Des infec­tions pré­sentes dans la voie biliaire prin­ci­pale sont à l’origine de la cho­lé­cys­tite et de l’angiocholite aiguës. Elles sont occa­sion­nées par des germes aéro­bies ou anaé­ro­bies. Dans de rares cas, les causes sont para­si­taires (asca­ris, hyda­tique douve, vési­cule) ou rela­tives à des obs­tacles tels qu’une mal­for­ma­tion biliaire, un can­cer des voies biliaires, de l’ampoule, du pancréas…

Cholécystite et angiocholite aiguës : Définition

La cho­lé­cys­tite et l’angiocholite aiguës sont le résul­tat d’une inflam­ma­tion de la vési­cule biliaire. Concrè­te­ment, il s’agit d’une obs­truc­tion conti­nue du canal cys­tique (canal d’évacuation de la vési­cule biliaire) à tra­vers un calcul.

Elle s’accompagne d’une forte fièvre pou­vant atteindre 40 °C, des dou­leurs de type colique hépa­tique et des fris­sons. Dans quelques cas (10 % des cas envi­ron), on note l’association d’une obs­truc­tion biliaire.

Cholécystite aiguë : symptômes

Le sujet souf­frant de la cho­lé­cys­tite aiguë pré­sente des dou­leurs abdo­mi­nales logées sur la par­tie supé­rieure ou à droite de l’abdomen. À la pal­pa­tion de l’hypochondre droit, ces dou­leurs deviennent intenses notam­ment lors d’une ins­pi­ra­tion profonde.

Le malade a non seule­ment de la fièvre, mais pré­sente éga­le­ment des fris­sons. La patho­lo­gie se mani­feste aus­si par une perte d’appétit, des vomis­se­ments et des nau­sées. Par ailleurs, il faut noter qu’une cho­lé­cys­tite chro­nique reste géné­ra­le­ment asymptomatique.

Cholécystite aiguë : Causes et facteurs de risque

Dans la majo­ri­té des cas, la cho­lé­cys­tite est d’origine biliaire. La lithiase biliaire cho­les­té­ro­lique est la plus fré­quente (embarque 80 % des cas) et ses fac­teurs de risques sont divers.

• Un sur­poids : les indi­vi­dus en sur­poids sont sujets aux cal­culs. Il en est de même pour les per­sonnes qui adoptent un régime ali­men­taire hypercalorique.
• Le jeûne pro­lon­gé : il occa­sionne la for­ma­tion d’une lithiase vési­cu­laire à l’instar de l’alimentation paren­té­rale. Presque tous les malades en nutri­tion paren­té­rale abso­lue pré­sentent une lithiase vési­cu­laire en un mois.
• Les femmes : elles sont davan­tage sujettes aux cal­culs biliaires. Le risque devient plus éle­vé lorsqu’elles ont au moins un enfant puisque la bile stocke plus de cho­les­té­rol dans la période de grossesse.
• La prise de cer­tains médi­ca­ments : cer­tains médi­ca­ments sont sus­cep­tibles de sti­mu­ler la for­ma­tion des cal­culs vési­cu­laires comme la ciclo­spo­rine, les œstro­gènes ou les hypocholestérolémiants.
• Cer­taines popu­la­tions : les chi­liens, les Nords-Amé­rin­diens, ou les pays scan­di­naves sont sujets aux cal­culs vési­cu­laires com­po­sés de cho­les­té­rol contrai­re­ment aux Français.
• Per­sonnes atteintes d’une MICI (mala­die inflam­ma­toire chro­nique de l’intestin) : La lithiase vési­cu­laire s’avère 2 à 3 fois plus fré­quente chez les sujets pré­sen­tant une MICI.

Par ailleurs, la cho­lé­cys­tite aiguë peut être cau­sée par une infec­tion bac­té­rienne même si ces cas sont rares. Les prin­ci­pales com­pli­ca­tions de la patho­lo­gie sont la fis­tu­li­sa­tion biliaire au niveau de l’intestin grêle et la péri­to­nite biliaire favo­ri­sée par la per­fo­ra­tion de la vésicule.

Cholécystite aiguë : Diagnostic

Le diag­nos­tic de la cho­lé­cys­tite aiguë tourne autour de 3 types de signes entre les signes cli­niques, les signes bio­lo­giques et les signes radio­lo­giques.

Les signes cliniques

Sur le plan cli­nique, la dou­leur biliaire se mani­feste par une dou­leur d’apparition bru­tale de l’épigastre ou de l’hypochondre droit. Elle s’accompagne d’une irri­ta­tion en bre­telle ou en hémi­cein­ture droite. Per­sis­tant sur plu­sieurs heures, la dou­leur appa­rait géné­ra­le­ment de façon noc­turne ou en post­pran­diale. Des nau­sées et des vomis­se­ments peuvent être associés.

