L’he­li­co­bac­ter pylo­ri ( H. Pylo­ri) est une bac­té­rie qui vit dans l’es­to­mac et qui est res­pon­sable d’une infec­tion très répan­due dans la popu­la­tion mon­diale. Cette infec­tion est à la base de plu­sieurs mala­dies dont l’ul­cère, la gas­trite et le can­cer d’es­to­mac notam­ment. Chez la plu­part des patients, cette infec­tion est asymp­to­ma­tique. Elle est décou­verte le plus sou­vent, à l’oc­ca­sion d’un exa­men moti­vé par cer­taines complications.

À l’oc­ca­sion de ces exa­mens, plu­sieurs méthodes peuvent être employées pour recher­cher la bac­té­rie et poser un diag­nos­tic. L’ef­fi­ca­ci­té du diag­nos­tic déter­mine le type de trai­te­ment sus­cep­tible d’é­li­mi­ner l’infection.

Helicobacter pylori : Présentation

L’hé­li­co­bac­ter pylo­ri est un bacille à gram néga­tif ayant des fla­gelles et des spi­rales. Ces deux élé­ments favo­risent la mobi­li­té de la bac­té­rie dans le mucus diges­tif. Elle a été culti­vée et iso­lée pour la pre­mière fois en 1982 par J. Waren et J. Mar­shall. Les deux cher­cheurs aus­tra­liens se sont ser­vis des biop­sies gas­triques, pour faire l’i­so­la­tion et la culture de cette bactérie.

Leurs tra­vaux leur ont valu le prix Nobel de phy­sio­lo­gie et de méde­cine en 2005. Cette récom­pense était notam­ment moti­vée par le fait que les tra­vaux des deux cher­cheurs aient per­mis de décou­vrir les patho­lo­gies asso­ciées à l’in­fec­tion à l’hé­li­co­bac­ter pylo­ri. Cette infec­tion touche en effet la moi­tié de la popu­la­tion mon­diale. Son inci­dence est plus éle­vée dans les pays ayant un faible niveau de déve­lop­pe­ment socio-économique.

Ain­si, on note une pré­va­lence supé­rieure à 90% dans les pays en voie de déve­lop­pe­ment, dans les pays asia­tiques, ain­si que dans les pays de l’A­mé­rique du sud. Par contre, la pré­va­lence est beau­coup moins éle­vée dans les pays occi­den­taux où elle est éva­luée à 30 %. Cette infec­tion bac­té­rienne est donc trans­mise plus faci­le­ment dans les régions où sévissent la pré­ca­ri­té et la promiscuité.

Helicobacter pylori : Mode de transmission et d’action

La trans­mis­sion de l’he­li­co­bac­ter pylo­ri se fait de façon orale, mais éga­le­ment de façon intra­fa­mi­liale.  Le déve­lop­pe­ment de l’in­fec­tion dans l’or­ga­nisme humain est dû au carac­tère patho­gène de l’hé­li­co­bac­ter pylo­ri. En effet, grâce à ce carac­tère patho­gène, le H pylo­ri arrive à sur­vivre à l’a­ci­di­té de l’es­to­mac, en sécré­tant de l’uréase.

L’u­réase est en réa­li­té une enzyme pré­sente dans plu­sieurs bac­té­ries, et qui assure un rôle de cata­ly­seur. Ceci, en pro­vo­quant la trans­for­ma­tion de l’u­rée en dioxyde de car­bone et en ammoniac.

Après avoir inhi­bé l’a­ci­di­té sto­ma­cale grâce à cette enzyme, l’hé­li­co­bac­ter pylo­ri se meut dans le mucus gas­trique grâce à ses fla­gelles. Il pro­fite de ses dépla­ce­ments et de ses adhé­sines pour adhé­rer aux cel­lules épi­thé­liales, les­quelles lui per­mettent de résis­ter à la pha­go­cy­tose. En outre, sa viru­lence est carac­té­ri­sée par la pré­sence cumu­la­tive de la toxine VacA, l’î­lot de patho­gé­ni­ci­té Cag et l’Oi­pA, l’ul­cère et le can­cer. À cet ensemble, s’a­joutent une inflam­ma­tion et une den­si­té bac­té­rienne importante.

