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Prévention, Dépistage et Prise en charge des Cancers du Côlon 1998

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INTRODUCTION

En France, le can­cer colo­rec­tal (CCR) est le plus fré­quent des can­cers dans l’en­semble de la popu­la­tion. Les don­nées d’in­ci­dence four­nies par le réseau fran­çais des registres de can­cers per­mettent d’es­ti­mer à 33 500 envi­ron le nombre de nou­veaux cas par an dont 21 500 (65%) sont des can­cers du côlon (CC).
L’âge moyen lors du diag­nos­tic est d’en­vi­ron 70 ans. Le nombre de décès par CCR est de l’ordre de 15 000 à 16 000 par an. Le CCR est rare avant 50 ans (moins de 6% des cas). L’in­ci­dence aug­mente rapi­de­ment à par­tir de cet âge.

Le taux d’in­ci­dence du CC a aug­men­té régu­liè­re­ment de 1970 à 1990 ; il semble actuel­le­ment se sta­bi­li­ser. En revanche, le taux de décès est res­té stable durant les 20 der­nières années. Le pro­nos­tic s’est donc amé­lio­ré. Le taux de sur­vie brute à 5 ans en France est esti­mé à 41%, le taux de sur­vie rela­tive *1 à 53%.
L’im­mense majo­ri­té des CCR sont des adé­no­car­ci­nomes. Dans les pays occi­den­taux, 60 à 80% des CCR, en par­ti­cu­lier les loca­li­sa­tions dis­tales, résultent de la trans­for­ma­tion d’un adé­nome. Les adé­nomes se répar­tissent à peu près éga­le­ment entre le côlon droit *2 et le côlon gauche. En revanche, un tiers seule­ment des CCR sont situés dans le côlon droit.

Selon les don­nées d’au­top­sie, un tiers de la popu­la­tion est por­teur d’un adé­nome à l’âge de 65 ans. Sur 1000 adé­nomes, 100 attein­dront la taille de 1 cm et 25 devien­dront des can­cers dans un délai de 10 à 20 ans. Outre la taille, le risque de trans­for­ma­tion dépend de la struc­ture his­to­lo­gique. La pré­sence de foyers can­cé­reux dans les adé­nomes tubu­leux est de 1,3%, de 11,6% dans les adé­nomes tubu­lo-vil­leux et de 14,4% dans les adé­nomes vil­leux. Il arrive excep­tion­nel­le­ment (0,3%) que des adé­nomes de petite taille subissent direc­te­ment une trans­for­ma­tion cancéreuse.
Après exé­rèse par poly­pec­to­mie endo­sco­pique, les adé­nomes peuvent réci­di­ver. Le taux de réci­dive à 3 ans des adé­nomes de plus de 1 cm de dia­mètre se situe autour de 3%. Il est main­te­nant démon­tré que la poly­pec­to­mie endo­sco­pique dimi­nue la mor­ta­li­té et l’in­ci­dence du CCR.
Dans la popu­la­tion, on iden­ti­fie trois niveaux de risque de CCR :

  • Le niveau moyen :
    On le défi­nit comme le risque moyen de la popu­la­tion dans son ensemble et on le mesure par le risque net moyen d’être atteint d’un CCR avant l’âge de 74 ans. Il est esti­mé à 3,5%.
  • Le niveau élevé :
    Il est défi­ni comme le risque des sujets ayant des anté­cé­dents per­son­nels d’a­dé­nome ou de CCR ou celui des sujets ayant un ou plu­sieurs parents du pre­mier degré atteints d’un CCR ou d’un adé­nome de plus de 1 cm. Chez ces der­niers, le risque net avant 74 ans varie de 6 à 10% selon le nombre de parents atteints et l’âge mini­mum auquel la mala­die a été décou­verte chez les appa­ren­tés. Les sujets atteints de mala­die inflam­ma­toire chro­nique de l’in­tes­tin, Rec­to­co­lite Ulcé­ro-Hémor­ra­gique (RCUH) et mala­die de Crohn, sont aus­si des sujets à risque éle­vé en cas de pancolite.
  • Le niveau très élevé :
    Il est carac­té­ri­sé par le risque des sujets appar­te­nant à une famille atteinte de can­cers à trans­mis­sion héré­di­taire auto­so­male dominante.

 

Un peu moins de 1% des CCR sont dus à la Poly­pose Adé­no­ma­teuse Fami­liale (PAF). Selon les études, 1 à 5% des CCR sont des can­cers héré­di­taires sans poly­pose (HNPCC), nou­velle déno­mi­na­tion du syn­drome de Lynch.
Ain­si le CC est un pro­blème de san­té publique par sa fré­quence et sa gravité.
L’es­poir d’une pré­ven­tion pri­maire simple et faci­le­ment appli­cable, les contro­verses à pro­pos des stra­té­gies de dépis­tage, les dis­pa­ri­tés consta­tées dans les pra­tiques diag­nos­tiques, thé­ra­peu­tiques et dans les moda­li­tés de sur­veillance ont jus­ti­fié la tenue d’une Confé­rence de Consen­sus les 30 et 31 jan­vier 1998 à Paris.

Durant cette Confé­rence, le jury a répon­du aux 6 ques­tions suivantes :

QUESTION 1

LA PREVENTION PRIMAIRE DU CANCER COLORECTAL EST-ELLE POSSIBLE ?