L’examen cli­nique relève une dou­leur qui fait obs­truc­tion à l’inspiration pro­fonde de même qu’une défense logée dans l’hypochondre droit. De signes géné­raux d’infection et d’inflammation peuvent être aus­si retrouvés.

Les signes biologiques

Les signes bio­lo­giques d’infection et d’inflammation pré­sen­tés par le diag­nos­tic tournent autour d’une élé­va­tion de la poly­nu­cléose neu­tro­phile ou de la CRP. Quant aux tests hépa­tiques, ils se révèlent sou­vent normaux.

Les signes radiologiques

Le recours à l’échographie s’impose en tant qu’examen de pre­mière inten­tion lorsqu’il s’agit de diag­nos­ti­quer la cho­lé­cys­tite aiguë lithia­sique. Le diag­nos­tic est posi­tif dans au moins 90 % des cas. On relève sou­vent dif­fé­rents signes écho­gra­phiques dont

• un épais­sis­se­ment de la paroi vésiculaire,
• une dou­leur lors du pas­sage de la sonde sur l’aire vésiculaire,
• l’apparition d’un liquide périvésiculaire,
• une image de cal­cul intra-vésiculaire.

À l’échographie, la pré­sence de cal­cul accom­pa­gnée d’un signe de Mur­phy écho­gra­phique est à 92 % comme valeur pré­dic­tive posi­tive de cho­lé­cys­tite aiguë. Quant à l’association d’épaississement de la paroi vési­cu­laire et de cal­cul, ce taux s’élève à 95 %. La spé­ci­fi­ci­té et la sen­si­bi­li­té de l’échographie sont res­pec­ti­ve­ment de 78 % et 94 %.

Par ailleurs, d’autres diag­nos­tics de la cho­lé­cys­tite aiguë sont recom­man­dés, dont la tomo­den­si­to­mé­trie abdo­mi­nale affi­chant un épais­sis­se­ment de la vési­cule biliaire > 4 mm de même qu’une infil­tra­tion de la graisse périvésiculaire.

La pré­sence d’un œdème parié­tal, d’un liquide péri­vé­si­cu­laire, d’air intra­lu­mi­nal, d’une muqueuse irré­gu­lière ou encore d’une hyper­den­si­té du conte­nu vési­cu­laire est éga­le­ment une pos­si­bi­li­té. Dès que 3 de ces signes sont réunis, le méde­cin peut pen­ser à un diag­nos­tic positif.

Un scan­ner peut être envi­sa­gé en cas de doute et per­met d’identifier l’inflammation des parois de la vési­cule de même que sa dis­ten­sion. Il peut éga­le­ment mieux infor­mer lors de l’établissement d’un bilan préopératoire.

Cholécystite aiguë : Traitement

Pour venir à bout la cho­lé­cys­tite aiguë, deux prin­ci­pales solu­tions s’offrent au méde­cin : le trai­te­ment chi­rur­gi­cal et l’antibiothérapie.

Le traitement chirurgical

Il s’agit du trai­te­ment cura­tif de la cho­lé­cys­tite aiguë et aide à prendre en charge en un temps la cause.

Une cho­lé­cys­tec­to­mie cœlio­sco­pique pré­coce est recom­man­dée pour les cho­lé­cys­tites aiguës de faible gra­vi­té (grade 1) ou de gra­vi­té modé­rée (grade 2). Il faut noter que les cho­lé­cys­tites aiguës affi­chant sous une forme emphy­sé­ma­teuse ou gan­gré­neuse pré­sentent un risque plus éle­vé de mor­ta­li­té et de taux de conversion.

Aucun essai ran­do­mi­sé n’a encore été offi­ciel sur les cho­lé­cys­tites aiguës de gra­vi­té sévère. Tou­te­fois, dans cette caté­go­rie de malades à haut risque, la chi­rur­gie reste un fac­teur de risque impor­tant de mor­ta­li­té et de com­pli­ca­tions. Le trai­te­ment du foyer sep­tique se révèle indis­pen­sable et le drai­nage de la vési­cule biliaire semble être l’intervention idéale avec moins de cas de mortalité.

Traitement antibiotique

Recou­rir aux anti­bio­tiques est conseillé dans cer­tains cas de figure. Il serait judi­cieux de com­men­cer la prise des médi­ca­ments dès que le diag­nos­tic de la cho­lé­cys­tite aiguë est posé à l’exception des formes de gra­vi­té faible pauci-symptomatiques.

Dans l’idéal, cela a lieu suite aux pré­lè­ve­ments bac­té­rio­lo­giques san­guins effec­tués en cas de tem­pé­ra­ture supé­rieure à 38 °C.

