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Ascite : étiologie, stadification, complications, manifestations

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L’ascite est une affec­tion carac­té­ri­sée par l’accumulation anor­male de liquide dans la cavi­té péri­to­néale, un espace situé entre les mem­branes de l’abdomen. Elle se pro­duit en rai­son de mul­tiples fac­teurs. Au cours des décen­nies pré­cé­dentes, de nom­breuses théo­ries ont été éla­bo­rées à cet égard. Néan­moins, le concept actuel sti­pule que le prin­ci­pal fac­teur est une vaso­di­la­ta­tion arté­rielle due à la cir­rhose de foie.

Il s’agit d’un phé­no­mène pro­gres­sif et sa genèse peut inclure un spectre de mala­dies. Cela néces­site alors un diag­nos­tic étio­lo­gique éta­bli à l’aide de plu­sieurs pro­cé­dés. Que sont-ils ? Quels sont les trai­te­ments possibles ?

ASCITE : ÉTIOLOGIE

Pour com­prendre l’étio­lo­gie de l’ascite, on se base­rait sur les méca­nismes impli­qués dans son déve­lop­pe­ment. Selon les théo­ries éla­bo­rées en vue d’expliquer cela, l’accumulation du liquide appa­rait suite à 3 facteurs :

  • Hyper­ten­sion por­tale ou HTP qui est une aug­men­ta­tion de la pres­sion dans la veine porte ;
  • Baisse de la pres­sion oncotique ;
  • Aug­men­ta­tion de la per­méa­bi­li­té de la mem­brane péritonéale.

Hypertension portale (HTP)

Le sys­tème porte se consti­tue de plu­sieurs vais­seaux san­guins qui col­lectent les déchets des vis­cères abdo­mi­naux. Par la suite, ils les ache­minent vers le foie, qui est un centre méta­bo­lique. Phy­sio­lo­gi­que­ment, ce sys­tème pré­sente un débit san­guin éle­vé, avec des taux de pres­sion arté­rielle très bas.

Alors, lorsqu’il y a aug­men­ta­tion de la pres­sion (hyper­ten­sion por­tale), on peut éga­le­ment noter une grande quan­ti­té de liquides à l’extérieur des vais­seaux. Dans le même temps, on observe leur accu­mu­la­tion dans la cavi­té péri­to­néale. L’hypertension peut se déve­lop­per en rai­son de diverses patho­lo­gies recon­nues comme des causes fré­quentes de l’ascite.

La cirrhose du foie

C’est la cause la plus fré­quente d’ascite avec plus de 80 % des cas. La cir­rhose du foie est une mala­die carac­té­ri­sée par une alté­ra­tion pro­fonde de la struc­ture et de la fonc­tion du foie. Elle se pré­sente suite à l’hépatite chro­nique et à l’alcoolisme (patho­lo­gies les plus fréquentes).

Le foie en effet est rem­pla­cé par du tis­su fibreux qui « écrase » ou « englou­tit » éga­le­ment cer­tains vais­seaux (situés dans le foie). Cela pro­voque ain­si une aug­men­ta­tion de la pres­sion por­tale d’où l’ascite.

La cirrhose biliaire primitive (CBP)

C’est une mala­die auto-immune carac­té­ri­sée par une alté­ra­tion pro­gres­sive des voies biliaires. À long terme, elle peut se trans­for­mer en cir­rhose du foie et donc en ascite.

L’insuffisance cardiaque

Lorsque la fonc­tion car­diaque est sévè­re­ment com­pro­mise, on observe un retour vei­neux (remon­tée du sang du bas du corps vers la par­tie supé­rieure) réduit. Celui-ci se mani­feste par une stag­na­tion du sang dans le foie ain­si que les veines hépa­tiques. Cet état favo­rise évi­dem­ment l’HTP et l’hépatomégalie (aug­men­ta­tion du volume du foie).

La thrombose de la veine porte ou thrombose du système veineux splanchnique

Ce sont des affec­tions rares dans les­quelles on assiste à l’occlusion de la veine porte ou de la veine splé­nique. Cela pro­voque une stag­na­tion du sang et une hyper­ten­sion por­tale. On assiste alors à une ascite.

