Le cho­lé­ra est une mala­die diar­rhéique épi­dé­mique. Il est cau­sé par des bac­té­ries qui appar­tiennent aux sérogroupesO1 et O139 de l’espèce Vibrio Cholerae.

Selon l’Organisation mon­diale de la san­té (OMS), près de trois mil­lions de cas de cho­lé­ra sont enre­gis­trés chaque année. Aus­si, 95 000 décès dus au cho­lé­ra sont aus­si enre­gis­trés chaque année.

Pour alors com­battre ce mal, mais aus­si le pré­ve­nir en cas de dépla­ce­ment dans une zone endé­mique et épi­dé­mique, il est pro­po­sé des vac­ci­na­tions. Par­mi ceux-ci, le vac­cin duko­ral s’avère effi­cace à plus de 50 % dans la lutte contre le choléra.

Qu’est-ce que le duko­ral ? Com­ment l’utilise-t-il ? Quelle est son effi­ca­ci­té et dans quels cas faut-il uti­li­ser le duko­ral ? Le duko­ral pré­sente-t-il des effets indé­si­rables ? Quelles sont les pré­cau­tions d’usage selon qu’il s’agit d’un enfant ou d’un adulte ?

Généralités

Duko­ral est un vac­cin cho­lé­rique de la classe de pro­téine recom­bi­nante. Il contient une sub­stance inac­ti­vée buvable. Il est en effet connu en tant que sus­pen­sion et poudre effer­ves­cente pour sus­pen­sion buvable conte­nu dans un sachet. Il est com­po­sé d’antigènes et d’excipients qui com­battent le vibrion, cho­lé­rique séro­groupe O1, tant chez les adultes que chez les enfants de deux ans et plus.

Composition

Chaque dose de sus­pen­sion vac­ci­nale de 3 ml est com­po­sée des anti­gènes et d’excipients don­nés. D’une part, avant l’inactivation, les anti­gènes sont un total de 1,25 x 10¹¹ de bac­té­ries de dif­fé­rentes souches que sont :

• Vibrio­cho­le­rae O1 inaba, bio­type clas­sique res­té inac­ti­vé par la cha­leur, soit un volume de 31,25 x 10⁹bac­té­ries ;
• Vibrio­cho­le­rae O1 inaba, bio­type El Tor, forme inac­ti­vée par le for­mal­dé­hyde, équi­vaut à 31,25 x 10⁹bac­té­ries ;
• Vibrio­cho­le­rae O1 oga­wa, bio­type clas­sique non acti­vé par la cha­leur, à rai­son de 31,25 x 10⁹bac­té­ries ;
• Vibrio­cho­le­rae O1 oga­wa, bio­type clas­sique, inac­ti­vé par le for­mal­dé­hyde, avec 31,25 x 10⁹bac­té­ries.

D’autre part, les anti­gènes sous uni­té B de la toxine cho­lé­rique recom­bi­nante sont 1 mg de cho­lé­ra O1 inaba, une souche de bio­type clas­sique 213. En ce qui concerne les exci­pients, ils sont de deux sortes.

Une sus­pen­sion regrou­pant le phos­phate mono­so­dique dihy­dra­té de 2 mg et celle diso­dique dihy­dra­té de 9,4 mg. De même, elle est com­po­sée de 26 mg de chlo­rure de sodium et de l’eau pour la pré­pa­ra­tion injectable.

Une poudre pour sus­pen­sion buvable en sachet com­po­sée de plu­sieurs élé­ments. Une dose de 3 600 mg de bicar­bo­nate de sodium, de l’acide citrique, de 400 mg de car­bo­nate de sodium anhydre, 30 mg de sac­cha­rine sodique, 6 mg de citrate de sodium et un arome de fram­boise. Une dose de sus­pen­sion buvable contient approxi­ma­ti­ve­ment 1,1 g de sodium.

Nature et contenu de l’emballage

Duko­ral est composé :

• D’une sus­pen­sion vac­ci­nale com­po­sant un volume de 3 ml pré­sen­té dans des fla­cons avec un bou­chon de caou­tchouc et un bou­chon à vis ;
• D’une poudre effer­ves­cente d’une quan­ti­té de 5,6 g rem­plie dans des sachets polyéthylènes.

Chaque dose du vac­cin est four­nie sous forme d’un fla­con accom­pa­gné d’un sachet de poudre effer­ves­cente. Les pré­sen­ta­tions pos­sibles sont : 1x1dose ; 2x1 dose et 20x1 dose. Duko­ral est à conser­ver entre 2 °C et 8 °C au réfrigérateur.

