HomeNon classéLE TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES UTERINES FONCTIONNELLES?

LE TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES UTERINES FONCTIONNELLES ?

Publié le

spot_img

http://www.gyneweb.fr/sources/congres/aa/ttgyn/ttproges.htm
ALAIN AUDEBERT

Les hémor­ra­gies uté­rines fonc­tion­nelles (HUF) repré­sentent les sai­gne­ments uté­rins anor­maux sans sub­stra­tum organique.
Diag­nos­tic d’é­li­mi­na­tion, l’HUF relève de diverses ano­ma­lies hor­mo­nales, mais l’on retrouve le plus sou­vent un dés­équi­libre estro­pro­ges­ta­tif avec hyper­es­tro­gé­nie rela­tive ou absolue.

Elles sont sur­tout fré­quentes aux périodes post­pubertaires ou pré­mé­no­pau­siques ; mais elles peuvent être ren­con­trées à tous les âges et même dans la post­ménopause (Voir Métror­ra­gies post-méno­pau­siques).
Leur trai­te­ment repose donc essen­tiel­le­ment sur la cor­rec­tion du désordre hor­mo­nal et donc sou­vent sur la pres­crip­tion de pro­ges­ta­tifs.

Les hémor­ra­gies uté­rines fonc­tion­nelles peuvent prende divers aspects plus ou moins évocateurs.
Il peut s’a­gir soit de ménor­ra­gies, soit de métror­ra­gie pério­vu­la­toires pré mens­truelles ou com­plè­te­ment anar­chiques soit de l’as­so­cia­tion des deux sous forme de ménométrorragies.

3. Les mécanismes physiopathologiques

En l’ab­sence de patho­lo­gie orga­nique endo­mé­triale ou myo­mé­triale, de fac­teur iatro­gène (pilule, DIU, trai­te­ment hor­mo­nal sub­sti­tu­tif de la méno­pause, tamoxi­fène…) ou géné­ral (par exemple coa­gu­lo­pa­thie) on peut dis­tin­guer en théo­rie 3 types de méca­nismes physiopathogéniques :

  • une sti­mu­la­tion hor­mo­nale inadé­quate.est le méca­nisme le plus fré­quem­ment retrou­vé La sti­mu­la­tion estro­gé­nique excés­sive asso­ciée à une sti­mu­la­tion pro­ges­ta­tive insuf­fi­sante est res­pon­sable d’une aug­men­ta­tion des concen­tra­tions en récep­teurs à l’es­tra­diol dont il a été mon­trée qu’elle était cor­ré­lée posi­ti­ve­ment à une aug­men­ta­tion du volume menstruel
  • une réponse endo­mé­triale anor­male est un méca­nisme théo­rique dif­fi­cile à prou­ver et traiter ;
  • une ano­ma­lie d’autres fac­teurs locaux, p>comme les sys­tèmes eny­ma­tiques, les pros­ta­glan­dines, ou divers fac­teurs de la coa­gu­la­tion et/ou une aug­men­ta­tion de l’ac­ti­vi­té fibrinolytique 

    Les thérapeutiques

    De nom­breux moyens thé­ra­peu­tiques sont uti­li­sables dans les HUF mais Ils ne seront uti­li­sés que lorsque le diag­nos­tic d’ex­clu­sion d’HUF (absence d’or­ga­ni­ci­té locale) aura été cor­rec­te­ment éta­bli après investigation.

    1. Les moyens chirurgicaux

    Ils sont rare­ment uti­li­sés en cas d’HUF ; il s’a­git prin­ci­pa­le­ment aujourd’­hui de l’a­bla­tion endo­mé­triale sous contrôle hys­té­ro­sco­pique, réser­vée aux patientes pré­mé­no­pau­siques prin­ci­pa­le­ment en cas d’hy­per­pla­sie rebelle au trai­te­ment médi­cal ou réci­di­vante après son arrêt.
    Le cure­tage a éga­le­ment un inté­rêt diag­nos­tic dans les échecs des trai­te­ments médicaux.
    L’hys­té­rec­to­mie doit être excep­tion­nelle ultime recours en cas d’é­chec de l’a­bla­tion endométriale.

