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GUIDE DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES AUX URGENCES

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CHU Jean Var­dier – MAJ 2004

Voir éga­le­ment : GUIDE DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES AUX URGENCES PEDIATRIQUES

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Adultes

  • Angines
    o Remarques pré­li­mi­naires : Dans plus de 80% des cas l’étiologie est virale et ne néces­site pas d’antibiothérapie.
    o Pro­po­si­tions d’antibiothérapie :
    Situa­tion Angine (TDR +) Strep­to­coque A
    —- Pre­mière inten­tion : Amoxi­cil­line 1g x 2/j (per os) pdt 6 jours
    —- Alter­na­tive si aller­gie ou deuxième inten­tion : Pris­ti­na­my­cine DCI (Pyos­ta­cine ®) 1 g x 3/j (per os) pdt 6 jours.
  • Sinu­sites
    •Remarques pré­li­mi­naires : pas de pré­lè­ve­ment ; hos­pi­ta­li­sa­tion inutile ; si réci­di­vante et ou blo­quée un avis spé­cia­li­sé est à faire ; une ori­gine den­taire est à dis­cu­ter si uni­la­té­rale et fétide.
    •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie :
    —- Pre­mière inten­tion : Amoxi­cil­line – Ac. Cla­vu­la­nique (Aug­men­tin®) 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours
    —- Alter­na­tive (aller­gie bêta­lac­ta­mines) : Pris­ti­na­my­cine (Pyos­ta­cine®) 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours
  • Otites moyennes aiguës
    •Remarques pré­li­mi­naires : pas de pré­lè­ve­ment ; hos­pi­ta­li­sa­tion inutile ; si otor­rhée chro­nique une prise en charge en milieu spé­cia­li­sé est à faire ; les otites externes doivent faire l’objet d’un trai­te­ment local.
    •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie :
    •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie :
    —- Pre­mière inten­tion : Amoxi­cil­line – Ac. Cla­vu­la­nique (Aug­men­tin ®) 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours
    —- Alter­na­tive (aller­gie bêta­lac­ta­mines) : Pris­ti­na­my­cine (Pyos­ta­cine ®) 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours

    Infec­tions basses de l’arbre respiratoire

  • Bron­chite aiguë de l’adolescent et de l’adulte sain
    •Remarques pré­li­mi­naires : Elle est d’origine virale. Tou­te­fois si la toux per­siste plus de 10 jours Myco­plas­ma pneu­mo­niae, Chla­my­dia pneu­mo­niae et Bor­de­tel­la pers­tus­sis peuvent être incriminés.
    •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie : Ne pas pres­crire d’antibiotiques.
  • Exa­cer­ba­tion aiguë de la bron­chite chro­nique obstructive
    •Remarques pré­li­mi­naires :Le recours aux cri­tères cli­niques de la triade d’Anthonisen est le plus adap­té pour le diag­nos­tic d’une exa­cer­ba­tion d’origine bac­té­rienne qui néces­si­te­ra une antibiothérapie :
    —- 1/ aug­men­ta­tion du volume del’expectoration,
    —- 2/ aug­men­ta­tion de la puru­lence de l’expectoration,
    —- 3/ aug­men­ta­tion de la dyspnée.
    •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie :
    —– Pre­mière inten­tion : Amoxi­cil­line – Ac. Cla­vu­la­nique (Aug­men­tin ®) 1 g x 3/j (per os) pdt 8 jours.
    —- Alter­na­tive ou si aller­gie aux bêta­lac­ta­mines : Téli­thro­my­cine (Ketek ®) 800 mg x 1/j (per os) pdt 5 jours.
  • Pneu­mo­nie
    •Remarques pré­li­mi­naires : La déci­sion thé­ra­peu­tique sera prise en fonc­tion de trois élé­ments : le type d’infection (com­mu­nau­taire ou non, forme aty­pique ou non), les cri­tères de gra­vi­té et les fac­teurs de risque. Une hos­pi­ta­li­sa­tion doit être déci­dée en fonc­tion des deux der­niers points (cf. infra). Une rééva­lua­tion du trai­te­ment au vue de l’évolution et/ou des résul­tats d’examens doit être impé­ra­ti­ve­ment faite à J2 du trai­te­ment. Le pro­nos­tic est étroi­te­ment lié à la pré­co­ci­té de l’instauration du traitement.
    En cas de sus­pi­cion de tuber­cu­lose un iso­le­ment doit être prescrit
    Fac­teurs de risque
    •Age « phy­sio­lo­gique » > 65 ans
    •Insuf­fi­sance car­diaque congestive
    •Anté­cé­dents d’AVC
    •Insuf­fi­sance rénale
    •Dia­bète insu­li­no dépen­dant non équilibré
    •Immu­no­dé­pres­sion
    •Splé­nec­to­mi­sé, drépanocytaire
    •Vie en institution
    •Hos­pi­ta­li­sa­tion dans l’année
    Fac­teurs de gravité
    (Réani­ma­tion)
    •Alté­ra­tion de la conscience
    •PA Sys­to­lique < 90 mmHg
    •Pouls > 125 / mn
    •Fré­quence res­pi­ra­toire > 30 / mn
    •Tem­pé­ra­ture < 35°C ou > 40°C
    •Néo­pla­sie associée

