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Hépatite B : La problématique du non répondeur en clinique

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D’origine virale, l’hépatite B désigne une patho­lo­gie hépa­tique sus­cep­tible de conduire à la mort si elle n’est pas rapi­de­ment prise en charge. Cepen­dant, bien qu’il existe un trai­te­ment contre cette affec­tion grave, la gué­ri­son du patient n’est pas tou­jours garan­tie. Pour s’épargner alors de l’atteinte de cette mala­die, l’idéal est de se faire vac­ci­ner. Si cer­tains indi­vi­dus répondent bien à ce soin pré­ven­tif, celui-ci semble moins ou pas effi­cace chez d’autres. Qui sont ces résis­tants au vac­cin et quelle atti­tude adop­ter face à ce type de situa­tion cli­nique ? Les détails sont ici.

La vaccination contre l’hépatite B : Le schéma d’administration

Dans la plu­part des pays qui pro­posent la vac­ci­na­tion contre l’hépatite, le soin pré­ven­tif est dis­po­nible sous deux formes. L’une est qua­li­fiée de mono­va­lente et géné­ra­le­ment admi­nis­trée aux adultes à risque puis aux enfants. L’autre s’utilise dans les autres cas et est dési­gné de com­bi­né.

Quel que soit le type choi­si, le vac­cin contre l’hépatite B était à la base admi­nis­tré selon le sché­ma ci-après :

  • Trois injec­tions par voie intra­mus­cu­laire (une deuxième dose dans un délai de 1 mois après la pre­mière et une troi­sième 5 mois après la deuxième) ;
  • Un rap­pel à effec­tuer 12 mois après la pre­mière dose ;
  • Un rap­pel à faire chaque quin­quen­nat après le pré­cé­dent (celui évo­qué au point précédent).

Depuis 1994, la démarche à suivre pour faire la vac­ci­na­tion anti-VHB est le suivant :

  • Injec­ter par voie intra­mus­cu­laire deux doses espa­cées d’un mois ;
  • Faire 6 mois après la pre­mière injec­tion un rappel.

Aucun rap­pel ulté­rieur ne s’avère néces­saire lorsque l’individu est non expo­sé pro­fes­sion­nel­le­ment ou vac­ci­né avant ses 25 ans. Par ailleurs, il faut noter que le vac­cin contre le virus de l’hépatite B est recom­man­dé chez les sujets à risque, les ado­les­cents de moins de 15 ans et les enfants.

En revanche, chez les nour­ris­sons, cette immu­ni­sa­tion pos­sède une force obli­ga­toire, et ce depuis le début de l’année 2018. Cette obli­ga­tion pré­vaut aus­si chez les tra­vailleurs du sec­teur sani­taire, mais depuis l’an 1991. Au niveau de ces divers types d’individus, ce n’est pas le sché­ma stan­dard qui est tou­jours choi­si pour l’administration du vaccin.

La vaccination chez les nouveau-nés et nourrissons

La vac­ci­na­tion contre l’hépatite B peut être faite à un indi­vi­du à la nais­sance. Ce cas s’observe sou­vent lorsque la mère du nou­veau-né pos­sède l’antigène de sur­face de l’hépatite B (anti­gène HBs). Pour l’administration, tout soin anti-VHB peut être choi­si à l’exception du HBVax­Pro® 5 µg. Le méde­cin peut donc opter pour le vac­cin monovalent :

  • Sci-B-Vac (Sci­Vac) ;
  • Gen­he­vac B ;
  • Fen­drix ;
  • Enge­rix B.

L’un ou l’autre de ces vac­cins doit être injec­té en trois doses. Les deux der­nières doivent être espa­cées de 6 mois. La pre­mière se fera à la nais­sance. Elle doit être asso­ciée à une injec­tion d’immunoglobulines anti-HBs.

Par ailleurs, lorsque le nou­veau-né pos­sède à la nais­sance un poids en des­sous de 2 kg ou est un pré­ma­tu­ré, ce sont quatre doses du vac­cin qu’il devra rece­voir. Une vient à la nais­sance et les trois autres sont faites à res­pec­ti­ve­ment à 1, 2 et 6 mois après la pre­mière. Du côté du nour­ris­son, le vac­cin à admi­nis­trer doit être de type hexa­valent.

