HomeNon classéDEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21

DEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21

Published on

spot_img

LES POINTS FORTS

  • Quelle que soit la méthode, elle n’établit pas le diagnostic de Trisomie 21 mais représente une estimation du risque pouvant conduire à la décision de caryotype foetal par amniocentèse
  • Actuellement on effectue le dosage des marqueurs suivants
  • Il doit être ” appuyé ” par deux autres éléments : l’âge de la patiente et l’épaisseur de la clarté nucale à l’échographie endovaginale en fin de 1er trimestre (> 3 mm)
    TSdT21 doit être utilisé comme un “test statistique de zone” : disons : 3 zones : noire , grise et blanche .
  • Dans la noire (risque supérieur à 1/250 soit 4% de l’effectif): tout le monde est d’accord : déjà 60% de diagnostic , sans même intégrer la clarté nucale
  • Dans la grise (12% de l’effectif) : c’est là qu’est “le scoop” : entre la probabilité 1/800 et 1/250 se trouvent apparement 35% des 40% restants de T21 , mais personne n’a pensé à les étudier , sous prétexte qu’on ne fait pas d’amniocentese d’emblée
  • Dans la blanche (84% de l’effectif) : probabilité d’atteinte plus rassurante que 1/800 , il ne reste donc que 5% des trisomiques mais parmi eux combien avaient une clarté nucale <3 mm ?: encore moins .

    Ce “mauvais test” qu’est le TSdT21 arrive donc quand même à placer 95% des trisomiques dans 16% de l’effectif alors que l’âge maternel sup à 38 ans comme critère en plaçait 25% dans 4% de l’effectif J’estime les proportions de 4, 12 et 84 % suivant mon recrutement “tout venant” vu que je propose un triple test à toutes les femmes enceintes depuis 1992 .

    le domaine du généraliste

  • Une échographie précoce si l’âge de la grossesse n’est bien défini.
  • Une écho à 12 SA précisément ( pour qu’en cas d’ovulation à J21 non diagnostiquée auparavant on soit déjà à 11 SAT) ,
  • de veiller à ce que le triple test soit précisément effectué là où il est le plus performant : à 16 SAT ,
  • de faire la synthèse des résultats notamment pour 84 % des patientes qui sont dans la zone “blanche” sus-décrite
  • enfin d’établir avec son obstétricien référent un protocole pour définir les zones blanches et grises avec l’écho morphologique à 22 SA effectuée par l’obstétricien dans la zone “blanche” et par un échographiste spécialisé dans la zone “grise”

    la stratégie de dépistage de la trisomie 21 (TSdT21) La première difficulté est la compréhension du test statistique TSdt21 et son usage exclusif comme marqueur décisionnel . blanc ou noir : yin ou yan comme diraient les chinois : amniocentèse ou non chez les femmes de moins de 38 ans !
    Pour transposer l’aberration , c’est un peu comme l’indice de Magnin pour le bassin : strictement normal à 23,1 et nettement rétréci à 22,9 .
    La conséquence , ahurissante , c’est que personne ne s’est demandé dans quelle zone se situent les soi-disant faux négatifs du TSdT21 , et , corollaire, dans quelle mesure il devient licite d’éviter les amniocentèses jusque-là classiques chez les femmes de plus de 38 ans , sous couvert de TSdT21 rassurant ( mais à partir de quand justement est-ce réellement rassurant ? ).

    le La conduite à tenir appropriée me parait découler de ces éléments : dans la zone grise , mettre le paquet sur l’écho , ne pas hésiter à recourir à un échographiste spécialisé et passer à l’amniocentèse en cas par exemple de petite dilatation rénale ou artère ombilicale unique (signes qui ne doivent pas être décisionnels dans la zone blanche d’exclusion relative )

    Pour mémoire depuis 1992 j’ai pu dépister avec cette attitude les 4 cas de T21 de la population suivie en gardant un taux d’amniocentèse faible (grâce à des économies sur des indications classiques) : sur ces 4 cas , 1 seul était dans la zone noire , les 3 autres étaient dans la grise avec pour un seul des trois un petit signe écho perceptible pour un échographiste “généraliste” comme moi, ( à savoir un estomac à la limite de la visibilité ) – j’envoie donc 12% des patientes en écho spécialisée à 23 SA .

    L’idée forte est la complémentarité entre le test sérique et l’écho .

