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Le BCG et les tests tuberculiniques : État de la politique vaccinale en France

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Le Bacille Cal­mette et Gué­rin com­mu­né­ment dési­gné par le sigle BCG désigne un vac­cin et d’ailleurs le seul exis­tant contre la tuber­cu­lose. Avant de l’administrer à un indi­vi­du, il faut en pré­lude dépis­ter la mala­die chez ce der­nier. Un test tuber­cu­li­nique est alors effec­tué dans ce cadre. Une fois la vac­ci­na­tion faite, un autre exa­men peut être réa­li­sé afin de tes­ter son effi­ca­ci­té. D’après les auto­ri­tés médi­cales, ce contexte de véri­fi­ca­tion ne pos­sède plus valeur utile. Il en est de même de cer­taines déci­sions aupa­ra­vant prises à pro­pos du BCG. Voi­ci donc le point sur les chan­ge­ments intervenus.

L’obligation de la primo-vaccination contre la tuberculose levée chez les enfants

Depuis que la com­mer­cia­li­sa­tion du BCG a été auto­ri­sée en Europe, la France a exi­gé que ce vac­cin soit admi­nis­tré au sein de la popu­la­tion géné­rale. Une telle obli­ga­tion sem­blait plus impor­tante dans le rang des enfants, car en rai­son de leur sys­tème immu­ni­taire encore en for­ma­tion, ces der­niers sont plus sus­cep­tibles d’être atteints par la tuberculose.

De plus, les formes graves de cette mala­die infec­tieuse se détectent le plus sou­vent chez ces tout-petits. De ce fait, avant d’être âgé de 6 ans, l’enfant doit avoir reçu le vac­cin contre la tuber­cu­lose. S’il doit entrer en col­lec­ti­vi­té (école, crèche ou foyer d’accueil par exemple), la vac­ci­na­tion doit lui être faite avant 2 ans.

Lorsqu’il s’avère un sujet à risque, il est conseillé de lui admi­nis­trer le BCG au pre­mier mois de sa vie. À ce jour et plus pré­ci­sé­ment depuis juillet 2007, toutes ces obli­ga­tions rela­tives à la vac­ci­na­tion contre la tuber­cu­lose chez les enfants ont été sus­pen­dues.

Le BCG et les tests tuberculiniques : Une vaccination limitée aux enfants à risque

Il est vrai que l’exigence de faire vac­ci­ner contre la tuber­cu­lose un enfant a fait l’objet d’une levée. Cepen­dant, il semble néces­saire de pré­ci­ser qu’une telle déci­sion n’est pas totale. Elle conti­nue en effet de s’appliquer aux enfants à risque de déve­lop­per la patho­lo­gie, vivants sur le sol fran­çais, et ce quelle que soit leur ori­gine nationale.

Ces sujets aux­quels conti­nue d’être obli­ga­toire l’administration du BCG sont ceux ayant séjour­né durant un mois au moins dans une des régions à forte endé­mie tuber­cu­leuse comme :

  • L’Europe cen­trale ou de l’est ;
  • Le Proche et le Moyen-Orient ;
  • L’Asie excep­té le Japon ;
  • L’Amérique cen­trale et Sud ;
  • L’Afrique.

Un enfant avec un risque d’être atteint de la tuber­cu­lose désigne aus­si celui :

  • Ayant un parent au moins venant de ces zones endémiques ;
  • Pos­sé­dant un frère, une sœur ou tout autre parent avec un anté­cé­dent de tuberculose ;
  • Vivant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte.

Toute situa­tion consi­dé­rée par le méde­cin comme sus­cep­tible d’exposer l’enfant à l’agent infec­tieux exige éga­le­ment d’effectuer une vaccination.

Les raisons de la suppression du vaccin BCG

La tuber­cu­lose reste une mala­die dan­ge­reuse. Si mal­gré le nombre de dégâts mor­tels qu’elle cause de par le monde, les auto­ri­tés médi­cales fran­çaises ont déci­dé de sus­pendre l’administration de son vac­cin, c’est parce qu’une telle mesure a été prise sur la base de faits bien étu­diés dont :

  • Le pro­gramme de lutte contre la tuberculose ;
  • Les risques et béné­fices du BCG ;
  • La situa­tion épi­dé­mio­lo­gique.