Tou­te­fois, le fla­con et le sachet de poudre effer­ves­cente res­tent stables pen­dant 14 jours dans leur embal­lage d’origine. Dans ce cas, la boite est mise à une tem­pé­ra­ture ne dépas­sant pas 14 °C.

Indications

Le vac­cin duko­ral est indi­qué non seule­ment en cas de mala­die cau­sée par vibrio­cho­le­rae ou vibrion cho­lé­rique appar­te­nant au séro­groupe O1. L’administration du vac­cin est cepen­dant sujette à quelques res­tric­tions pour espé­rer son efficacité.

Les indications thérapeutiques

Duko­ral est recom­man­dé pour l’immunisation active contre une mala­die dont la source concerne le vibrion cho­lé­rique séro­groupe 01. Seule­ment les enfants âgés d’au moins deux ans et les adultes peuvent uti­li­ser le vac­cin dukoral.

De plus, les per­sonnes de cette caté­go­rie sociale concer­nées par le vac­cin sont celles se ren­dant dans des régions où la mala­die est soit endé­mique ou soit épi­dé­mique. Par ailleurs, le vac­cin duko­ral est uti­li­sé selon les recom­man­da­tions officielles.

Ces recom­man­da­tions tiennent compte de la varia­bi­li­té épi­dé­mio­lo­gique et du risque qu’une per­sonne contracte une mala­die. Notam­ment les mala­dies contrac­tées dans dif­fé­rentes régions géo­gra­phiques et dans dif­fé­rentes condi­tions de voyage.

En aucun cas, le vac­cin duko­ral ne rem­place les mesures de pro­tec­tion habi­tuel­le­ment connues. Par ailleurs, en cas de diar­rhée, il est recom­man­dé de mettre en place et appli­quer des mesures de réhydratation.

Posologie selon le calendrier vaccinal

Selon le calen­drier de la pri­mo­vac­ci­na­tion, duko­ral est admi­nis­tré d’une part en 2 doses pour les adultes ain­si que les enfants âgés de 6 ans et plus. D’autre part, il est admi­nis­tré en 3 doses pour les enfants âgés de moins de 6 ans jusqu’à 2 ans limite. Les doses sont admi­nis­trées à inter­valles d’au moins une semaine.

Posologie des doses de rappel

Au cas où plus de 6 semaines se seraient écou­lées entre la prise des doses, la pri­mo­vac­ci­na­tion est sim­ple­ment et pure­ment recom­men­cée. Aus­si, il est impé­ra­tif d’attendre une semaine d’immunisation avant de s’exposer éven­tuel­le­ment au vibrion cho­le­rae O1.

Afin d’assurer une pro­tec­tion conti­nue contre le cho­lé­ra, la dose de rap­pel est admi­nis­trée selon ce qui suit :

• Admi­nis­trer une dose de rap­pel dans les 2 ans pour les adultes ;
• Ingé­rer une dose de rap­pel dans les 2 ans pour les enfants âgés de 6 ans et plus ;
• Don­ner une dose de rap­pel dans les 2 ans pour les enfants âgés entre 2 et moins de 6 ans.

Cepen­dant, il n’est éva­lué jusqu’à ce jour aucune don­née d’efficacité cli­nique, en ce qui concerne l’administration des doses de rap­pel. En dépit de cela, les don­nées immu­no­lo­giques et de durée de pro­tec­tion du vac­cin indiquent que la dose de rap­pel n’est admi­nis­trée que dans cer­taines condi­tions, notamment :

• Si moins de deux ans se sont écou­lés depuis la der­nière vac­ci­na­tion chez l’adulte et les enfants de moins de 6 ans et ceux de 6 ans, il est admi­nis­tré une dose de rappel ;
• Si chez l’adulte deux années se sont écou­lées, après la der­nière vac­ci­na­tion, la pri­mo­vac­ci­na­tion est renouvelée ;
• Lorsque chez les enfants âgés d’au moins deux ans et moins de 6 ans, la pri­mo­vac­ci­na­tion doit être renouvelée.

Par ailleurs, duko­ral est admi­nis­tré à des enfants âgés de moins de 2 ans (entre 1 et 2 ans) pen­dant une étude trai­tant la tolé­rance et l’immunogénicité du vac­cin. Tou­te­fois, l’efficacité pro­tec­trice n’a pas été étudiée.

De ce fait, il est décon­seillé d’administrer duko­ral aux enfants de moins de 2 ans. En ce qui concerne les sujets âgés de plus de 65 ans, les don­nées rela­tives à la pro­tec­tion vac­ci­nale sont limitées.