QUESTION 2

LE DEPISTAGE DU CANCER COLIQUE EST-IL POSSIBLE ET UTILE ?

QUESTION 3

QUELLES SONT LES EXPLORATIONS UTILES AU DIAGNOSTIC ET A LA DECISION THERAPEUTIQUE ?

QUESTION 4

QUELS SONT LES STANDARDS DU TRAITEMENT A VISEE CURATIVE ?

QUESTION 5

QUE FAIRE APRES EXERESE A VISEE CURATIVE D’UN CANCER DU COLON ?

QUESTION 6

QUEL TRAITEMENT PROPOSER DANS LES CANCERS COLIQUES LOCALEMENT AVANCES ET/OU METASTATIQUES ?

Les deux pre­mières ques­tions rela­tives à la pré­ven­tion et au dépis­tage concernent le CCR dans son ensemble. Les quatre der­nières ques­tions rela­tives au diag­nos­tic, au pro­nos­tic, à la sur­veillance et au trai­te­ment concernent le côlon à l’ex­clu­sion du rec­tum. Le can­cer du rec­tum a fait l’ob­jet d’une Confé­rence de Consen­sus, les 1 et 2 décembre 1994, dont les conclu­sions ont été publiées en 1995.

AVANT PROPOS

Cette confé­rence de consen­sus a été orga­ni­sée et s’est dérou­lée confor­mé­ment aux règles métho­do­lo­giques pré­co­ni­sées par l’A­gence Natio­nale d’Ac­cré­di­ta­tion et d’é­va­lua­tion en San­té (ANAES).
Les conclu­sions et recom­man­da­tions pré­sen­tées dans ce docu­ment ont été rédi­gées par le Jury de la Confé­rence, en toute indé­pen­dance. Leur teneur n’en­gage en aucune manière la res­pon­sa­bi­li­té de l’ANAES.

Auteurs et partenaires

 

Question 1 – La prévention primaire du cancer colorectal est-elle possible ?

Les études expé­ri­men­tales et épi­dé­mio­lo­giques sug­gèrent le rôle de fac­teurs d’en­vi­ron­ne­ment dans la sur­ve­nue du CCR.

 

1) Rôle de l’alimentation :

Les résul­tats des études cas-témoins et de cohorte sont dis­cor­dants. L’ef­fet néfaste des viandes et des graisses n’a été obser­vé que dans une mino­ri­té d’é­tudes. L’ef­fet pro­tec­teur des légumes et l’ef­fet néfaste d’un apport exces­sif de calo­ries sont les faits les mieux éta­blis. Les études d’in­ter­ven­tion sur les vita­mines anti-oxy­dantes n’ont pas mon­tré d’ef­fet pro­tec­teur. Celles concer­nant les fibres ali­men­taires sont en cours. Un effet pro­tec­teur de l’ac­ti­vi­té phy­sique a été mis en évidence.

 

Recommandations :

Compte-tenu du niveau de preuves actuelles, les recom­man­da­tions ne peuvent se limi­ter qu’à des conseils d’hy­giène géné­rale : aug­men­ta­tion de la consom­ma­tion de légumes, réduc­tion glo­bale des apports calo­riques et aug­men­ta­tion de l’ac­ti­vi­té physique.

 

2) Aspirine et anti-inflammatoires non stéro&iumel;diens non salicylés (AINSNS) :

L’ef­fet pro­tec­teur de l’as­pi­rine et des AINSNS, sug­gé­ré par des études de cohortes de malades atteints de poly­ar­thrite rhumato&iumel;de, a été confir­mé par l’ex­pé­ri­men­ta­tion ani­male. Les anti-inflam­ma­toires non stéro&iumel;diens bloquent l’i­ni­tia­tion et la crois­sance des adé­nomes. Des études épi­dé­mio­lo­giques (de cas-témoins et de cohorte) ont mon­tré qu’une prise pro­lon­gée pen­dant 10 à 20 ans est néces­saire pour que l’ef­fet appa­raisse ; il n’est que sus­pen­sif et dis­pa­raât à l’ar­rêt de la prise du produit.
Dans la PAF, le sulin­dac dimi­nue le nombre et la taille des adé­nomes. L’ef­fet n’est que sus­pen­sif. Mais des obser­va­tions de can­cer rec­tal appa­ru sous sulin­dac en limitent l’in­té­rêt et incitent à la prudence.

 

Recommandations :

Le jury estime que le niveau de preuves est actuel­le­ment insuf­fi­sant et les effets secon­daires poten­tiels trop impor­tants pour recom­man­der la géné­ra­li­sa­tion de la prise d’as­pi­rine comme méthode de pré­ven­tion du CCR ou des AINSNS dans les adé­nomes spo­ra­diques et la PAF.

Question 2 – Le dépistage du cancer colique est-il possible et utile ?