Concer­nant la pre­mière rai­son, il faut rete­nir que le gou­ver­ne­ment a mis sur pied un pro­gramme de lutte contre la tuber­cu­lose. Il repose notam­ment sur :

  • L’amélioration du pilo­tage de la lutte antituberculeuse ;
  • Le main­tien à un faible taux la résis­tance aux antibiotiques ;
  • L’amélioration de la démarche vac­ci­nale par le BCG ;
  • L’optimisation du dépis­tage de la tuberculose ;
  • Une meilleure sur­veillance épidémiologique ;

Le trai­te­ment et le diag­nos­tic pré­coce de tous les cas de tuber­cu­lose mala­die font éga­le­ment par­tie des démarches sur les­quelles est axé le pro­gramme. La mise en œuvre de celui-ci a moti­vé le chan­ge­ment opé­ré au niveau de la poli­tique vac­ci­nale de la tuberculose.

Les bénéfices et risques du Bacille Calmette et Guérin

Dans les années 1970, une étude indienne, plus pré­ci­sé­ment effec­tuée à Chin­gle­put a démon­tré que le BCG était inef­fi­cace. Suite à une telle conclu­sion, trois méta-ana­lyses d’ailleurs recon­nues par l’Organisation Mon­diale de la San­té ont été réa­li­sées sur le carac­tère pro­tec­teur de ce vaccin.

Il en est res­sor­ti que la vac­ci­na­tion contre la tuber­cu­lose est effi­cace, mais pas à 100 %. En effet, contre toutes les formes de la patho­lo­gie, le vac­cin garan­tit une pro­tec­tion moyenne de 50 %.

Cepen­dant, contre les formes pul­mo­naires de la mala­die infec­tieuse, le niveau d’efficacité de la vac­ci­na­tion est de 55 % alors que celui pour les formes graves de l’affection s’avère plus haut, soit de 80 %.

En dehors de ces béné­fices peu satis­fai­sants, il existe éga­le­ment les risques asso­ciés à l’administration du vac­cin qui ont conduit à une évo­lu­tion de la poli­tique vac­ci­nale. Il faut en effet com­prendre qu’une fois au sein de l’organisme, le BCG peut être source de divers effets indé­si­rables comme :

  • Une adé­nite ;
  • Les gan­glions ;
  • Une ulcé­ra­tion au lieu d’injection ;
  • Les bécé­gites et ostéites infectieuses.

Avec tous ces signes indé­si­rables, le fac­teur dan­ger semble plus éle­vé que celui du béné­fice chez les enfants non à risque ; rai­son pour laquelle la sus­pen­sion a été prononcée.

La situation épidémiologique

Selon les orga­ni­sa­tions inter­na­tio­nales, pour que la vac­ci­na­tion contre la tuber­cu­lose soit ren­due obli­ga­toire dans un pays, il faut que sur 100 000 habi­tants une dizaine de cas au moins soit détec­tée chaque année. Depuis 1994, le taux d’incidence de cette mala­die en France n’a fait que chuter.

Cette dimi­nu­tion s’est lar­ge­ment amé­lio­rée entre 1997 et 2005, pas­sant ain­si de 11,5 à 8,9 cas par 100 000 habi­tants. Cepen­dant, il ne faut pas man­quer de pré­ci­ser que le nombre de cas de cette patho­lo­gie connaît une hausse sans cesse crois­sante en Guyane puis en Île-de-France.

C’est d’ailleurs pour cela que la levée de l’obligation vac­ci­nale ne concerne pas les enfants rési­dant dans ces régions.

L’âge recommandé pour la vaccination par le BCG des enfants à risque

Lorsque l’enfant est iden­ti­fié comme pré­sen­tant le risque de déve­lop­per la tuber­cu­lose, sa limite d’âge pour rece­voir le vac­cin est de 15 ans révo­lus. S’il vit en Île-de-France, il a jusqu’à 5 ans pour effec­tuer la vac­ci­na­tion. Il faut tou­te­fois rete­nir qu’il est conseillé de faire vac­ci­ner l’enfant dès son pre­mier mois de vie ou au plus tard au deuxième.

