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Prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce

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Recom­man­da­tions
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PRÉAMBULE

Les recom­man­da­tions pour la pra­tique cli­nique sur le thème  » Pré­ven­tion anté­na­tale du risque infec­tieux bac­té­rien néo­na­tal pré­coce  » ont été éla­bo­rées à la demande de la Socié­té Fran­çaise de Pédia­trie (Groupe de Patho­lo­gie Infec­tieuse Pédiatrique).
Elles sont des­ti­nées aux gyné­co­logues-obs­té­tri­ciens, sages-femmes, bac­té­rio­lo­gistes, méde­cins géné­ra­listes, pédiatres néo­na­to­logues et réani­ma­teurs pédiatriques.

Les pro­po­si­tions sont clas­sées en grade A, B ou C selon les moda­li­tés suivantes :

  • une recom­man­da­tion de grade A est fon­dée sur une preuve scien­ti­fique éta­blie par des études de fort niveau de preuve, par exemple essais com­pa­ra­tifs ran­do­mi­sés de forte puis­sance et sans biais majeur, méta-ana­lyse d’es­sais contrô­lés ran­do­mi­sés, ana­lyse de déci­sion basée sur des études bien menées ;
  • une recom­man­da­tion de grade B est fon­dée sur une pré­somp­tion scien­ti­fique four­nie par des études de niveau inter­mé­diaire de preuve, par exemple essais com­pa­ra­tifs ran­do­mi­sés de faible puis­sance, études com­pa­ra­tives non ran­do­mi­sées bien menées, études de cohorte ;
  • une recom­man­da­tion de grade C est fon­dée sur des études de moindre niveau de preuve, par exemple études cas-témoins, séries de cas.

En l’ab­sence de pré­ci­sion, les recom­man­da­tions pro­po­sées cor­res­pondent à un accord professionnel.

La lutte contre les infec­tions mater­no-fœtales consti­tue un enjeu majeur de san­té publique en rai­son des séquelles néo­na­tales, notam­ment neu­ro­lo­giques et pul­mo­naires, qu’elles peuvent engendrer.

I. DANS QUELLES CIRCONSTANCES FAUT-IL RECHERCHER UNE INFECTION CERVICO-VAGINALE CHEZ LA FEMME ENCEINTE ?

À l’ex­cep­tion des femmes ayant un anté­cé­dent d’ac­cou­che­ment pré­ma­tu­ré, le pré­lè­ve­ment vagi­nal sys­té­ma­tique n’est pas recom­man­dé en début de gros­sesse (grade A).

Il est recom­man­dé de réa­li­ser un pré­lè­ve­ment vaginal :

  • en cas de signes cli­niques de vul­vo-vagi­nite chez la femme enceinte : pru­rit vul­vaire, sen­sa­tions de brû­lures cer­vi­co-vagi­nales, leu­cor­rhées colo­rées ou nau­séa­bondes (grade B) ;
  • en cas de menace d’ac­cou­che­ment pré­ma­tu­ré, de rup­ture pré­ma­tu­rée des mem­branes ou de sus­pi­cion de cho­rioam­nio­tite (grade B);
  • sys­té­ma­ti­que­ment en début de gros­sesse pour recher­cher une vagi­nose bac­té­rienne en cas d’an­té­cé­dent d’ac­cou­che­ment pré­ma­tu­ré, car dans ce groupe à risque, le trai­te­ment des vagi­noses bac­té­riennes asymp­to­ma­tiques dimi­nue le taux de rup­tures pré­ma­tu­rées des mem­branes et d’ac­cou­che­ments pré­ma­tu­rés (grade A).

