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CONTRACEPTION Bilan et surveillance

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XIIIes Jour­nées Pyré­néennes de Gyné­co­lo­gie – Tarbes – 1 & 2 octobre 1999.
Texte inté­gral : http://www.gyneweb.fr/Sources/congres/tarbes/99/endirect.htm

Inter­ro­ga­toire et l’exa­men cli­nique res­tent pri­mor­diaux dans le dépis­tage des femmes à risque lors de la pres­crip­tion d’une contra­cep­tion estroprogestative.

Le res­pect sans faille des contre-indi­ca­tions est une néces­si­té, la sur­veillance bio­lo­gique est une fausse sécu­ri­té car il n’y a pas de mar­queurs per­met­tant de pré­voir en rou­tine un acci­dent car­dio-vas­cu­laire péri­phé­rique car­diaque ou céré­bral en l’ab­sence d’an­té­cé­dent fami­lial. Tout juste peut-on repérer/dépister des ano­ma­lies méta­bo­liques glu­ci­do-lipi­diques sus­cep­tibles de créer un fac­teur de risque sup­plé­men­taire d’un acci­dent car­dio vasculaire.

Le choix des exa­mens bio­lo­giques de sur­veillance dépend de la situa­tion cli­nique éta­blie par l’interrogatoire.

Femme sans anté­cé­dent per­son­nel ou fami­lial de mala­die méta­bo­lique ou throm­boem­bo­lique, qui ne fume pas et dont l’exa­men cli­nique est normal.

• Le pre­mier bilan est à réa­li­ser dans les trois à six mois après le début de l’u­ti­li­sa­tion d’une CO. Il com­porte la déter­mi­na­tion du cho­les­té­rol total, des tri­gly­cé­rides et de la gly­cé­mie à jeun.
• Un bilan d’hé­mo­stase et un bilan hépa­tique ne sont pas nécessaires.
• Le bilan bio­lo­gique est à renou­ve­ler tous les 5 ans, si ces exa­mens sont nor­maux et en l’ab­sence de faits cli­niques ou fami­liaux nou­veaux. Il com­porte la déter­mi­na­tion des mêmes para­mètres que le pre­mier bilan.

Femme à risque d’ac­ci­dent throm­boem­bo­lique, femme ayant des anté­cé­dents fami­liaux throm­boem­bo­liques vei­neux docu­men­tés (ayant tou­ché un ou plu­sieurs sujets (anté­cé­dents ou col­la­té­raux) de moins de 50 ans),

Une étude de l’hé­mo­stase est recom­man­dée avant pres­crip­tion de la pilule : ce pre­mier bilan com­prend temps de Quick, TCA, dosage de l’an­ti­throm­bine, des pro­téines C et S, et le test de résis­tance à la pro­téine C réac­ti­vée (recherche muta­tion fac­teur V de Leiden).

Un avis spé­cia­li­sé est nécessaire :

  • si une ano­ma­lie des tests pré­cé­dents est détec­tée afin d’é­va­luer le risque de throm­bose qui lui est associé.
  • si les anté­cé­dents fami­liaux sont sévères (embo­lie, throm­bose proxi­male) afin de recher­cher d’autres fac­teurs de risque telle la recherche de la muta­tion 20 210 A de la pro­throm­bine, l’ho­mo­cys­téine ou autres.
  • Si l’in­ter­ro­ga­toire révèle des anté­cé­dents fami­liaux throm­boem­bo­liques alors que la patiente uti­lise déjà une CO, l’é­tude de l’hé­mo­stase peut être réa­li­sée mais l’in­ter­pré­ta­tion des résul­tats devra tenir compte des modi­fi­ca­tions pou­vant être liées au trai­te­ment (dimi­nu­tion pro­téine S et anti­throm­bine en par­ti­cu­lier).

    En cas d’a­no­ma­lie de l’hé­mo­stase fami­liale connue,
    la recherche de cette ano­ma­lie est néces­saire avant la prise de CO, son exis­tence pou­vant consti­tuer une contre-indi­ca­tion. Le bilan bio­lo­gique cho­les­té­rol total, tri­gly­cé­rides et gly­cé­mie est alors asso­cié au bilan de l’hémostase.

    Femme à risque d’hyperlipémie

    En cas d’an­té­cé­dent fami­lial d’hy­per­li­pi­dé­mie, il est recom­man­dé de faire pra­ti­quer un bilan bio­lo­gique avant le début de la pilule à cause du risque de pan­créa­tite aiguë.
    Ce bilan com­porte la déter­mi­na­tion du cho­les­té­rol total, tri­gly­cé­rides et gly­cé­mie. Il sera renou­ve­lé trois à six mois plus tard.
    Si ces exa­mens sont nor­maux et en l’ab­sence de faits cli­niques nou­veaux, ce bilan est à renou­ve­ler tous les 5 ans.

    Femme à risque de diabète

    Dans le cas où l’un des cri­tères défi­nis par l’A­me­ri­can Dia­betes Asso­cia­tion est pré­sent (obé­si­té, parents dia­bé­tiques, femme ayant eu un nou­veau né de poids éle­vé ou un dia­bète ges­ta­tion­nel, HTA, into­lé­rance aux hydrates de car­bone…) le pre­mier bilan com­porte une gly­cé­mie à jeun avant le début de la contra­cep­tion orale asso­ciée à cho­les­té­rol total et triglycérides.
    La gly­cé­mie à jeun est renou­ve­lé trois à six mois après le début de la contra­cep­tion orale.
    Le bilan bio­lo­gique est à renou­ve­ler tous les 5 ans si ces exa­mens sont nor­maux et en l’ab­sence de faits cli­niques per­son­nel ou fami­lial nouveau.

    Conclu­sion

    Ces recom­man­da­tions rendent leur juste place à la cli­nique et à l’interrogatoire.
    Elles allègent la sur­veillance bio­lo­gique de rou­tine maïs ciblent mieux les patientes à risque de throm­bo-embo­lie, prin­ci­pal pré­ju­dice de la contra­cep­tion orale,

    XIIIes Jour­nées Pyré­néennes de Gyné­co­lo­gie – Tarbes – 1 & 2 octobre 1999.
    Texte inté­gral : http://www.gyneweb.fr/Sources/congres/tarbes/99/endirect.htm

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