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Heart Protection Study – HPS

Publié le

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(Lan­cet : Juillet 2002)

Cette étude avait pour but d’é­va­luer l’ef­fi­ca­ci­té de la sim­vas­ta­tine (Lodales°, Zocor°) à la dose de 40 mg/j pour dimi­nuer le risque d’é­vè­ne­ment car­dio­vas­cu­laire chez des patients ayant un risque car­dio­vas­cu­laire glo­bal éle­vé ( Voir plus de détails sur l’é­tude HPS et l’ex­ten­sion d’in­di­ca­tion pour la sim­vas­ta­tine).
Prés de la moi­tié des patients avaient un taux de cho­les­té­rol à la limite de la normale

Voir éga­le­ment l’é­tude CARDS Col­la­bo­ra­tive ator­vas­ta­tine dia­betes study

La notion de risque com­pre­nait les anté­cé­dents d’in­farc­tus du myo­carde (IDM), d’ac­ci­dent vas­cu­laire céré­bral (AVC) ou de toute manis­fes­ta­tion vas­cu­laire athé­ro­ma­teuse et incluait les DID et DNID.

  • Dans les condi­tions de l’é­tude, un trai­te­ment de 5 ans chez mille patients ayant un anté­cé­dent d’IDM, per­met­tait de réduire le risque d’é­vè­ne­ment vas­cu­laire majeur chez 100 patients
  • Dans les condi­tions de l’é­tude, un trai­te­ment de 5 ans chez mille patients ayant une autre mani­fes­ta­tion de la mala­die coro­na­rienne per­met­tait de réduire le risque d’é­vè­ne­ment vas­cu­laire majeur chez 80 patients
  • Dans les condi­tions de l’é­tude, un trai­te­ment de 5 ans chez mille patients ayant un dia­bète ou un anté­cé­dent d’AVC ou une arté­rio­pa­thie des membres infé­rieurs, per­met­tait de réduire le risque d’é­vè­ne­ment vas­cu­laire majeur chez 70 patients

Ce béné­fice est obser­vé quelque soit le sexe, l’âge ou le taux de cholestérol
Pour les dia­bé­tiques (6000/20000 dont 90% DNID), Il s’a­joute à celui des autres tai­te­ments car­dio­pro­tec­teurs (IEC, bêta­blo­quant, aspi­rine) et ne semblent pas influen­cés par la qua­li­té de l’éaui­libre glycémique
L’é­tude a pu ausi confir­mer la valeur char­nière de 1,30 g/l du LDL‑c et la valeur cible de 1,0 g/l en pré­ven­tion secon­daire qui cor­res­pondent aux valeurs rete­nues par la Socié­té fran­çaise de cardiologie

LODALES ° – ZOCOR °
Simvastatine
Exten­sion d’indication

A la suite des résul­tats de l’é­tude HPS, la sim­vas­ta­tine est désor­mais indi­qué dans la pré­ven­tion des com­pli­ca­tions car­dioa­vas­cu­laires de quatres pro­fils de patients à haut risque quel que soit le taux de cholestérol
  • Les coro­na­riens
  • Les patients avec anté­cé­dent d »AVC
  • Les patients avec une arté­rite des membres inférieurs
  • les dia­bé­tiques avec au moins un fac­teur de risque : HTA, plus de 65ans, taba­gisme pré­sent ou pas­sé, aug­men­ta­tion de la créatininémie

La poso­lo­gie est de 40 mg en une prise, le soir

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L’étude HPS et la pro­tec­tion contre les mala­dies cardiovasculaires(MCV) : effets béné­fiques reten­tis­sants du trai­te­ment hypo­cho­les­té­ro­lé­miant, mais pas du trai­te­ment antioxydant
Salim Yusuf – Pro­fes­seur de médicine
Direc­teur, divi­sion de cardiologie
McMas­ter Uni­ver­si­ty Hamil­ton ( Ontario )
Copie locale de http://www.mednet.ca/html/jc_cardi_0202.htm

L’étude HPS (Heart Pro­tec­tion Stu­dy) a été conçue dans les règles de l’art, et les résul­tats impres­sion­nants qui s’en sont déga­gés vont indu­bi­ta­ble­ment modi­fier l’exercice de la méde­cine et les lignes direc­trices qui l’aiguillent. En bref, l’étude HPS a per­mis de tirer deux conclu­sions impor­tantes : l’absence indé­niable d’un effet des anti­oxy­dants sur la pro­tec­tion contre les mala­dies car­dio­vas­cu­laires (MCV) et la pré­sence tout aus­si indé­niable d’un effet posi­tif du trai­te­ment hypo­cho­les­té­ro­lé­miant (40 mg/jour de sim­vas­ta­tine) sur la pro­tec­tion contre les MCV. Au cha­pitre des anti­oxy­dants, il importe de sou­li­gner que, sur la base des don­nées recueillies chez quelque 150 000 sujets d’essais ran­do­mi­sés, le bêta-caro­tène n’a jamais été béné­fique sur le plan de la pro­tec­tion contre les MCV.