1) Dépistage chez les sujets à risque moyen

Deux études contrô­lées et ran­do­mi­sées réa­li­sées dans la popu­la­tion géné­rale chez des per­sonnes âgées de 45 à 74 ans, ont démon­tré qu’un pro­gramme de dépis­tage basé sur le test Hemoc­cult II® répé­té tous les deux ans et sui­vi de colo­sco­pie en cas de posi­ti­vi­té, peut dimi­nuer la mor­ta­li­té par CCR de 15 à 18%, 8 à 10 ans après sa mise en place. Une étude sem­blable est en voie d’a­chè­ve­ment en Bour­gogne. Le test Hemoc­cult II® per­met de dépis­ter envi­ron 50% des can­cers et 20% des adé­nomes de plus de 1cm. Pour obte­nir ces résul­tats ain­si qu’une valeur pré­dic­tive posi­tive accep­table, le test Hemoc­cult II® doit être réa­li­sé dans le cadre d’un pro­gramme régu­liè­re­ment éva­lué ; sa lec­ture doit être cen­tra­li­sée et effec­tuée par des équipes entraâ­nées. La par­ti­ci­pa­tion de la popu­la­tion concer­née doit être d’au moins 50% et main­te­nue pen­dant toute la durée du pro­gramme. Pour atteindre cet objec­tif, la col­la­bo­ra­tion des méde­cins géné­ra­listes et des méde­cins du tra­vail est indispensable.

La rectosigmo&iumel;doscopie souple et la colo­sco­pie totale ont une sen­si­bi­li­té éle­vée, mais ne satis­font pas aux cri­tères d’ac­cep­ta­bi­li­té et d’in­no­cui­té d’un test de dépis­tage de masse.

 

Recommandations :

Le dépis­tage du CCR est pos­sible par la recherche de sai­gne­ment occulte dans les selles, dans le cadre de cam­pagnes de dépis­tage de masse sou­mises à des condi­tions strictes de réa­li­sa­tion. Son effi­ca­ci­té pour les sujets à risque moyen ne pour­ra être défi­ni­ti­ve­ment affir­mée en France qu’a­près l’exa­men des résul­tats de l’é­tude bour­gui­gnonne et après la démons­tra­tion de sa fai­sa­bi­li­té par des études pilotes. Il est conseillé de les réa­li­ser rapi­de­ment dans des dépar­te­ments aptes à res­pec­ter un cahier des charges pré­cis, et de pré­fé­rence là où il existe un registre du cancer.
Le dépis­tage du CCR par la recherche du sang occulte dans les selles ne sau­rait être pro­po­sé à titre indi­vi­duel par un méde­cin à son patient en dehors du cadre de cam­pagnes de dépis­tage organisées.

La demande indi­vi­duelle for­mu­lée par un patient doit être appré­ciée dans le cadre de la rela­tion méde­cin-malade, en fonc­tion des fac­teurs de risque. Elle ne relève en aucun cas du dépistage.

 

2) Surveillance des sujets à risque très élevé ou élevé

Risque très élevé

Les sujets appar­te­nant à une famille atteinte de PAF ou de CCR héré­di­taire sans poly­pose (HNPCC) sont poten­tiel­le­ment à risque très éle­vé. Ces mala­dies sont iden­ti­fiées cli­ni­que­ment et sont trans­mises sur le mode auto­so­mal domi­nant. Les tech­niques de bio­lo­gie molé­cu­laire peuvent per­mettre d’i­den­ti­fier les muta­tions consti­tu­tion­nelles délé­tères. 1% des CCR sont atteints de PAF et 1 à 5% de HNPCC. Cette der­nière mala­die est iden­ti­fiée par la réunion des trois cri­tères d’Am­ster­dam : 1) trois sujets sont atteints de CCR dont l’un est uni aux deux autres par un lien de paren­té au pre­mier degré , 2) deux géné­ra­tions suc­ces­sives sont concer­nées, 3) chez un des malades, le diag­nos­tic d’un CCR a été por­té avant l’âge de 50 ans.
Elle peut impli­quer un risque éle­vé de can­cers de l’en­do­mètre et de l’o­vaire, d’autres can­cers diges­tifs et des voies excré­trices urinaires.

 

Recommandations :

Elles sont fon­dées sur des consen­sus d’ex­perts et de rares études contrôlées :

  1. Pro­po­si­tion d’une consul­ta­tion de géné­tique oncologique.
  2. Recherche de la muta­tion chez le sujet index et chez les appa­ren­tés après leur consentement.
  3. Les sujets ayant béné­fi­cié d’un test géné­tique et non por­teurs de la muta­tion fami­liale doivent être sui­vis comme la popu­la­tion générale.
  4. La mise en place de labo­ra­toires de bio­lo­gie molé­cu­laire char­gés de recher­cher les muta­tions en rou­tine est sou­hai­table. Les pré­lè­ve­ments his­to­lo­giques doivent être fixés dans du formol.
  5. Dans la PAF, la détec­tion se fait par la rectosigmo&iumel;doscopie souple annuelle à par­tir de la puber­té jus­qu’à l’âge de 40 ans où l’ex­pres­si­vi­té de la mala­die est voi­sine de 1.
  6. Dans le HNPCC, rem­plis­sant les cri­tères d’Am­ster­dam, les recom­man­da­tions inter­na­tio­nales actuelles de sur­veillance sont les sui­vantes : ‑Colo­sco­pie totale tous les 2 ans dès l’âge de 25 ans ou 5 ans avant l’âge au moment du diag­nos­tic du cas le plus pré­coce dans la famille. ‑Exa­men gyné­co­lo­gique annuel après l’âge de 30 ans avec écho­gra­phie endo-vagi­nale com­plé­tée d’un frot­tis aspiratif.