Si l’enfant est né en Guyane ou à Mayotte, il doit avant sa sor­tie de la mater­ni­té rece­voir le BCG. Il en est de même si l’enfant rem­plit la condi­tion sans for­cé­ment naître dans l’une de ces zones de pos­sé­der un parent qui a été récem­ment por­teur du bacille tuberculeux.

Le BCG et les tests tuberculiniques : Plus d’exigence vaccinale pour les professionnels de santé

Le BCG et les tests tuberculiniques

Lorsque la levée de l’obligation de la vac­ci­na­tion contre la tuber­cu­lose a été pro­non­cée en 2007, elle n’a concer­né que les enfants. Ain­si, les pro­fes­sion­nels de san­té en par­ti­cu­lier et les adultes en géné­ral n’ont pas béné­fi­cié de cette suspension.

Celle-ci a été recom­man­dée par le Haut conseil de la san­té publique via un avis datant du 5 mars 2010. Fina­le­ment le 1er mars 2019, un décret est paru pour accep­ter la pro­po­si­tion. C’est ain­si que depuis le 1er mars de cette même année, il n’est plus néces­saire de vac­ci­ner les pro­fes­sion­nels du sec­teur sani­taire et social avant de les embau­cher ou former.

Ces tra­vailleurs sont notam­ment ceux :

  • Occu­pant un poste d’assistance mater­nelle ou jouant un rôle dans un éta­blis­se­ment d’accueil des enfants de moins de 6 ans ;
  • Des pro­fes­sions à carac­tère sani­taire et social ;
  • Exer­çant dans les labo­ra­toires d’analyses de bio­lo­gie médicale ;
  • Opé­rant dans les lieux de la pro­tec­tion judi­ciaire de la jeu­nesse, les ser­vices de pro­ba­tion et éta­blis­se­ments péni­ten­tiaires.

La sus­pen­sion s’applique éga­le­ment à tout pro­fes­sion­nel tra­vaillant dans un ser­vice ou éta­blis­se­ment où il est pos­sible d’être en contact avec un malade tuber­cu­leux. Tou­te­fois, la liste com­plète des pro­fes­sion­nels concer­nés se trouve aux articles R.3112–1C et R.3112–2 du code de la san­té publique.

Le respect de certaines mesures de précautions

Avant tout, il faut noti­fier que tout comme chez les enfants, la nou­velle poli­tique vac­ci­nale de la tuber­cu­lose mise au point pour les adultes est moti­vée par divers élé­ments. Il s’agit notam­ment de :

  • La varia­bi­li­té des don­nées d’efficacité du BCG contre les dif­fé­rentes formes de la pathologie ;
  • Les effets indé­si­rables loco-régio­naux sou­vent rap­por­tés suite à l’administration du vaccin ;
  • La dif­fi­cul­té des ser­vices de méde­cine à assu­rer la vac­ci­na­tion de leurs tra­vailleurs ;
  • L’existence d’autres moyens de pré­ven­tion de la maladie ;
  • La sus­pen­sion de l’obligation vac­ci­nale pour les pro­fes­sion­nels de san­té dans les États à faible inci­dence tuberculeuse.

Il faut ajou­ter qu’ici éga­le­ment, il existe des res­tric­tions en ce qui concerne cette levée. En effet, tout pro­fes­sion­nel tra­vaillant dans un envi­ron­ne­ment (comme un labo­ra­toire d’analyses ou un ser­vice de la petite enfance) sus­cep­tible de l’exposer au bacille tuber­cu­leux doit effec­tuer la pri­mo-vac­ci­na­tion. Ce degré d’exposition, il revient tou­te­fois au méde­cin du tra­vail de l’évaluer.

Par ailleurs, il sem­ble­rait que les auto­ri­tés com­pé­tentes sont conscientes du fait que cette sup­pres­sion de l’obligation vac­ci­nale pour­rait faire haus­ser le taux d’incidence de la tuber­cu­lose. C’est pour évi­ter cela qu’elles recom­mandent, et ce par­ti­cu­liè­re­ment en cas de contact avec un malade tuber­cu­leux un sui­vi médi­cal.