    2. Les moyens médi­caux nonhormonaux

    Ils sont variés et répondent à divers objectifs
    —­ trai­ter l’hé­mor­ra­gie de manière symp­to­ma­tique avec l’a­cide tra­nexa­mique ou l’a­cide ami­no­ca­proïque ce qui per­met de réa­li­ser les explo­ra­tions étio­lo­giques sans per­tur­ber le milieu hormonal.
    ­— trai­ter un éven­tuel trouble de la coa­gu­la­tion associé.
    —­ cor­ri­ger un excès de pros­ta­glan­dines par les inhi­bi­teurs de la syn­thèse des pros­ta­glan­dines ; divers anti­infiammatoires non sté­roï­diens ont été éva­lués (acide méfa­né­mique, naproxène, ibu­pro­fène…); ils sont sus­cep­tibles de réduire de 20 à 50% le volume menstruel
    Une étude récente com­pa­rant l’a­cide méfa­né­mique et l’é­tham­sy­late recom­mande d’u­ti­li­ser le pre­mier mois l’a­cide méfa­né­mique puis de prendre le relais par l’é­tham­sy­late. La réuduc­tion moyenne du flux mens­truel est de 20 %.

    3. Les estrogènes

    Ils assurent une régé­né­ra­tion rapide de l’en­do­mètre, grâce à leurs effets pro­li­fé­ra­tifs, utile en par­ti­cu­lier en cas de sai­gne­ment impor­tant ; dans ce contexte les estro­gènes conju­gués équins injec­tables sont fré­quem­ment utilisés.
    On peut faire aus­si appel des estro­gènes actifs par voie orale soit déri­vés de l’es­tra­diol (valé­ria­nate) ou syn­thé­tiques (ethinyl­estradiol).
    Ils sont aus­si le trai­te­ment logique à uti­li­ser en cas d’HUF post­mé­no­pau­sique avec atro­phie endométriale.

    4. Les progestatifs

    De nom­breux pro­ges­ta­tifs sont dis­po­nibles, ils ont des pro­prié­tés dif­fé­rentes bien connues qui doivent être exploi­tées au mieux selon le type d’HUF (Voir Les pro­ges­ta­tifs)

    Ils doivent tout d’a­bord avoir une bonne acti­vi­té pro­ges­ta­tive donc une capa­ci­té à trans­for­mer un endo­mètre pro­li­fé­ra­tif en endo­mètre sécré­toire. Toutes les molé­cules ont cette activité.
    L’ac­ti­vi­té anti­es­tro­gè­nique est néces­saire quand il existe une hyper­es­tro­gé­nie ; les déri­vés de la 19­nortestostérone (noré­this­té­rone, acé­tate de noré­this­té­rone, lynes­tré­nol, diacé­tate d’é­thy­no­di­diol) et ceux de la 19­norprogestérone (démé­ges­tone, pro­mo­ges­tone, acé­tate de nomé­ges­trol) ont une bonne acti­vi­té anti­es­tro­gè­nique ; elle plus mar­quée pour les déri­vés de la 19­nortestostérone qui ont cepen­dant davan­tage d’ef­fets secon­daires tant cli­niques que méta­bo­liques en rai­son de leur acti­vi­té androgénique.
    Ces pro­duits sont uti­li­sés, éven­tuel­le­ment de manière suc­ces­sive, pré­fé­ren­tiel­le­ment quand l’hy­per­es­tro­gé­nie est asso­ciée à une hyper­pla­sie non aty­pique de l’en­do­mètre en géné­ral du 5ème au 25ème jour du cycle.
    L’ac­ti­vi­té anti­go­na­do­trope i va sou­vent de pair avec l’ac­ti­vi­té antiestrogènique .
    L’ac­ti­vi­té andro­gè­nique doit être mini­male car res­pon­sable des effets secon­daires les plus préoccupants

    Dans ces cas, et en par­ti­cu­lier chez l’a­do­les­cente ou chez la femme à risque, on pri­vi­lé­gie­ra l’emploi des déri­vés de la pro­ges­té­rone (dydro­ges­té­rone, médro­ges­tone), de la 17­hydroxyprogestérone (acé­tate de chlor­ma­di­none, acé­tate de médrox­pro­ges­té­rone, acé­tate de cypro­té­rone) ou de la 19norprogestérone.