Le soin pré­ven­tif devra être en effet com­bi­né à tous les vac­cins que l’enfant doit rece­voir à l’âge de 2 mois. En ce qui concerne les doses, elles se font en trois temps, soit à 2, 4 et 11 mois. Entre les deux der­nières injec­tions, l’intervalle de temps est de 6 mois au moins. Cette période de latence doit être d’un mois en moyenne entre les deux pre­mières doses.

L’administration du vaccin anti-VHB chez les adolescents

Les ado­les­cents concer­nés ici sont eux qui n’avaient aupa­ra­vant jamais reçu de vac­cin contre l’hépatite B et sont âgés de 11 à 15 ans. Avec cette caté­go­rie de sujets, deux pos­si­bi­li­tés existent en ce qui concerne l’administration du soin pré­ven­tif. Celui-ci peut d’une part res­pec­ter le sché­ma standard.

D’autre part, l’injection peut se faire en deux doses espa­cées de 6 mois. Durant cet inter­valle de temps, l’individu ne doit pas être sujet à un risque éle­vé d’être atteint du virus de l’hépatite B. Outre cela, le vac­cin à choi­sir doit être soit le Gen­he­vac B® Pas­teur 20 µg ou l’Engerix B® 20 µg. Chez l’adolescente, les injec­tions peuvent être com­bi­nées au vac­cin HPV.

Les cas particuliers d’injection

Dans le cadre de l’immunisation contre le virus de l’hépatite B, il existe un sché­ma vac­ci­nal qua­li­fié d’accéléré. Ici les injec­tions se font en trois doses et sur une durée de 21 jours. Les moda­li­tés d’administration dépendent du type de vac­cin choi­si. Lorsqu’il s’agit du Gen­he­vac 20 µg/0,5 ml, il faut au :

  • J0 (jour 0) une pre­mière dose ;
  • J10 une deuxième dose ;
  • J21 la der­nière dose.

Quand la sélec­tion concerne le vac­cin Enge­rix B 20 µ g/1 ml, il faut au :

  • J0 une pre­mière injection ;
  • J7 une deuxième dose ;
  • J21 une troi­sième injec­tion.

Qu’il s’agisse de l’un ou l’autre des deux vac­cins, le sujet doit un an après la pre­mière injec­tion faire un rap­pel. L’individu concer­né ici est un adulte. Ce mode de vac­ci­na­tion ne peut lui être appli­qué que s’il n’a jamais été immu­ni­sé contre le virus de l’hépatite B et qu’une situa­tion urgente de vac­ci­na­tion se présente.

Celle-ci peut être le fait de vou­loir subir une greffe de foie ou de se rendre dans une zone endémique.

La vaccination contre l’hépatite B : Le titrage des anticorps anti-HBs

Après que le sujet ait reçu les doses de base (c’est-à-dire excep­té celles du rap­pel) du vac­cin, son sys­tème immu­ni­taire réagit en libé­rant dans le sang des anti-AgHBs. Il s’agit des anti­corps diri­gés contre l’antigène du virus de la mala­die. Ils sont géné­ra­le­ment pro­duits au bout de 2 à 3 semaines après la toute pre­mière injection.

Ce sont des sub­stances qui vont per­mettre à la per­sonne ayant subi la vac­ci­na­tion d’être immu­ni­sée contre l’agent infec­tieux de l’hépatite B. Si la com­mu­nau­té médi­cale pen­sait que cette pro­tec­tion se limi­tait à 5 ou 7 ans, des don­nées récentes ont per­mis de conclure qu’elle dure jusqu’à 30 ans.

En réa­li­té, l’hypothèse de l’efficacité du vac­cin anti-VHB sur une courte période éma­nait du fait que le taux d’anticorps chute au bout d’un temps. Il s’avère que lorsque ces der­niers sont pro­duits, une mémoire immu­no­lo­gique se forme.

Par consé­quent, même en cas de baisse du nombre des anti­corps, l’individu peut tou­jours conti­nuer à béné­fi­cier d’une immu­ni­té. Cette der­nière peut chez cer­taines per­sonnes res­tée effi­cace toute la durée de leur vie.

