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L’apport du THS après E3N

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4ème congrès fran­co­phone de Gyné­co­lo­gie et Andro­lo­gie Psy­cho­so­ma­tique – Paris
Dr Chris­tian JAMIN Gyné­co-endo­cri­no­logue Hôpi­tal BICHAT-Paris
Texte com­plet : News­let­ter pro­fes­sion­nelle de http://pro.gyneweb.fr
Février 2006

Par aimable autorisation


Après la publi­ca­tion de l’étude WHI , les pres­crip­tions de THS ont été prises dans une vio­lente tourmente

Les trai­te­ments hor­mo­naux sub­sti­tu­tifs de la méno­pause (THS) qui étaient très uti­li­sés au début des années 2000 ont vu leurs pres­crip­tions chu­ter après la publi­ca­tion de l’étude amé­ri­caine WHI en 2002.
Cepen­dant ces mau­vais résul­tats ne sont pas for­cé­ment extra­po­lables et trans­po­sables à la pra­tique fran­çaise. En effet, dans l’étude WHI, les patientes étaient plus âgées (63 ans en moyenne), plus grosses (Indice de Masse Cor­po­relle à 28.5 en moyenne contre 24 en France), méno­pau­sées sans trai­te­ment depuis 10 ans, tous ces cri­tères étant connus pour aug­men­ter les risques. De plus les trai­te­ments uti­li­sés n’étaient pas ceux habi­tuel­le­ment pres­crits en France. Les résul­tats de WHI n’ont en réa­li­té sur­pris que les amé­ri­cains, mais mal­heu­reu­se­ment aucune étude fran­çaise n’était dis­po­nible pour y répondre. [Lire]

L’étude ESTHER et l’é­tude E3N ont appor­té les pre­mières nou­velles rassurantes

Il a fal­lu attendre deux études épi­dé­mio­lo­giques, l’é­tude ESTHER(1) et l’é­tude E3N (2) [Lire], deux grandes études dont l’Inserm était le pro­mo­teur, pour appor­ter les pre­mières nou­velles ras­su­rantes aux pres­crip­teurs et femmes fran­çaises : les estro­gènes admi­nis­trés par voie cuta­née n’a­vaient pas d’ef­fet thrombogène(1), et il n’a­vait pas été obser­vé d’aug­men­ta­tion du risque de can­cer du sein avec les THS asso­ciant estro­gènes par voie cuta­née et pro­ges­té­rone natu­relle micronisée(2), ce qu’il est conve­nu d’appeler aujourd’hui le Trai­te­ment Hor­mo­nal Natu­rel pour le dif­fé­ren­cier des autres.

Les béné­fices des THS sont clai­re­ment reconnus

Les avan­tages démon­trés des THS de la méno­pause en termes de qua­li­té de vie et de pré­ven­tion de la perte osseuse sont impor­tants et il faut faire redé­cou­vrir aux femmes les béné­fices du traitement.

  • Béné­fices pour la qua­li­té de vie
    Il ne fait de doute pour per­sonne que les THS amé­liorent le syn­drome cli­ma­té­rique avec un effet net sur les bouf­fées de cha­leur, les sueurs noc­turnes, la séche­resse vagi­nale et les troubles du som­meil. En termes de sexua­li­té, il est prou­vé que l’amélioration de la séche­resse vagi­nale amé­liore la qua­li­té des rap­ports sexuels et par ce biais la libido.
  • Béné­fices pour la pré­ven­tion de la perte osseuse et de l’ostéoporose post ménopausique
    Les THS ont sans conteste démon­tré leur effi­ca­ci­té dans la pré­ven­tion pri­maire et secon­daire du risque de perte osseuse post-méno­pau­sique ain­si que du risque frac­tu­raire. Cet effet se pour­suit tout au long de la prise du trai­te­ment et la perte osseuse reprend son rythme nor­mal à l’arrêt de la sub­sti­tu­tion hor­mo­nale. Les femmes sous trai­te­ment ont un conte­nu miné­ral osseux supé­rieur à celles qui n’en ont jamais pris ou qui ont ces­sé d’en prendre.
    Le risque frac­tu­raire est dimi­nué chez les femmes en cours de trai­te­ment, que celui-ci ait été débu­té tard ou tôt.
    L’efficacité des THS en termes de conte­nu miné­ral osseux est d’autant plus impor­tante que le trai­te­ment a été com­men­cé plus tôt et pour­sui­vi sur une longue durée. Le béné­fice pour le conte­nu miné­ral osseux s’amenuise rapi­de­ment avec l’arrêt du trai­te­ment. Pour le risque frac­tu­raire, la dimi­nu­tion est, elle aus­si, d’autant plus impor­tante que le trai­te­ment a été débu­té tôt et pris pen­dant long­temps. Cepen­dant le trai­te­ment reste effi­cace quel que soit l’âge auquel il a été débu­té, y com­pris pour des débuts très tardifs.

Il est temps de reve­nir à la rai­son et de faire redé­cou­vrir aux femmes les bien­faits du Trai­te­ment Hor­mo­nal Natu­rel En res­pec­tant les contre-indi­ca­tions connues et les pré­cau­tions d’emploi, le trai­te­ment hor­mo­nal natu­rel de la méno­pause peut être don­né, sans arrière-pen­sée, à toutes les femmes souf­frant du syn­drome cli­ma­té­rique (bouf­fées de cha­leur, sueurs noc­turnes, déprime, insom­nies, séche­resse vagi­nale…) et aux femmes souf­frant d’ostéopénie en pré­ven­tion de l’ostéoporose.

Il est pré­fé­rable de le don­ner tôt. Cela signi­fie que si l’on pres­crit le bon trai­te­ment à une femme autour de la cin­quan­taine et juste méno­pau­sée, il n’y a pas de risque aug­men­té démon­tré. Il n’y a donc aucune rai­son d’avoir peur de prendre un trai­te­ment de bonne qua­li­té à par­tir de la cinquantaine.

Les THS ont été parés de toutes les ver­tus, puis quo­ti­dien­ne­ment décriés. Ces deux posi­tions extrêmes sont à l’évidence dérai­son­nables et il convient main­te­nant de reve­nir à la raison.

Les femmes de 50 ans ne doivent pas angois­ser car dans les études amé­ri­caines, le risque attri­buable (nou­veaux cas pour 1000 femmes et par an) est extrê­me­ment faible, [Lire]le risque spon­ta­né et le risque rela­tif étant très bas à cet âge. De plus, si on prend d’autres types de trai­te­ment, le risque est encore minoré.

Le risque dépend de la qua­li­té des trai­te­ments, de l’âge de la femme et de la durée qui sépare le début de trai­te­ment de l’installation de la ménopause.

(1) Sca­ra­bin PY, Oger E, Plu-Bureau G et al. Dif­fe­ren­tial asso­cia­tion of oral and trans­der­mal oes­tro­gen repla­ce­ment the­ra­py with venous throm­boem­bo­lism risk. Lan­cet 2003 ; 362:428–32.
(2) Four­nier A, Ber­ri­no F, Ribo­li E, Ave­nel V, Cla­vel-Cha­pe­lon F. Breast can­cer risk in rela­tion to dif­ferent types of hor­mone repla­ce­ment the­ra­py in the E3N-EPIC cohort. Int J Can­cer. 2005 Apr 10;114(3):448–54.

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