La sur­veillance des autres can­cers diges­tifs ou des voies uri­naires ne fait pas l’ob­jet de consen­sus clair du fait de leur moindre fréquence.

Risque élevé

15 à 20 % de patients atteints de CCR spo­ra­dique ont eu un parent atteint. Un seul cas de CCR chez un parent au 1er degré (parent, fra­trie, enfant) mul­ti­plie le risque per­son­nel par 2. Cependant :

  • si le parent est âgé de moins de 45 ans au diag­nos­tic, le risque rela­tif est mul­ti­plié par 4 alors qu’il est voi­sin de celui de la popu­la­tion géné­rale si ce parent avait plus de 60 ans.
  • si deux parents du pre­mier degré ont été atteints d’un CCR quel que soit leur âge le risque rela­tif est éga­le­ment mul­ti­plié par 4.

Deux études sug­gèrent que les sujets ayant un parent au pre­mier degré atteint d’a­dé­nome de taille supé­rieure à 1 cm ou d’a­dé­nome diag­nos­ti­qué avant l’âge de 60 ans ont un risque rela­tif de CCR mul­ti­plié par 2.

Recommandations :

  1. Il est conseillé une colo­sco­pie de dépis­tage chez tout appa­ren­té au pre­mier degré d’un malade atteint de CCR avant 60 ans, ou si deux parents au pre­mier degré sont atteints d’un CCR quel que soit l’âge du diag­nos­tic. La colo­sco­pie est faite à par­tir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diag­nos­tic du cas index . Après une colo­sco­pie nor­male, une sur­veillance tous les 5 ans est suf­fi­sante. En cas de CCR après 60 ans chez le sujet index, il est dif­fi­cile de conseiller une stra­té­gie dans l’é­tat actuel des connaissances.
  2. Le risque théo­rique lorsque les appa­ren­tés ont des adé­nomes, même si leur taille est supé­rieure à 1cm, n’at­teint pas un niveau de preuve suf­fi­sant pour que le jury puisse faire une recom­man­da­tion sur la stra­té­gie de dépis­tage à utiliser.

Sujets à risque éle­vé du fait d’an­té­cé­dents personnels
Les sujets ayant des anté­cé­dents per­son­nels d’a­dé­nome, de CCR ou de mala­die inflam­ma­toire de l’in­tes­tin (RCUH et mala­die de Crohn) sont éga­le­ment à risque élevé.

Recommandations :

  1. Dans le cas d’an­té­cé­dents de CCR ou d’a­dé­nome supé­rieur à 1 cm, d’a­dé­nomes avec contin­gent vil­leux, une colo­sco­pie est effec­tuée à 3 ans et, si la colo­sco­pie est nor­male, 5 ans après.
  2. En cas de pan­co­lite, une colo­sco­pie est conseillée tous les 2 ans après quinze à vingt ans d’é­vo­lu­tion de la maladie.

Question 3 – Quelles sont les explorations utiles au diagnostic et à la décision thérapeutique ?

La colo­sco­pie per­met le diag­nos­tic du can­cer, des lésions asso­ciées et l’exé­rèse des adé­nomes. Sa sen­si­bi­li­té (95%) et sa spé­ci­fi­ci­té sont supé­rieures à celles du lave­ment bary­té en double contraste. Elle est contre-indi­quée dans les syn­dromes occlu­sifs aigus. Cepen­dant lorsque la colo­sco­pie est contre-indi­quée, de réa­li­sa­tion dif­fi­cile ou incom­plète (sujets âgés, patients avec patho­lo­gies mul­tiples), le lave­ment opaque garde toute sa place.

 

Recommandations :

La colo­sco­pie est l’exa­men de réfé­rence. Il est indis­pen­sable d’ob­te­nir en pré ou post-opé­ra­toire (en ce cas dans les 3 à 6 mois sui­vant l’in­ter­ven­tion), une explo­ra­tion colique com­plète, avec diag­nos­tic et trai­te­ment par exé­rèse endo­sco­pique des adé­nomes existants.
L’o­pa­ci­fi­ca­tion radio­lo­gique doit se limi­ter aux occlu­sions aiguës ou en com­plé­ment d’une colo­sco­pie incom­plète dont l’é­chec est d’o­ri­gine tech­nique. Il n’est pas sou­hai­table de péren­ni­ser une pra­tique où les deux explo­ra­tions sont encore faites dans plus d’un quart des cas.

Le bilan pré­thé­ra­peu­tique débute par l’é­tape cli­nique (anté­cé­dents per­son­nels et fami­liaux de CCR, d’a­dé­nomes et d’autres can­cers, exa­men cli­nique). Les exa­mens bio­lo­giques dont l’an­ti­gène car­ci­no-embryon­naire (ACE) ne modi­fient pas l’at­ti­tude thé­ra­peu­tique. L’é­cho­gra­phie abdo­mi­nale pour la recherche de méta­stases hépa­tiques (MH) et la radio­gra­phie pul­mo­naire sont les deux exa­mens para­cli­niques à réa­li­ser. La tomo­den­si­to­mé­trie (TDM) et l’i­ma­ge­rie par réso­nance magné­tique (IRM) ne peuvent pas être des exa­mens de pre­mière inten­tion mal­gré l’a­mé­lio­ra­tion de leurs performances.