La viru­lence de ces com­po­santes se mani­feste d’une part par la pro­vo­ca­tion d’une lésion de la muqueuse gas­trique sous l’ac­tion des toxines. D’autre part, elle se mani­feste par l’ap­pa­ri­tion d’une grave inflam­ma­tion cau­sée par l’î­lot de patho­gé­ni­ci­té. Une fois que l’in­fec­tion à l’hé­li­co­bac­ter pylo­ri s’est ins­tal­lée, les signes cli­niques appa­raissent et dif­fèrent en fonc­tion de l’âge notamment.

Helicobacter pylori : manifestations cliniques

Les symp­tômes de l’in­fec­tion à H‑pylori ne sont pas iden­tiques chez l’a­dulte et chez l’en­fant. Chez l’a­dulte infec­té par la bac­té­rie Hp, le pre­mier signe est la pré­sence d’une gas­trite aiguë. Elle évo­lue­ra pour ensuite se trans­for­mer soit en un ulcère duo­dé­nal si le malade a une forte sécré­tion sto­ma­cale en acide, soit en ulcère gas­trique ou en can­cer si la sécré­tion en acide est trop faible.

Chez l’en­fant, les ulcères sont beau­coup moins fré­quents. L’in­fec­tion à heli­co­bac­ter pylo­ri  se mani­feste prin­ci­pa­le­ment par des dou­leurs abdo­mi­nales répé­ti­tives. Cela s’ex­plique notam­ment par le fait que très peu de troubles diges­tifs résultent de l’in­fec­tion à Hp chez les enfants. On retrouve plu­tôt des signes cli­niques extra-diges­tifs, tels qu’une ané­mie cau­sée par une carence en fer et un retard de crois­sance notamment.

Helicobacter pylori : Indications de recherche

Bien que les signes cli­niques énu­mé­rés ci-des­sus soient pré­sents chez nombre de per­sonnes infec­tées, l’in­fec­tion à heli­co­bac­ter pylo­ri est géné­ra­le­ment asymp­to­ma­tique. À ce titre, il n’est pas conseillé de cher­cher de façon sys­té­ma­tique la bat­te­rie ni de mettre en route un trai­te­ment chez les per­sonnes asymptomatiques.

La recherche de l’hé­li­co­bac­ter pylo­ri doit d’a­bord prendre par l’in­ter­ro­ga­toire du patient. Par la suite, cet inter­ro­ga­toire per­met­tra de connaître les signes asso­ciés, et d’a­voir plus de cer­ti­tude sur la pré­sence d’une infec­tion. Ain­si, le méde­cin ne peut déci­der de recher­cher la bac­té­rie qu’en cas de sus­pi­cion d’une patho­lo­gie diges­tive ou extra-digestive.

Les pathologies digestives

Ces patho­lo­gies ras­semblent toutes les mala­dies sus­cep­tibles d’être cau­sées par la bac­té­rie H‑pylori. En pre­mier lieu, on peut citer les com­pli­ca­tions pou­vant résul­ter d’une gas­trite aiguë. Ain­si, la bac­té­rie peut être recher­chée en cas de sus­pi­cion d’ul­cère duo­dé­nal ou gas­trique. Le but de la recherche de H‑pylori est de l’é­ra­di­quer, afin de per­mettre la cica­tri­sa­tion de l’ul­cère et de limi­ter le risque de récidive.

En second lieu, la recherche sui­vie de l’é­ra­di­ca­tion de l’he­li­co­bac­ter pylo­ri est éga­le­ment recom­man­dée lorsque le patient pré­sente les symp­tômes d’un lym­phome de MALT gas­trique. Il fau­drait tou­te­fois que le stade du lym­phome ne soit pas avan­cé, afin d’aug­men­ter les chances de rémis­sion après l’é­ra­di­ca­tion du Hp.

