CHOLERA

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6/2006

Le cho­lé­ra est une diar­rhée « toxique » due à l’élaboration par le Vibrio cho­le­rae, d’une toxine, la cho­lé­ra­gène, qui inverse le flux hydro­so­dé au niveau de l’épithélium du grêle par acti­va­tion d’un enzyme, l’adénylcyclase. Cette inver­sion entraîne la pro­duc­tion dans la lumière intes­ti­nale d’un liquide très abon­dant iso­to­nique au plas­ma, par­ti­cu­liè­re­ment riche en potas­sium et en bicar­bo­nates. La consé­quence de cette diar­rhée hydro­élec­tro­ly­tique mas­sive est une déshy­dra­ta­tion aiguë avec hypo­ka­lié­mie et aci­dose. Le vibrion cho­lé­rique est une bac­té­rie très mobile dont l’homme est le prin­ci­pal réser­voir. La mala­die résulte de l’ab­sorp­tion par la bouche d’eau ou d’a­li­ments contaminés.

SEMIOLOGIE
L’in­cu­ba­tion – de quelques heures à quelques jours.
Syn­drome « cho­lé­rique » carac­té­ri­sé par la sur­ve­nue bru­tale d’une diar­rhée aqueuse, eau de riz, d’odeur fade, sans glaire ni sang, avec des vomis­se­ments abon­dants « en jet », entraî­nant une déshy­dra­ta­tion rapide et sévère réa­li­sant la triade « diar­rhée aqueuse, vomis­se­ments, déshydratation ».

DIAGNOSTIC
Le diag­nos­tic de cer­ti­tude repose sur la copro­cul­ture (selles, écou­villon­nage rec­tal) et main­te­nant sur des tests rapides basés sur des tech­niques immu­no­lo­giques pou­vant don­ner en résul­tat en moins 15 minutes.
La PCR est pra­ti­quée dans les centres de réfé­rence pour recher­cher le gène de la toxine.
Un anti­bio­gramme doit être réa­li­sé sur les pre­mières souches isolées.

TRAITEMENT
Le trai­te­ment consiste essen­tiel­le­ment à com­pen­ser les pertes diges­tives d’eau et d’élec­tro­lytes. La réhy­dra­ta­tion est assu­rée par voie orale ou par voie intra­vei­neuse, selon le degré de déshy­dra­ta­tion. L’a­mé­lio­ra­tion est per­cep­tible au bout de quelques heures et la gué­ri­son, sans séquelle, est obte­nue en quelques jours.
L’an­ti­bio­thé­ra­pie peut être utile dans les cas graves, mais l’é­mer­gence de souches de vibrions cho­lé­riques mul­ti­ré­sis­tantes aux anti­bio­tiques en limite l’indication.

Les mesures d’hy­giène géné­rale sont essen­tielles dans la lutte contre le cho­lé­ra, impli­quant une véri­table mobi­li­sa­tion sani­taire en cas d’é­pi­dé­mie, et un déve­lop­pe­ment de l’é­du­ca­tion sani­taire dans les pays où le cho­lé­ra sévit régulièrement.

Trai­te­ment par 

L’essentiel du trai­te­ment est la réhy­dra­ta­tion : « tout cho­lé­rique par­ve­nu à temps dans un centre de trai­te­ment équi­pé doit en sor­tir gué­ri au 3e jour ».

6.1. Les buts du traitement
– réta­blir l’équilibre hydro­élec­tro­ly­tique : c’est le geste thé­ra­peu­tique urgent et essentiel,
– lut­ter contre le germe : c’est un geste secon­daire dimi­nuant la durée de la diar­rhée et aus­si la durée du por­tage (évi­tant ain­si la dis­sé­mi­na­tion des vibrions).

6.2. Les moyens.
Le malade est admis dans un centre de trai­te­ment du cho­lé­ra (CTC) créé en fonc­tion des besoins, offrant les meilleures condi­tions de trai­te­ment et per­met­tant l’isolement du malade.