    Une pos­si­bi­li­té nou­velle est de mettre en place un dis­po­si­tif intra-uté­rin libé­rant un pro­ges­ta­tif comme celui libé­rant le lévo­nor­ges­trel : il asso­cie un effet puis­sant sur les sai­gne­ments (près de 10% d’a­mé­nor­rhée), une bonne capa­ci­té a faire régres­ser les hyper­pla­sies, une excel­lente effi­ca­ci­té contra­cep­tive et peu d’ef­fets secon­daires (uti­li­sé même dans la ménopause).
    Voir éga­le­ment Contra­cep­tion pro­ges­ta­tive de longue durée par implant Impla­non °

    Choix du progestatif selon les circonstances cliniques

    On doit dis­tin­guer le cas de l’hé­mor­ra­gie grave algue et celui des autres saignements.

    1. L’hémorragie grave

    Il faut appli­quer un trai­te­ment d’ur­gence qui implique la cor­rec­tion éven­tuelle d’une ané­mie par les moyens appro­priés. Les moyens diag­nos­tiques habi­tuels ne peuvent être réa­li­sés sauf une écho­gra­phie et une hys­té­ro­sco­pie éven­tuel­le­ment asso­ciée à un cure­tage (dont l’ef­fet « hémo­sta­tique » est tout rela­tif mais qui per­met­tra d’af­fir­mer le diag­nos­tic d’HUF et sur­tout le type d’en­do­mètre) en urgence. Il est admis que l’in­jec­tion d’es­tro­gènes conju­gués équins est la mesure la plus effi­cace asso­ciée à des antifibrinolytiques.

    L’ad­mi­nis­tra­tion de pro­ges­ta­tif peut être déca­lée de 24 heures, elle sera pour­sui­vie pen­dant 15 à 20 jours selon les cas : on admet qu’il faut dans ce cas uti­li­ser les déri­vés de la 19 nor­tes­to­sté­rone consi­dé­rés comme plus puis­sants ; pour­tant du point de vue strict du contrôle de l’hé­mo­stase dans cette indi­ca­tion cela n’a jamais été démon­tré vis à vis des autres pro­ges­ta­tifs dont les effets endo­mé­triaux sont très comparables.
    Ulté­rieu­re­ment les trai­te­ments envi­sa­gés au para­graphe sui­vant pour­ront être prescrits.

    2. Traitement des HUE habituelles”

    De nom­breuses situa­tions dif­fé­rentes peuvent être ren­con­trées ; nous n’en­vi­sa­ge­rons que les plus fréquentes.

    En période puber­taire une cause orga­nique n’est retrou­vée que dans envi­ron 20% des cas, dans les autres il s’a­git d’HUF liées soit à l’ab­sence d’o­vu­la­tion soit à une dys­ovu­la­tion avec ou sans insuf­fi­sance lutéale.
    Le trai­te­ment repose sur la pres­crip­tion cyclique 10 à 15 jours par mois d’un pro­ges­ta­tif choi­si en fonc­tion de l’im­por­tance des sai­gne­ments et de la tolé­rance des produits.
    >En géné­ral, si une estro­gé­nie nor­male est sus­pec­tée, il est habi­tuel de pres­crire un déri­vé de la pro­ges­té­rone, comme la dydro­ges­té­rone, ou un déri­vé de la 17 hydroxy­pro­ges­té­rone ou un déri­vé nor­pré­gnane. La dydro­ges­té­rone a l’a­van­tage de ne pas per­tur­ber la courbe de tem­pé­ra­ture qui peut être deman­dée pour détec­ter la sur­ve­nue d’o­vu­la­tions régu­lières (13)
    Dans le cas contraire on uti­li­se­ra d’emblée un déri­vé de la nor­pré­gnane ou un nors­té­roide. Quand une dys­mé­nor­rhée est asso­ciée les trai­te­ments pré­cé­dents peuvent s’a­vé­rer suf­fi­sants ; par­fois il fau­dra adjoindre un inhi­bi­teur des pros­ta­glan­dines ; en cas d’é­chec il fau­dra avoir recours aux asso­cia­tions estroprogestatives.