    L’enjeu est en effet capital :
  • améliorer le pourcentage de dépistage même avant l’arrivée de marqueurs encore plus discrimatifs, (mais qui pourraient rester statistiques pour quelques temps encore)
  • et éviter des amniocentèses devenant actuellement absurdes sur le plan du rapport risque / bénéfice, car une femme de 39 ans peut très bien avoir une clarté nucale à 1,0 mm (risque/5) et un risque après triple test intégrant son âge (donc quadruple test) à 1/5000 par exemple , ce qui donc par combinaison donc un risque d’atteinte à 1/25 000 – ( plus blanc que çà c’est transparent )
  • La zone grise est entre 1/250 et 1/400

    NB : L’algorythme de calcul du risque selon les marqueurs sériques est crypté pour tout le monde y compris les labos agrées (copyrigth). P.S : suite de la suite pour les courageux co-listiers restés attentifs: L’immense mérite méconnu du “quadruple test” (triple test bio + âge) semble être de réduire à 12 % l’effectif de la zone critique (1/800 à 1/250) en ayant inclus 95 % des T21 dans une bi-zone d’amont de 12 + 4 % soit 16 % de l’effectif des foetus. L’apport probable du “quintuple test” (âge + triple test bio + cl nu) pourrait être de réduire à 10 % l’effectif de la zone critique en ayant inclus 97 % des T21 dans une bi-zone d’amont de 10 + 4 % soit 14 % de l’effectif des foetus. Pour mémoire, l’effectif de la zone critique sur le critère d’âge maternel seul est d’environ 27 % incluant 65 % seulement des T21 dans une bi-zone d’amont de 27 + 4 % soit 31 % de l’effectif des foetus . On remarque que dans tous les cas , la zone d’amniocentèse d’emblée est voisine de 4 % mais que c’est son taux de performance comme celui de la zone critique voisine qui s’améliorent . ————————– dernier PS en forme d’ APPEL AU SECOURS : si au moins 1 co-listier a suivi mes 5 messages , qu’il veuille bien le signaler car sinon je suis “cuit” et à travers moi pas mal de foetus : en effet les gynécologues, dont je pensais faire partie , ont mis 6 ans à saisir collectivement que le triple test était incontournable , donc en extrapolant , ils vont en mettre à peu près autant à saisir qu’il est actuellement impensable de risquer la vie d’un foetus par une amniocentèse chez une mère de 39 ans sans faire de triple test préalable à sa mère en plus de l’echo à 12 SAT , et qu’il est tout aussi aveugle de rassurer sans écho de référence à 22 SA une patiente dans la zone critique sus-décrite , sous prétexte qu’il n’y a pas , marqué noir sur blanc par le labo , que l’amniocentèse est justifiée d’emblée . Ségolène Aymé pourra donc revenir alors revenir à Marseille en l’an 2000 , 2001 etc… comme la semaine dernière, et exposer les chiffres annuels nationaux qui montreront encore que l’amniocentèse tue encore plus de foetus sains qu’elle ne dépiste de T21 . >Qu’est-ce qu’un échographiste performant ? (dans la zone critique) L’échographiste de référence à 22 SA avec qui je collabore voit donc environ 10 % de mes patientes qui sont dans la zone critique en quadruple test en 94 et 95 et quintuple test depuis 96 – Donc , grosso modo , comme je suis 180 grossesses évolutives par an , mettons 700 sur 4 ans donc 70 échos de référence pour zone critique ; sur ces 70 patientes ,les 2 seules T21 ont été diagnostiquées, avec seulement une demi-douzaine d’amniocentèses (et encore pour les amniocentèses négatives elle m’avait averti qu’elles seraient probablement négatives mais qu’ il était plus rigoureux de les proposer) j’ai d’ailleurs revu en echo avant amniocentese les 2 T21 ( non malformés , sans signe d’appel classique type fémur court ) et je n’y ai vu que du feu , alors que pour elle ils avaient “une drôle de bouille” ; je pense cependant qu’il est statistiquement peu probable bien que non exclu que je dispose du meilleur échographiste français dans ce domaine , à moins de 100 km de Lorient ; néanmoins si la notion de zone critique avait été officiellement reconnue comme indication d’echo secondaire , on y verrait plus clair; JM Brideron écrit : (à propos des amniocentèses statistiquement injustifiées du point de vue risque / bénéfice chez les femmes de plus de 38 ans) > >En cas de pb avec ce type de patiente vous n’aurez aucune publication pour >soutenir votre position face à l’expert de la partie adverse.> Je suppose donc que vous regrettez amèrement cette absence de publication comme étant une lacune étrange et majeure dans l’imposante moisson de littérature sur le sujet et que vous êtes solidaire de la procédure décrite dans la suite de mon courrier pour combler dès que possible cette lacune , voire que vous êtes impatient à ce sujet . Peut-être même iriez-vous jusqu’à l’écrire sur Gynelist, si c’est bien votre pensée ? >Peut on me donner un schéma pratique et simplifié sur le quintuple Test >(âge maternel, triple test et clarté nucale ) pour la trisomie 21 >Comment évaluer le risque? Pour l’instant , le moins mauvais est de considérer par défaut l’apport de la clarté nucale et du triple test comme statistiquement indépendants , c’est-à-dire sans recoupement ni potentialisation donc pour obtenir le risque , on multiple le résultat du quadruple test (triple test bio + âge) par le facteur de correction de Nicolaides ( plutôt que de rentrer l’ âge trafiqué par la table de Nicolaides dans le logiciel de quadruple test , comme le suggère JMBrideron ) . Bien entendu , dès l’analyse des résultats nationaux ,( très bientôt sur gynelist ) tout ceci devrait se préciser . >Est il valable avec la même signification pour les autres aberrations >chromosomiques? très vaste question , variable avec chaque aberration le dernier ordre de grandeur que j’ai retenu dans ce domaine , c’est que 25 % des anomalies retrouvées en cherchant une T21 sont des anomalies chromosomiques autres que la T21 En effet : si “le terrain n’était pas miné par les directives ministérielles” vous souhaiteriez baser la conduite à tenir sur l’âge et la clarté nucale en shuntant le triple test , tout en regrettant la proportion élevée de foetus sacrifiés par rapport aux T21 diagnostiquées . Ceci me rappelle le débat qui avait animé les débuts de l’estimation échographique de poids foetal : certains auteurs avaient fait pas mal de calculs publiés pour savoir si en prenant le BIP , l’abdomen et le fémur on était réellement plus performant qu’avec deux paramètres seuls … Plus proche de nous , je suppose et j’espère que pour retrouver une Fiat Uno blanche cabossée , les enquêteurs ont cherché à recouper les Fiats Uno , les voitures peintes en blanc et celles qui étaient cabossées … Si maintenant nous sommes d’accord que le quintuple test ” âge + cl nu + triple T bio ” est le plus performant des tests de routine actuels, c’est donc le plus apte à sacrifier le moins possible de foetus sains pour un pourcentage donné d’amniocentèses .