Outre cela, la démarche de dépis­tage doit être opti­mi­sée et un res­pect des mesures bar­rières devra être observé.

Le BCG et les tests tuberculiniques : L’interdiction du diagnostic post-vaccinal et de la revaccination au sein de la population générale

Suite à l’administration du BCG, il est peu de temps après effec­tué sur le patient un test tuber­cu­li­nique afin de véri­fier le niveau de pro­tec­tion du vac­cin dans son orga­nisme. Si la tuber­cu­line est iden­ti­fiée comme inef­fi­cace, le sujet reçoit une autre dose de vac­cin. Cette même démarche est par­fois mise en œuvre lorsque l’individu pré­sente des signes aller­giques.

Désor­mais, une telle manière de pro­cé­der n’est plus recom­man­dée. En effet, depuis l’an 2002, le gou­ver­ne­ment a sup­pri­mé la revac­ci­na­tion de la tuber­cu­lose. Compte tenu du fait qu’un test tuber­cu­li­nique, notam­ment de type post-vac­ci­nal doit être réa­li­sé avant de renou­ve­ler le vac­cin, celui-ci a éga­le­ment fait l’objet de l’interdiction.

Pour pré­ve­nir la tuber­cu­lose, un seul vac­cin s’avère donc suf­fi­sant.

Les motifs des suppressions

Les rai­sons moti­vant la sup­pres­sion de la revac­ci­na­tion et le test tuber­cu­li­nique qui y est asso­cié varient selon le fait que le sujet soit un enfant ou un adulte.

Chez l’enfant

Les argu­ments mili­tant en faveur de la modi­fi­ca­tion des tests tuber­cu­li­niques post-vac­ci­naux et de la revac­ci­na­tion sont :

  • L’absence de lien entre le vac­cin et la réac­tion cuta­née à la tuber­cu­line ;
  • Les ambi­guï­tés exis­tant entre le test de diag­nos­tic et celui du sui­vi vaccinal ;
  • La perte de temps créée aux méde­cins lorsqu’ils détectent des sujets sans pou­voir les revacciner.

Il faut pré­ci­ser que cette modi­fi­ca­tion de la poli­tique vac­ci­nale n’empêche pas d’effectuer un test tuber­cu­li­nique diag­nos­tique. En termes plus simples, dans un objec­tif de diag­nos­tic d’atteinte à la tuber­cu­lose, l’examen peut être réa­li­sé à l’enfant. À ce niveau encore, fau­drait qu’il soit âgé de 6 ans au moins.

S’il s’agit d’un nou­veau-né par exemple, cette étape préa­lable ne s’avère pas néces­saire. Outre cela, quel que soit le sta­tut vac­ci­nal que pos­sède l’enfant, les tests tuber­cu­li­niques doivent être tous effec­tués s’il vient d’une zone endé­mique ou lorsqu’une inves­ti­ga­tion est en cours sur un cas.

Chez l’adulte

Les deux pre­mières rai­sons évo­quées chez l’enfant res­tent valables ici. A cela s’ajoutent :

  • Le risque de faux posi­tif que pro­voque par­fois à l’IDR l’administration d’un BCG récent ;
  • La faible pré­va­lence des souches mul­ti-résis­tantes de tuberculose ;
  • L’absence de don­nées sur l’efficacité de la revac­ci­na­tion à l’âge adulte ;
  • La vac­ci­na­tion démon­trée comme étant meilleure que la revac­ci­na­tion par plu­sieurs modé­li­sa­tions américaines ;
  • Le faux sen­ti­ment de pro­tec­tion sus­cep­tible d’être créé dans l’esprit des per­sonnes concernées.

Ce der­nier point fait réfé­rence au non-res­pect des règles bar­rières par le pro­fes­sion­nel, car il va se consi­dé­rer comme étant tota­le­ment immu­ni­sé contre la maladie.

Mal­gré la res­tric­tion pré­co­ni­sée, il est exi­gé avant son embauche ou sa for­ma­tion que le pro­fes­sion­nel effec­tue un exa­men tuber­cu­li­nique (sui­vi d’une vac­ci­na­tion en cas de néga­ti­vi­té du test) s’il vient d’un ter­ri­toire où le BCG ne s’effectue pas.

 

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