Les résul­tats de l’étude HOPE (Heart Out­comes Pre­ven­tion Eva­lua­tion) viennent ren­for­cer cette conclu­sion. Plus de 9500 patients à risque éle­vé ont reçu, après ran­do­mi­sa­tion, 400 UI/jour de vita­mine E, le rami­pril ou un pla­ce­bo. Au terme des 4,5 années de l’étude, la vita­mine E for­te­ment dosée n’a eu aucun effet sur le para­mètre pri­maire – infarc­tus du myo­carde, ACV, mor­ta­li­té d’origine car­dio­vas­cu­laire et mor­ta­li­té glo­bale – com­pa­ra­ti­ve­ment à un pla­ce­bo, ce qui démontre sans équi­voque que de fortes doses de vita­mine E ne sont pas béné­fiques chez des patients à risque éle­vé. Cela dit, l’hypothèse vou­lant que les anti­oxy­dants puissent contri­buer à la pré­ven­tion des MCV en pré­sence de carences nutri­tion­nelles ou d’un can­cer est tou­jours à l’étude.

On peut donc main­te­nant affir­mer sans hési­ta­tion que les anti­oxy­dants ne pré­viennent pas la mala­die coro­na­rienne ni les autres formes de mala­die vas­cu­laire occlu­sive éva­luées dans l’étude HPS, du moins chez les sujets des pays occi­den­taux. En revanche, la sim­vas­ta­tine admi­nis­trée à la dose fixe de 40 mg/jour, com­pa­ra­ti­ve­ment à un pla­ce­bo, a per­mis d’éviter des évé­ne­ments vas­cu­laires majeurs chez un vaste éven­tail de patients – jeunes et vieux, hommes et femmes et dia­bé­tiques pré­sen­tant ou non des signes cli­niques de mala­die vas­cu­laire. Si l’on tient compte du fait qu’un nombre signi­fi­ca­tif de sujets du groupe pla­ce­bo ont reçu une sta­tine à un moment don­né pen­dant l’étude et que cer­tains sujets du groupe de trai­te­ment actif ne se sont pas confor­més au trai­te­ment par la sta­tine, l’étude HPS nous révèle que le recours à une sta­tine comme la sim­vas­ta­tine à 40 mg/jour devrait per­mettre d’éviter envi­ron le tiers des évé­ne­ments vas­cu­laires sur une période de cinq ans. Comme le sou­lignent les inves­ti­ga­teurs, l’administration pro­lon­gée du même sché­ma pour­rait se tra­duire par des bien­faits encore plus marqués.

L’étude HPS nous a‑t-elle appris quelque chose que nous ne savions pas déjà ?
D’abord et avant tout, le bien­fait asso­cié à la sim­vas­ta­tine à 40 mg/jour pen­dant cinq ans était tota­le­ment indé­pen­dant du taux de LDL‑C de départ. Les per­sonnes dont le taux de LDL‑C était infé­rieur à 2,6 mmol/L (100 mg/dL) au départ – taux qui, d’après les lignes direc­trices actuelles, n’exige même pas d’intervention – ont sans l’ombre d’un doute béné­fi­cié autant du trai­te­ment que les per­sonnes dont le taux de LDL‑C était plus éle­vé au départ. En deuxième lieu, il n’est jamais trop tard pour amor­cer le trai­te­ment, puisque l’administration de la sim­vas­ta­tine à 40 mg/jour a exer­cé un effet remar­quable, même chez les per­sonnes âgées d’au moins 75 ans lorsque celles-ci ont com­men­cé à rece­voir le traitement.

En troi­sième lieu, l’étude HPS a enri­chi nos connais­sances sur le dia­bète. Avant l’étude HPS, les seules don­nées dont nous dis­po­sions pro­ve­naient d’environ 200 sujets d’essais ran­do­mi­sés qui souf­fraient de dia­bète sans pré­sen­ter de signes de mala­die vas­cu­laire sous-jacente. Comme l’étude HPS regrou­pait près de 4000 dia­bé­tiques qui ne pré­sen­taient aucun signe de mala­die vas­cu­laire au départ, elle a per­mis de consta­ter que les bien­faits du trai­te­ment hypo­cho­les­té­ro­lé­miant sont clairs et impres­sion­nants chez ces patients, même en l’absence de mala­die vasculaire.

En qua­trième lieu, l’étude HPS a mon­tré que la sim­vas­ta­tine admi­nis­trée à rai­son de 40 mg/jour pen­dant cinq ans avait réduit le risque d’ACV d’environ le quart lorsque les deux tiers des patients étaient fidèles au trai­te­ment et d’environ le tiers lorsque le taux d’observance était de 100 %.