La recherche de la réponse immunitaire adéquate

Dans un délai de 1 à 4 mois après la pri­mo-vac­ci­na­tion (injec­tion des trois doses de base) contre l’hépatite B, le patient devra subir un titrage des anti­corps anti-HBs. Concrè­te­ment, une ana­lyse doit être réa­li­sée pour mesu­rer la concen­tra­tion de ces molé­cules dans le sang de la per­sonne concernée.

L’objectif est d’identifier la nature de la réponse immu­ni­taire du sujet. L’idéal est que le niveau des élé­ments éva­lués soit au-delà de 10 mUl ml-1. Un tel résul­tat s’observe dans 90 % des cas. Chez les enfants et nour­ris­sons, la pro­ba­bi­li­té d’obtenir cette réponse semble davan­tage élevée.

Elle est en effet de 95 % chez la pre­mière caté­go­rie de sujets et de 99 % au niveau de la seconde. Par ailleurs, il faut noter que ce n’est pas dans tous les cas que le contrôle du titre des anti­corps anti-HBs doit se faire. Une telle démarche doit être uni­que­ment mise en œuvre à l’égard de cer­tains indi­vi­dus à savoir les personnes :

  • Immu­no­dé­pri­mées ;
  • Ayant eu des rela­tions sexuelles avec un indi­vi­du por­teur du virus de l’hépatite B ;
  • Sur le point d’effectuer une greffe de cel­lules, de tis­su ou d’organe ;
  • Can­di­dates à rece­voir des pro­duits déri­vés du sang, des trans­fu­sions san­guines ité­ra­tives ou massives ;
  • Enclins à être en contact direct avec des fluides bio­lo­giques, du sang ou des patients lors de l’exercice de leurs fonctions.

Hor­mis ces situa­tions par­ti­cu­lières, il ne s’avère pas néces­saire de contrô­ler le taux d’anticorps. L’injection de doses de rap­pel au patient ne révèle pas non plus son utilité.

Les raisons motivant le titrage

La vac­ci­na­tion contre l’hépatite B

Si l’obtention d’une bonne réponse immu­ni­taire à la vac­ci­na­tion contre l’hépatite B semble presque cer­taine dans tous les cas, l’on se deman­de­rait pour quelles rai­sons il est néces­saire de pro­cé­der à un titrage des anti­corps anti-HBs.

En effet, il faut com­prendre que même si cela s’avère peu fré­quent, il est pos­sible que le sujet mani­feste une mau­vaise réponse suite à l’injection du soin pré­ven­tif contre le virus de l’hépatite B. Une telle situa­tion est géné­ra­le­ment favo­ri­sée par la pré­sence de cer­tains fac­teurs à savoir :

  • Les allèles HLA de classe II DRB1 et DQB1 ;
  • La consom­ma­tion exces­sive d’alcool ;
  • Le taba­gisme ;
  • Le sur­poids ;
  • Le sexe (40 ans chez la femme et 30 ans du côté de l’homme) ;
  • L’âge.

Une absence ou une moins bonne réponse à la vac­ci­na­tion peut être aus­si l’œuvre de l’existence d’une co-mor­bi­di­té. Il peut s’agir d’un défi­cit immu­ni­taire, d’une cir­rhose, d’une insuf­fi­sance rénale ou du diabète.

La vaccination contre l’hépatite B : La situation de la non-réponse

Comme évo­qué plus haut, l’organisme de cer­tains indi­vi­dus peut se révé­ler insen­sible au vac­cin contre le virus de l’hépatite B. On parle de non-réponse à la vac­ci­na­tion contre la mala­die. Il faut noti­fier qu’une telle expres­sion ne peut être employée que si la concen­tra­tion d’anticorps mesu­rée dans l’organisme du sujet varie entre 1 et 10 mUl ml-1.

Cepen­dant, le pra­ti­cien doit faire atten­tion à ne pas qua­li­fier à tort le sujet de non-répon­deur au vac­cin. Chez cer­taines per­sonnes, le taux d’anticorps mesu­ré à entre 4 et 8 semaines après la pri­mo­vac­ci­na­tion peut se situer en des­sous du seuil adé­quat alors qu’il ne s’agit pas d’un cas de non-réponse. On parle dans ce genre de situa­tion de réponse anam­nes­tique.

