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ASCITE : ÉTIOLOGIE, STADIFICATION, COMPLICATIONS, MANIFESTATIONS, DIAGNOSTICS ÉTIOLOGIQUES ET TRAITEMENTS

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L’ascite est une affection caractérisée par l’accumulation anormale de liquide dans la cavité péritonéale, un espace situé entre les membranes de l’abdomen. Elle se produit en raison de multiples facteurs. Au cours des décennies précédentes, de nombreuses théories ont été élaborées à cet égard. Néanmoins, le concept actuel stipule que le principal facteur est une vasodilatation artérielle due à la cirrhose de foie.

Il s’agit d’un phénomène progressif et sa genèse peut inclure un spectre de maladies. Cela nécessite alors un diagnostic étiologique établi à l’aide de plusieurs procédés. Que sont-ils ? Quels sont les traitements possibles ?

ASCITE : ÉTIOLOGIE

Pour comprendre l’étiologie de l’ascite, on se baserait sur les mécanismes impliqués dans son développement. Selon les théories élaborées en vue d’expliquer cela, l’accumulation du liquide apparait suite à 3 facteurs :

  • Hypertension portale ou HTP qui est une augmentation de la pression dans la veine porte ;
  • Baisse de la pression oncotique ;
  • Augmentation de la perméabilité de la membrane péritonéale.

Hypertension portale (HTP)

Le système porte se constitue de plusieurs vaisseaux sanguins qui collectent les déchets des viscères abdominaux. Par la suite, ils les acheminent vers le foie, qui est un centre métabolique. Physiologiquement, ce système présente un débit sanguin élevé, avec des taux de pression artérielle très bas.

Alors, lorsqu’il y a augmentation de la pression (hypertension portale), on peut également noter une grande quantité de liquides à l’extérieur des vaisseaux. Dans le même temps, on observe leur accumulation dans la cavité péritonéale. L’hypertension peut se développer en raison de diverses pathologies reconnues comme des causes fréquentes de l’ascite.

La cirrhose du foie

C’est la cause la plus fréquente d’ascite avec plus de 80 % des cas. La cirrhose du foie est une maladie caractérisée par une altération profonde de la structure et de la fonction du foie. Elle se présente suite à l’hépatite chronique et à l’alcoolisme (pathologies les plus fréquentes).

Le foie en effet est remplacé par du tissu fibreux qui « écrase » ou « engloutit » également certains vaisseaux (situés dans le foie). Cela provoque ainsi une augmentation de la pression portale d’où l’ascite.

La cirrhose biliaire primitive (CBP)

C’est une maladie auto-immune caractérisée par une altération progressive des voies biliaires. À long terme, elle peut se transformer en cirrhose du foie et donc en ascite.

L’insuffisance cardiaque

Lorsque la fonction cardiaque est sévèrement compromise, on observe un retour veineux (remontée du sang du bas du corps vers la partie supérieure) réduit. Celui-ci se manifeste par une stagnation du sang dans le foie ainsi que les veines hépatiques. Cet état favorise évidemment l’HTP et l’hépatomégalie (augmentation du volume du foie).

La thrombose de la veine porte ou thrombose du système veineux splanchnique

Ce sont des affections rares dans lesquelles on assiste à l’occlusion de la veine porte ou de la veine splénique. Cela provoque une stagnation du sang et une hypertension portale. On assiste alors à une ascite.

Les tumeurs hépatiques malignes ou bénignes

Les tumeurs hépatiques malignes ou bénignes comme les néoplasmes, en particulier ceux malins et diffus, peuvent comprimer les vaisseaux sanguins hépatiques. Elles provoquent à la longue une hypertension de la veine porte.

Le syndrome de Budd-Chiari

Il s’agit d’une maladie rare qui touche principalement les femmes. Elle se caractérise par une occlusion aiguë des veines hépatiques souvent due à une coagulation sanguine excessive. Par conséquent, cela entraine une hypertension portale.