wbm@esculape.com
Sommaire FMC

 

OUESLATI BOUJEMAA wrote: > > Je pense que c’est un text très bien fait; il a vraiment touché à tous les > aspects du problème; > je pense que l’information est claire et transparente; la patiente mieux > éclairée pourrait prendre une décision plus adaptée à l’équation: > risque-bébéfice. J’y adhère. Merci > === > > Patrick ZEMB wrote: > > > suite aux préoccupations médico-légales qui atteignent leur paroxysme chez > > Bernard Cristalli, je suggère officiellement ci-dessous une manière > > médico-légalement inattaquable d’éviter certaines amniocentèses > > statistiquement injustifiées chez des femmes de plus de 37 ans ; > > > > je précise d’abord que j’ai toujours eu un souci médico-légal particulier , > > étant gynéco-obstétricien libéral donc assez vulnérable ; néanmoins je crois > > pouvoir dire que je n’ai favorisé , depuis l’introduction systématique des > > triples tests biologiques dès 1992 , que des amniocentèses statistiquement > > justifiées (en tenant compte de la zone critique déjà décrite) ; > > > > une parenthèse : tout le monde a remarqué (?) les chiffres 1997 > > officiellement publiés par François Cornu de l’AGA sur gynélist : sur les > > 40 T21 biologiquement testés après 37 ans : jamais de risque < 1/250 (par > > double ou triple test bio + âge) alors qu’on aurait pu en avoir plusieurs – > > certains diront qu’on a commencé par le bon côté de la série ; c’est un peu > > vrai selon les données que j’avais recueilli au labo de Lille en 1996 – en > > tout cas , à ma connaissance aucun indice n’est en faveur d’une > > sous-estimation du risque par le triple test biologique après 37 ans. > > > > reprenons un cas bien précis déjà esquissé auparavant : une patiente de 39 > > ans de bonne transparence ultrasonore dont la date de début de grossesse > > échographique est bien définie , la clarté nucale mesurée à 12 SAT à 1,0 mm > > ce dont atteste un document au moins photographique de qualité suffisante , > > et le quadruple test ( triple test bio + âge ) pratiqué à 16 SAT , terme > > vérifié , donnant une probabilité d’atteinte à 1/2000 suivant le logiciel > > “Johnson et Johnson” d’après un Laboratoire Agréé ; > > > > dans ce cas , je pense (mais justement celà mérite d’être clarifié) que le > > médecin ne court aucun risque médico-légal quelle que soit l’issue de la > > grossesse , à condition de procéder de la manière suivante : > > > > dès le résultat du triple test vers 17 SA , proposer au couple un dialogue > > de 30 minutes au minimum à l’issue duquel on remet au couple un document > > signé du médecin avec “accusé de compréhension” du couple , libellé de la > > manière suivante : [toutes les propositions d’amélioration sont les > > bienvenues concernant ce libellé] > > > > Madame……………………….. et Monsieur ………………….. > > > > madame , étant donné votre âge supérieur à 37 ans , je suis dans > > l’obligation légale d’après les directives du Ministère de la Santé de vous > > proposer d’effectuer une amniocentèse , afin de vérifier l’absence > > d’anomalie du caryotype de votre enfant . > > > > Le caryotype est l’ensemble de son matériel génétique ; ce caryotype est > > réparti en chromosomes qui se présentent en 23 paires , et l’anomalie de > > loin la plus fréquente du caryotype est la trisomie 21 (T21) , également > > appelée “mongolisme” , dans laquelle on retrouve 3 chromosomes 21 au lieu de > > 2. Cette anomalie préoccupe particulièrement les médecins et les couples car > > elle se traduit après la naissance par un retard mental moyen suffisant pour > > que de nombreux couples en cas de diagnostic au 2ème trimestre de grossesse > > préfèrent demander l’arrêt de la grossesse . > > > > L’amniocentèse peut aussi découvrir d’autres anomalies du caryotype mais > > l’immense majorité de ces autres anomalies est soit incompatible avec la > > vie après la