.
    – seconde inten­tion : céfixime : 400 mg en une prise orale unique.

    En cas de contre-indi­ca­tion aux bêta-lac­ta­mines : spec­ti­no­my­cine : 2 g en une seule injec­tion intra-musculaire.
    Sous contrôle bac­té­rio­lo­gique : cipro­floxa­cine : 500 mg en une prise orale unique.

  • . Asso­cié au trai­te­ment anti- Chlamydia
    – azi­thro­my­cine : 1 g en monodose ;
    – ou doxy­cy­cline : 200 mg/jour en deux prises par voie orale pen­dant 7 jours.
  • Autres mesures – Prévention
    – Des séro­lo­gies (syphi­lis, infec­tion à VIH, hépa­tite B, hépa­tite C) sont à pra­ti­quer en tenant compte des délais de séro-conversion.
    – La vac­ci­na­tion contre l’hé­pa­tite B doit être pro­po­sée à tout patient non immunisé.
    – Les rap­ports pro­té­gés (uti­li­sa­tion de pré­ser­va­tifs) doivent être préconisés.

MAJ 2008

Mise au point sur le trai­te­ment anti­bio­tique pro­ba­bi­liste des uré­trites et cer­vi­cites non compliquées
MESSAGES CLÉS

  • L’évolution de la résis­tance du gono­coque aux qui­no­lones ain­si que sa dimi­nu­tion de sen­si­bi­li­té aux cépha­lo­spo­rines imposent d’actualiser la prise en charge des uré­trites et cer­vi­cites non compliquées.
  • Toute sus­pi­cion d’urétrite ou cer­vi­cite doit être confir­mée micro­bio­lo­gi­que­ment : un pré­lè­ve­ment bac­té­rio­lo­gique avant trai­te­ment est indispensable.
  • Les péni­cil­lines, les cyclines (dont la doxy­cy­cline), les fluo­ro­qui­no­lones (dont la cipro­floxa­cine) ne doivent plus être uti­li­sées pour le trai­te­ment de pre­mière inten­tion des uré­trites et cer­vi­cites à Neis­se­ria gonorrhoeae.
  • Le trai­te­ment anti-gono­coc­cique repose sur la cef­triaxone. La spec­ti­no­my­cine est uti­li­sée en cas de contre-indi­ca­tion aux bêta-lac­ta­mines et le céfixime en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un trai­te­ment par voie parentérale.
  • Un trai­te­ment anti-Chla­my­dia doit être sys­té­ma­ti­que­ment associé.

Trai­te­ment anti­bio­tique pro­ba­bi­liste des uré­trites et cer­vi­cites non com­pli­quées [Lire] (Afssaps Octobre 2008)

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