La schistosomiase

Encore appelée bilharziose, la schistosomiase est une pathologie due à des vers parasites. Très fréquente dans les régions tropicales, elle se caractérise par une infestation de parasites à l’intérieur des veines intestinales et hépatiques. Lorsque ceux-ci pénètrent aussi les artères, ils peuvent provoquer une ascite.

Les tumeurs de la veine cave inférieure

Ce sont des affections rares qui impliquent la croissance de tumeurs à l’intérieur de la veine cave inférieure (carcinome à cellules rénales). Elles compriment cette dernière de l’extérieur provoquant une accumulation de liquide.

Baisse de la pression oncotique

La pression oncotique (pression attirant l’eau en direction des protéines) s’exerce principalement par les protéines contenues dans les vaisseaux sanguins. Celles-ci assurent la rétention des liquides, empêchant leur évacuation.

Néanmoins, lorsqu’il y a une diminution de la concentration en protéines, la pression oncotique baisse également. Cela favorise l’évacuation de liquides vers l’extérieur de ces vaisseaux sanguins. On observe alors une rétention dans la cavité.

À l’instar de l’HTP, les chercheurs distinguent des causes favorisant la baisse de pression oncotique. Il s’agit notamment :

  • De la cirrhose du foie ;
  • De la malnutrition ;
  • Du syndrome néphrotique.

La cirrhose du foie

En raison de l’altération de la fonction hépatique, on note chez les victimes une nette réduction de la synthèse protéique. Celle-ci provoque par conséquent la baisse de la pression oncotique.

La malnutrition

La malnutrition sévère, notamment chez les personnes âgées ou chez l’enfant (kwashiorkor), peut être associée à une diminution de la concentration en protéines. Bien sûr, cela entraine une diminution de la pression oncotique.

Le syndrome néphrotique

Le syndrome néphrotique est une maladie rénale caractérisée par une perte soudaine et élevée de protéines dans les urines. On note alors une diminution de la pression oncotique, d’où l’accumulation de liquide dans la cavité péritonéale.

Augmentation de la perméabilité de la membrane péritonéale

L’augmentation de la perméabilité de la membrane péritonéale favorise en effet le passage d’une importante quantité de liquide à travers celle-ci. De nombreuses maladies se manifestent par cette augmentation en question, provoquant une ascite.

La tuberculose intestinale

C’est une maladie assez rare, plus fréquente autrefois, causée par le bacille de Koch encore appelé « Mycobacterium tuberculosis ». Cette bactérie est également responsable de la tuberculose pulmonaire). L’état inflammatoire de l’intestin favorise une augmentation de la perméabilité du péritoine (membrane péritonéale).

La carcinose péritonéale

Certaines tumeurs de la cavité abdominale peuvent s’étendre en impliquant également le péritoine. Par exemple, on peut citer la carcinose péritonéale encore appelée « cancer du péritoine ». La dilatation observée provoque une modification du péritoine qui devient plus perméable lors du passage des liquides. Par ailleurs, le cancer de l’ovaire est la forme de tumeur qui évolue le plus avec une ascite.

La pancréatite

La pancréatite est une inflammation du pancréas qui peut être à l’origine d’une augmentation de la perméabilité de la membrane péritonéale. Elle entraine également des modifications systémiques importantes ainsi qu’une déplétion hydrique intense (déplétion volémique) qui peut favoriser l’ascite.

Les infections intestinales

Comme la tuberculose, beaucoup d’autres infections intestinales peuvent favoriser l’ascite. Cependant, il faut noter que cette affection survient surtout suite à des infections intestinales qui se propagent.

ASCITE : STADIFICATION ET COMPLICATIONS

ASCITE

Après de nombreuses recherches sur l’évolution de l’ascite, on a pu déterminer les stades et surtout les complications de cette pathologie. Il faut également noter que cette dernière peut ne pas entrainer des complications.