En troi­sième lieu, la prise d’an­ti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens (AINS) et de l’as­pi­rine néces­site en amont, la recherche de l’in­fec­tion à heli­co­bac­ter pylo­ri. En effet, la prise pro­lon­gée de ces deux médi­ca­ments aug­mente le risque d’être atteint par un ulcère duo­dé­nal. Chez les patients sous trai­te­ment avec AINS ou aspi­rine, la pré­sence d’un heli­co­bac­ter pylo­ri aug­mente consi­dé­ra­ble­ment ce risque. Il est donc recom­man­dé de recher­cher cette bac­té­rie, avant de débu­ter un trai­te­ment avec l’un de ces médicaments.

En outre, l’é­li­mi­na­tion de l’he­li­co­bac­ter pylo­ri est éga­le­ment utile dans la pré­ven­tion du can­cer. Cette bac­té­rie est consi­dé­rée comme can­cé­ri­gène et consti­tue donc un fac­teur de risque du can­cer gas­trique. Sa recherche et son éra­di­ca­tion sont donc indi­quées chez les patients dont les anté­cé­dents fami­liaux les pré­dis­posent à cette mala­die. L’é­ra­di­ca­tion du Hp est aus­si indi­quée chez les patients pré­sen­tant les patho­lo­gies suivantes :

• La dys­pep­sie ;
• Le reflux gas­tro œsophagien ;
• La pré­ven­tion des com­pli­ca­tions après un by-pass gastrique.

Pour ces trois cas, l’hé­li­co­bac­ter pylo­ri consti­tue un fac­teur de risque ou de com­pli­ca­tions. Le recours à son éra­di­ca­tion est donc un moyen thé­ra­peu­tique ou de pré­ven­tion de pre­mière inten­tion. La recherche d’une infec­tion à Hp est éga­le­ment indi­quée comme moyen thé­ra­peu­tique pour d’autres patho­lo­gies non digestives.

Les pathologies extra-digestives

Au nombre des autres mala­dies pour les­quelles la recherche de H‑pylori est recom­man­dée, on peut citer les ané­mies d’o­ri­gine fer­ri­prive et celles liées à une carence en vita­mine B12. Elle est éga­le­ment indi­quée en cas de sus­pi­cion de pur­pu­ra throm­bo­pé­nique.

De façon hypo­thé­tique, l’in­fec­tion à heli­co­bac­ter pylo­ri pour­rait être impli­quée dans la sur­ve­nue de cer­taines mala­dies car­dio­vas­cu­laires, hépa­tiques ou encore rénales. Cepen­dant, cette impli­ca­tion n’est qu’hypothétique et un diag­nos­tic de l’in­fec­tion n’est donc pas nécessaire.

Helicobacter pylori : Méthodes diagnostic

La recherche de l’in­fec­tion à heli­co­bac­ter pylo­ri néces­site la réa­li­sa­tion de plu­sieurs exa­mens. Ces der­niers sont de deux caté­go­ries. D’une part, les exa­mens uti­li­sant des méthodes inva­sives et des exa­mens sans méthodes invasives.

Les méthodes invasives

Les méthodes inva­sives com­prennent d’a­bord un test à l’u­réase. L’in­té­rêt de ce test est qu’il per­met de faire un diag­nos­tic rapide, notam­ment en cas d’ur­gence. En prin­cipe, seul le résul­tat posi­tif per­met de conclure la pré­sence d’une infec­tion à heli­co­bac­ter pylo­ri. Tou­te­fois, un résul­tat néga­tif n’é­carte pas entiè­re­ment la pré­sence de l’in­fec­tion. D’autres exa­mens peuvent être réa­li­sés pour confir­mer le diag­nos­tic.

L’exa­men ana­to­mo-patho­lo­gique est le pre­mier sur la liste des exa­mens sus­cep­tibles de confir­mer le diag­nos­tic. L’in­té­rêt du recours à cet exa­men est double. Pre­miè­re­ment, il per­met de diag­nos­ti­quer l’in­fec­tion sans marge d’er­reur consi­dé­rable. Deuxiè­me­ment, il faci­lite l’a­na­lyse des lésions cau­sées par cette infec­tion. Pour sa réa­li­sa­tion, cinq frag­ments de biop­sie sont nécessaires.