En réa­li­té, lorsque la pre­mière série d’injections de doses du vac­cin est faite au sujet, les anti­corps anti-HBs pro­duits atteignent leur pic au moment de la mesure avant de se mettre à dimi­nuer en nombre. Dans ce contexte par­ti­cu­lier, ce pro­ces­sus sur­vient plus rapi­de­ment.

Les anti­corps atteignent donc plus tôt leur haut niveau et de ce fait chutent en concen­tra­tion avant le délai escomp­té. Ce qui conduit à une situa­tion de non-réponse. Pour évi­ter alors d’appliquer un trai­te­ment inadap­té à la per­sonne sus­pec­tée comme étant un non-répon­deur, il est conseillé de s’assurer de son état.

Dans ce cas, le sujet va devoir rece­voir une nou­velle dose du vac­cin. Un autre titrage lui sera éga­le­ment effec­tué au bout de 4 à 8 semaines. Si le taux des anti­corps anti-HBs se situe tou­jours en des­sous de 10 UI/L, alors il n’y a plus de doute à avoir en ce qui concerne sa situa­tion de non-répondeur.

L’intensification du schéma vaccinal

Les cas de non-réponse à la vac­ci­na­tion contre l’hépatite B s’observent géné­ra­le­ment chez les per­sonnes à risque. Néan­moins, lorsque l’existence d’une telle situa­tion est confir­mée, la com­mu­nau­té médi­cale recom­mande de pro­cé­der à ce que l’on appelle l’intensification du sché­ma vac­ci­nal.

Concrè­te­ment, le sujet va devoir rece­voir des doses sup­plé­men­taires du soin pré­ven­tif sans que ces der­nières ne dépassent le pla­fond de six. Il s’agit de la démarche de prin­cipe. La conduite à tenir en cas de non-réponse peut cepen­dant dépendre de la nature du sujet.

Si ce der­nier est hémo­dia­ly­sé ou pré­sente une immu­no­sup­pres­sion, il faut veiller à ce que son taux en anti­corps soit tou­jours égal ou au-delà de 10 UI/L. Dans cette optique, l’individu concer­né va devoir effec­tuer des injec­tions sup­plé­men­taires puis être sou­mis à un titrage annuel.

En revanche, le patient doit rece­voir sans dépas­ser le total de six, 1 à 3 autres doses. Dans un délai de 4 à 8 semaines après chaque injec­tion, un titrage de ses anti­corps doit être effec­tué. L’administration des doses res­tantes doit s’achever si suite à un contrôle une concen­tra­tion adé­quate des anti­corps est identifiée.

La conduite en cas de nouvelle non-réponse

Mal­gré l’intensification du sché­ma vac­ci­nal, il est tou­jours pos­sible que le sujet ne réponde pas à la vac­ci­na­tion contre l’hépatite B. Dans ce genre de situa­tion, le méde­cin doit d’abord éva­luer le risque du patient d’être por­teur du germe de la mala­die. Selon le cas, il adop­te­ra la démarche recommandée.

Il faut rete­nir que dans ce cas de non atteinte une fois de plus de la réponse immu­ni­taire idéale, il n’existe pas un autre vac­cin que le sujet pour­rait rece­voir afin d’être à l’abri de la patho­lo­gie. Tou­te­fois, une étude a révé­lé que le patient peut béné­fi­cier d’une immu­ni­té s’il reçoit en double dose un vac­cin com­bi­né d’hépatites A et B Twin­rix.

Comme les fac­teurs condui­sant à une telle pro­tec­tion res­tent encore un secret, il n’est pour le moment pas pos­sible de pro­po­ser la solu­tion aux non-répon­deurs. Des recherches sont par ailleurs en cours pour éla­bo­rer un vac­cin spé­cial pour ces indi­vi­dus particuliers.

En atten­dant, il paraît que lorsque le patient se retrouve dans une situa­tion où il est expo­sé au virus de l’hépatite B, il devrait lui être admi­nis­tré des immu­no­glo­bu­lines contre l’hépatite B. Cela limite l’apparition de l’état chro­nique de la mala­die et offre ain­si plus de temps pour trai­ter le mal.

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