  1. Le réta­blis­se­ment de l’équilibre hydro­élec­tro­ly­tique est réalisé
    —- par voie vei­neuse dans la forme « his­to­rique » grave, par per­fu­sion d’un liquide iso­to­nique, riche en bicar­bo­nates, riche en potas­sium, le liquide de Rin­ger lac­tate est bien adap­té à la réhydratation,
    —- par voie orale d’emblée en l’absence de vomis­se­ments impor­tants ou, dès que pos­sible, dans la forme grave avec les sels de réhy­dra­ta­tion orale (SRO) pré­sen­tés sous forme de sachets stan­dards OMS/UNICEF. Les SRO contiennent du glu­cose (20,0 g/l), du sel (NaCl : 3,5 g/l), du potas­sium (KCl : 1,5 g/l) et au choix, du citrate diso­dique déshy­dra­té (2,9 g/l) ou du bicar­bo­nate de sodium (2,5 g/l). Le solu­té rete­nu par l’OMS est par­ti­cu­liè­re­ment adap­té en cas de cho­lé­ra (un rap­port sodium / glu­cose de 4 pour 1, avec une osmo­la­ri­té de 311 mmol/l environ).
  2. La lutte contre le vibrion
    Il faut d’emblée insis­ter sur la résis­tance actuelle de Vibrio cho­le­rae 01 aux anti­bio­tiques, en par­ti­cu­lier au cotri­moxa­zole et au chlo­ram­phé­ni­col. La souche iso­lée à Mada­gas­car (simi­la­ri­té avec les souches iso­lées en Afrique et aux Comores depuis res­pec­ti­ve­ment 1994 et 1998) est sen­sible à la tétra­cy­cline, à l’ampicilline, à la céfa­lo­tine et à la pefloxa­cine. Mais des souches de V. cho­le­rae O1 iso­lées en Asie et en Afrique sont résis­tantes à la plu­part des anti­bio­tiques, y com­pris aux cyclines. Une souche mul­ti résis­tante de Vibrio cho­le­rae a été décou­verte à Mada­gas­car en février 2000.

6.3. Conduite pra­tique du traitement

Trai­te­ment d’un cho­lé­ra grave avec algi­di­té et col­lap­sus. Deux périodes de trai­te­ment doivent être distinguées :

  1. La période de réhy­dra­ta­tion Elle doit être réa­li­sée dans les 3 pre­mières heures. Dès l’arrivée au CTC, le malade est pesé et mis sur un lit de cho­lé­rique, lit en bois ou lit picot creu­sé d’un trou en son milieu pour le recueil immé­diat des selles dans un seau gra­dué. De même est mis en place un autre seau gra­dué près de la tête du lit pour le recueil des vomis­se­ments. Un pré­lè­ve­ment immé­diat des selles ou un écou­villon­nage rec­tal est réa­li­sé pour l’examen bac­té­rio­lo­gique (inté­rêt : iso­le­ment et iden­ti­fi­ca­tion du pre­mier cas) ou pour un test rapide. La réhy­dra­ta­tion débute par voie intra­vei­neuse avec une aiguille de gros calibre (N°18) ou un cathé­ter, les fla­cons de per­fu­sions étant pla­cés à hau­teur suf­fi­sante pour réa­li­ser une pres­sion éle­vée. Le liquide à per­fu­ser est de pré­fé­rence le solu­té de Rin­ger lac­tate. Le volume à per­fu­ser est de 10% du poids à l’admission, au rythme de 1000 ml en 15 minutes, puis 1000 ml en 30 minutes et le reste en deux heures. Les résul­tats sont jugés à la troi­sième heure : le pouls et la ten­sion arté­rielle se sont nor­ma­li­sés, la diu­rèse est supé­rieure à 1 ml par kg et par heure, les vomis­se­ments se sont arrê­tés. Il convient de sur­veiller les signes cli­niques (pouls, TA, rythme res­pi­ra­toire, aus­cul­ta­tion des bases pul­mo­naires et du cœur, diu­rèse, conscience…) et le dérou­le­ment de la réhy­dra­ta­tion intra­vei­neuse pour évi­ter le dan­ger d’une sur­charge volé­mique, en par­ti­cu­lier aux âges extrêmes de la vie : enfant (hyper­hy­dra­ta­tion intra­cel­lu­laire : refus de bois­sons, convul­sions) et vieillard (insuf­fi­sance car­diaque, oedème aigu du poumon).
  2. La période de main­tien de l’équilibre. Elle consiste en la com­pen­sa­tion des pertes au fur et à mesure qu’elles se produisent :
    —- réhy­dra­ta­tion per os en com­pen­sant les pertes mesu­rées grâce aux seaux gra­dués et en ajou­tant 1000 à 2000 ml par 24 heures cor­res­pon­dant aux pertes non mesu­rables variables avec l’environnement climatique,
    —- trai­te­ment anti­bio­tique réa­li­sé secon­dai­re­ment, le cap de l’urgence pas­sé, par doxy­cy­cline per os : 6 mg/kg chez l’enfant, 300 mg chez l’adulte en une prise unique. Le trai­te­ment (et non la pré­ven­tion) du cho­lé­ra par doxy­cy­cline en prise unique ne doit pas entraî­ner d’effets indé­si­rables chez l’enfant et la femme enceinte.
    La cipro­floxa­cine ou l’azithromycine en dose unique sont des alter­na­tives thérapeutiques.
    La gué­ri­son est obte­nue dès la 72e heure.

