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LES ÉCOULEMENTS MAMELONNAIRES

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Source Impact Médecin N° 20 Consulter – 14/06/2002 – Dr Francine Perret – Dr Bernard Geidel

Les écoulements mamelonnaires représentent 4 à 6 % des pathologies mammaires dans lesquels on distingue les écoulements lactescents (galactorrhées) et les écoulements non lactescents
Un écoulement unilatéral et uni-orificiel est toujours suspect de malignité mais traduit le plus souvent une pathologie bénigne s’il est isolé (pas de masse associée).
Bien que suspects, les écoulements hémorragiques sont bénins dans 60% des cas et 30 % des carcinomes entrainent un écoulement non sanglant.

La mammographie +/- échographie demeurent les premiers examens à pratiquer. Ils peuvent être différés en cas de mastodynie importante et sont peu contributifs en cas de galactorhée.

LES GALACTORRHÉES

Les galactorrhées sont des écoulements mamelonnaires lactescents, pluri-orificiels et généralement bilatéraux.
S’ils évoquent d’emblée une origine iatrogène, un trouble de la prolactine (30 % des cas seulement) , ils peuvent également accompagner une simple mastopathie bénigne mais le risque malin existe également.

Bilan “prolactine”
Il est bien sur particulièrement indiqué s’il existe une aménorhhée et ou une stérilité associées.

  • Prolactinémie le matin à jeun
  • IRM si le taux est augmenté (L’IRM a détroné le scanner)
  • Champ visuel à la recherche d’une atteinte du chiasma optique (à discuter)

Les étiologiesIatrogènes
Voir Hyperprolactinémie

  • Tous les psychotropes ++ les neuroleptiques
  • Agréal °
  • Priméran °
  • Méthyl-dopa
  • Isoniazide
  • Opiacés
  • Les oestrogènes… y comrpis la pilule
  • Cimétidine (Tagamet °)
  • Liste non limitative…

    NB : même en cas d’une origine iatrogène, l’IRM demeure indiquée. Le médicament peut dévoiler une cause tumorale.

    Les tumeurs

  • Micro et macro-adénome à prolactine
  • Les autres tumeurs hypophysaires

LES ÉCOULEMENTS NON LACTESCENTS

Ils sont volontiers unilatéraux mais uni ou pluri-orificiels.
Si les écoulements pluri-orificiels sont plus rassurants, ils doivent aussi être explorés en particulier chez la femme agée et l’homme..

La mammographie +/- l’échographie peuvent être normales ou montrer des seins dystrophiques, des microcalcifications, des ectasies canalaires ou des opacités (kystes, adénomes)

Cytologie : l’étalement sur lame de l’écoulement est un examen simple mais peu productif. La présence de cellules galactophoriques signe une pathologie organique à explorer

Galactographie : souvent difficile à pratiquer elle donne des renseignements topographiques, des microkystes mais également des aspects suspects (images d’arrêt brutal).

Histologie pratiquée sur une biopsie chirugicale (pyramidectomie), elle apporte le diagnostic

LES DIAGNOSTICSLes écoulements bénins

  • Les dystrophies galactophoriques : les écoulements sont fréquents Les galactophores sont irréguliers avec souvent des microkystes
  • Les ectasies canalaires secrétantes : écoulement généralement épais, jaunâtre voire purulent ou hématique par inflammation des galactophores. La radio montre souvent des microcalcifications. Elle correspond à la galactophorite ectasiante et à la mastite à plasmocyte de la femme ménopausée avec rétraction du mamelon et masse rétro-mamelonnaire faisant suspecter une lésion maligne ou un Paget
  • Le papillome intracanalaire unique est une lésion bénigne mais l’écoulement peut être séro-hématique avec tumeur rétro-mamelonnaire suspecte
  • La papillomatose diffuse possède un potentiel malin
  • L’adénomatose érosive ou adénome papillaire avec écoulement séro-hématique, rétraction du mamelon possède un aspect suspect de type Paget mais la tumeur bénigne est retrouvée à l’histologie.

    Les écoulements malins

  • Carcinome lobulaire à évoquer d’emblée
  • Les épithéliomas papillaires in situ ou invasifs
  • La maladie de Paget [Lire]

TRAITEMENT DES FORMES BENIGNES
Ains, antibiothérapie parfois , soins locaux et surveillance clinique et mammographique

TRAITEMENT DES FORMES MALIGNES
Protocole spécialisé passant généralement par une chirugie d’exérèse.

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