 

Recommandations :

Le bilan pré-thé­ra­peu­tique stan­dard à effec­tuer, en l’ab­sence de signe cli­nique évo­ca­teur de méta­stases à dis­tance, est limi­té à :

  • la recherche d’an­té­cé­dents fami­liaux et l’exa­men clinique,
  • l’é­cho­gra­phie abdominale,
  • la radio­gra­phie pulmonaire.

Question 4 – Quels sont les standards du traitement à visée curative ?

TRAITEMENT CHIRURGICAL

1) Le trai­te­ment chi­rur­gi­cal élec­tif : les règles car­ci­no­lo­giques n’ap­pa­raissent pas tou­jours consen­suelles dans les pratiques.

 

Recommandations :

  • Le choix de la voie d’a­bord doit per­mettre une explo­ra­tion com­plète de la cavi­té abdo­mi­nale (foie, pel­vis). Tout nodule sus­pect est biopsié.
  • Le trai­te­ment chi­rur­gi­cal des CC non com­pli­qués est l’exé­rèse de la tumeur pri­mi­tive avec des marges de côlon sain (mini­mum 5cm). La liga­ture des vais­seaux à l’o­ri­gine per­met une exé­rèse large du méso­cô­lon et des gan­glions lym­pha­tiques de drai­nage. La liga­ture pre­mière des vais­seaux, l’ex­clu­sion endo­lu­mi­nale et la pré­pa­ra­tion des berges anas­to­mo­tiques avec une solu­tion  » tumo­ri­cide « , n’ont jamais fait la preuve de leur effi­ca­ci­té ou n’ont jamais été évaluées.
  • Le type de l’exé­rèse colique est condi­tion­né par la topo­gra­phie tumo­rale. Les can­cers du côlon gauche sont trai­tés indif­fé­rem­ment par hémi­co­lec­to­mie gauche vraie ou colec­to­mie segmentaire.
  • La chi­rur­gie colique sous coe­lio­sco­pie a fait la preuve de sa fai­sa­bi­li­té, mais cette tech­nique ne peut être pro­po­sée dans les exé­rèses à visée cura­tive en dehors d’é­tudes randomisées.

2) Chi­rur­gie en situa­tion d’ur­gence : plu­sieurs élé­ments inter­viennent dans la déci­sion : état géné­ral des patients, pro­nos­tic car­ci­no­lo­gique, expé­rience du chi­rur­gien en chi­rur­gie colo­rec­tale. Une inter­ven­tion dif­fé­rée de quelques heures peut être pré­fé­rable à une inter­ven­tion en urgence lorsque les condi­tions opti­males (équipe, pré­pa­ra­tion) ne sont pas réunies.
Occlu­sion : elle com­plique 10 à 15% des can­cers du côlon.

 

Recommandations :

  • Can­cers du côlon droit et du trans­verse : ils sont trai­tés dans la majo­ri­té des cas par une hémi­co­lec­to­mie droite, élar­gie au besoin vers la gauche.
  • Can­cers du côlon gauche :
    * La colo­sto­mie pre­mière par une voie élec­tive est la méthode de réfé­rence. Elle est réa­li­sable chez tous les patients. La stra­té­gie en 2 temps doit être pré­fé­rée chaque fois que pos­sible à celle en 3 temps. La place de l’in­ter­ven­tion de Hart­mann paraât réduite.
    * La colec­to­mie seg­men­taire avec lavage colique per-opé­ra­toire doit être pré­fé­rée sur le plan fonc­tion­nel à la colec­to­mie totale, en par­ti­cu­lier chez des patients ayant une fonc­tion anale défi­ciente ou lorsque l’a­na­sto­mose doit por­ter sur le moyen rec­tum. La colec­to­mie totale est indi­quée en cas de lésions coliques isché­miques pré-per­fo­ra­tives ou en cas de can­cers syn­chrones. Ces tech­niques sont d’au­tant plus inté­res­santes que l’es­pé­rance de vie paraât courte du fait de l’ex­ten­sion tumorale.
  • Per­fo­ra­tion : l’exis­tence d’une péri­to­nite (1 à 8% des cas) est res­pon­sable d’une mor­ta­li­té très élevée.

 

Recommandations :

  • En cas de per­fo­ra­tion in situ : la résec­tion est effec­tuée sans réta­blis­se­ment de la conti­nui­té diges­tive du fait de l’ab­sence de pré­pa­ra­tion ou de l’exis­tence d’une péritonite.
  • En cas de per­fo­ra­tion dias­ta­tique : le trai­te­ment de choix est la résec­tion de la tumeur, sans réta­blis­se­ment de la conti­nui­té. Le trai­te­ment de la per­fo­ra­tion dépend de l’as­pect du côlon sur lequel elle survient :
    * exté­rio­ri­sa­tion en sto­mie si le côlon droit n’est pas ischémique,
    * résec­tion avec colec­to­mie totale ou sub­to­tale en cas d’ischémie.