Stades de l’ascite

En fonction de la quantité de liquide présent dans la cavité péritonéale, on distingue les stades suivants :

  • Stade 1 ;
  • Stade 2 ;
  • Stade 3.

Il convient de noter que ceux-ci sont notés dans le cas d’une ascite non infectée, c’est-à-dire non cirrhotique.

Stade 1

À ce stade 1 encore appelé « degré 1 », on parle d’ascite légère avec une quantité de liquide inférieure à 15 ml. Cela n’est alors détectable que grâce à une échographie.

Stade 2

Dans ce cas, on parle d’ascite modérée. Celle-ci provoque alors une distension modérée et symétrique de l’abdomen. On ne peut mesurer l’ampleur qu’en faisant un examen physique suivi d’examens médicaux.

Stade 3

C’est la phase sévère de la maladie avec une quantité de liquide généralement supérieure à 1500 ml. On note alors une distension considérable de l’abdomen.

Lorsque la quantité de liquide est supérieure à 5 l on parle d’ascite sous-tension. Cette forme nécessite une intervention médicale urgente, car l’excès de liquide compromet la capacité respiratoire et l’hémodynamique (dynamique du sang).

Complications de l’ascite

Les complications notées sont beaucoup plus fréquentes chez la personne atteinte d’une cirrhose.

Ascite réfractaire

Les ascites réfractaires sont celles ne peuvent pas être mobilisées (persistantes) ou qui réapparaissent de façon précoce après paracentèse. De plus, on ne peut pas efficacement les prévenir par un traitement médical simple. Il existe deux catégories :

  • Ascites résistantes aux diurétiques: ce sont des formes d’ascites réfractaires à la restriction sodée (limitation en sodium) et à un traitement diurétique intense (spironolactone 400 mg/j et furosémide 160 mg/j). La restriction sodée peut se limiter à l’alimentation quotidienne.
  • Ascites réfractaires aux diurétiques: il s’agit de formes d’ascites qu’on ne peut résorber ou dont on ne peut prévenir les récidives en raison d’autres complications. Ces dernières sont provoquées par les diurétiques.

Encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépatique peut également faire partie des complications de l’ascite. Elle se caractérise par des symptômes tels que les modifications du niveau de conscience, la confusion mentale et même le coma.

Péritonite bactérienne spontanée

La péritonite bactérienne spontanée est le développement d’une infection microbienne du liquide de l’ascite en l’absence d’un foyer infectieux contigu. Elle est une complication typique de la cirrhose du foie.

En raison de la diminution de concentration de protéines dans le liquide d’ascite, il est possible qu’une prolifération intense de bactéries se produise. Celle-ci provoque alors une infection de ce liquide qui devient purulent.

Dans ce cas, on observera chez la victime de violentes douleurs abdominales et de la fièvre. En outre, on peut noter une altération de l’état de conscience, liée à l’augmentation de l’ammoniaque dans le sang. Cette dernière manifestation est due à l’altération de la fonction hépatique.

La péritonite bactérienne spontanée nécessite un diagnostic immédiat ainsi que la mise en œuvre rapide d’une antibiothérapie. En effet, l’absence de traitement pourrait favoriser le syndrome hépatorénal qui peut entrainer la mort. Cette affection est généralement un signe de mauvais pronostic, car il est possible qu’elle se reproduise ultérieurement.

Syndrome hépatorénal

Le syndrome hépatorénal est une complication rare, mais potentiellement mortelle de l’ascite liée à la cirrhose. Elle se caractérise par une insuffisance rénale progressive liée à la déplétion volémique (le liquide suinte par le péritoine). On l’associe aussi à des altérations vasculaires, suite à la dilatation excessive des veines spléniques (viscères abdominaux) causée par l’hypertension portale.

ASCITE : MANIFESTATIONS

L’ascite se manifeste par une augmentation plus ou moins marquée du volume de l’abdomen. Cette distension peut être progressive, typique des maladies chroniques. Par exemple, on peut citer la cirrhose du foie ou des voies biliaires, l’insuffisance cardiaque chronique et le cancer de l’ovaire.

