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DIABETE DE TYPE II – DNID

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Mai 2006

Résu­mé des dif­fé­rentes étapes de trai­te­ment, défi­nies dans les recom­man­da­tions Afssaps/HAS 2006.

Texte com­plet : Guide mede­cin dia­bete type 2.pdf [Lire]
DIAGNOSTIC

Le dia­bète sucré est défi­ni par une gly­cé­mie à jeun (au moins 8 h de jeûne) > 1,26 g/l (7 mmol/l) véri­fiée à 2 reprises (grade B). Ce cri­tère de diag­nos­tic n’est pas un seuil d’in­ter­ven­tion pharmacologique ;
il n’est pas recom­man­dé de doser l’hé­mo­glo­bine gly­quée ni de réa­li­ser une hyper­gly­cé­mie par voie orale pour poser le diag­nos­tic de dia­bète sucré (accord professionnel) ;

les argu­ments en faveur du dia­bète de type 2 sont des argu­ments cli­niques de pro­ba­bi­li­té :

  • âge supé­rieur à 40 ans,
  • index de masse cor­po­relle supé­rieur à 27 (kg/m2),
  • absence de céto­nu­rie (ou faible),
  • anté­cé­dents fami­liaux de dia­bète de type 2 (accord professionnel) ;

la décou­verte d’une com­pli­ca­tion, en dehors de sa prise en charge spé­ci­fique, ne modi­fie pas les règles de sui­vi vis-à-vis du dépis­tage et de la pré­ven­tion des autres com­pli­ca­tions. Elle les ren­force (accord pro­fes­sion­nel) dans la mesure où la pré­sence d’une com­pli­ca­tion majore le risque de sur­ve­nue des autres com­pli­ca­tions de la maladie.

TRAITEMENT DE L’HYPERGLYCEMIE

Situa­tion HbA1c Trai­te­ment Objec­tif HbA1c
Hb1c entre 6 % et 6,5 % mal­gré MHD Mono­thé­ra­pie par met­for­mine (ou IAG en cas d’intolérance
ou de contre-indication)
< 6,5 %
HbA1c > 6,5 % mal­gré MHD Mono­thé­ra­pie par insu­li­no­sé­cré­teur ou met­for­mine ou IAG Main­te­nir
l’HbA1c < 6,5 %
HbA1c > 6,5% mal­gré mono­thé­ra­pie et MHD Bithé­ra­pie Rame­ner
l’HbA1c < 6,5 %
HbA1c > 7% mal­gré bithé­ra­pie et MHD Tri­thé­ra­pie ou insu­line + met­for­mine +/- autres ADO sauf glitazone Rame­ner
l’HbA1c < 7 %
HbA1c > 8 % mal­gré tri­thé­ra­pie et MHD Insu­line + met­for­mine +/- autres ADO sauf glitazone Rame­ner
l’HbA1c < 7 %

MHD : mesures hygié­no­dié­té­tiques ; ADO : anti­dia­bé­tiques oraux ; IAG : inhi­bi­teurs des alpha­glu­co­si­dases intestinales

Insu­li­no­thé­ra­pie du dia­bète de type 2 : il est recom­man­dé en pre­mière inten­tion l’ad­jonc­tion à une bithé­ra­pie orale d’une insu­line semi-lente au cou­cher ou d’un ana­logue lent, en res­pec­tant la contre-indi­ca­tion de l’as­so­cia­tion des gli­ta­zones et de l’insuline.

En cas d’é­chec, une insu­li­no­thé­ra­pie frac­tion­née (2 à 4 injec­tions par jour) doit être mise en oeuvre : par exemple 2 ou 3 mélanges semi-lente + rapide ou une basale lente + 3 rapides pré­pran­diales. À ce stade, les insu­li­no­sé­cré­teurs seront arrê­tés. En revanche, la met­for­mine peut être avan­ta­geu­se­ment pour­sui­vie, en l’ab­sence d’in­to­lé­rance et de contre-indi­ca­tion, dans l’ob­jec­tif de limi­ter la prise de poids.

SUIVI BIOLOGIQUE

  • HbA1c sui­vi sys­té­ma­tique (4 fois par an)
  • Gly­cé­mie vei­neuse à jeun (contrôle de l’autosurveillance gly­cé­mique, chez les patients en auto­sur­veillance gly­cé­mique, une fois par an)
  • Bilan lipi­dique (CT, HDL‑C, TG, cal­cul du LDL‑C) une fois par an
  • Microal­bu­mi­nu­rie, une fois par an
  • Créa­ti­ni­né­mie à jeun, une fois par an
  • Cal­cul de la clai­rance de la créa­ti­nine (for­mule de Cockroft), une fois par an
  • TSH (en pré­sence de signes cliniques).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

  • Fond d’oeil annuel avec dila­ta­tion systématique
  • ECG de repos annuel, systématique
  • Bilan car­dio­lo­gique appro­fon­di pour dépis­ter l’ischémie myo­car­dique asymp­to­ma­tique chez le sujet à risque car­dio-vas­cu­laire élevé
  • Écho-Dop­pler des membres infé­rieurs avec mesure de l’index de pres­sion sys­to­lique (IPS) pour dépis­ter l’artériopathie des membres infé­rieurs : chez les patients âgés de plus de 40 ans ou ayant un dia­bète évo­luant depuis 20 ans, à répé­ter tous les 5 ans, ou moins dans le cas de fac­teurs de risque associés.