Les tumeurs hépatiques malignes ou bénignes

Les tumeurs hépa­tiques malignes ou bénignes comme les néo­plasmes, en par­ti­cu­lier ceux malins et dif­fus, peuvent com­pri­mer les vais­seaux san­guins hépa­tiques. Elles pro­voquent à la longue une hyper­ten­sion de la veine porte.

Le syndrome de Budd-Chiari

Il s’agit d’une mala­die rare qui touche prin­ci­pa­le­ment les femmes. Elle se carac­té­rise par une occlu­sion aiguë des veines hépa­tiques sou­vent due à une coa­gu­la­tion san­guine exces­sive. Par consé­quent, cela entraine une hyper­ten­sion por­tale.

La schistosomiase

Encore appe­lée bil­har­ziose, la schis­to­so­miase est une patho­lo­gie due à des vers para­sites. Très fré­quente dans les régions tro­pi­cales, elle se carac­té­rise par une infes­ta­tion de para­sites à l’intérieur des veines intes­ti­nales et hépa­tiques. Lorsque ceux-ci pénètrent aus­si les artères, ils peuvent pro­vo­quer une ascite.

Les tumeurs de la veine cave inférieure

Ce sont des affec­tions rares qui impliquent la crois­sance de tumeurs à l’intérieur de la veine cave infé­rieure (car­ci­nome à cel­lules rénales). Elles com­priment cette der­nière de l’extérieur pro­vo­quant une accu­mu­la­tion de liquide.

Baisse de la pression oncotique

La pres­sion onco­tique (pres­sion atti­rant l’eau en direc­tion des pro­téines) s’exerce prin­ci­pa­le­ment par les pro­téines conte­nues dans les vais­seaux san­guins. Celles-ci assurent la réten­tion des liquides, empê­chant leur évacuation.

Néan­moins, lorsqu’il y a une dimi­nu­tion de la concen­tra­tion en pro­téines, la pres­sion onco­tique baisse éga­le­ment. Cela favo­rise l’évacuation de liquides vers l’extérieur de ces vais­seaux san­guins. On observe alors une réten­tion dans la cavité.

À l’instar de l’HTP, les cher­cheurs dis­tinguent des causes favo­ri­sant la baisse de pres­sion onco­tique. Il s’agit notamment :

  • De la cir­rhose du foie ;
  • De la malnutrition ;
  • Du syn­drome néphro­tique.

La cirrhose du foie

En rai­son de l’altération de la fonc­tion hépa­tique, on note chez les vic­times une nette réduc­tion de la syn­thèse pro­téique. Celle-ci pro­voque par consé­quent la baisse de la pres­sion oncotique.

La malnutrition

La mal­nu­tri­tion sévère, notam­ment chez les per­sonnes âgées ou chez l’enfant (kwa­shior­kor), peut être asso­ciée à une dimi­nu­tion de la concen­tra­tion en pro­téines. Bien sûr, cela entraine une dimi­nu­tion de la pres­sion oncotique.

Le syndrome néphrotique

Le syn­drome néphro­tique est une mala­die rénale carac­té­ri­sée par une perte sou­daine et éle­vée de pro­téines dans les urines. On note alors une dimi­nu­tion de la pres­sion onco­tique, d’où l’accumulation de liquide dans la cavi­té péritonéale.

Augmentation de la perméabilité de la membrane péritonéale

L’augmentation de la per­méa­bi­li­té de la mem­brane péri­to­néale favo­rise en effet le pas­sage d’une impor­tante quan­ti­té de liquide à tra­vers celle-ci. De nom­breuses mala­dies se mani­festent par cette aug­men­ta­tion en ques­tion, pro­vo­quant une ascite.

La tuberculose intestinale

C’est une mala­die assez rare, plus fré­quente autre­fois, cau­sée par le bacille de Koch encore appe­lé « Myco­bac­te­rium tuber­cu­lo­sis ». Cette bac­té­rie est éga­le­ment res­pon­sable de la tuber­cu­lose pul­mo­naire). L’état inflam­ma­toire de l’intestin favo­rise une aug­men­ta­tion de la per­méa­bi­li­té du péri­toine (mem­brane péri­to­néale).