 Il est par contre sys­té­ma­tique chez les patients immu­no­dé­pri­més ou âgés. Si la durée de l’antibiothérapie n’est pas pré­ci­sé­ment défi­nie, il serait pré­fé­rable de l’arrêter après la cho­lé­cys­tec­to­mie sauf en cas de sujet immu­no-dépri­mé ou dans les formes sévères.

Mais quels anti­bio­tiques choi­sir ? Le méde­cin doit miser sur les anti­bio­tiques qui pro­posent une bonne dif­fu­sion biliaire ain­si qu’une bonne acti­vi­té sur les germes qui sont fré­quem­ment à l’origine du mal.

Sur les germes Gram néga­tif, il fau­dra admi­nis­trer un anti­bio­tique actif sys­té­ma­ti­que­ment au malade en pré­lude à la prise en charge chi­rur­gi­cale sauf les cas de gra­vi­té faible, pauci-symptomatiques.

 À la suite de la cho­lé­cys­tec­to­mie, le main­tien du trai­te­ment anti­bio­tique n’est géné­ra­le­ment pas néces­saire à l’exception des cho­lé­cys­tites aiguës des formes sévères chez les patients à risque.

L’angiocholite aiguë : Symptômes

L’angiocholite aiguë se carac­té­rise par l’apparition des cer­tains signes obser­vés dans un ordre chro­nique. D’abord, le malade res­sent une dou­leur abdo­mi­nale à l’image de celle de la colique hépa­tique. L’estomac et le foie sont les organes les plus tou­chés. La dou­leur s’accompagne plus fré­quem­ment de vomis­se­ments et de nau­sées en plus de blo­quer l’inspiration profonde.

S’ensuit une fièvre bru­tale et éle­vée avec géné­ra­le­ment une tem­pé­ra­ture logée entre 39 et 41 ° C. Elle est asso­ciée à des fris­sons durant quelques heures à des jours. Au troi­sième stade, le patient pré­sente un ictère (ou jau­nisse) qui sur­git 1 à 2 jours après les symp­tômes précédents.

Avec les cas à forte gra­vi­té, l’angiocholite aiguë peut entrai­ner des troubles de la conscience ou un syn­drome confusionnel.

Angiocholite aiguë : causes

Les per­sonnes pré­sen­tant des lithiases biliaires sont essen­tiel­le­ment sujettes à l’angiocholite aiguë. L’âge, les mala­dies tou­chant l’iléon, l’obésité, la prise de cer­tains médi­ca­ments ain­si que les résec­tions de l’iléon en sont les fac­teurs de risque.

 L’angiocholite résulte d’une infec­tion de la bile (un liquide bio­lo­gique vis­queux de cou­leur jaune qui par­ti­cipe à la diges­tion). Dif­fé­rents germes sont à l’origine de cette infec­tion dont :

• cer­taines bac­té­ries patho­gènes Strep­to­coc­cus fae­ca­lis,
• quelques souches patho­gènes d’Escherichia coli,
• des bac­té­ries patho­gènes Bac­te­roides fra­gi­lis.

Dans la majo­ri­té des cas, l’infection de la bile fait suite à l’apparition d’un obs­tacle dans la voie biliaire prin­ci­pale. L’obstruction est géné­ra­le­ment rela­tive à une lithiase de la voie biliaire prin­ci­pale accom­pa­gnée de cal­culs biliaires. Consti­tués sou­vent de cho­les­té­rol, ces der­niers obs­truent l’écoulement de la bile et sti­mulent la pro­li­fé­ra­tion des bac­té­ries au niveau de la paroi des voies biliaires.

Près de 90 % des cas d’angiocholite aiguë pré­sentent des cal­culs biliaires. Dans des cas plus rares, l’angiocholite peut être le résul­tat d’une com­pli­ca­tion ou d’une consé­quence fai­sant suite dif­fé­rents phé­no­mènes, dont une opé­ra­tion chi­rur­gi­cale au niveau des voies biliaires, une infec­tion para­si­taire ou encore la pré­sence d’un obs­tacle tumoral.

 Un cathé­té­risme des voies biliaires et une sphinc­té­ro­to­mie endo­sco­pique biliaire peuvent être quelques fois en cause.

Angiocholite aiguë : Diagnostic

Le diag­nos­tic de l’angiocholite aiguë est basé sur la triade dou­leur-fièvre-ictère, et ce sur le période de 24 à 72 heures. Par­fois, le résul­tat de l’examen ren­seigne sur une hépa­to­mé­ga­lie. Quant aux signes bio­lo­giques, ils relèvent de ceux d’une infec­tion sévère dont une hémo­cul­ture posi­tive durant les fris­sons et une leu­co­cy­tose supé­rieure à 12 000 élé­ments. D’autres signes sont par ailleurs présents :

• bili­ru­bi­né­mie conjuguée,
• aug­men­ta­tion des phos­pha­tases alcalines,
• accrois­se­ment des trans­ami­nases (qui régressent rapidement).