La distension est soudaine dans certains cas, et donc provient de maladies aiguës (insuffisance cardiaque aiguë, thrombose veineuse, syndrome néphrotique, syndrome de Budd-Chiari). Elle survient aussi à la suite de la cirrhose du foie.

Le liquide dans l’abdomen se remarque vers le bas du ventre et vers les hanches, avec une disposition en demi-lune. On observe une concavité tournée vers le haut. Autrement dit, la distension se remarque plus au niveau des parties inférieures.

L’abdomen peut par ailleurs paraitre globuleux. Le liquide prend alors une apparence obèse avec une cicatrice abdominale plate ou proéminente.

Étant liquide, l’ascite se déplace avec le changement de position (position couchée sur le dos, position couchée latérale). En général, elle n’est pas douloureuse et ne peut créer qu’un léger inconfort dû à la distension de l’abdomen.

Toutefois, on peut identifier des signes et symptômes qui diffèrent selon la pathologie sous-jacente. Par exemple, pour la cirrhose, on peut noter une jaunisse, une hypertrophie de la rate et un érythème palmaire.

Dans le cas de l’insuffisance cardiaque, on note un œdème des membres inférieurs, une dyspnée (difficulté à respirer) ou une douleur thoracique. Les tumeurs abdominales, quant à elles, se caractérisent par une asthénie, une anémie, des douleurs abdominales et une perte de poids.

ASCITE : DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

ASCITE

Le diagnostic étiologique de l’ascite, comme toute autre pathologie nécessite un simple examen physique. On peut le faire, surtout lorsque le volume du liquide est physiquement important donc visible. Par ailleurs, il est important de noter les symptômes rapportés par le patient avant l’apparition de l’ascite. Le spécialiste prend également note du mode d’apparition et des éventuels symptômes associés.

Examen physique

L’examen physique repose sur une inspection de l’abdomen qui doit être globuleux et éventuellement de couleur jaune. Le ventre des victimes présente des cercles de veines dilatées et des nævi en forme d’araignée (cas de la cirrhose). De plus, on peut faire une palpation pour repérer d’éventuelles masses abdominales (en cas de tumeurs). On peut observer une splénomégalie qui est un signe d’encombrement de la circulation du système porte.

En outre, le médecin peut réaliser une percussion. Étant donné qu’il y a du liquide, la percussion va mettre en évidence une zone (en croissant de lune vers le bas). On met aussi en évidence une autre zone avec un son tympanique au centre de l’abdomen. Cela correspond aux anses intestinales écrasées par le liquide.

Échographie

L’échographie est aussi nécessaire si le liquide d’ascite est modéré. Cependant, elle peut permettre d’exclure :

  • La présence d’un carcinome hépatocellulaire ;
  • D’autres pathologies telles que : kystes intraabdominaux, distension gazeuse.
  • La présence d’une thrombose de la veine porte (contre-indication à la transplantation hépatique).

Elle aide également à évaluer la taille du foie, car un petit foie indique une très courte chance de survie.

Paracentèse évaluative

La paracentèse est l’examen fondamental pour comprendre l’étiologie de l’ascite. Avec une aiguille et à l’aide d’une échographie, une petite quantité de liquide est prélevée dans l’abdomen. On insère cette aiguille à mi-chemin entre la cicatrice ombilicale et la symphyse pubienne. Une autre option consiste à l’insérer dans le quadrant inférieur gauche. On évalue enfin le liquide.

Paramètres évalués Résultats Interprétations des résultats
Couleur du liquide Jaune paille ·         Cirrhose du foie ;

·         Syndrome néphrotique ;

·         Insuffisance cardiaque ;

·         Syndrome de Budd-Chiari ;

·         Occlusion de la veine cave inférieure ;

·         Thrombose veineuse ;

 

Rouge sang Carcinose péritonéale
Brun/verdâtre lymphœdème Pancréatite ;

Obstruction lymphatique

Concentration des globules blancs Élevée (supérieure à 250/mm3) ·         Carcinose péritonéale ;

·         Infections ;

·         Pancréatite ;

·         Péritonite bactérienne spontanée.