    Cri­tères d’hospitalisation (« bon sens clinique »)
    —- Age < 65 ans et deux fac­teurs de risque
    —- Ou Age > 65 ans et un fac­teur de risque
    —- Ou Fac­teurs de gravité(Altération de la conscience, PA Sys­to­lique < 90 mmHg, Pouls > 125 / mn, Fré­quence res­pi­ra­toire > 30 / mn, Tem­pé­ra­ture < 35°C ou > 40°C, Néo­pla­sie associée)

    .•Pro­po­si­tions d’antibiothérapie :
    —- Pneu­mo­nie com­mu­nau­taire (PC) non hos­pi­ta­li­sée sans fac­teur de risque
    .…… Cas géné­ral Amoxi­cil­line 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours.
    .…… Si sus­pi­cion PC aty­pique Roxi­thro­my­cine (Rulid ®) 150 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours.

    Si le trai­te­ment n’apporte pas d’amélioration après 48 heures la roxi­thro­my­cine sera ajou­tée à l’amoxicilline et inversement.
    Alter­na­tive cou­vrant les deux indi­ca­tions : Téli­thro­my­cine (Kete k®) 800 mg x 1/j (per os) pdt 10 jours.

    —– Pneu­mo­nie com­mu­nau­taire (PC) non hos­pi­ta­li­sée AVEC fac­teur de risque
    .…… Cas géné­ral Amoxi­cil­line-Acide cla­vu­la­nique 1 g x 3/j (per os) pdt 10 jours.
    .…… Si sus­pi­cion PC aty­pique Roxi­thro­my­cine (Rulid ®) 150 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours.

    Si le trai­te­ment n’apporte pas d’amélioration après 48 heures la roxi­thro­my­cine sera ajou­tée à l’amoxicilline-Ac cla­vu­la­nique et inversement.

    Alter­na­tive cou­vrant les deux indi­ca­tions : Lévo­floxa­cine (Tava­nic ®) 500 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours.