Les infec­tions cer­vi­co-vagi­nales sont asymp­to­ma­tiques dans plus de la moi­tié des cas (grade B).
Il est recom­man­dé de réa­li­ser un pré­lè­ve­ment endocervical :

  • en cas de signes cli­niques de cer­vi­cite chez la femme enceinte : exis­tence d’un écou­le­ment cer­vi­cal séro­pu­ru­lent (éven­tua­li­té rare en France) ou d’un col inflam­ma­toire ou sai­gnant au contact (grade B) ;
  • en cas de signes d’in­fec­tion uri­naire ou de leu­co­cy­tu­rie à ECBU négatif ;
  • chez les patientes atteintes d’une mala­die sexuel­le­ment trans­mis­sible quelle qu’elle soit ou ayant des par­te­naires multiples ;
  • chez les patientes dont le par­te­naire est atteint d’in­fec­tion uro-génitale.
Les infec­tions iden­ti­fiées par le pré­lè­ve­ment endo­cer­vi­cal sont les cer­vi­cites à Chla­my­dia tra­cho­ma­tis et à Neis­se­ria gonor­rhoeae. En cas de signes uri­naires, un pré­lè­ve­ment du pre­mier jet d’u­rine amé­liore la détec­tion de ces agents infectieux.

Compte tenu de la pré­va­lence en France, une recherche sys­té­ma­tique de Chla­my­dia tra­cho­ma­tis par pré­lè­ve­ment endo­cer­vi­cal n’est pas jus­ti­fiée au début de la gros­sesse, lors de la sur­ve­nue d’une rup­ture pré­ma­tu­rée des mem­branes ou d’une menace d’ac­cou­che­ment pré­ma­tu­ré. Aucune étude n’a éva­lué l’in­té­rêt de cette recherche chez les femmes ayant un anté­cé­dent d’ac­cou­che­ment prématuré.

II. QUELS PRÉLÈVEMENTS FAUT-IL RÉALISER CHEZ UNE FEMME ENCEINTE POUR RECHERCHER UNE INFECTION BACTÉRIENNE CERVICO-VAGINALE ET COMMENT INTERPRÉTER LES RÉSULTATS (flore nor­male et pathologique) ?

II.1. Diag­nos­tic de vagi­nose bactérienne

Le meilleur moyen pour diag­nos­ti­quer la vagi­nose bac­té­rienne est l’exa­men direct des sécré­tions vagi­nales par colo­ra­tion de Gram. Les cri­tères d’in­ter­pré­ta­tion des résul­tats sont ceux de Spie­gel, Nugent ou Tho­mas­son ( grade A).
Les recherches spé­ci­fiques par culture de Gard­ne­rel­la vagi­na­lis et des myco­plasmes qui par­ti­cipent avec les bac­té­ries anaé­ro­bies au tableau de vagi­nose bac­té­rienne ne sont pas jus­ti­fiées au cours de la gros­sesse (grade A).

II.2. Iso­le­ment de Strep­to­coc­cus aga­lac­tiae (strep­to­coque du groupe B), Esche­ri­chia coli K1Sta­phy­lo­coc­cus aureusStrep­to­coc­cus pyo­genesHae­mo­phi­lus influen­zae, Strep­to­coc­cus pneu­mo­niae ou autres bac­té­ries d’o­ri­gine intes­ti­nale ou oropharyngée

La pré­sence dans un pré­lè­ve­ment vagi­nal chez la femme enceinte de ces bac­té­ries en culture mono­mi­cro­bienne avec ou sans conser­va­tion de la flore lac­to­ba­cil­laire de Doder­lein cor­res­pon­drait plus à un por­tage qu’à une réelle par­ti­ci­pa­tion à un pro­ces­sus infec­tieux local de vagi­nite. Néan­moins, s’il existe une symp­to­ma­to­lo­gie de vul­vo-vagi­nite, une culture pure d’une de ces bac­té­ries avec dis­pa­ri­tion ou forte dimi­nu­tion de la flore nor­male du vagin et absence de flore de vagi­nose peut expli­quer l’in­flam­ma­tion obser­vée et orien­ter un trai­te­ment spécifique.

II.3. Cer­vi­cites à Chla­my­dia trachomatis

Les meilleures méthodes d’i­den­ti­fi­ca­tion de Chla­my­dia tra­cho­ma­tis dans un pré­lè­ve­ment endo­cer­vi­cal sont les tech­niques d’am­pli­fi­ca­tion génique de séquences d’a­cides nucléiques spé­ci­fiques de cette espèce ( grade A).