Faible (inférieure à 250/mm3) ·         Syndrome de Budd-Chiari ;

·         Thrombose veineuse ;

·         Cirrhose ;

·         Insuffisance cardiaque ;

·         Syndrome néphrotique ;

·         Occlusion de la VCI.

Apparence du liquide Trouble ·         Infections intestinales ;

·         Péritonite bactérienne spontanée.

Dégagée Syndrome néphrotique ;

Cirrhose du foie ;

Infections intestinales ;

Syndrome de Budd-Chiari ;

Occlusion de la VCI ;

Thrombose veineuse.

Tests diagnostics

Les analyses de sang permettent d’étudier la fonction du foie et des reins. Cela permet aussi d’identifier des marqueurs néoplasiques ou des marqueurs d’infection.

Outre cela, on peut évaluer le nombre habituel de leucocytes en présence d’une ascite non compliquée (280 cellules/mm3). Une forte présence de leucocytes avec une prédominance de lymphocytes est typique de la tuberculose péritonéale. Dans la tuberculose péritonéale et la carcinose, il existe une prédominance accrue des lymphocytes.

On peut aussi effectuer le test GASA (Gradient d’albumine dans le sérum et dans le liquide d’ascite). Ici, on soustrait la concentration d’albumine du liquide d’ascite de celle du sérum. Les deux échantillons doivent être prélevés le même jour. La détermination de ce gradient divise les causes d’ascite en deux grands groupes :

  • S’il est supérieur à 1,1, on l’associe à une hypertension portale.
  • S’il est inférieur à 1,1, l’ascite est due à une autre cause que l’hypertension portale.

Par ailleurs, il est possible de déterminer la concentration en protéines ou de réaliser le test de Coloration de Gram. Ce dernier est généralement utile pour détecter une péritonite bactérienne.

Un examen cytologique peut aussi relever cellules cancéreuses dans le liquide d’ascite. Il est nécessaire en particulier lorsqu’on suspecte une ascite néoplasique (carcinose péritonéale).

ASCITE : CONDUITES À TENIR

Les conduites à tenir face à une ascite visent essentiellement à réduire progressivement le volume du liquide d’ascite. Celui-ci ne doit pas dépasser 500 ml par jour afin qu’on évite les déséquilibres de l’hémodynamique. Les options de traitement comprennent le plus souvent :

  • L’administration de diurétiques: ce sont des médicaments qui aident à éliminer l’excès du liquide d’ascite. Les plus efficaces sont la spironolactone et le furosémide (surtout en cas de non-réponse).
  • La paracentèse évacuative : on peut évacuer le liquide surtout en cas d’ascites réfractaires aux traitements. Par conséquent, le professionnel essaie de le recueillir avec une seringue à travers l’abdomen. C’est le premier traitement à administrer lorsque l’ascite se propage. Cela permet d’améliorer rapidement l’hémodynamique.
  • La restriction de l’apport en liquide et en sel (restriction sodée) : cela est très efficace, particulièrement lorsque la cause détectée la cirrhose de foie ou l’insuffisance cardiaque. Dans les cas légers, c’est le seul traitement.
  • L’administration d’antibiotiques : ces médicaments servent à résorber l’infection du liquide de l’abdomen.
  • L’administration de l’albumine: on administre cette protéine principalement chez les victimes de la cirrhose et on réalise une paracentèse évacuative.

On peut également avoir recours à d’autres options pour les symptômes associés. En outre, les experts recommandent le repos en décubitus dorsal. Les victimes doivent réduire au maximum tout effort physique, y compris les travaux contraignants. Il serait judicieux d’éviter la consommation excessive de liquides, en particulier les boissons alcoolisées.

 

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