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KYSTE DE L’OVAIRE EN PERI ET POST-MENOPAUSE

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P. MADELENAT – Ser­vice de Gyné­co­lo­gie-Obs­té­trique, Hôpi­tal Bichât

  • La décou­verte d’une masse annexielle liqui­dienne en période péri et post-méno­pau­sique est une situa­tion aujourd’­hui de plus en plus fré­quente et concerne 15 % de cette popu­la­tion .L’âge péri et post-méno­pau­sique est un fac­teur de risque car­ci­no­lo­gique par­ti­cu­lier.la pra­tique des écho­gra­phies sys­té­ma­tiques, qui tend à se géné­ra­li­ser, mul­ti­plie ces cir­cons­tances et risque de conduire à des gestes diag­nos­tiques et thé­ra­peu­tiques exces­sifs et inutiles.FAUT-IL PROPOSER A LA PATIENTE CONCERNEE UNE INVESTIGATION INVASIVE (du type coe­lio­sco­pie ou laparotomie)

FAUT-IL AU CONTRAIRE SE LIMITER A UN GESTE SIMPLE (du type de la ponc­tion écho-guidée),VOIRE S’ABSTENIR (à la réserve éven­tuelle d’une simple sur­veillance, et dans ce cas laquelle

LES ELEMENTS DE DECISION

  • L’exis­tence d’une symp­to­ma­to­lo­gie fonc­tion­nelle essen­tiel­le­ment algique. Elle pousse bien sûr à l’ex­plo­ra­tion pel­vienne si elle est sévère et gênante pour la vie quo­ti­dienne. A l’in­verse, le carac­tère asymp­to­ma­tique de la lésion est plu­tôt une inci­ta­tion à tem­po­ri­ser ou à uti­li­ser des moyens aus­si peu inva­sifs que possible.
  • L’as­pect écho­gra­phique de l’i­mage est le second élé­ment de décision.
    l’as­pect mul­ti­lo­cu­laire est tou­jours plus péjo­ra­tif que l’as­pect uniloculaire.
    Actuel­le­ment sui­vant l’ex­pé­rience de la lit­té­ra­ture concer­nant cette approche,dans le contexte pré­cis des images uni­lo­cu­laires pure­ment ané­cho­gènes. , le risque de mécon­naître un car­ci­nome ova­rien devant une image écho­gra­phique pure­ment liqui­dienne de moins de 5 cen­ti­mètres de dia­mètre est de l’ordre de 3 à 5 pour 1 000.
    Enfin des cri­tères tenant à la sta­bi­li­té de l’i­mage et son ancien­ne­té sont eux aus­si à consi­dé­rer. Ces cri­tères font en fait sou­vent défaut en dehors des cir­cons­tances, cri­ti­quables à bien des points, où la patiente se pré­sente à l’o­pé­ra­teur poten­tiel avec une kyrielle d’ex­plo­ra­tions écho­gra­phiques qui sont, et c’est là leur seul avan­tage, les seuls à même de juger objec­ti­ve­ment de ces deux paramètres.
  • . Le ter­rain per­son­nel ou fami­lial de risque car­ci­no­lo­gique ova­rien est éga­le­ment un élé­ment à prendre en consi­dé­ra­tion dans la dis­cus­sion des explo­ra­tions inva­sives à mettre en oeuvre .
    Il existe des fac­teurs per­son­nels de sur-risque : anté­cé­dents de can­cer du sein avant tout, mais aus­si de can­cer du colon et de can­cer de l’en­do­mètre et bien sûr, un anté­cé­dent per­son­nel de can­cer de l’o­vaire ou même de tumeur borderline
  • L’âge de la patiente doit être inté­gré à la dis­cus­sion. L’exis­tence d’une image annexielle banale car pure­ment liqui­dienne n’est pas à inter­pré­ter de la même façon en période péri et post-méno­pau­sique immé­diate qu’en post méno­pause avan­cée. On sait la fré­quence cer­taine de lésions fonc­tion­nelles dans le pre­mier cas et leur rela­tive rare­té dans le second.
  • L’es­ti­ma­tion des mar­queurs plas­ma­tiques (CA 125) dont on sait la rela­tive inef­fi­cience dans le cadre des car­ci­nomes débu­tants et les aléas plus grands encore dans le contexte des tumeurs borderline.
  • l’i­ma­ge­rie par réso­nance magnétique ;
    L’ex­plo­ra­tion de la lésion par Dop­pler couleur
    Ces deux exa­mens n’ont pas fait la preuve consen­suelle de leur indis­cu­table apport dans le diagnostic

EN PRATIQUE
La coe­lio­sco­pie doit être pro­po­sée d’emblée sauf dans le cas sui­vant ou l’abs­ten­tion armée est licite

—- Patiente sans ter­rain de risque.
—- Absence de toute symp­to­ma­to­lo­gie clinique.
—- Masse liqui­dienne uni­lo­cu­laire à parois fines stric­te­ment ané­cho­gènes de moins de 5 cen­ti­mètres de diamètre.
—- Index de pul­sa­ti­li­té nor­mal à l’ex­plo­ra­tion Doppler.
—- Mar­queurs plas­ma­tiques normaux :

Il est pos­sible, même si le consen­sus n’est pas éta­bli à ce pro­pos, d’en­vi­sa­ger l’al­ter­na­tive de la ponc­tion écho-guidée.
Voir éga­le­ment : Onco­gé­né­tique

On rap­pelle que dans ce contexte, le risque de mécon­naître un can­cer de l’o­vaire est plus que minime, 3 à 5 pour 1 000 au grand maxi­mum. Le pari semble accep­table si l’on garde en mémoire le nombre de coe­lio­sco­pies ain­si évi­tées, tech­nique dont la mor­bi­di­té est loin être nulle.
A un an de la déci­sion, un bilan écho­gra­phique avec Dop­pler et plas­ma­tique et licite, s’il confirme la sta­bi­li­té de l’i­mage et la nor­ma­li­té des dosages des mar­queurs plas­ma­tiques, il faut savoir renon­cer à toute pres­crip­tion sup­plé­men­taire, la béni­gni­té étant alors par prin­cipe affirmée.

La coe­lio­sco­pie peut être com­plé­tée en lapa­ro­to­mie, annexec­to­mie ( sou­vent bilatérale ).

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