LES FACTEURS DE PRONOSTIC UTILES A LA DECISION THERAPEUTIQUE :

1) Les fac­teurs his­to-pro­nos­tiques déter­mi­nants sont : le niveau d’in­va­sion de la tumeur dans la paroi, l’ex­ten­sion gan­glion­naire (dont l’im­por­tance est majeure pour la déci­sion de trai­te­ment adju­vant) et le carac­tère com­plet ou non de l’exé­rèse chirurgicale.
La clas­si­fi­ca­tion TNM est la seule à faire l’ob­jet d’un consen­sus inter­na­tio­nal. Elle décrit mieux que les autres clas­si­fi­ca­tions le degré d’en­va­his­se­ment de la tumeur et des gan­glions régionaux.

2) L’é­va­lua­tion de la mala­die rési­duelle relève d’une syn­thèse entre les comptes ren­dus opé­ra­toire et histologique.

3) Les ano­ma­lies géné­tiques détec­tables par les tech­niques de bio­lo­gie molé­cu­laire sont en cours d’évaluation.

Recommandations :

1) L’é­tude ana­to­mo­pa­tho­lo­gique de la pièce d’exé­rèse est capi­tale pour l’é­va­lua­tion du pro­nos­tic et la déci­sion thé­ra­peu­tique. Les élé­ments figu­rant dans la conclu­sion de l’exa­men ana­to­mo­pa­tho­lo­gique doivent pré­ci­ser l’é­tat des limites d’exé­rèse chi­rur­gi­cales, le type his­to­lo­gique du can­cer, son niveau d’in­va­sion parié­tale et le nombre de gan­glions méta­sta­tiques selon la clas­si­fi­ca­tion TNM.
2) L’a­na­lyse de tous les gan­glions lym­pha­tiques pré­sents sur la pièce est indis­pen­sable ; leur nombre ne devrait pas être infé­rieur à 8. En cas de pro­blème d’i­den­ti­fi­ca­tion de ceux-ci, des méthodes par­ti­cu­lières de fixa­tion peuvent être mises en oeuvre.
3) Les études de bio­lo­gie molé­cu­laire sont à encou­ra­ger. Afin de les rendre pos­sibles, un pré­lè­ve­ment de tumeur pour congé­la­tion est sou­hai­table, ain­si que l’u­ti­li­sa­tion de fixa­teurs tels que le for­mol ou la fixa­tion d’un frag­ment tumo­ral en éthanol.

 

LES TRAITEMENTS ADJUVANTS :

a) chi­mio­thé­ra­pie adju­vante sys­té­mique : elle est envi­sa­gée après chi­rur­gie à visée curative.
Au stade III : l’as­so­cia­tion 5FU-Léva­mi­sole pen­dant 1 an a été sup­plan­tée par les asso­cia­tions de 5FU et d’a­cide foli­nique (FUFOL) pen­dant 6 mois (sché­mas men­suels). Par rap­port à la chi­rur­gie seule, tous les essais contrô­lés concluent à une aug­men­ta­tion de la sur­vie glo­bale de 10 à 15% à 5 ans. L’as­so­cia­tion FUFOL pen­dant 6 mois est au moins aus­si effi­cace que l’as­so­cia­tion 5 FU-Léva­mi­sole pen­dant un an.
Au stade II : peu de tra­vaux ont étu­dié avec une puis­sance suf­fi­sante les patients à ce stade. Une récente méta-ana­lyse ne montre qu’une amé­lio­ra­tion non signi­fi­ca­tive de sur­vie de 2% à 5 ans dans le groupe rece­vant la chimiothérapie.
b) Chi­mio­thé­ra­pie loco­ré­gio­nale : réa­li­sée en post-opé­ra­toire immé­diat, elle n’en­traâne qu’une faible aug­men­ta­tion de la sur­vie lors­qu’elle est réa­li­sée seule.

Recommandations :

1) Une chi­mio­thé­ra­pie adju­vante de 6 mois par FUFOL doit être réa­li­sée au stade III UICC (Dukes C) chaque fois qu’il n’y a pas de contre-indi­ca­tion. Elle doit débu­ter dès que l’é­tat du patient le per­met, en tout cas avant le 35ème jour post-opératoire.
2) Il n’y a pas d’in­di­ca­tion à pres­crire de chi­mio­thé­ra­pie adju­vante dans le stade II UICC (Dukes B) hors essai thérapeutique.
3) La tolé­rance de la chi­mio­thé­ra­pie doit faire l’ob­jet d’un compte-ren­du. Le sché­ma d’ad­mi­nis­tra­tion, les doses admi­nis­trées et les dates de trai­te­ment doivent être men­tion­nés dans le dos­sier médical.
4) La par­ti­ci­pa­tion aux essais thé­ra­peu­tiques est vive­ment recommandée.

Question 5 – Que faire après exérèse à visée curative d’un cancer du côlon ?

Cette ques­tion concerne l’a­dé­nome trans­for­mé et le CC résé­qués à titre curatif.

1) Exérèse d’un adénome transformé

On entend par adé­nome trans­for­mé (6% des CCR) tout adé­nome conte­nant un foyer loca­li­sé ou éten­du d’a­dé­no­car­ci­nome quel que soit le niveau d’in­fil­tra­tion. Si celui-ci ne dépasse pas la mus­cu­laire muqueuse, il s’a­git d’un car­ci­nome intra-muqueux. Au-delà de la mus­cu­laire muqueuse, il s’a­git d’a­dé­no­car­ci­nome inva­sif. Le risque d’ex­ten­sion gan­glion­naire ou méta­sta­tique n’existe pas pour les car­ci­nomes intra-muqueux.