Pour en savoir plus
—- http://medecinetropicale.free.fr/cours/cholera.htm
—- http://www.pasteur.fr/actu/presse/documentation/cholera.htm

MAJ 6/2006

L’équipe inter­na­tio­nale, coor­don­née par le Dr Deba­sish Saha du Inter­na­tio­nal Centre for Diar­rhoeal Disease Research à Dha­ka au Ban­gla­desh, a mené une étude ran­do­mi­sée en double aveugle, com­pa­rant l’é­qui­va­lence de l’a­zi­thro­my­cine et de la cipro­floxa­cine (cha­cune admi­nis­trée en une dose unique de 1 g, com­por­tant deux com­pri­més de 500 mg) chez 195 hommes atteints de cho­lé­ra sévère, pro­vo­qué par Vibrio cho­le­rae O1 ou O139.

Les patients ont été hos­pi­ta­li­sés pen­dant 5 jours. Une copro­cul­ture a été réa­li­sée quo­ti­dien­ne­ment. Pour les cher­cheurs, les cri­tères d’é­va­lua­tion prin­ci­paux étaient le suc­cès cli­nique (l’ar­rêt des selles aqueuses dans les 48 heures sui­vant l’ad­mi­nis­tra­tion du médi­ca­ment) et le suc­cès bac­té­rio­lo­gique (l’in­ca­pa­ci­té à iso­ler le V. cho­le­rae après 48 heures).

Selon Saha et coll., le trai­te­ment a été un suc­cès cli­nique chez 71 des 97 patients qui ont reçu de l’a­zi­thro­my­cine (73%) et 26 des 98 patients qui ont reçu de la cipro­floxa­cine (27%) (p< 0,001), et un suc­cès bac­té­rio­lo­gique chez 76 des 97 patients qui ont reçu de l’a­zi­thro­my­cine (78%) et 10 des 98 patients qui ont reçu de la cipro­floxa­cine (10%) (p<0,001).

Les patients qui ont été trai­tés par azi­thro­my­cine ont eu une diar­rhée de plus courte durée que les patients qui ont été trai­tés par cipro­floxa­cine (médiane : 30 heures contre 78 heures) ; des vomis­se­ments moins fré­quents (43% contre 67%) ; des selles moins fré­quentes (médiane : 36 contre 52) et un volume de selles moindre (médiane : 114 contre 322 ml par Kg de poids corporel).

Au vu des résul­tats, les auteurs de l’étude concluent qu’une dose unique d’a­zi­thro­my­cine s’a­vère effi­cace pour le trai­te­ment du cho­lé­ra sévère chez l’adulte.
Le manque d’ef­fi­ca­ci­té de la cipro­floxa­cine pour­rait résul­ter de son acti­vi­té réduite contre les souches de V. cho­le­rae O1 actuel­le­ment en cir­cu­la­tion dans cer­taines régions en Asie, notam­ment au Bangladesh.

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