Deux autres méthodes inva­sives peuvent être uti­li­sées pour diag­nos­ti­quer la mala­die. Il s’a­git de la culture de l’he­li­co­bac­ter pylo­ri et de l’am­pli­fi­ca­tion génique. Bien qu’elles soient consi­dé­rées comme des méthodes de réfé­rence, elles ne sont pas uti­li­sées en pre­mière inten­tion en rai­son de leur délicatesse.

Les méthodes non invasives

Il s’a­git ici de méthodes com­po­sées de la séro­lo­gie par ELISA, d’un test res­pi­ra­toire à l’u­rée mar­quée, et d’une recherche d’an­ti­gènes bac­té­riens. La séro­lo­gie per­met la détec­tion des anti­corps IgG qui sont liés à l’he­li­co­bac­ter pylo­ri. L’a­van­tage de ce test est qu’il est faci­le­ment acces­sible et de moindre coût. Il peut être réa­li­sé en pre­mière ligne en cas d’i­nac­ces­si­bi­li­té des autres exa­mens, ou sim­ple­ment en guise d’exa­men com­plé­men­taire pour confir­mer le diagnostic.

Le test res­pi­ra­toire à l’u­rée mar­quée est indi­qué, aus­si bien pour le diag­nos­tic que pour le sui­vi de l’é­ra­di­ca­tion de la bac­té­rie. Sa réa­li­sa­tion néces­site la sti­mu­la­tion d’une acti­vi­té de l’u­rée, et doit inter­ve­nir 4 semaines après l’in­ter­rup­tion des anti­bio­tiques et des anti­sé­cré­toires. La recherche d’an­ti­gènes bac­té­riens quant à elle, néces­site que les selles soient recueillies et conser­vées au frais. Il est éga­le­ment effi­cace pour diag­nos­ti­quer puis trai­ter l’in­fec­tion à Hp.

Helicobacter pylori : Traitements

Le but visé par le trai­te­ment de l’in­fec­tion à heli­co­bac­ter pylo­ri est son éra­di­ca­tion afin de pré­ve­nir toute com­pli­ca­tion. En géné­ral, le trai­te­ment dure au mini­mum un mois, après quoi le H‑pylori doit disparaître.

A cet effet, plu­sieurs moyens thé­ra­peu­tiques sont pro­po­sés et dépendent de la résis­tance bac­té­rienne aux anti­bio­tiques, des pos­si­bi­li­tés d’ob­ser­va­tion thé­ra­peu­tique et des effets secon­daires. Ain­si, trois types de trai­te­ments prin­ci­paux sont pro­po­sés. Il s’a­git des bithé­ra­pies, des tri­thé­ra­pies et des quadrithérapies.

Les bithérapies

Elles consistent à asso­cier un médi­ca­ment conte­nant de l’IPP à l’a­moxi­cil­line. L’IPP le plus fré­quem­ment uti­li­sé en asso­cia­tion avec l’a­moxi­cil­line (3g par jour) est le rabé­pra­zole (20 mg). Ce trai­te­ment dure au total 14 jours. Son avan­tage prin­ci­pal est qu’il pré­sente un taux de tolé­rance supé­rieur aux quadrithérapies.

Les trithérapies

Les tri­thé­ra­pies quant à elles, consistent à asso­cier trois médi­ca­ments. D’a­bord, une dose stan­dard d’IPP est asso­ciée à la cla­ri­thro­my­cine deux fois par jour, à rai­son de 500 mg par prise. Par la suite, l’IPP est asso­cié à l’a­moxi­cil­line deux fois par jour, à rai­son d’un gramme par prise.  Cepen­dant, en cas de défaut d’a­moxi­cil­line l’IPP peut être asso­cié au métro­ni­da­zole trois fois par jour, à rai­son de 500 mg par prise. La durée du trai­te­ment varie entre 7 et 14 jours, en fonc­tion de la résis­tance locale aux infec­tions bactériennes.