    Si des troubles cuta­nés de type andro­gé­nique, comme l’ac­né, sont pré­sents, il peut être utile d’u­ti­li­ser l’a­cé­tate de cypro­té­rone à faible doses. Ce trai­te­ment sera pour­sui­vi pen­dant plu­sieurs mois. En cas d’é­chec, il peut s’a­gir d’un endo­mètre atro­phique avec sécré­tion plu­tôt basse d’es­tra­diol, un cycle arti­fi­ciel par une asso­cia­tion pro­ges­ta­tive peut s’a­vé­rer néces­saire avant de prendre le relais par une pres­crip­tion pro­ges­ta­tive cyclique.

    En cas d’é­chec, il peut s’a­gir d’un endo­mètre atro­phique avec sécré­tion plu­tôt basse d’es­tra­diol, un cycle arti­fi­ciel par une asso­cia­tion oes­tro­pro­ges­ta­tive peut s’a­vé­rer néces­saire avant de prendre le relais par une pres­crip­tion pro­ges­ta­tive cyclique.

    En période d’ac­ti­vi­té géni­tale il est néces­saire d’é­li­mi­ner une cause orga­nique avant d’af­fir­mer le diag­nos­tic d’HUF.
    —­ Si un désir de gros­sesse est for­mu­lé le trai­te­ment doit por­ter sur la cause du trouble ova­rien clai­re­ment iden­ti­fiée par les explo­ra­tions appro­priées ; dans quelques cas des pro­ges­ta­tifs pour­ront être pres­crits avant de pres­crire le trai­te­ment qui à la fois réta­bli­ra des sécré­tions ova­riennes nor­males, une nor­ma­li­sa­tion de l’en­do­mètre et une amé­lio­ra­tion de la fertilité.
    —- En l’ab­sence de désir de gros­sesse, si >pour des ménor­ra­gies modé­rées la simple pres­crip­tion d’in­hi­bi­teurs des pros­ta­glan­dines peut par­fois suf­fire, on aura recours aux pro­ges­ta­tifs pres­crits de manière cyclique en res­pec­tant la même hié­rar­chie des pro­duits en fonc­tion de l’im­por­tance du trouble, du degré d’hy­per­es­tro­gé­nie et de la pré­sence éven­tuelle d’une hyper­pla­sie ; c’est dire qu’une biop­sie de l’en­do­mètre sera néces­saire dans beau­coup de cas.

    En cas d’HUF ovu­la­toires, l’abs­ten­tion est de règle si elle sont peu impor­tantes dans le cas contraire une thé­ra­peu­tique estro­gè­nique du 10 ème jour du cycle peut être prescrite.
    Si une demande de contra­cep­tion est asso­ciée il fau­dra uti­li­ser soit un déri­vé de la 19 nor­pro­ges­té­rone ou un déri­vé de la nor­tes­té­to­sté­rone pres­crit du 5 ème au 25 ème jour du cycle.