Infec­tions de l’arbre géni­to urinaires

  • Cys­tite simple chez la jeune femme
    •Remarques pré­li­mi­naires : Un test de confir­ma­tion par « ban­de­lette uri­naire » est recom­man­dé. La pra­tique d’un ECBU n’est pas sys­té­ma­tique, tou­te­fois il doit être pra­ti­qué s’il y a un échec au trai­te­ment. Esche­ri­chia coli est la prin­ci­pale espèce res­pon­sable. Les pro­po­si­tions d’antibiothérapie reposent en pre­mier lieu sur cette bac­té­rie. Plus rare­ment Sta­phy­lo­coc­cus sapro­phy­ti­cus et plus rare­ment Ente­ro­coc­cus sont incri­mi­nés qui pré­sentent une moins bonne sen­si­bi­li­té aux anti­bio­tiques pro­po­sés. En cas d’infection à coc­ci à Gram posi­tif, les qui­no­lones sont inef­fi­caces (uti­li­sa­tion de l’amoxicilline préconisée).
    •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie :
    —- Pre­mière inten­tion : Nor­floxa­cine (Noroxine ®) 400 mg x 2/j (per os) pdt 3 jours.
    —- Alter­na­tive : Nitro­fu­ran­toïne (Fura­dan­tine®) (en par­ti­cu­lier chez femme enceinte) 50 mg x 3/j (per os) pdt 7 jours .
  • Pros­ta­tite aiguë
    •Remarques pré­li­mi­naires : Le trai­te­ment doit être fait en urgence sou­vent avec hos­pi­ta­li­sa­tion (bon sens cli­nique). Un ECBU et des hémo­cul­tures sont à pra­ti­quer. L’antibiothérapie se fera par voie paren­té­rale. Dès l’obtention de l’apyréxie un relais par voie orale en mono­thé­ra­pie est pos­sible. L’antibiothérapie doit cou­vrir les Gram néga­tif, tou­te­fois, Ente­ro­coc­cus peut aus­si être responsable.
    •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie :
    —- Pre­mière inten­tion : Ofloxa­cine (Oflo­cet ®) 200 mg x 2/j (IV un relais per os dès la deuxième admi­nis­tra­tion est pos­sible (bio­dis­po­ni­bi­li­té 100%)) pdt 4 à 6 semaines.
    Si signes de gra­vi­té Gen­ta­mi­cine (Gen­tal­line®) 3 à 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique jour­na­lière (se limi­ter en géné­ral à 2 jours).
    —- Seconde inten­tion : Tri­mé­tho­prime – Sul­fa­mé­thoxa­zole (Bac­trim ®) 800 mg x 2/j (IV un relais per os dès apy­réxie) pdt 4 à 6 semaines.
    Si signes de gra­vi­té Gentamicine(Gentalline ®) 3 à 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique jour­na­lière (se limi­ter en géné­ral à 2 jours).
    —- Alter­na­tive (infec­tion par Ente­ro­coc­cus) : Amoxi­cil­line (Cla­moxyl®) 2 g x 3/j (IV un relais per os dès apy­réxie) pdt 4 à 6 semaines.
    Si signes de gra­vi­té Gen­ta­mi­cine (Gen­tal­line®) 3 à 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique jour­na­lière (se limi­ter en géné­ral à 2 jours).
  • Pyé­lo­né­phrite
    •Remarques pré­li­mi­naires : Le trai­te­ment doit être ins­tau­ré en urgence. Un ECBU et des hémo­cul­tures sont à pra­ti­quer. Si la forme est sévère : hos­pi­ta­li­sa­tion et recours à la voie paren­té­rale obli­ga­toire avec relais per os dès apy­réxie de 24 heures
    •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie :
    —- Sans signe de gravité
    .….… Pre­mière inten­tion : Ofloxa­cine (Oflo­cet®) 200 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours.
    .….… Alter­na­tive (en par­ti­cu­lier chez femme enceinte) : Céfo­taxime (Cla­fo­ran®) 1 g x 3/j (IV) (relais per os dès que pos­sible et fonc­tion des résul­tats de l’antibiogramme) durée totale du ttt 10 jours.
    —- Avec signe de gravité
    .…… Pre­mière inten­tion : Céfo­taxime (Cla­fo­ran®) 2 g x 3/j (IV) + Gen­ta­mi­cine (Gen­tal­line®) 3 à 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique jour­na­lière (se limi­ter en géné­ral à 2 jours) (relais per os dès que pos­sible et fonc­tion des résul­tats de l’antibiogramme) durée totale du trt 10 jours.
    .….… Alter­na­tive : Ofloxa­cine (Oflo­cet®) pre­mière admi­nis­tra­tion IV 400 mg puis 200 mg x 2/j (IVL ou per os si pos­sible (bio­dis­po­ni­bi­li­té 100%)) + Gen­ta­mi­cine (Gen­tal­line®) 3 à 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique jour­na­lière (se limi­ter en géné­ral à 2 jours) (relais per os dès que pos­sible et fonc­tion des résul­tats de l’antibiogramme) durée totale du trt 10 jours.

    —- Femme enceinte
    .….… Pre­mière inten­tion : Céfo­taxime (Cla­fo­ran®) 2 g x 3/j (IV) + Gen­ta­mi­cine (Gen­tal­line®) 3 à 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique jour­na­lière (se limi­ter en géné­ral à 2 jours) (relais per os dès que pos­sible et fonc­tion des résul­tats de l’antibiogramme) durée totale du trt 10 jours.

    —- Infec­tion due à Enterococcus
    .….… Pre­mière inten­tion : Amoxi­cil­line (Cla­moxyl®) 2 g x 3/j (IV) + Gen­ta­mi­cine (Gen­tal­line®) 3 à 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique jour­na­lière (se limi­ter en géné­ral à 2 jours) (relais per os dès que pos­sible et fonc­tion des résul­tats de l’antibiogramme) durée totale du trt 10 jours.