Place de l’autosurveillance glycémique

La pres­crip­tion de l’autosurveillance gly­cé­mique ne doit pas être sys­té­ma­tique chez les dia­bé­tiques de type 2. Elle est indiquée :

  • chez les patients insulinotraités ;
  • chez les patients chez qui l’insuline est envi­sa­gée à court ou moyen terme et avant sa mise en route ;
  • chez les patients trai­tés par insu­li­no­sé­cré­teur afin de recher­cher ou confir­mer une hypo­gly­cé­mie et d’adapter si besoin la poso­lo­gie de ces médicaments ;
  • afin d’améliorer l’équilibre gly­cé­mique lorsque l’objectif n’est pas atteint, comme ins­tru­ment d’éducation per­met­tant d’apprécier l’effet de l’activité phy­sique, de l’alimentation et du trai­te­ment. Une auto­sur­veillance plu­sieurs fois par semaine, à heure variable, est recom­man­dée dans ce cas.

Dans tous les cas, la pres­crip­tion et l’utilisation de l’autosurveillance gly­cé­mique doivent s’inscrire dans une démarche bien construite et aider aux choix thé­ra­peu­tiques de concert avec le patient et son entourage.
L’autosurveillance pas­sive ne débou­chant pas sur des consé­quences thé­ra­peu­tiques (meilleure obser­vance, adap­ta­tion des doses) n’est pas recommandée.

II.4.2. AUTRES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES

  • LDL-cho­les­té­rol
    • L’objectif de LDL-cho­les­té­rol < 1,9 g/l est réser­vé au petit nombre de patients sans autre fac­teur de risque addi­tion­nel, dépour­vus de microan­gio­pa­thie (sans signe de réti­no­pa­thie et sans microal­bu­mi­nu­rie) et dont le dia­bète évo­lue depuis moins de 5 ans.
    • L’objectif est d’obtenir un LDL-cho­les­té­rol < 1,6 g/l chez les autres patients pré­sen­tant au plus un fac­teur de risque additionnel.
    • L’objectif est d’obtenir un LDL-cho­les­té­rol < 1,3 g/l chez les patients pré­sen­tant au moins deux fac­teurs de risque addi­tion­nels à un dia­bète évo­luant depuis moins de 10 ans.
    • L’objectif est d’obtenir un LDL-cho­les­té­rol < 1 g/l chez les patients en pré­ven­tion secon­daire 1 ou à risque équi­valent 2 .

      Afin d’atteindre ces objec­tifs, il est recom­man­dé d’intensifier le trai­te­ment du dia­bète, de recou­rir à un régime res­treint en graisses d’origine ani­male et si néces­saire de pres­crire un hypo­li­pi­dé­miant (sta­tine).

  • Hyper­tri­gly­cé­ri­dé­mie exclu­sive (LDL-cho­les­té­rol < 1 g/l et TG > 2 g/l) et HDL cho­les­té­rol < 0,4 g/l, ou hyper­tri­gly­cé­ri­dé­mie impor­tante (TG > 4 g/l)
    Il est recom­man­dé d’intensifier le trai­te­ment du dia­bète, de recou­rir à un régime res­treint en graisses d’origine ani­male et si néces­saire de pres­crire un hypo­li­pi­dé­miant (l’utilisation d’un fibrate appa­raît rationnelle).
  • Contrôle de la pres­sion artérielle
    • Objec­tifs ten­sion­nels : PA < 130/80 mmHg (à adap­ter sui­vant les patients, le risque d’hypotension ortho­sta­tique chez la per­sonne âgée, chez les per­sonnes atteintes de neu­ro­pa­thie car­diaque auto­nome et sui­vant les trai­te­ments associés).
    • Appli­ca­tion de mesures hygié­no­dié­té­tiques et asso­cia­tion à un anti­hy­per­ten­seur en cas d’échec (cinq classes : bêta­blo­quant car­dio­sé­lec­tif, diu­ré­tique thia­zi­dique, IEC, ARAII, inhi­bi­teur cal­cique). Après échec de la mono­thé­ra­pie, bithé­ra­pie puis trithérapie.