La carcinose péritonéale

Cer­taines tumeurs de la cavi­té abdo­mi­nale peuvent s’étendre en impli­quant éga­le­ment le péri­toine. Par exemple, on peut citer la car­ci­nose péri­to­néale encore appe­lée « can­cer du péri­toine ». La dila­ta­tion obser­vée pro­voque une modi­fi­ca­tion du péri­toine qui devient plus per­méable lors du pas­sage des liquides. Par ailleurs, le can­cer de l’ovaire est la forme de tumeur qui évo­lue le plus avec une ascite.

La pancréatite

La pan­créa­tite est une inflam­ma­tion du pan­créas qui peut être à l’origine d’une aug­men­ta­tion de la per­méa­bi­li­té de la mem­brane péri­to­néale. Elle entraine éga­le­ment des modi­fi­ca­tions sys­té­miques impor­tantes ain­si qu’une déplé­tion hydrique intense (déplé­tion volé­mique) qui peut favo­ri­ser l’ascite.

Les infections intestinales

Comme la tuber­cu­lose, beau­coup d’autres infec­tions intes­ti­nales peuvent favo­ri­ser l’ascite. Cepen­dant, il faut noter que cette affec­tion sur­vient sur­tout suite à des infec­tions intes­ti­nales qui se propagent.

ASCITE : STADIFICATION ET COMPLICATIONS

ASCITE

Après de nom­breuses recherches sur l’évolution de l’ascite, on a pu déter­mi­ner les stades et sur­tout les com­pli­ca­tions de cette patho­lo­gie. Il faut éga­le­ment noter que cette der­nière peut ne pas entrai­ner des com­pli­ca­tions.

Stades de l’ascite

En fonc­tion de la quan­ti­té de liquide pré­sent dans la cavi­té péri­to­néale, on dis­tingue les stades suivants :

  • Stade 1 ;
  • Stade 2 ;
  • Stade 3.

Il convient de noter que ceux-ci sont notés dans le cas d’une ascite non infec­tée, c’est-à-dire non cirrhotique.

Stade 1

À ce stade 1 encore appe­lé « degré 1 », on parle d’ascite légère avec une quan­ti­té de liquide infé­rieure à 15 ml. Cela n’est alors détec­table que grâce à une échographie.

Stade 2

Dans ce cas, on parle d’ascite modé­rée. Celle-ci pro­voque alors une dis­ten­sion modé­rée et symé­trique de l’abdomen. On ne peut mesu­rer l’ampleur qu’en fai­sant un exa­men phy­sique sui­vi d’examens médicaux.

Stade 3

C’est la phase sévère de la mala­die avec une quan­ti­té de liquide géné­ra­le­ment supé­rieure à 1500 ml. On note alors une dis­ten­sion consi­dé­rable de l’abdomen.

Lorsque la quan­ti­té de liquide est supé­rieure à 5 l on parle d’ascite sous-ten­sion. Cette forme néces­site une inter­ven­tion médi­cale urgente, car l’excès de liquide com­pro­met la capa­ci­té res­pi­ra­toire et l’hémodynamique (dyna­mique du sang).

Complications de l’ascite

Les com­pli­ca­tions notées sont beau­coup plus fré­quentes chez la per­sonne atteinte d’une cirrhose.

Ascite réfractaire

Les ascites réfrac­taires sont celles ne peuvent pas être mobi­li­sées (per­sis­tantes) ou qui réap­pa­raissent de façon pré­coce après para­cen­tèse. De plus, on ne peut pas effi­ca­ce­ment les pré­ve­nir par un trai­te­ment médi­cal simple. Il existe deux catégories :

  • Ascites résis­tantes aux diu­ré­tiques : ce sont des formes d’ascites réfrac­taires à la res­tric­tion sodée (limi­ta­tion en sodium) et à un trai­te­ment diu­ré­tique intense (spi­ro­no­lac­tone 400 mg/j et furo­sé­mide 160 mg/j). La res­tric­tion sodée peut se limi­ter à l’alimentation quotidienne.
  • Ascites réfrac­taires aux diu­ré­tiques : il s’agit de formes d’ascites qu’on ne peut résor­ber ou dont on ne peut pré­ve­nir les réci­dives en rai­son d’autres com­pli­ca­tions. Ces der­nières sont pro­vo­quées par les diurétiques.

Encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépa­tique peut éga­le­ment faire par­tie des com­pli­ca­tions de l’ascite. Elle se carac­té­rise par des symp­tômes tels que les modi­fi­ca­tions du niveau de conscience, la confu­sion men­tale et même le coma.

Péritonite bactérienne spontanée

La péri­to­nite bac­té­rienne spon­ta­née est le déve­lop­pe­ment d’une infec­tion micro­bienne du liquide de l’ascite en l’absence d’un foyer infec­tieux conti­gu. Elle est une com­pli­ca­tion typique de la cir­rhose du foie.

En rai­son de la dimi­nu­tion de concen­tra­tion de pro­téines dans le liquide d’ascite, il est pos­sible qu’une pro­li­fé­ra­tion intense de bac­té­ries se pro­duise. Celle-ci pro­voque alors une infec­tion de ce liquide qui devient purulent.

Dans ce cas, on obser­ve­ra chez la vic­time de vio­lentes dou­leurs abdo­mi­nales et de la fièvre. En outre, on peut noter une alté­ra­tion de l’état de conscience, liée à l’augmentation de l’ammoniaque dans le sang. Cette der­nière mani­fes­ta­tion est due à l’altération de la fonc­tion hépa­tique.

La péri­to­nite bac­té­rienne spon­ta­née néces­site un diag­nos­tic immé­diat ain­si que la mise en œuvre rapide d’une anti­bio­thé­ra­pie. En effet, l’absence de trai­te­ment pour­rait favo­ri­ser le syn­drome hépa­to­ré­nal qui peut entrai­ner la mort. Cette affec­tion est géné­ra­le­ment un signe de mau­vais pro­nos­tic, car il est pos­sible qu’elle se repro­duise ultérieurement.

Syndrome hépatorénal

Le syn­drome hépa­to­ré­nal est une com­pli­ca­tion rare, mais poten­tiel­le­ment mor­telle de l’ascite liée à la cir­rhose. Elle se carac­té­rise par une insuf­fi­sance rénale pro­gres­sive liée à la déplé­tion volé­mique (le liquide suinte par le péri­toine). On l’associe aus­si à des alté­ra­tions vas­cu­laires, suite à la dila­ta­tion exces­sive des veines splé­niques (vis­cères abdo­mi­naux) cau­sée par l’hypertension portale.

ASCITE : MANIFESTATIONS

L’ascite se mani­feste par une aug­men­ta­tion plus ou moins mar­quée du volume de l’abdomen. Cette dis­ten­sion peut être pro­gres­sive, typique des mala­dies chro­niques. Par exemple, on peut citer la cir­rhose du foie ou des voies biliaires, l’insuffisance car­diaque chro­nique et le can­cer de l’ovaire.

La dis­ten­sion est sou­daine dans cer­tains cas, et donc pro­vient de mala­dies aiguës (insuf­fi­sance car­diaque aiguë, throm­bose vei­neuse, syn­drome néphro­tique, syn­drome de Budd-Chia­ri). Elle sur­vient aus­si à la suite de la cir­rhose du foie.

Le liquide dans l’abdomen se remarque vers le bas du ventre et vers les hanches, avec une dis­po­si­tion en demi-lune. On observe une conca­vi­té tour­née vers le haut. Autre­ment dit, la dis­ten­sion se remarque plus au niveau des par­ties inférieures.

L’abdomen peut par ailleurs paraitre glo­bu­leux. Le liquide prend alors une appa­rence obèse avec une cica­trice abdo­mi­nale plate ou pro­émi­nente.

Étant liquide, l’ascite se déplace avec le chan­ge­ment de posi­tion (posi­tion cou­chée sur le dos, posi­tion cou­chée laté­rale). En géné­ral, elle n’est pas dou­lou­reuse et ne peut créer qu’un léger incon­fort dû à la dis­ten­sion de l’abdomen.

Tou­te­fois, on peut iden­ti­fier des signes et symp­tômes qui dif­fèrent selon la patho­lo­gie sous-jacente. Par exemple, pour la cir­rhose, on peut noter une jau­nisse, une hyper­tro­phie de la rate et un éry­thème palmaire.