Par ailleurs, cette triple asso­cia­tion d’IPP+clarithromycine+amoxicilline est confron­tée à une baisse d’ef­fi­ca­ci­té. Cette baisse d’ef­fi­ca­ci­té s’ex­plique par le ren­for­ce­ment de la résis­tance locale contre la cla­ri­thro­my­cine. Une seconde tri­thé­ra­pie est donc recom­man­dée. Elle se com­pose d’une asso­cia­tion d’IPP+amoxicilline+levofloxacine.

Cette tri­thé­ra­pie peut être uti­li­sée en pre­mière ligne. Tou­te­fois, il est pré­fé­rable de l’u­ti­li­ser en seconde inten­tion après l’é­chec de la thé­ra­pie stan­dard. En outre, la durée du trai­te­ment varie entre 10 et 14 jours. Le taux d’ef­fi­ca­ci­té du trai­te­ment pen­dant 14 jours est néan­moins supé­rieur à celui du trai­te­ment d’une durée de 10 jours.

Les quadrithérapies

La baisse d’ef­fi­ca­ci­té du trai­te­ment due à une forte résis­tance à la cla­ri­thro­my­cine a ins­pi­ré de nou­veaux sché­mas thé­ra­peu­tiques. Ces sché­mas thé­ra­peu­tiques pré­sentent des résul­tats plus satis­fai­sants que ceux des asso­cia­tions clas­siques d’IPP et d’an­ti­bio­tiques. Il s’a­git des qua­dri­thé­ra­pies séquen­tielle, hybride, conco­mi­tante et bismuthée.

En pre­mier lieu, la qua­dri­thé­ra­pie séquen­tielle consiste à asso­cier de façon séquen­cée, les trois anti­bio­tiques que sont l’a­moxi­cil­line, la cla­ri­thro­my­cine et le métro­ni­da­zole, à un IPP pour un trai­te­ment de dix jours. D’a­bord, l’a­moxi­cil­line est asso­ciée à l’IPP pen­dant les cinq pre­miers jours du trai­te­ment. Elle est prise deux fois par jour, à rai­son d’un gramme par prise.

Ensuite, la cla­ri­thro­my­cine et le métro­ni­da­zole sont asso­ciés à l’IPP à des doses de 500 mg, deux fois par jour. Durant toute la durée de ce trai­te­ment, l’IPP doit être pris à une dose simple. Ce trai­te­ment per­met notam­ment d’é­ra­di­quer l’in­fec­tion à heli­co­bac­ter pylo­ri avec un taux d’ef­fi­ca­ci­té d’en­vi­ron 80 %.

En second lieu, la qua­dri­thé­ra­pie hybride asso­cie éga­le­ment les trois anti­bio­tiques à l’IPP. En revanche, elle pré­sente un point dis­tinc­tif qui se tra­duit par l’u­ti­li­sa­tion pro­lon­gée de l’a­moxi­cil­line jus­qu’à la fin du trai­te­ment. Ain­si, l’IPP est pris à une dose stan­dard en asso­cia­tion avec l’a­moxi­cil­line (1g deux fois par jour), pen­dant toute la durée du trai­te­ment (14 jours). La cla­ri­thro­my­cine et le métro­ni­da­zole sont ajou­tés au trai­te­ment à par­tir du sep­tième jour. Cette qua­dri­thé­ra­pie pré­sente un taux d’ef­fi­ca­ci­té proche de 90 %.

En troi­sième lieu, la qua­dri­thé­ra­pie conco­mi­tante asso­cie de façon simul­ta­née, les trois anti­bio­tiques à l’IPP (pris à une dose stan­dard matin et soir).  L’a­moxi­cil­line est prise à une dose de 1g, deux à trois fois par jour. Quant à la cla­ri­thro­my­cine et le métro­ni­da­zole, ils sont pris deux fois par jour, à rai­son de 500 mg par prise.

En der­nier lieu, la qua­dri­thé­ra­pie bis­mu­thée asso­cie un IPP pris en double dose au sub­ci­trate de bis­muth. La durée de ce trai­te­ment varie entre 10 et 14 jours. Cette thé­ra­pie est jugée com­plexe et à risque. Des mesures d’ob­ser­vance thé­ra­peu­tique sont tou­te­fois mises en place, pour sur­veiller la tolé­rance des patients à cette quadrithérapie.