II.4. Cer­vi­cites à Neis­se­ria gonorrhoeae

Compte tenu de la néces­si­té d’une éva­lua­tion de la sen­si­bi­li­té aux anti­bio­tiques, la recherche de N. gonor­rhoeae s’ef­fec­tue par culture sur deux milieux gélo­sés au sang cuit sup­plé­men­tés, l’un sélec­tif et l’autre non sélec­tif. En cas de forte sus­pi­cion de gono­coc­cie, l’in­cu­ba­tion en atmo­sphère humide enri­chie de CO2 doit être por­tée à 5 jours (grade B).

III. CONDUITE À TENIR EN CAS D’INFECTION BACTÉRIENNE CERVICO-VAGINALE AU COURS D’UNE GROSSESSE NORMALE OU PATHOLOGIQUE

III.1.Vaginose bac­té­rienne

Toute vagi­nose bac­té­rienne doit être trai­tée pen­dant la grossesse.
Ce trai­te­ment fait appel au métro­ni­da­zole per os (1 g/j pen­dant 7 jours ou 2 g en dose unique) qui est effi­cace pour néga­ti­ver les pré­lè­ve­ments bac­té­rio­lo­giques et sans effet téra­to­gène (grade A). Les trai­te­ments par ovules n’ont pas fait la preuve de leur effi­ca­ci­té chez la femme enceinte.
En rai­son de la fré­quence des réci­dives après trai­te­ment, un pré­lè­ve­ment de contrôle tous les tri­mestres paraît jus­ti­fié chez les femmes trai­tées, et le trai­te­ment renou­ve­lé si nécessaire.

III.2. Iso­le­ment de Strep­to­coc­cus aga­lac­tiae (strep­to­coque du groupe B), Esche­ri­chia coli K1Sta­phy­lo­coc­cus aureusStrep­to­coc­cus pyo­genesHae­mo­phi­lus influen­zae, Strep­to­coc­cus pneu­mo­niae ou autres bac­té­ries d’o­ri­gine intes­ti­nale ou oropharyngée

En dehors des situa­tions à risque d’ac­cou­che­ment immi­nent (rup­ture pré­ma­tu­rée des mem­branes, menace d’ac­cou­che­ment pré­ma­tu­ré, sus­pi­cion de cho­rioam­nio­tite), il n’est pas recom­man­dé de trai­ter le por­tage asymp­to­ma­tique vagi­nal de ces bactéries.
En cas de sus­pi­cion de cho­rioam­nio­tite ou de menace d’ac­cou­che­ment pré­ma­tu­ré, l’an­ti­bio­thé­ra­pie, adap­tée à l’an­ti­bio­gramme réa­li­sé sur ces bac­té­ries, paraît jus­ti­fiée. La conduite à tenir devant la rup­ture pré­ma­tu­rée des mem­branes sera abor­dée dans la ques­tion VII.
En ce qui concerne le strep­to­coque du groupe B, le trai­te­ment à dis­tance de l’ac­cou­che­ment des femmes enceintes por­teuses asymp­to­ma­tiques ne doit pas être réa­li­sé car il ne dimi­nue pas le taux de por­tage à l’ac­cou­che­ment (grade A).

III.3. Iso­le­ment vagi­nal de mycoplasmes

Aucun trai­te­ment spé­ci­fique n’est recom­man­dé pour dimi­nuer la colo­ni­sa­tion vagi­nale à mycoplasmes.

III.4. Cer­vi­cites à Neis­se­ria gonorrhoeae

Le trai­te­ment des cer­vi­cites à gono­coques au cours de la gros­sesse peut uti­li­ser avec une effi­ca­ci­té com­pa­rable l’a­moxi­cil­line 3 g per os asso­ciée au pro­bé­ni­cide 1 g per os, la spec­ti­no­my­cine 2 g en intra­mus­cu­laire, la cef­triaxone 250 mg en intra­mus­cu­laire ou la cefixime 400 mg per os (grade A). Le trai­te­ment du par­te­naire est une nécessité.