Dans le cas de l’insuffisance car­diaque, on note un œdème des membres infé­rieurs, une dys­pnée (dif­fi­cul­té à res­pi­rer) ou une dou­leur tho­ra­cique. Les tumeurs abdo­mi­nales, quant à elles, se carac­té­risent par une asthé­nie, une ané­mie, des dou­leurs abdo­mi­nales et une perte de poids.

ASCITE : DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

ASCITE

Le diag­nos­tic étio­lo­gique de l’ascite, comme toute autre patho­lo­gie néces­site un simple exa­men phy­sique. On peut le faire, sur­tout lorsque le volume du liquide est phy­si­que­ment impor­tant donc visible. Par ailleurs, il est impor­tant de noter les symp­tômes rap­por­tés par le patient avant l’apparition de l’ascite. Le spé­cia­liste prend éga­le­ment note du mode d’apparition et des éven­tuels symp­tômes asso­ciés.

Examen physique

L’examen phy­sique repose sur une ins­pec­tion de l’abdomen qui doit être glo­bu­leux et éven­tuel­le­ment de cou­leur jaune. Le ventre des vic­times pré­sente des cercles de veines dila­tées et des nævi en forme d’araignée (cas de la cir­rhose). De plus, on peut faire une pal­pa­tion pour repé­rer d’éventuelles masses abdo­mi­nales (en cas de tumeurs). On peut obser­ver une splé­no­mé­ga­lie qui est un signe d’encombrement de la cir­cu­la­tion du sys­tème porte.

En outre, le méde­cin peut réa­li­ser une per­cus­sion. Étant don­né qu’il y a du liquide, la per­cus­sion va mettre en évi­dence une zone (en crois­sant de lune vers le bas). On met aus­si en évi­dence une autre zone avec un son tym­pa­nique au centre de l’abdomen. Cela cor­res­pond aux anses intes­ti­nales écra­sées par le liquide.

Échographie

L’échographie est aus­si néces­saire si le liquide d’ascite est modé­ré. Cepen­dant, elle peut per­mettre d’exclure :

  • La pré­sence d’un car­ci­nome hépa­to­cel­lu­laire ;
  • D’autres patho­lo­gies telles que : kystes intraab­do­mi­naux, dis­ten­sion gazeuse.
  • La pré­sence d’une throm­bose de la veine porte (contre-indi­ca­tion à la trans­plan­ta­tion hépatique).

Elle aide éga­le­ment à éva­luer la taille du foie, car un petit foie indique une très courte chance de survie.

Paracentèse évaluative

La para­cen­tèse est l’examen fon­da­men­tal pour com­prendre l’étiologie de l’ascite. Avec une aiguille et à l’aide d’une écho­gra­phie, une petite quan­ti­té de liquide est pré­le­vée dans l’abdomen. On insère cette aiguille à mi-che­min entre la cica­trice ombi­li­cale et la sym­physe pubienne. Une autre option consiste à l’insérer dans le qua­drant infé­rieur gauche. On éva­lue enfin le liquide.

Para­mètres évalués Résul­tats Inter­pré­ta­tions des résultats
Cou­leur du liquide Jaune paille ·         Cir­rhose du foie ;

·         Syn­drome néphrotique ;

·         Insuf­fi­sance cardiaque ;

·         Syn­drome de Budd-Chiari ;

·         Occlu­sion de la veine cave inférieure ;

·         Throm­bose veineuse ;

 

Rouge sang Car­ci­nose péritonéale
Brun/verdâtre lym­phœ­dème Pancréatite ;

Obs­truc­tion lymphatique

Concen­tra­tion des glo­bules blancs Éle­vée (supé­rieure à 250/mm3) ·         Car­ci­nose péritonéale ;

·         Infec­tions ;

·         Pan­créa­tite ;

·         Péri­to­nite bac­té­rienne spontanée.

Faible (infé­rieure à 250/mm3) ·         Syn­drome de Budd-Chiari ;

·         Throm­bose veineuse ;

·         Cir­rhose ;

·         Insuf­fi­sance cardiaque ;

·         Syn­drome néphrotique ;

·         Occlu­sion de la VCI.

Appa­rence du liquide Trouble ·         Infec­tions intestinales ;

·         Péri­to­nite bac­té­rienne spontanée.