naissance , soit sans conséquence sur le développement > > psycho-moteur de l’enfant . > > > > Si vous souhaitez effectuer une amniocentèse , celle-ci sera remboursée par > > la Sécurité Sociale suivant une convention déjà en place depuis de > > nombreuses années , car il est bien connu que le risque de T21 augmente avec > > l’âge ; en l’occurence pour vous il est aux environs de 1/150 si l’on ne > > tient compte que de votre âge. > > > > Le problème concernant cette amniocentèse est qu’elle fait courir un risque > > pour votre enfant : il s’agit d’une ponction pratiquement indolore d’une > > vingtaine de millilitres de liquide autour du bébé effectuée de la manière > > la plus stérile possible et en surveillant par écho le trajet de > > l’aiguille mais environ 1 fois sur 200 , la grossesse est arrêtée soit > > immédiatement après la ponction soit dans un délai variable allant jusqu’à > > 4 semaines environ . > > > > C’est du fait de ce danger que j’ai cherché à évaluer chez votre enfant , > > d’autres éléments qui donnent une évaluation plus précise du risque du T21 > > et peuvent vous guider pour mieux évaluer la situation au moment de demander > > à l’équipe médicale une amniocentèse ou non : > > -ainsi d’une part le résultat du triple test effectué par notre Laboratoire > > Agréé (dont voici le double ci-joint ) trouve en combinant l’effet de votre > > âge et celui des 3 marqueurs de votre prise de sang une risque à 1/2000 car > > vos marqueurs sanguins sont particulièrement rassurants ; > > -d’autre part vous vous souvenez que j’ai mesuré l’épaisseur de la nuque de > > votre enfant à un moment précis du début du 3ème mois à 1,0 mm , ce qui > > suivant la table d’évaluation ci-jointe (la plus précise à l’heure actuelle) > > divise encore votre risque par 5 et le situe aux environs de 1/10 000. > > > > Cette situation est une très bonne nouvelle pour vous , car votre risque de > > T21 est infime contrairement à ce qu’on aurait pu penser au départ d’après > > l’âge de 39 ans ; par contre elle place l’équipe médicale dans une > > situation délicate de conscience professionnelle : l’amniocentèse est pour > > vous 50 fois plus dangereuse (1/200) que bénéfique (1/10 000) > > > > Si d’après ces éléments, vous ne souhaitiez pas d’amniocentèse , je vous > > proposerais d’effectuer une double échographie morphologique dans 6 semaines > > , dont l’une auprès d’un échographiste spécialisé dans la recherche de T21 . > > Cette échographie supplémentaire ne s’impose pas dans l’absolu tellement > > votre risque est faible, mais elle est souhaitable psychologiquement pour > > vous comme pour moi, du fait du vécu socio-culturel des grossesses après 37 > > ans . > > > > En conclusion , je suis tenu de vous proposer une amniocentèse dans votre > > situation d’âge supérieur à 37 ans , même si le risque parait supérieur au > > bénéfice dans votre cas ; l’amniocentèse est le seul élément de certitude à > > ce sujet , vous avez jusqu’à 2 mois pour y réfléchir et je donnerais bien > > entendu suite à votre demande éventuelle d’amniocentèse sans aucune > > réticence ; > > > > Je sousigné certifie avoir donné ce jour à Madame ………. et Monsieur > > …………………… > > toutes les informations nécessaires à la compréhension du texte ci-dessus . > > [ signature du médecin ] > > > > [faire ensuite écrire aux deux conjoints à la main] > > je soussigné certifie avoir eu suffisamment d’informations de la part du Dr > > Truquemuche pour assimiler les informations contenues dans le texte > > ci-dessus concernant les avantages et les inconvénients de l’amniocentèse > > dans mon cas particulier , et je dégage la responsabilité du même Dr > > Truquemuche au cas où je renoncerais à l’amniocentèse mais que mon enfant se > > révèle malgré tout trisomique 21 ou présentant une autre anomalie du > > caryotype entraînant un retard psycho-moteur . > >