Mode d’administration

Le vac­cin duko­ral est admi­nis­tré par voie orale. La sus­pen­sion est à mélan­ger avec la solu­tion en bicar­bo­nate avant l’ingestion. Le bicar­bo­nate de sodium étant consti­tué de gra­nu­lés effer­ves­cents. Le pro­cé­dé de pré­pa­ra­tion se pré­sente comme suit :

• Dis­soudre les gra­nu­lés effer­ves­cents dans un verre d’eau d’un volume appro­chant 150 ml ;
• Pour les enfants âgés de 2 ans et moins de 6 ans, il faut réduire les gra­nu­lés à moi­tié en lais­sant envi­ron 75 ml de granulés ;
• Agi­ter ensuite le fla­con de verre, un fla­con équi­vaut à 1 dose ;
• Incor­po­rer le conte­nu du fla­con dans la solu­tion pré­sente dans le verre ;
• Mélan­ger ensuite le composé.

Il est recom­man­dé de boire dans les deux heures maxi­mum la solu­tion obte­nue. Sur­tout, il est inter­dit de consom­mer des ali­ments et bois­sons une heure avant et après la vac­ci­na­tion. Aus­si, l’administration par voie orale d’autres médi­ca­ments doit être évi­tée une heure avant et après la vaccination.

Contre-indications

Le vac­cin duko­ral est contre-indi­qué dans bien de cas. Notam­ment, le vac­cin ne devrait pas être indi­qué habi­tuel­le­ment aux voya­geurs, mais peut leur être pré­co­ni­sé. De plus, cer­taines per­sonnes selon leur état de san­té ou la tolé­rance de leur orga­nisme à cer­taines sub­stances du vac­cin ne peuvent se le faire administrer.

Dukoral non recommandé aux voyageurs

Le vac­cin duko­ral ne devrait pas être habi­tuel­le­ment indi­qué aux voya­geurs, mais leur être éven­tuel­le­ment pré­co­ni­sé. Cet avis du conseil supé­rieur d’hygiène publique de France (CSHPF) sur le vac­cin oral contre le cho­lé­ra se base sur plu­sieurs raisons.

Il est consi­dé­ré d’une part que :

• Plu­sieurs études l’ont expli­qué, le risque pour un voya­geur de contrac­ter le cho­lé­ra est très faible ;
• Par­mi le per­son­nel de san­té expa­trié en mis­sion dans des camps de réfu­giés où sévit une pan­dé­mie, des cas de cho­lé­ra sont rap­por­tés rarement ;
• Les cas de cho­lé­ra et de vibrions recen­sés chaque année en France varient de zéro à six au cours des dix der­nières années.

D’autre part, il est pris en considération :

• La dis­po­ni­bi­li­té récente d’un vac­cin buvable indi­qué pour l’immunisation active en riposte au cho­lé­ra chez l’adulte et l’enfant d’au moins deux ans. L’enfant et l’adulte se ren­dant dans des zones et régions endé­mique ou non endémique ;
• Les don­nées rela­tives à l’immunogénicité et celles liées à la tolé­rance du vac­cin dukoral ;
• Le lien béné­fice et risque entiè­re­ment jugé favo­rable en matière de l’AMM du dukoral.

Enfin, il est consi­dé­ré qu’aucune étude n’a été menée pour expli­quer les inter­ac­ti­vi­tés du vac­cin avec d’autres vac­cins qui peuvent être admi­nis­trés à des voya­geurs. Seule­ment, il est obser­vé une réponse immu­ni­taire lorsque le duko­ral est admi­nis­tré simul­ta­né­ment avec le vac­cin contre la fièvre jaune.

Recommandations du CSHPF

Eu égard à ces faits, le CSHPF recom­mande que le duko­ral ne soit pas indi­qué aux voya­geurs. Cepen­dant, le vac­cin peut leur être pré­co­ni­sé éven­tuel­le­ment lorsque ceux-ci tra­vaillent auprès de patients contaminés.

Et aus­si, lorsqu’ils sont en mis­sion dans des camps pen­dant une endé­mie. D’un autre côté, le CSHPF sug­gère que le vac­cin est plus appro­prié lorsque les voya­geurs sont dans des situa­tions épi­dé­miques particulières.

Pour rap­pel, le CSHPF affirme que le res­pect des mesures d’hygiène est la pre­mière pré­ven­tion qu’un voya­geur puisse accom­plir contre le cho­lé­ra. Il doit se laver les mains et avoir une ali­men­ta­tion saine.