Bien que l’on ait obser­vé une réduc­tion du risque d’ACV lors d’autres études sur les sta­tines, entre autres LIPID et CARE, les résul­tats de l’étude HPS confirment ceux des études anté­rieures, ce qui est ras­su­rant. Par ailleurs, les résul­tats quant à l’innocuité du médi­ca­ment étaient impres­sion­nants. La sim­vas­ta­tine à 40 mg/jour, com­pa­ra­ti­ve­ment au pla­ce­bo, n’a pas été asso­ciée à une fré­quence exces­sive d’effets indé­si­rables majeurs ; en fait, le pro­fil d’innocuité de la sim­vas­ta­tine est supé­rieur à celui de l’AAS, médi­ca­ment actuel­le­ment en vente libre. Les retom­bées de l’étude HPS sur les soins pro­di­gués aux patients ne laissent pla­ner aucun doute.

Indé­pen­dam­ment de la cho­les­té­ro­lé­mie, j’estime que nous devrions main­te­nant pres­crire une sta­tine à tous les patients à risque éle­vé afin de leur offrir une pro­tec­tion accrue contre les MCV. Il va de soi qu’il n’y a pas d’urgence pour réa­li­ser le bilan lipi­dique avant la mise en route du trai­te­ment ; cer­tains iraient jusqu’à dire qu’il n’est pas néces­saire de mesu­rer la cho­les­té­ro­lé­mie dans la mesure où l’objectif est d’abaisser la cho­les­té­ro­lé­mie au maxi­mum. De même, comme le pro­fil d’innocuité de la sim­vas­ta­tine à 40 mg/jour est remar­quable, il n’est peut-être pas néces­saire de sur­veiller la fonc­tion hépa­tique ou les taux enzy­ma­tiques aus­si sou­vent que dans le pas­sé ; en fait, il n’est peut-être plus néces­saire du tout de les sur­veiller chez la plu­part des groupes à risque. Les méde­cins doivent gar­der à l’esprit que les résul­tats de l’étude HPS s’appliquent uni­que­ment à l’agent éva­lué et à la dose éva­luée dans le cadre de l’étude et que la sim­vas­ta­tine admi­nis­trée à une dose plus éle­vée pour­rait ne pas être asso­ciée au même pro­fil d’innocuité.

Néan­moins, la dose de 40 mg/jour est assu­ré­ment plus éle­vée que la dose uti­li­sée dans les études préa­lables ; au cours de l’étude, qui a duré cinq ans, la sim­vas­ta­tine à 40 mg/jour, com­pa­ra­ti­ve­ment au pla­ce­bo, a auto­ri­sé une réduc­tion moyenne du taux de LDL‑C de 1 mmol/L, ce qui, de toute évi­dence, a été très béné­fique chez ces patients à risque éle­vé. Dans les pays occi­den­taux, entre autres les États-Unis, l’étude HPS aura des retom­bées com­plexes sur les déci­sions que les auto­ri­tés devront prendre. Étant don­né que, par exemple, les patients dont le taux de LDL‑C ini­tial était infé­rieur à 2,6 mmol/L ont tiré un bien­fait tout aus­si mar­qué de la sim­vas­ta­tine à 40 mg/jour pen­dant cinq ans que les patients dont le taux ini­tial de LDL‑C était plus éle­vé, force nous est de nous deman­der si nous devrions ces­ser de nous pré­oc­cu­per des taux cibles à atteindre et des taux de cho­les­té­rol aux­quels le trai­te­ment doit être amorcé.

Il est cer­tain que cette phi­lo­so­phie sim­pli­fie­rait gran­de­ment le trai­te­ment, et il fau­dra en tenir compte dans les pro­chaines lignes direc­trices sur la pro­tec­tion contre les MCV. Si l’on prend un peu de recul et l’on se penche sur les pro­grès réa­li­sés depuis quelques décen­nies en matière de pré­ven­tion des MCV, les féli­ci­ta­tions col­lec­tives sont de mise, car nous avons fait des pas de géant dans la pré­ven­tion des évé­ne­ments vas­cu­laires chez les patients à risque éle­vé. Nous dis­po­sons main­te­nant de don­nées prou­vant hors de tout doute que l’AAS, les bêta-blo­quants, les inhi­bi­teurs de l’ECA et les sta­tines agissent tous indé­pen­dam­ment les uns des autres, sans égard à la ten­sion arté­rielle et à la cho­les­té­ro­lé­mie, chez les patients à risque éle­vé d’événements vasculaires.

Si nous fai­sons appel à la tota­li­té de ces stra­té­gies, nous devrions être en mesure de réduire de 75 % à 80 % l’incidence des évé­ne­ments vas­cu­laires majeurs chez les patients à risque éle­vé. L’heure est venue de féli­ci­ter les cher­cheurs pour leurs décou­vertes, notam­ment les résul­tats de l’étude HPS et, en tant que cli­ni­ciens, nous devons d’emblée et sans réserve mettre ces décou­vertes en pratique.

Si nous met­tons effec­ti­ve­ment toutes ces stra­té­gies en appli­ca­tion, les effets béné­fiques pour nos patients ne seront pas ni faibles ni modé­rés, mais bien énormes.

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