III.5. Cer­vi­cites à Chla­my­dia trachomatis

Le trai­te­ment des cer­vi­cites symp­to­ma­tiques à Chla­my­dia tra­cho­ma­tis repose sur l’a­zi­thro­my­cine en dose unique de 1 g ou l’é­ry­thro­my­cine (500 mg 4 fois par jour pen­dant 7 jours) dont l’ob­ser­vance et la tolé­rance sont moindres. Le trai­te­ment du par­te­naire est néces­saire. L’a­moxi­cil­line (500 mg 3 fois par jour pen­dant 7 jours) est une alter­na­tive possible.

IV. Y A‑T-IL INTÉRÊT À FAIRE UNE RECHERCHE SYSTÉMATIQUE DU PORTAGE DU STREPTOCOQUE DU GROUPE B AU COURS DE LA GROSSESSE ET DU TRAVAIL ? SELON QUELLES MODALITÉS, QUAND ET COMMENT ?

Le dépis­tage sys­té­ma­tique du por­tage de Strep­to­coc­cus aga­lac­tiae ou strep­to­coque du groupe B (SGB) (pres­crit comme tel) est recom­man­dé en fin de gros­sesse, idéa­le­ment entre 34 et 38 SA, en rai­son de :

  • sa pré­va­lence en France : 10 % soit au moins 75 000 femmes enceintes par an (grade A) ;
  • la pré­va­lence de ses consé­quences lors des accou­che­ments à terme qui en fait un pro­blème de san­té publique : cho­rioam­nio­tites, infec­tions chez le nou­veau-né de plus de 2 500 g, endo­mé­trites du post-par­tum (grade A) ;
  • l’ef­fi­ca­ci­té de l’an­ti­bio­pro­phy­laxie per-par­tum gui­dée par le résul­tat du dépis­tage : réduc­tion de plus des ¾ du risque infec­tieux néo­na­tal (grade A) et mater­nel du post-par­tum (grade B) ;
  • la com­pen­sa­tion du coût du dépis­tage du SGB et de l’an­ti­bio­pro­phy­laxie par les éco­no­mies réa­li­sées en rai­son des com­pli­ca­tions évi­tées et de la ratio­na­li­sa­tion des pres­crip­tions (grade C) ;
  • l’i­nef­fi­ca­ci­té, après 37 SA, des approches qui ne com­portent pas de dépis­tage du SGB (grade A) ;
  • la dis­po­ni­bi­li­té d’un test de dépis­tage du SGB non trau­ma­ti­sant, fiable et peu coû­teux : recherche iso­lée par culture de SGB sur gélose au sang, sans enri­chis­se­ment sélec­tif en milieu liquide, à par­tir d’un pré­lè­ve­ment vagi­nal (cota­tion : B60 ; Code NABM : 0214). Le pré­lè­ve­ment est réa­li­sé à l’é­cou­villon sur l’en­semble de la cavi­té vagi­nale incluant abso­lu­ment le balayage des parois de la moi­tié infé­rieure du vagin jus­qu’au ves­ti­bule et la vulve (grade B). La réponse expri­mée de façon semi-quan­ti­ta­tive (1+, 2+, 3+, 4+) en fonc­tion du nombre de qua­drants concer­nés par la crois­sance de SGB per­met de quan­ti­fier le risque de faible (1+) à majeur (4+).

La recherche d’an­ti­gènes de SGB par les  » tests de diag­nos­tic rapide  » n’est pas recom­man­dée sys­té­ma­ti­que­ment en début de tra­vail : non adap­tée à la logis­tique de garde de la majo­ri­té des mater­ni­tés, trop coû­teuse et pas plus effi­cace que la culture en fin de gros­sesse ( grade B). Cette tech­nique peut être réa­li­sée si elle est dis­po­nible, chez les femmes enceintes non dépis­tées en fin de gros­sesse qui sont hos­pi­ta­li­sées pour une rup­ture pré­ma­tu­rée des membranes.

Il est inutile de réa­li­ser un pré­lè­ve­ment ano-rec­tal dans le cadre du dépis­tage de SGB car il n’a pas été démon­tré que l’ef­fi­ca­ci­té en terme d’in­fec­tions mater­no-infan­tiles évi­tées était plus grande en ajou­tant ce 2e pré­lè­ve­ment qui en outre majore le coût du dépis­tage (grade B).