En outre, pour être sur de la néces­si­té ou de l’efficacité du duko­ral chez un voya­geur, une condi­tion est néces­saire. La dis­po­si­tion de don­nées sup­plé­men­taires sur les inter­ac­tions éven­tuelles en cas d’utilisation simul­ta­née avec d’autres vaccins.

Contre-indications selon l’état de santé

Cer­taines per­sonnes ne peuvent se faire admi­nis­trer le duko­ral en rai­son de leur état de san­té. Sont concer­nées des per­sonnes qui pré­sentent une hyper­sen­si­bi­li­té aux prin­cipes actifs ou encore à l’un des exci­pients conte­nus dans le vaccin.

Des per­sonnes qui affichent éga­le­ment une hyper­sen­si­bi­li­té face au for­mal­dé­hyde ne peuvent uti­li­ser duko­ral. En outre, il est recom­man­dé d’administrer duko­ral de façon dif­fé­rée chez les jeunes pré­sen­tant un trouble gas­tro-intes­ti­nal aigu. Il en va de même pour les per­sonnes vivant avec une mala­die fébrile aigüe.

Efficacité

Selon plu­sieurs essais, l’efficacité vac­ci­nale contre le cho­lé­ra est éva­luée à plus de 50 %. Que ce soit une dose ou deux doses admi­nis­trées aux patients, les essais cli­niques sont prin­ci­pa­le­ment menés au Ban­gla­desh dans une région endé­mique et au Pérou dans une région non endé­mique. Aus­si, au Mozam­bique et au Zan­zi­bar, l’efficacité du duko­ral est avérée.

Modalités des essais cliniques contre le choléra

Les sujets au Ban­gla­desh sont des per­sonnes âgées entre 2 ans et 65 ans. Ceux-ci ont reçu 3 doses à 6 semaines d’intervalle et ont béné­fi­cié d’un sui­vi de six mois à cinq ans. Quant aux sujets du Pérou, deux zones sont majo­ri­tai­re­ment choisies.

Les sujets mili­taires du Pérou âgés de 18 à 65 ans ont reçu 2 doses à 7 doses avec 11 jours d’intervalle. Pour un sui­vi de 5 mois. Quant aux sujets du Pérou Pam­pas âgés de 2 à 65 ans, ils ont reçu à la fois 2 doses à 2 semaines d’intervalle et une dose de rap­pel un an plus tard. Le sui­vi s’est éta­lé sur deux ans dans ce cas.

Résultats des essais cliniques au Bangladesh

Dans le cadre de l’essai cli­nique au Ban­gla­desh, il est consta­té une effi­ca­ci­té du duko­ral à 85 % pour les six pre­miers mois de sui­vi. La durée de pro­tec­tion du vac­cin a dif­fé­ré en fonc­tion de l’âge. La pro­tec­tion a duré six mois avec un taux de 76 % chez les enfants. Alors qu’elle s’étend sur deux ans chez les adultes.

La pre­mière année, il est noté un taux de 76 % et la seconde année, il est enre­gis­tré un taux de 60 %. En conclu­sion, les adultes sont pro­té­gés sur du long terme que les enfants. Une étude explo­ra­trice explique d’ailleurs que chez les adultes les deux doses de vac­cins semblent aus­si effi­caces que deux doses.

Résultats des essais cliniques au Pérou

Au Pérou, chez les sujets mili­taires, il est noté 85 % de pro­tec­tion vac­ci­nale à court terme. En ce qui concerne l’essai cli­nique vis-à-vis des pam­pas, aucune effi­ca­ci­té de pro­tec­tion vac­ci­nale n’est démon­trée au cours de la pre­mière année.

Cepen­dant, l’administration d’une deuxième dose du vac­cin 10 à 12 mois après la pri­mo­vac­ci­na­tion a révé­lé un chan­ge­ment. Il est consta­té au cours de la deuxième année une pro­tec­tion vac­ci­nale à 65 %.

Autre évaluation de l’efficacité du dukoral

Selon une étude cas-témoin menée au cours de la cam­pagne de masse au Mozam­bique, l’efficacité vac­ci­nale s’élève à 84 %. Ici, deux doses de duko­ral sont admi­nis­trées et les résul­tats sont obser­vés au cours des 5 pre­miers mois de suivi.

D’un autre côté, une ana­lyse de cohorte est menée au Zan­zi­bar éga­le­ment au cours d’une vac­ci­na­tion de masse. L’efficacité de pro­tec­tion vac­ci­nale est esti­mée ici à 79 % après deux doses de vac­cins et au cours des 15 mois de suivi.

En dehors de la pro­tec­tion directe du vac­cin, il est noté dans un autre contexte que duko­ral a per­mis une immu­ni­té de groupe de façon signi­fi­ca­tive. Cepen­dant, l’efficacité du duko­ral contre le cho­lé­ra n’est pas étu­diée après les doses de rappel.