À l’échographie (exa­men de pre­mière inten­tion), on remarque une dila­tion de la voie biliaire prin­ci­pale intra-hépa­tique et extra-hépa­tique. Les cal­culs n’apparaissent au niveau de la voie biliaire prin­ci­pale que dans 40 % des cas. Si la lithiase vési­cu­laire reste plus ou moins constante, ce signe ne pré­sente pas une impor­tante spé­ci­fi­ci­té dans le diag­nos­tic de migra­tion cal­cu­leuse. En cas de per­sis­tance de doute, une echoen­do­sco­pie est l’examen le plus recom­man­dé. Il s’agit tou­te­fois d’un cas rare, le diag­nos­tic étant essen­tiel­le­ment clinique.

Si les résul­tats de l’échographie s’avèrent non concluants, le méde­cin recom­man­de­ra un scan­ner. Pour les malades pré­sen­tant de fortes com­pli­ca­tions, une écho-endo­sco­pie est réa­li­sée, mais sous anes­thé­sie géné­rale. Le recours à la Cho­lan­gio Pan­créa­to­gra­phie Rétro­grade par voie endo­sco­pique (CPRE) se révèle néces­saire dans cer­tains cas plus dif­fi­ciles. Il s’agit d’un exa­men per­met­tant de garan­tir le bon écou­le­ment de la bile. Le méde­cin pour­ra visua­li­ser le cal­cul en explo­rant, par la bouche, la région duo­dé­nale, le lieu de déver­se­ment de la bile.

Angiocholite aiguë : Traitement

Pour faire face à l’angiocholite aiguë, il fau­dra trai­ter l’infection et venir à bout de l’obstacle lié à l’écoulement de la bile. La voie intra­vei­neuse est conseillée pour l’administration de l’antibiotique selon les résul­tats de l’hémoculture. Afin de pré­ve­nir l’insuffisance rénale et le col­lap­sus, la ré-équi­li­bra­tion hydro-élec­tro­ly­tique est indispensable.

Quant à la levée des cal­culs, une inter­ven­tion endo­sco­pique ou chi­rur­gi­cale s’avère néces­saire. En cas d’insuffisance rénale ou d’angiocholite aiguë de forme grave, l’une de ces solu­tions doit être appli­quée en urgence. Il faut noter que la sphinc­té­ro­to­mie endo­sco­pique est pré­fé­rée au trai­te­ment chi­rur­gi­cal en cas d’angiocholite grave. Quoi qu’il en soit, une hos­pi­ta­li­sa­tion en soins conti­nus ou en soins inten­sifs peut être envi­sa­gée selon l’état du patient.

Par ailleurs, le trai­te­ment chi­rur­gi­cal prend en compte le net­toyage de la voie biliaire prin­ci­pale, une cho­lé­cys­tec­to­mie et l’ablation des cal­culs. Le méde­cin pro­cède enfin au drai­nage de la biliaire prin­ci­pale vers le tube diges­tif au tra­vers d’une ana­sto­mose bilio-diges­tive ou vers l’extérieur, et ce par un drain de Kehr. La chi­rur­gie a l’avantage de soi­gner à la fois la lithiase vési­cu­laire et la lithiase du cholédoque.

Réa­li­sée par sphinc­té­ro­to­mie endo­sco­pique du sphinc­ter d’Oddi, l’intervention endo­sco­pique per­met quant à elle d’éviter une lapa­ro­to­mie chez les patients âgés affai­blis par l’angiocholite et por­teurs de tares vis­cé­rales. Cepen­dant, elle laisse la vési­cule en place et le recours à une cho­lé­cys­tec­to­mie froid est envisageable.

Somme toute, l’angiocholite aiguë requiert une prise en charge médi­cale en urgence. Pour trai­ter l’infection, il fau­dra éli­mi­ner les agents infec­tieux avant de soi­gner son ori­gine. Un trai­te­ment anti­bio­tique est sou­vent conseillé lorsqu’il s’agit de faire face à l’infection de la bile. 

Au cas où l’infection serait pro­vo­quée par la pré­sence de cal­culs biliaires, ceux-ci pour­raient être enle­vés par un net­toyage des voies biliaires, une cho­lé­cys­tec­to­mie (trai­te­ment chi­rur­gi­cal) ou une sphinc­té­ro­to­mie endo­sco­pique biliaire.