Le dépis­tage sys­té­ma­tique du SGB est inutile chez les femmes ayant un anté­cé­dent d’in­fec­tion mater­no-fœtale à SGB ou ayant pré­sen­té au cours de la gros­sesse une bac­té­riu­rie à SGB, car chez elles, l’an­ti­bio­pro­phy­laxie per-par­tum sera sys­té­ma­tique (cf. ques­tion V).

Les don­nées actuelles ne per­mettent pas de jus­ti­fier le dépis­tage sys­té­ma­tique en fin de gros­sesse des bac­té­ries à risque infec­tieux mater­no-fœtal autres que le SGB. Leur recherche se jus­ti­fie s’il existe des fac­teurs de risque infec­tieux (ouver­ture pré­ma­tu­rée du col, rup­ture pré­ma­tu­rée des mem­branes, fièvre maternelle).

V. ANTIBIOPROPHYLAXIE PER-PARTUM DE L’INFECTION NÉONATALE À STREPTOCOQUE DU GROUPE B

L’an­ti­bio­pro­phy­laxie per-par­tum de l’in­fec­tion à SGB est recommandée :

  • en cas de diag­nos­tic de por­tage de SGB au cours de la gros­sesse, à dis­tance ou non de l’ac­cou­che­ment (grade B) ;
  • en cas de bac­té­riu­rie à SGB au cours de la gros­sesse (grade B) ;
  • en cas d’an­té­cé­dent d’in­fec­tion néo­na­tale à SGB (grade B) ;
  • en l’ab­sence de pré­lè­ve­ment vagi­nal de dépis­tage du SGB, si 1 des fac­teurs de risque sui­vants est pré­sent : l’ac­cou­che­ment sur­vient avant 37 SA, la durée de rup­ture des mem­branes est supé­rieure à 12 heures ou la tem­pé­ra­ture mater­nelle dépasse 38 °C au cours du tra­vail (grade B).

L’an­ti­bio­pro­phy­laxie per-par­tum de l’in­fec­tion à SGB uti­lise la péni­cil­line G aux doses de 5 mil­lions d’UI puis 2,5 mil­lions d’UI en intra­vei­neuse toutes les 4 heures jus­qu’à l’ex­pul­sion ou l’a­moxi­cil­line en intra­vei­neuse (2 g puis 1 g toutes les 4 h) (grade A).
Elle doit être débu­tée le plus pré­co­ce­ment pos­sible au cours du tra­vail, car son effi­ca­ci­té n’est opti­male qu’à par­tir de la 2e injec­tion (grade B).
En cas d’al­ler­gie à la péni­cil­line, un anti­bio­gramme est jus­ti­fié en rai­son de la résis­tance de cer­taines souches de SGB aux macro­lides : les alter­na­tives sont l’é­ry­thro­my­cine ou une cépha­lo­spo­rine mal­gré le risque d’al­ler­gie croisée.

VI. QUELS EXAMENS FAUT-IL RÉALISER EN CAS DE RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES (RPM) ?

Il n’y a pas d’exa­men bio­lo­gique per­met­tant à lui seul de pré­dire le délai d’ac­cou­che­ment après la RPM, de diag­nos­ti­quer l’in­fec­tion amnio­tique et de déci­der d’in­ter­rompre la gros­sesse pour pré­ve­nir l’in­fec­tion néo­na­tale. Les déci­sions ne peuvent être prises que sur un fais­ceau d’élé­ments cli­niques et biologiques.

VI.1. Le pré­lè­ve­ment vagi­nal au cours des RPM est indispensable :

  • pour recher­cher les bac­té­ries à haut risque infec­tieux qui menacent la cavi­té ovu­laire : les plus fré­quentes étant S. aga­lac­tiae (SGB), E. coli K1 et les autres enté­ro­bac­té­ries, H. influen­zaeS. aureusS. pyo­genes, le pneu­mo­coque et le ménin­go­coque (grade A). Le meilleur rythme de pra­tique d’un pré­lè­ve­ment vagi­nal n’est pas défi­ni. Il pour­rait être renou­ve­lé une ou deux fois par semaine ;
  • pour recher­cher une vagi­nose bac­té­rienne (voir diag­nos­tic de vagi­nose) car il y a une forte asso­cia­tion entre vagi­nose bac­té­rienne et RPM (grade A).