  • Uré­trites / Cervicites
    •Remarques pré­li­mi­naires : L’examen cyto­bac­té­rio­lo­gique du pré­lè­ve­ment uré­tral doit être effec­tuer. Pré­lè­ve­ment rec­tal, pha­ryn­gé, en pré­ci­sant les recherches à pra­ti­quer, peuvent faire l’objet d’un exa­men bac­té­rio­lo­gique. En cas d’incertitude sur l’authenticité de l’urétrite, un ECBU peut être pres­crit. Les séro­lo­gies (Syphi­lis, HIV, HBV…) sont à dis­cu­ter. L’antibiothérapie doit cou­vrir : Neis­se­ria gonor­rhoeae, Myco­plasmes géni­taux, Chla­my­dia tra­cho­ma­tis. A l’exception des vagi­noses et can­di­doses vagi­nales, le trai­te­ment des par­te­naires sexuels doit être aus­si envisagé.
    •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie : —– Pre­mière inten­tion : Ofloxa­cine (Oflo­cet®) 400 mg en 1 fois (per os) + Doxy­cy­cline (Vibra­my­cine ®) 100 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours.
    —- Alter­na­tive : Cef­triaxone (Rocé­phine®) 500 mg en 1 fois (IM ou IV) + Azi­thro­my­cine (Zithro­max ®) 1 g en 1 fois (per os).
  • Orchi-épi­di­dy­mite aiguë
    •Remarques pré­li­mi­naires : Chez l’homme jeune sou­vent lié aux MST (néces­si­té d’associer un trai­te­ment adap­té à Chla­my­dia tra­cho­ma­tis (cf uré­trites)) alors que chez le plus âgé elle est sou­vent liée à une infec­tion uri­naire en liai­son avec chi­rur­gie ou inves­ti­ga­tions inva­sives uro­lo­giques (dans ce cas la cou­ver­ture de Chla­my­dia tra­cho­ma­tis n’est pas néces­saire mais le trai­te­ment pour­ra être pro­lon­gé à 21 jours.
    •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie :
    —- Pre­mière inten­tion : Ofloxa­cine (Oflo­cet®) 200 mg x 2/j (per os) pdt 10 à 21 jours.
    —- Alter­na­tive : Cef­triaxone (Rocé­phine®) 1 g en 1 fois (IM ou IV) pdt 10 à 21 jours + (si asso­cié à une MST) Doxy­cy­cline (Vibra­my­cine ®) 100 mg x 2/j (per os) pdt 10 jours ou Azi­thro­my­cine (Zithro­max®) 1 g en 1 fois (per os).
  • Ulcé­ra­tions géni­tales (syphi­lis)
    •Remarques pré­li­mi­naires : Cinq étio­lo­gies : Herpes, syphi­lis, chancre mou, lym­pho­gra­nu­lo­ma­tose véné­rienne, donovanose.
    En France l’herpes est l’étiologie la plus fré­quente, tou­te­fois l’incidence de la syphi­lis est en aug­men­ta­tion. Les autres étio­lo­gies sont rares. Ces ulcé­ra­tions sont des cofac­teurs de trans­mis­sion du HIV. Des pré­lè­ve­ments à visée bac­té­rio­lo­gique viro­lo­gique et séro­lo­gique sont à faire. Le trai­te­ment des par­te­naires sexuels doit être aus­si envisagé.
    •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie (SYPHILIS PRECOCE exclusivement) :
    Patient séro­né­ga­tif VIH :
    —- Pre­mière inten­tion : Ben­za­thine péni­cil­line (Exten­cil­line ®) 2,4 mil­lions d’unités en une fois (IM).
    —- Alter­na­tive (aller­gie aux bêta­lac­ta­mines) : Doxy­cy­cline (Vibra­my­cine ®) 100 mg x 2/j (per os) pdt 14 jours.
    Patient séro­PO­SI­TIF VIH :
    —- Pre­mière inten­tion : Ben­za­thine péni­cil­line (Exten­cil­line ®) 2,4 mil­lions d’unités (IM) une injec­tion par semaine (total de 3 injections).

Infec­tions ostéo articulaires

Arthrite sep­tique pri­mi­tive •Remarques pré­li­mi­naires : Trai­te­ment en urgence APRES pré­lè­ve­ments à visée cyto­bac­té­rio­lo­gie (ponc­tion recueillie dans un tube hépa­ri­né et ense­men­ce­ment d’une frac­tion de liquide dans un fla­con d’hémoculture). La prin­ci­pale étio­lo­gie est à Sta­phy­lo­coc­cus aureus plus rare­ment les strep­to­coques bêta­hé­mo­ly­tiques voire les enté­ro­bac­té­ries. D’autres étio­lo­gies sont à dis­cu­ter en fonc­tion du contexte : MST, mala­die de Lyme, Bru­cel­lose. Prendre l’avis d’un senior si néces­saire. Une adap­ta­tion thé­ra­peu­tique sera faite en fonc­tion des résul­tats micro­bio­lo­giques. La durée de trai­te­ment sera fonc­tion de l’évolution •Pro­po­si­tions d’antibiothérapie : o Pre­mière inten­tion : Oxa­cil­line DCI (Bris­to­pen®) 1 g x 6/j (IV lente) PLUS Gen­ta­mi­cine DCI (Gen­tal­line®) 3 à 5 mg/kg/j (IV) en une dose unique journalière.

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