    (1) Patients ayant des anté­cé­dents de mala­die coro­naire avé­rée (angor stable et instable, revas­cu­la­ri­sa­tion, IDM, IDM silen­cieux docu­men­té) ; patients ayant des anté­cé­dents de mala­die vas­cu­laire avé­rée (AVC isché­mique, arté­rio­pa­thie péri­phé­rique à par­tir du stade II ou supérieur).
    (2) Patients ayant une atteinte rénale (albu­mi­nu­rie > 300 mg/24 h ou débit de fil­tra­tion glo­mé­ru­laire esti­mé par la for­mule de Cockroft-Gault < 60 ml/min) ou patients ayant un dia­bète évo­luant depuis plus de 10 ans et au moins deux fac­teurs de risque car­dio-vas­cu­laire ; patients ayant un risque supé­rieur à 20 % de faire un évé­ne­ment coro­na­rien dans les 10 ans (risque cal­cu­lé à par­tir d’une équa­tion de risque) (cf. Anaes : Recom­man­da­tions sur les méthodes d’évaluation du risque car­dio-vas­cu­laire global).

  • Pré­ven­tion du risque thromboembolique
    L’administration de faibles doses d’aspirine (75 mg à 150 mg) est recom­man­dée chez le dia­bé­tique ayant un fac­teur de risque car­dio-vas­cu­laire associé.
  • Contrôle du poids
    Objec­tifs : IMC < 25 kg/m², tour de taille < 94 cm (H) et < 80 cm (F).
    L’application de mesures hygié­no­dié­té­tiques est systématique.
    Le recours aux trai­te­ments phar­ma­co­lo­giques, type orli­stat, sibu­tra­mine, reste optionnel.
  • Sevrage taba­gique
    Arrêt du tabac, asso­cié si besoin à un accom­pa­gne­ment du sevrage taba­gique. En pre­mière inten­tion, chez les patients dépen­dants : sub­sti­tuts nico­ti­niques (patch, gomme, pas­tille, inha­leur). En deuxième inten­tion : bupropion.
    Une prise en charge spé­cia­li­sée est recom­man­dée chez les per­sonnes for­te­ment dépen­dantes ou souf­frant de coad­dic­tions mul­tiples ou pré­sen­tant un ter­rain anxio-dépres­sif. Il est néces­saire d’anticiper les risques de dés­équi­libre du dia­bète par la poly­pha­gie réac­tion­nelle et la modi­fi­ca­tion tran­si­toire de la sen­si­bi­li­té à l’insuline.
  • Trai­te­ment des infections
    Les infec­tions de tous ordres sur­ve­nant chez les dia­bé­tiques doivent être prises en charge en rai­son de leur gra­vi­té par­ti­cu­lière sur ce terrain.
  • Vac­ci­na­tions
    Vac­ci­na­tions contre la grippe et le pneumocoque.

SUIVI

Le sui­vi du patient dia­bé­tique de type 2 est du domaine du méde­cin trai­tant et/ou de l’endocrinologue spé­cia­li­sé en dia­bé­to­lo­gie. Le recours au dia­bé­to­logue est recom­man­dé dans le cas de dés­équi­libre per­sis­tant, de sur­ve­nue de com­pli­ca­tions, de mise sous insu­line, d’éducation thérapeutique.

  • Une consul­ta­tion oph­tal­mo­lo­gique annuelle est systématique.
  • Un exa­men den­taire annuel est systématique.
  • ECG de repos annuel, sys­té­ma­tique mais bilan car­dio­lo­gique appro­fon­di pour dépis­ter l’ischémie myo­car­dique asymp­to­ma­tique chez le sujet à risque car­dio-vas­cu­laire élevé
  • Écho-Dop­pler des membres infé­rieurs avec mesure de l’index de pres­sion sys­to­lique (IPS) pour dépis­ter l’artériopathie des membres infé­rieurs : chez les patients âgés de plus de 40 ans ou ayant un dia­bète évo­luant depuis 20 ans, à répé­ter tous les 5 ans, ou moins dans le cas de fac­teurs de risque associés

Le recours à des avis spé­cia­li­sés peut être néces­saire : – car­dio­logue (ECG de repos annuel ; sur­ve­nue de com­pli­ca­tions) ; – méde­cin vas­cu­laire (aide au diag­nos­tic de com­pli­ca­tions) ; – radio­logue, écho­gra­phiste (aide au diag­nos­tic de com­pli­ca­tions) ; – néphro­logue (aide au diag­nos­tic de com­pli­ca­tions) ; – neu­ro­logue (aide au diag­nos­tic de com­pli­ca­tions) ; – psy­chiatre, psy­cho­logue (prise en charge des troubles du com­por­te­ment ali­men­taire, conduites addic­tives) ; – dié­té­ti­cien (édu­ca­tion thé­ra­peu­tique, dés­équi­libre, sur­poids ou obé­si­té, troubles ali­men­taires) ; – taba­co­logue (forte dépen­dance, coad­dic­tions mul­tiples, ter­rain anxio-dépres­sif) ; – infir­mier (édu­ca­tion thé­ra­peu­tique, sui­vi, injec­tions d’insuline). -

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