merci à Bernard de la modération de son message effectif , ce qui m’encourage à rester désormais dans ce registre modéré ; l’argumentation de Christian Fossat me donne l’occasion de proposer quelque chose de concret pour l’intégration de la clarté nucale dans un protocole rationnel dès 1999 ; ce qui se passe en ce moment pour les quadruples tests (triple bio + âge) est finalement un équivalent à moindre échelle de ce qui existait après 37 ans : la “damnation” au-delà d’un seuil avec la quasi-impossibilité pour le médecin de faire sortir le débat d’une certitude absolue indissociable de l’amniocentèse remboursée ; si l’on n’y prend garde , on ne tiendra compte de la clarté nucale que lorsqu’elle est trop épaisse , ce qui augmentera encore le taux d’amniocentèses ; heureusement il me semble y avoir une proposition raisonnable à faire compte-tenu de l’historique du cut-off : le Ministère de la Santé a longuement hésité, du point de vue du remboursement, entre le cut-off à 1/200 qui donne environ 63% de T21 dépistées pour 4 % d’amniocentèses , et le cut-off à 1/250 qui donne 6 % d’amniocentèses et 72 % de dépistage : d’ores et déjà il me parait envisageable pour le clinicien de proposer un cut-off à 1/200 (au lieu de 1/250) dès lors que la clarté nucale est inférieure à 1,5 mm à 11-12 SAT , ceci moyennant un dialogue approfondi et un formulaire d’information homologue à celui proposé après 37 ans , et bien entendu sous couvert d’une écho spécialisée à 22-23 SA puisqu’on rejoint la “zone critique” déjà décrite ; cette attitude ne peut être fondamentalement mise en cause sur le plan éthique car le risque de l’amniocentèse reste évalué à 1/200; celà dit nous avons déjà toutes les données théoriques pour simuler une population d’1 million de personnes en quintuple test sans exclusion d’âge au départ , il faut donc le plus rapidement possible établir un tableau de distribution et la valider par des données rétrospectives , c’est l’objectif du travail en cours avec François Cornu .

Latest articles

NACO – ANTICOAGULANTS ORAUX NON ANTIVITAMINE K

Les anticoagulants sont des médicaments dont la fonction première est relative au sang. De...

Puberté précoce : âge, signes, diagnostic, causes, solutions

La maturation sexuelle est un phénomène physiologique tout à fait normal dont le début...

NEPHROHUS : causes, symptômes, diagnostics, traitements

Les insuffisances rénales sont dues à une destruction progressive des reins. Plus qu’on ne...

Hyperthyroïdie : causes, symptômes, traitement et prévention

Bien que le corps humain soit une formidable machine dont les rouages sont parfaitement...

More like this

NACO – ANTICOAGULANTS ORAUX NON ANTIVITAMINE K

Les anticoagulants sont des médicaments dont la fonction première est relative au sang. De...

Puberté précoce : âge, signes, diagnostic, causes, solutions

La maturation sexuelle est un phénomène physiologique tout à fait normal dont le début...

NEPHROHUS : causes, symptômes, diagnostics, traitements

Les insuffisances rénales sont dues à une destruction progressive des reins. Plus qu’on ne...