Déga­gée Syn­drome néphrotique ;

Cir­rhose du foie ;

Infec­tions intestinales ;

Syn­drome de Budd-Chiari ;

Occlu­sion de la VCI ;

Throm­bose veineuse.

Tests diagnostics

Les ana­lyses de sang per­mettent d’étudier la fonc­tion du foie et des reins. Cela per­met aus­si d’identifier des mar­queurs néo­pla­siques ou des mar­queurs d’infection.

Outre cela, on peut éva­luer le nombre habi­tuel de leu­co­cytes en pré­sence d’une ascite non com­pli­quée (280 cellules/mm3). Une forte pré­sence de leu­co­cytes avec une pré­do­mi­nance de lym­pho­cytes est typique de la tuber­cu­lose péri­to­néale. Dans la tuber­cu­lose péri­to­néale et la car­ci­nose, il existe une pré­do­mi­nance accrue des lymphocytes.

On peut aus­si effec­tuer le test GASA (Gra­dient d’albumine dans le sérum et dans le liquide d’ascite). Ici, on sous­trait la concen­tra­tion d’albumine du liquide d’ascite de celle du sérum. Les deux échan­tillons doivent être pré­le­vés le même jour. La déter­mi­na­tion de ce gra­dient divise les causes d’ascite en deux grands groupes :

  • S’il est supé­rieur à 1,1, on l’associe à une hyper­ten­sion portale.
  • S’il est infé­rieur à 1,1, l’ascite est due à une autre cause que l’hypertension portale.

Par ailleurs, il est pos­sible de déter­mi­ner la concen­tra­tion en pro­téines ou de réa­li­ser le test de Colo­ra­tion de Gram. Ce der­nier est géné­ra­le­ment utile pour détec­ter une péri­to­nite bactérienne.

Un exa­men cyto­lo­gique peut aus­si rele­ver cel­lules can­cé­reuses dans le liquide d’ascite. Il est néces­saire en par­ti­cu­lier lorsqu’on sus­pecte une ascite néo­pla­sique (car­ci­nose péritonéale).

ASCITE : CONDUITES À TENIR

Les conduites à tenir face à une ascite visent essen­tiel­le­ment à réduire pro­gres­si­ve­ment le volume du liquide d’ascite. Celui-ci ne doit pas dépas­ser 500 ml par jour afin qu’on évite les dés­équi­libres de l’hémodynamique. Les options de trai­te­ment com­prennent le plus souvent :

  • L’administration de diu­ré­tiques : ce sont des médi­ca­ments qui aident à éli­mi­ner l’excès du liquide d’ascite. Les plus effi­caces sont la spi­ro­no­lac­tone et le furo­sé­mide (sur­tout en cas de non-réponse).
  • La para­cen­tèse éva­cua­tive : on peut éva­cuer le liquide sur­tout en cas d’ascites réfrac­taires aux trai­te­ments. Par consé­quent, le pro­fes­sion­nel essaie de le recueillir avec une seringue à tra­vers l’abdomen. C’est le pre­mier trai­te­ment à admi­nis­trer lorsque l’ascite se pro­page. Cela per­met d’améliorer rapi­de­ment l’hémodynamique.
  • La res­tric­tion de l’apport en liquide et en sel (res­tric­tion sodée) : cela est très effi­cace, par­ti­cu­liè­re­ment lorsque la cause détec­tée la cir­rhose de foie ou l’insuffisance car­diaque. Dans les cas légers, c’est le seul traitement.
  • L’administration d’antibiotiques : ces médi­ca­ments servent à résor­ber l’infection du liquide de l’abdomen.
  • L’administration de l’albumine : on admi­nistre cette pro­téine prin­ci­pa­le­ment chez les vic­times de la cir­rhose et on réa­lise une para­cen­tèse évacuative.

On peut éga­le­ment avoir recours à d’autres options pour les symp­tômes asso­ciés. En outre, les experts recom­mandent le repos en décu­bi­tus dor­sal. Les vic­times doivent réduire au maxi­mum tout effort phy­sique, y com­pris les tra­vaux contrai­gnants. Il serait judi­cieux d’éviter la consom­ma­tion exces­sive de liquides, en par­ti­cu­lier les bois­sons alcoolisées.

 

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