VI.2. Le pré­lè­ve­ment d’endocol

La recherche sys­té­ma­tique par un pré­lè­ve­ment d’en­do­col d’une cer­vi­cite à C. tra­cho­ma­tis et N. gonor­rhoeae est inutile au cours des RPM en France (faible pré­va­lence) (grade B). Cette recherche reste jus­ti­fiée chez les femmes à risque de MST (ques­tion I).
Le pré­lè­ve­ment d’en­do­col qui pré­lève le liquide amnio­tique dans la cavi­té cer­vi­cale au cours des RPM aide­rait au diag­nos­tic de colo­ni­sa­tion ou d’in­fec­tion de la cavi­té amnio­tique mais son effi­ca­ci­té n’a pas été éva­luée. Dans cette indi­ca­tion, il doit être réa­li­sé après anti­sep­sie de l’exo­col (net­toyage avec un anti­sep­tique pen­dant plus de 1 min) afin de limi­ter les conta­mi­na­tions vagi­nales, et être interprétable.

VI.3. La ponc­tion amniotique

Il n’y a pas d’ar­gu­ments micro­bio­lo­giques pour recom­man­der sys­té­ma­ti­que­ment cet examen.
L’exa­men direct est peu sen­sible mais per­met de détec­ter les fortes colo­ni­sa­tions dont le risque est majeur.
La culture per­met d’i­den­ti­fier les germes colo­ni­sants ou infec­tants (grade A). Il n’y a pas de cri­tères bac­té­rio­lo­giques abso­lus qui per­mettent de dif­fé­ren­cier colo­ni­sa­tion  » phy­sio­lo­gique « , conta­mi­na­tion  » patho­lo­gique  » et infec­tion. La pré­sence dans le liquide amnio­tique de L. mono­cy­to­genesS. aga­lac­tiaeE. coli et autres enté­ro­bac­té­ries, S. aureusS. pyo­genesH. influen­zae, pneu­mo­coque et ménin­go­coque est très péjo­ra­tive (grade B) car elle indique un haut risque de bac­té­rié­mie mater­nelle et néonatale.
L’aug­men­ta­tion du taux de l’interleukine‑6 (IL‑6) dans le liquide amnio­tique, pré­le­vé par amnio­cen­tèse ou dans l’en­do­col, paraît être un bon mar­queur pré­coce de l’in­flam­ma­tion (grade B). L’im­pact déci­sion­nel réel de ces résul­tats n’a pas été évalué.

VI.4. L’hé­mo­cul­ture

Elle est recom­man­dée (1 ou 2 séries) chez toute femme enceinte fébrile ayant une RPM (sus­pi­cion de cho­rioam­nio­tite). Sa posi­ti­vi­té témoigne d’une com­pli­ca­tion bac­té­rié­mique mater­nelle et consti­tue de ce fait un signe de gra­vi­té pour la mère et le nou­veau-né (grade B).

VI.5. Les dosages sériques des mar­queurs de l’inflammation

  • L’hy­per­leu­co­cy­tose mater­nelle et l’é­lé­va­tion de la CRP sont habi­tuel­le­ment recher­chées en France dans le bilan ini­tial des RPM puis une ou deux fois par semaine. Ces mar­queurs de l’in­flam­ma­tion sont peu per­for­mants et tar­difs (grade B).
  • L’é­lé­va­tion de la concen­tra­tion sérique de l’IL‑6 est plus pré­coce et plus per­for­mante pour dif­fé­ren­cier sujets infec­tés et non infec­tés et cor­rèle mieux avec le délai de mise en tra­vail, le déve­lop­pe­ment d’une cho­rioam­nio­tite et le risque néo­na­tal que les autres mar­queurs dis­po­nibles (grade B). Le coût encore éle­vé de ce dosage limite son uti­li­sa­tion et par consé­quent son éva­lua­tion en pra­tique quotidienne.