    En période pré­mé­no­pau­sique, Un diag­nos­tic de cer­ti­tude doit être éta­bli, il per­met­tra de connaître l’é­tat de l’en­do­mètre et assez sou­vent d’i­den­ti­fier une hyper­pla­sie sou­vent asso­ciée à des périodes anar­chiques d’hy­per­es­tro­gé­nie. Les pro­ges­ta­tifs les plus anti­es­tro­gé­niques et les plus anti­go­na­do­tropes seront uti­li­sés de pré­fé­rence pen­dant un mini­mum de 10 jours.
    C’est à cet âge que les hyper­pla­sies endo­mé­triales sont les plus fré­quentes ; les pro­ges­ta­tifs inhibent la mul­ti­pli­ca­tion cel­lu­laire estro­gé­no­dé­pen­dante, entraînent une dif­fé­ren­cia­tion tis­su­laire avec aspect sécré­toire et au maxi­mum une véri­table atrophie.
    Les échecs sont rap­por­tés dans O à 30% des cas selon le type d’hy­per­pla­sie et le sché­ma thé­ra­peu­tique uti­li­sé ; c’est sou­vent l’a­bla­tion endo­mé­triale sous hys­té­ro­sco­pie qui est aujourd’­hui réa­li­sée sauf en cas d’a­ty­pie où après 40 ans une hys­té­rec­to­mie peut être dis­cu­tée. De même une hys­té­rec­to­mie sera réa­li­sée dans les échecs de l’a­bla­tion endométriale

    En période post­mé­no­pau­sique chez la femme sans trai­te­ment hor­mo­nal après avoir éli­mi­né une patho­lo­gie orga­nique ou une sécré­tion anor­male d’es­tro­gènes, l’en­do­mètre est habi­tuel­le­ment atro­phique ; le trai­te­ment logique est la pres­crip­tion d’es­tro­gènes, mais leur arrêt est lui même sui­vi de sai­gne­ments ; c’est pour­quoi, le plus sou­vent après un cure­tage diri­gé par une hys­té­ro­sco­pie qui a éta­bli le diag­nos­tic, on s’abs­tien­dra de tout trai­te­ment si les sai­gne­ments sont peu impor­tants ; d’ailleurs le méca­nisme de ces sai­gne­ments est sou­vent mal compris.
    Pour plus d’in­for­ma­tion, en par­ti­cu­lier sous THS Les métror­ra­gies post-ménopausiques

    Commentaires

    Le diag­nos­tic d’HUF est un diag­nos­tic d’ex­clu­sion, selon la période où elle sur­vient les moyens d’in­ves­ti­ga­tions appro­priés seront réa­li­sés avant d’ac­cep­ter ce diagnostic.
    En dehors de quelques cas par­ti­cu­liers, le trouble hor­mo­nal en cause est une insuf­fi­sance pro­ges­ta­tive avec ou sans hyperestrogénie.
    Dans l’en­semble cette thé­ra­peu­tique pro­ges­ta­tive s’a­vère effi­cace dans une grande majo­ri­té des cas en l’ab­sence d’hy­per­pla­sie mar­quée et sont même capables de dimi­nuer tem­po­rai­re­ment les sai­gne­ments liés à des causes orga­niques ; c’est pour­quoi le diag­nos­tic d’HUF doit être posé avec rigueur, sur­tout en période périménopausique.

Derniers articles

Pasteurellose pasteurella multocida : symptômes, diagnostic et traitement

La pasteurellose est une maladie infectieuse assez fréquente qui se retrouve chez les animaux...

Paludisme : agent infectieux, clinique, personnes à risque

Le paludisme, maladie humaine évitable, mais potentiellement mortelle, est un mal fréquent. Dans le...

Phimosis : causes, symptômes, complications et traitements

Le phimosis est une pathologie qui touche particulièrement le sexe masculin à la naissance...

Le pied douloureux de l’adulte : causes, symptômes, diagnostic, traitements

De multiples facteurs peuvent causer des douleurs au niveau du pied. Celles-ci peuvent invalider...

Pour aller plus loin

Pasteurellose pasteurella multocida : symptômes, diagnostic et traitement

La pasteurellose est une maladie infectieuse assez fréquente qui se retrouve chez les animaux...

Paludisme : agent infectieux, clinique, personnes à risque

Le paludisme, maladie humaine évitable, mais potentiellement mortelle, est un mal fréquent. Dans le...

Phimosis : causes, symptômes, complications et traitements

Le phimosis est une pathologie qui touche particulièrement le sexe masculin à la naissance...