Recommandations :

  • La poly­pec­to­mie endo­sco­pique est le trai­te­ment adé­quat et suf­fi­sant de l’a­dé­nome trans­for­mé s’il est intra-muqueux, et si l’exé­rèse est complète.
  • La poly­pec­to­mie endo­sco­pique est suf­fi­sante en cas d’a­dé­no­car­ci­nome inva­sif si tous les cri­tères sui­vants sont réunis : exé­rèse et exa­men his­to­lo­gique com­plets, can­cer bien ou moyen­ne­ment dif­fé­ren­cié grade I ou II, absence d’embols lym­pha­tiques carac­té­ris­tiques et marges de sécu­ri­té supé­rieures à 1 mm. Si un seul de ces fac­teurs manque, ou en cas d’a­dé­nome plan il faut réa­li­ser une colec­to­mie seg­men­taire res­pec­tant les règles car­ci­no­lo­giques. Le risque opé­ra­toire doit être confron­té au risque évo­lu­tif de l’a­dé­nome transformé.
  • En cas de poly­pec­to­mie endo­sco­pique, une colo­sco­pie de contrôle est recom­man­dée à 3 ans dans tous les cas, et à 3 mois pour véri­fier la valeur de l’exé­rèse en cas de car­ci­nome invasif.

Sur­veillance après exé­rèse cura­tive d’un can­cer du côlon ?
Elle a pour objec­tif d’aug­men­ter la survie :

  • par la recherche d’a­dé­nomes et de CCR métachrones,
  • par la décou­verte de réci­dives à un stade le plus pré­coce pos­sible per­met­tant une deuxième résec­tion à visée curative.

En l’ab­sence d’é­tude ran­do­mi­sée démon­trant son effi­ca­ci­té, l’u­ti­li­sa­tion de l’ACE n’est pas recom­man­dée et reste option­nelle en atten­dant le résul­tat des essais thé­ra­peu­tiques. Les autres exa­mens bio­lo­giques sont sans intérêt.

Recommandations :

  • La sur­veillance s’exerce, chez des patients capables de sup­por­ter une réin­ter­ven­tion, selon le rythme suivant :
    * exa­men cli­nique tous les 3 mois les deux pre­mières années, puis tous les 6 mois pen­dant 3 ans,
    * écho­gra­phie abdo­mi­nale tous les 3 à 6 mois pen­dant les trois pre­mières années, puis annuelle pen­dant 2 ans,
    * cli­ché pul­mo­naire annuel jus­qu’à 5 ans.
    * colo­sco­pie à 3 ans, puis tous les 5 ans si elle est nor­male. Si la colo­sco­pie ini­tiale a décou­vert 3 adé­nomes ou plus, dont l’un de plus d’un cm ou pré­sen­tant un contin­gent vil­leux, la sur­veillance sera effec­tuée à 1 an. Après 75 ans, et en cas de colo­sco­pie nor­male, le jury pro­pose l’ar­rêt de la sur­veillance endo­sco­pique, cette notion devant être nuan­cée en fonc­tion de l’é­tat cli­nique et de l’es­pé­rance de vie.
  • Il est for­te­ment recom­man­dé d’in­clure des patients dans des études pros­pec­tives ran­do­mi­sées éva­luant l’ef­fi­ca­ci­té de la sur­veillance en termes de réduc­tion de mor­ta­li­té, de qua­li­té de vie et de coût-efficacité.

Question 6 – Quel traitement proposer dans les cancers coliques localement avancés et/ou métastatiques ?

I) Traitement chirurgical des métastases (synchrones et métachrones)

Les méta­stases sont obser­vées dans 40 à 60% des cas, elles sont syn­chrones dans 25% des cas.

  1. Les méta­stases hépa­tiques (MH) sont les plus fré­quentes. En l’ab­sence de trai­te­ment, la sur­vie à 5 ans est nulle. Après résec­tion chi­rur­gi­cale, la sur­vie à 5 ans est de 13 à 25%.

Recommandations :

  • L’exé­rèse des MH doit être dis­cu­tée sys­té­ma­ti­que­ment, en réunion plu­ri­dis­ci­pli­naire, chez les patients en bon état géné­ral et dont la tumeur ini­tiale a été trai­tée dans un but curatif.
  • La recherche d’autres loca­li­sa­tions méta­sta­tiques (TDM abdo­mi­no-pel­vienne et tho­ra­cique) ou d’une réci­dive locale doit être effec­tuée au préalable.
  • La résec­tion des MH ne doit être envi­sa­gée que dans un but cura­tif. Les résec­tions pal­lia­tives n’ap­portent aucun béné­fice. Des exé­rèses éten­dues sont actuel­le­ment envi­sa­geables chaque fois que des lésions sont jugées tech­ni­que­ment résé­cables après une explo­ra­tion mor­pho­lo­gique hépatique.
  • Une marge de sécu­ri­té ( 1cm est néces­saire, chaque fois que possible.
  • En cas de méta­stases syn­chrones, l’in­ter­ven­tion en 2 temps est pré­fé­rable lorsque l’hé­pa­tec­to­mie doit être étendue.
  1. Les méta­stases extra-hépa­tiques avec ou sans méta­stases hépa­tiques syn­chrones. L’exé­rèse ne peut être envi­sa­gée que dans un but cura­tif. En cas de résec­tion de méta­stases exclu­si­ve­ment pul­mo­naires, la sur­vie à 5 ans est de 25 à 30%. En cas d’as­so­cia­tion de MH et de méta­stases pul­mo­naires, plu­sieurs inter­ven­tions sont néces­saires ; il faut débu­ter par l’hé­pa­tec­to­mie. Les car­ci­noses péri­to­néales loca­li­sées ne contre-indiquent pas une hépa­tec­to­mie si elles sont résé­quées en totalité.
  2. Tumeur colique et méta­stases non résécables
    La déci­sion de colec­to­mie repose sur une concer­ta­tion médico-chirurgicale.