Immunogénicité

Jusqu’à ce jour, il n’a pas été déter­mi­né une cor­ré­la­tion immu­no­lo­gique de pro­tec­tion. En effet, il est consta­té une faible cor­ré­la­tion entre la réponse sous forme d’anticorps sériques. Les anti­corps vibrio­cides y sont compris.

Pro­ba­ble­ment, les anti­corps sécré­toires de la classe IgA pro­duits loca­le­ment dans l’intestin concourent à l’immunité pro­tec­trice. Il est remar­qué que duko­ral a induit la pro­duc­tion intes­ti­nale d’IgAantitoxiniques chez 70 à 100 % de per­sonnes vaccinées.

Dans ce cas, il est remar­qué chez 35 à 55 % des sujets vac­ci­nés des anti­corps vibrio­cides sériques agis­sant contre les élé­ments bac­té­riens. De même, des anti­corps anti­toxi­niques sont notés chez 78 à 87 % des vaccinés.

Lorsque ces patients ont reçu une dose de rap­pel, il est remar­qué une réponse anam­nes­tique qui indique une mémoire immu­ni­taire. Cette mémoire immu­ni­taire peut durer deux ans chez les adultes.

Effets indésirables

Les effets indé­si­rables du duko­ral sont d’une part ceux rete­nus lors des essais cli­niques. D’autre part, d’autres effets indé­si­rables sont recen­sés après la com­mer­cia­li­sa­tion dans le cadre de sur­veillance. De même, il est éva­lué l’incidence du vac­cin sur l’aptitude à conduire des véhi­cules et à uti­li­ser des machines.

Les effets indésirables lors des essais cliniques

La tolé­rance du duko­ral est éva­luée pen­dant des essais cli­niques por­tant sur le cho­lé­ra et l’ETEC. Il est consta­té que le duko­ral pro­duit une enté­ro­toxine ther­mo­la­bile chez les enfants d’un âge com­men­çant par deux ans et les adultes.

Les effets indé­si­rables obser­vés sont clas­sés dans un ordre décrois­sant de gra­vi­té. Les effets indé­si­rables qui sont très rares sont les suivants :

• Fatigue et frissons ;
• Arthral­gies ;
• Déshy­dra­ta­tion ;
• Sueurs et érup­tion cutanée ;
• Mal de gorge et dyspepsie ;
• Som­no­lence, insom­nie, perte de connais­sance et perte de sen­si­bi­li­té gustative.

Quant aux effets indé­si­rables qui sont rares, on note :

• Vomis­se­ments et nausées
• Perte d’appétit ;
• Ver­tige ;
• Symp­tômes res­pi­ra­toires et
• Fièvre nasale.

Les effets indé­si­rables peu fré­quents sont :

• La cépha­lée ;
• Diar­rhée ;
• Crampes abdo­mi­nales et dou­leurs abdominales ;

Les effets indésirables après commercialisation

Ce sont des effets indé­si­rables addi­tion­nels. Ceux-ci sont signa­lés au cours de la sur­veillance du vac­cin après sa com­mer­cia­li­sa­tion. Ils concernent :

• Gas­troen­té­rite ;
• Lym­pha­dé­nite ;
• Pares­thé­sie ;
• Hyper­ten­sion ;
• Dys­pnée et inten­si­fi­ca­tion des expectorations ;
• Fla­tu­lence ; urti­caire et œdème de Quincke prurit ;
• Dou­leur, syn­drome pseu­do grip­pal, asthé­nie et frissons.

Il est recom­man­dé que tout effet indé­si­rable obser­vé chez un patient soit décla­ré après l’utilisation d’un médi­ca­ment auto­ri­sé à la vente. Ceci per­met une sur­veillance conti­nue du rap­port-béné­fice et risque du pro­duit. Toute décla­ra­tion des effets indé­si­rables se fait via l’ANSM et le réseau des centres régio­naux de Pharmacovigilances.

Maniement d’engins et surdosage

Jusqu’à ce jour, aucun argu­ment favo­rable n’a été don­né en ce qui concerne l’aptitude à conduire ou à manier une machine. Le duko­ral main­tient le patient dans un état lucide et en dis­po­si­tion de toutes ses fonc­tions psychomotrices.

Quand bien même il y aurait sur­do­sage, les effets indé­si­rables ne dif­fèrent pas de ceux men­tion­nés ci-des­sus. Il n’existe pas non plus de risque d’affecter la capa­ci­té de conduite ou de manie­ment de machines.