VII. CONDUITE À TENIR SUR LE PLAN INFECTIEUX DEVANT UNE RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES

VII.1. RPM après 37 SA

En cas de RPM après 37 SA, un déclen­che­ment du tra­vail par ocy­to­cine pré­cé­dé ou non d’une matu­ra­tion cer­vi­cale par pros­ta­glan­dines est recom­man­dé en rai­son de la réduc­tion signi­fi­ca­tive du taux d’in­fec­tions mater­nelles et d’une ten­dance à la réduc­tion de celui des infec­tions néo­na­tales par rap­port à une atti­tude expec­ta­tive sans anti­bio­tiques (grade A). Cette atti­tude ne fait pas aug­men­ter le taux de césa­riennes (grade A).
En cas de col défa­vo­rable, l’u­ti­li­sa­tion de pros­ta­glan­dines par voie vagi­nale dimi­nue le taux de césa­riennes par rap­port à un déclen­che­ment par l’o­cy­to­cine, sans aug­men­ter le taux d’in­fec­tions mater­nelles ou néo­na­tales (grade A).
En dehors des femmes por­teuses connues de germes patho­gènes, l’an­ti­bio­thé­ra­pie sys­té­ma­tique n’est pas recom­man­dée en cas de rup­ture des mem­branes à terme. Un pré­lè­ve­ment bac­té­rio­lo­gique vagi­nal sys­té­ma­tique est recom­man­dé pour orien­ter l’at­ti­tude des pédiatres.

VII.2. RPM entre 34 et 37 SA

Les experts recom­mandent de réa­li­ser un pré­lè­ve­ment vagi­nal à l’en­trée puis soit de déclen­cher le tra­vail, soit d’a­dop­ter une atti­tude expec­ta­tive sous anti­bio­tiques. Il n’existe actuel­le­ment aucun argu­ment prou­vant la supé­rio­ri­té de l’une de ces ceux stra­té­gies. Le choix sera fait en fonc­tion du contexte et du terme de sur­ve­nue de la rup­ture des membranes.

VII.3. RPM avant 34 SA

En cas de RPM avant 34 SA, il est recom­man­dé de pres­crire une anti­bio­thé­ra­pie sys­té­ma­tique qui dimi­nue la mor­bi­di­té infec­tieuse néo­na­tale, pro­longe la gros­sesse, dimi­nue le taux d’hé­mor­ra­gies intra­ven­tri­cu­laires et celui de cho­rioam­nio­tites (grade A). De plus, ce trai­te­ment tend à dimi­nuer la mor­ta­li­té péri­na­tale et le taux d’endométrites.
L’a­moxi­cil­line doit être uti­li­sée en pre­mière inten­tion (grade A). L’ad­jonc­tion d’un inhi­bi­teur des bêta-lac­ta­mases ne dimi­nue pas le taux d’in­fec­tions et aug­mente le taux de sur­ve­nue d’en­té­ro­co­lite ulcé­ro-nécro­sante (grade A).
En cas d’al­ler­gie à la péni­cil­line, une cépha­lo­spo­rine paraît plus indi­quée qu’un macro­lide. La pro­lon­ga­tion de l’an­ti­bio­thé­ra­pie est inutile en cas de cultures néga­tives et en l’ab­sence de signe cli­nique d’in­fec­tion mater­nelle ou fœtale.

En cas de RPM avant 34 SA, il est recom­man­dé d’as­so­cier aux anti­bio­tiques une cor­ti­co­thé­ra­pie qui dimi­nue les taux de syn­drome de détresse res­pi­ra­toire et de mor­ta­li­té péri­na­tale (grade A). Cette cor­ti­co­thé­ra­pie n’aug­mente pas le taux d’in­fec­tions néo­na­tales ou de cho­rioam­nio­tites, mais pour­rait aug­men­ter le taux d’endométrites.
Bien que son effi­ca­ci­té ne soit pas démon­trée, une toco­lyse courte paraît jus­ti­fiée en cas de RPM avant 34 SA, au mini­mum, le temps de réa­li­ser la corticothérapie.
En cas de cer­clage du col, l’a­bla­tion du fil ou de la ban­de­lette et leur exa­men bac­té­rio­lo­gique sont recom­man­dés lorsque sur­vient une rup­ture des membranes.

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