 

II) Traitement chirurgical des formes localement avancées et des récidives loco-régionales :

  1. Les formes loca­le­ment avan­cées repré­sentent 14% des cas (registre de la Côte-d’Or). Ces tumeurs enva­hissent les organes ou les struc­tures de voi­si­nage. Cet enva­his­se­ment peut être tumo­ral ou inflam­ma­toire. Seul l’exa­men ana­to­mo­pa­tho­lo­gique peut en déter­mi­ner la part respective.

Recommandations :

Néces­si­té d’une exé­rèse mono­bloc des organes sup­po­sés enva­his sans dis­sec­tion ni rup­ture de la pièce car le risque de dis­sé­mi­na­tion intra­pé­ri­to­néale et l’ag­gra­va­tion du pro­nos­tic sont bien éta­blis. Les biop­sies sont pro­hi­bées. Ce type de chi­rur­gie, en l’ab­sence d’un trai­te­ment effi­cace, semble jus­ti­fié même chez les sujets âgés et même si l’exé­rèse est pal­lia­tive. Elle doit être pré­fé­rée aux déri­va­tions internes.

  1. Les réci­dives loco­ré­gio­nales (RLR) appa­raissent dans envi­ron 15% des cas. Le taux de résé­ca­bi­li­té n’ex­cède pas 20%. Le taux de résec­tion cura­tive est de l’ordre de 0,2 à 2%.

Recommandations :

La résec­tion des RLR iso­lées doit être réa­li­sée chaque fois que pos­sible. Les résec­tions pal­lia­tives n’a­mé­liorent pas le pro­nos­tic mais peuvent amé­lio­rer le confort du patient. En cas de rési­du tumo­ral, celui-ci est clip­pé pour une éven­tuelle radio­thé­ra­pie postopératoire.

 

III) Place de la chimiothérapie dans les cancers coliques localement avancés et/ou métastatiques

Par rap­port au trai­te­ment seule­ment symp­to­ma­tique, la chi­mio­thé­ra­pie amé­liore la sur­vie et le confort de vie des patients. En pre­mière ligne, une chi­mio­thé­ra­pie immé­diate est supé­rieure à la chi­mio­thé­ra­pie ins­tau­rée à l’ap­pa­ri­tion des symp­tômes. En deuxième ligne, le trai­te­ment opti­mal, et notam­ment la place des nou­velles molé­cules, ne sont pas définis.

Recommandations :

  • choix d’un pro­to­cole de chi­mio­thé­ra­pie peu toxique et réa­li­sable en ambu­la­toire ; le pro­to­cole LV 5FU2 par exemple répond à ces critères,
  • aban­don de la chi­mio­thé­ra­pie ou chan­ge­ment de pro­to­cole en cas de pro­gres­sion tumo­rale après 2 mois,
  • inclu­sion dans un essai thé­ra­peu­tique chaque fois que possible,
  • recours à un avis chi­rur­gi­cal en cas de réponse favo­rable à la chi­mio­thé­ra­pie et mala­die tou­chant un seul organe,
  • en cas de pro­gres­sion tumo­rale, le main­tien par l’é­quipe d’un trai­te­ment symp­to­ma­tique et d’un sou­tien psy­cho­lo­gique est indis­pen­sable. A toutes les étapes, la qua­li­té de vie doit être pri­vi­lé­giée. En cas de situa­tion dépas­sée, les soins pal­lia­tifs doivent être envi­sa­gés. La prise en charge de la dou­leur et l’ac­com­pa­gne­ment du malade et de sa famille sont essentiels.

Le texte inté­gral est dis­po­nible sur demande écrite auprès de :
Agence Natio­nale d’Ac­cré­di­ta­tion et d’É­va­lua­tion en Santé
Ser­vice Com­mu­ni­ca­tion et Dif­fu­sion – 159, rue Nationale
75640 PARIS CEDEX 13
L’or­ga­ni­sa­tion de cette confé­rence de consen­sus a été ren­due pos­sible grâce à l’aide appor­tée par les labo­ra­toires : Astra-France, Beau­four-Ipsen, Four­nier-Thyl­mer France, Glaxo Well­come, Hoechst Hou­dé, Jou­vei­nal, Rhone Pou­lenc Rorer, Olym­pus, Sano­fi Win­throp, Sol­vay Phar­ma, Take­da, Wyeth Lederle, Zene­ca Pharma.

 

1. Le cal­cul de la sur­vie rela­tive sous­trait de la mor­ta­li­té les décès non cau­sés par le can­cer du côlon.

2. En épi­dé­mio­lo­gie, le côlon droit va du cae­cum à l’angle gauche.

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